BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Diabetes Melitus 2.1.1...

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Diabetes Melitus

2.1.1. Defenisi

Diabetes Melitus adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan

karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja

insulin atau kedua-duanya (Purnamasari, 2009).

2.1.2. Klasifikasi Diabetes Melitus

Klasifikasi diabetes melitus menurut ADA (American Diabetes Association) 2009

yaitu :

a. Diabetes Melitus Tipe 1

Diabetes tipe ini disebabkan karena destruksi sel beta pankreas yang bertugas

menghasilkan insulin. Tipe ini menjurus ke defisiensi insulin absolut. Proses

destruksi ini dapat terjadi karena proses imunologik maupun idiopatik.

b. Diabetes Melitus Tipe 2

Tipe ini bervariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin disertai

defisiensi insulin relatif sampai yang predominan gangguan sekresi insulin

bersama resistensi insulin.

c. Diabetes Melitus Tipe Lain

1. Defek genetik fungsi sel beta akibat mutasi di :

a) kromosom 12, HNF-α ( dahulu MODY 3)

b) kromosom 7, glukokinase (dahulu MODY 2)

Universitas Sumatera UtaraUniversitas Sumatera Utara

c) kromosom 20, HNF-α (dahulu MODY 1)

d) kromosom 13, insulin promoter factor ( dahulu MODY 4)

e) kromosom 17, HNF-1β (dahulu MODY 5)

f) kromosom 2, Neuro D1 (dahulu MODY 6) DNA mitokondria

2. Defek genetik kerja insulin : resistensi insulin tipe A, eprechaunism,

sindrom Rabson Mendenhall, diabetes lipoatrofik, lainnya.

3. Penyakit eksokrin pankreas : pankreatitis, trauma/pankreatektomi,

neoplasma, fibrosis kistik, hemikromatosis, pankreatopati fibro kalkulus,

lainnya.

4. Endokrinopati : akromegali, sindrom cushing, feokromositoma,

hipertiroidisme, somatostatinoma, aldosteronoma, lainnya.

5. Karena obat/zat kimia : vacor, pentamidin, asam nikotinat, glukokortikoid,

hormon tiroid, diazoxid, lainnya.

6. Infeksi : rubella kongenital, CMV.

7. Imunologi (jarang) : sindrom Stiffman, antibody antireseptor insulin.

8. Sindrom genetik lain : sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom

Turner, sindrom Wolfram’s ataksia Friedreich’s, chorea Huntington,

porfiria, sindrom Prader Willi, lainnya.

d. Diabetes Kehamilan

2.1.3. Faktor Resiko Diabetes Melitus

Faktor-faktor risiko terjadinya Diabetes melitus tipe 2 menurut ADA dengan

modifikasi terdiri atas :

a. Faktor risiko mayor :

1) Riwayat keluarga DM.

2) Obesitas.

3) Kurang aktivitas fisik.

4) Ras/Etnik.


5) Sebelumnya teridentifikasi sebagai IFG.

6) Hipertensi.

7) Tidak terkontrol kolesterol dan HDL.

8) Riwayat DM pada Kehamilan.

9) Sindroma polikistik ovarium.

b. Faktor risiko lainnya :

1) Faktor nutrisi.

2) Konsumsi alkohol.

3) Kebiasaan mendengkur.

4) Faktor stress.

5) Kebiasaan merokok.

6) Jenis kelamin.

7) Lama tidur.

8) Intake zat besi.

9) Konsumsi kopi dan kafein.

10) Paritas.

11) Intake zat besi

(ADA, 2007 )

2.1.4. Patofisiologi

Diabetes melitus merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya

kekurangan insulin secara relatif maupun absolut. Defisiensi insulin dapat terjadi

melalui 3 jalan, yaitu :

a. Rusaknya sel-sel β pankreas karena pengaruh dari luar (virus, zat kimia

tertentu, dll).

b. Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas.

c. Desensitasi/kerusakan reseptor insulin (down regulation) di jaringan

perifer (Manaf, 2009).


Aktivitas insulin yang rendah akan menyebabkan ;

a. Penurunan penyerapan glukosa oleh sel-sel, disertai peningkatan

pengeluaran glukosa oleh hati melalui proses glukoneogenesis dan

glikogenolisis. Karena sebagian besar sel tubuh tidak dapat menggunakan

glukosa tanpa bantuan insulin, timbul keadaan ironis, yakni terjadi

kelebihan glukosa ekstrasel sementara terjadi defisiensi glukosa intrasel -

“kelaparan di lumbung padi”.

b. Kadar glukosa yang meninggi ke tingkat dimana jumlah glukosa yang

difiltrasi melebihi kapasitas sel-sel tubulus melakukan reabsorpsi akan

menyebabkan glukosa muncul pada urin, keadaan ini dinamakan

glukosuria.

c. Glukosa pada urin menimbulkan efek osmotik yang menarik H2O

bersamanya. Keadaan ini menimbulkan diuresis osmotik yang ditandai

oleh poliuria (sering berkemih).

d. Cairan yang keluar dari tubuh secara berlebihan akan menyebabkan

dehidrasi, yang pada gilirannya dapat menyebabkan kegagalan sirkulasi

perifer karena volume darah turun mencolok. Kegagalan sirkulasi, apabila

tidak diperbaiki dapat menyebabkan kematian karena penurunan aliran

darah ke otak atau menimbulkan gagal ginjal sekunder akibat tekanan

filtrasi yang tidak adekuat.

e. Selain itu, sel-sel kehilangan air karena tubuh mengalami dehidrasi akibat

perpindahan osmotik air dari dalam sel ke cairan ekstrasel yang hipertonik.

Akibatnya timbul polidipsia (rasa haus berlebihan) sebagai mekanisme

kompensasi untuk mengatasi dehidrasi.

f. Defisiensi glukosa intrasel menyebabkan “sel kelaparan” akibatnya nafsu

makan (appetite) meningkat sehingga timbul polifagia (pemasukan

makanan yang berlebihan).

g. Efek defisiensi insulin pada metabolisme lemak menyebabkan penurunan

sintesis trigliserida dan peningkatan lipolisis. Hal ini akan menyebabkan

mobilisasi besar-besaran asam lemak dari simpanan trigliserida.

Peningkatan asam lemak dalam darah sebagian besar digunakan oleh sel


sebagai sumber energi alternatif karena glukosa tidak dapat masuk ke

dalam sel.

h. Efek insulin pada metabolisme protein menyebabkan pergeseran netto

kearah katabolisme protein. Penguraian protein-protein otot menyebabkan

otot rangka lisut dan melemah sehingga terjadi penurunan berat badan

(Sherwood, 2001).

2.1.5. Gejala dan Tanda-Tanda Diabetes Melitus

Gejala dan tanda-tanda DM dapat digolongkan menjadi gejala akut dan gejala

kronik.

a. Gejala Akut Penyakit Diabetes melitus

Gejala penyakit DM dari satu penderita ke penderita lain bervariasi bahkan,

mungkin tidak menunjukkan gejala apa pun sampai saat tertentu.

1) Pada permulaan gejala yang ditunjukkan meliputi serba banyak (Poli), yaitu:

a. Banyak makan (poliphagia).

b. Banyak minum (polidipsia).

c. Banyak kencing (poliuria).

2) Bila keadaan tersebut tidak segera diobati, akan timbul gejala:

a. Banyak minum.

b. Banyak kencing.

c. Nafsu makan mulai berkurang/ berat badan turun dengan cepat

(turun 5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu).

d. Mudah lelah.

e. Bila tidak lekas diobati, akan timbul rasa mual, bahkan penderita

akan jatuh koma yang disebut dengan koma diabetik.


b. Gejala Kronik Diabetes melitus

Gejala kronik yang sering dialami oleh penderita Diabetes melitus adalah sebagai

berikut:

1) Kesemutan.

2) Kulit terasa panas, atau seperti tertusuk-tusuk jarum.

3) Rasa tebal di kulit.

4) Kram.

5) Capai.

6) Mudah mengantuk.

7) Mata kabur, biasanya sering ganti kacamata

8) Gatal di sekitar kemaluan terutama wanita.

9) Gigi mudah goyah dan mudah lepas kemampuan seksual menurun,bahkan

impotensi.

10) Para ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin dalam

kandungan, atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4 kg.

2.1.6. Diagnosis

Diagnosis DM ditegakkan dengan mengadakan pemeriksaan kadar glukosa

darah. Untuk penentuan Diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang

dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah

plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun kapiler

tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik

yang berbeda sesuai pembakuan WHO, sedangkan untuk pemantauan hasil

pengobatan dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler.


Kriteria diagnosis DM menurut ADA tahun 2007 dapat dilihat pada tabel 1 di

bawah ini

Tabel 2.1. Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus

Kriteria diagnosis DM

a. Gejala klasik DM + Kadar glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/ dl (11.1 mmol/L). Glukosa darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir. Gejala klasik adalah: poliuria, polidipsia, polifagia, dan berat badan turun tanpa sebab.

b. Gejala klasik DM + Kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/ dl (7.0 mmol/L). Puasa adalah pasien tak mendapat kalori sedikitnya 8 jam.

c. Kadar glukosa darah 2 jam PP ≥ 200 mg/ dl (11,1 mmol/L) TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gr glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT atau GDTP tergantung dari hasil yang diperoleh : TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah beban antara 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/L) GDPT : glukosa darah puasa antara 100 – 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/L)

2.1.7. Patogenesis Komplikasi pada Diabetes Melitus

Banyak mekanisme yang mengaitkan hiperglikemia dengan komplikasi jangka

panjang diabetes. Saat ini, terdapat 2 mekanisme yang dianggap penting :

a. Glikosilasi Non Enzimatik.

Glikosilasi non enzimatik adalah proses perlekatan glukosa secara kimiawi

ke gugus amino bebas pada protein tanpa bantuan enzim. Produk glikosilasi

kolagen dan protein lain yang berumur panjang dalam jaringan interstisium dan


dinding pembuluh darah mengalami serangkaian tata ulang kimiawi (yang

berlangsung lambat) untuk membentuk irreversible advanced glycosylation end

products (AGE), yang terus menumpuk di dinding pembuluh. AGE memiliki

sejumlah sifat kimiawi dan biologik yang berpotensi patogenik :

1) Pembentukan AGE pada protein, seperti kolagen, menyebabkan

pembentukan ikatan-silang diantara berbagai polipeptida ; hal ini

kemudian dapat menyebabkan terperangkapnya protein interstisium

dan plasma yang tidak terglikosilasi. Terperangkapnya lipoprotein

densitas rendah (LDL) sebagai contoh, menyebabkan protein ini tidak

dapat keluar dari dinding pembuluh dan mendorong pengendapan

kolesterol di intima sehingga erjadi percepatan aterogenesis. AGE juga

dapat mempengaruhi struktur dan fungsi kapiler, termasuk kapiler di

glomerulus ginjal , yang mengalami penebalan membrane basal dan

menjadi bocor.

2) AGE berikatan dengan reseptor pada banyak tipe sel, seperti sel

endotel, monosit, makrofag, limfosit, dan sel mesangium. Pengikatan

ini menimbulkan beragam aktivitas biologis, termasuk emigrasi

monosit, pengeluaran sitokin dan faktor pertumbuhan dari makrofag,

peningkatan permeabilitas endotel, dan peningkatan proliferasi

fibroblast serta sel otot polos serta sintesis matriks ekstrasel. Semua

efek ini berpotensi menyebabkan komplikasi diabetes.

b. Hiperglikemia intrasel disertai gangguan pada jalur-jalur poliol.

Hiperglikemia intrasel disertai gangguan pada jalur-jalur poliol merupakan

mekanisme utama kedua yang diperkirakan berperan dalam timbulnya komplikasi

yang berkaitan dengan hiperglikemia. Pada sebagian jaringan yang tidak

memerlukan insulin untuk transpor glukosa (misal, saraf, lensa, ginjal, pembuluh

darah), hiperglikemia menyebabkan peningkatan glukosa intrasel, yang kemudian

dimetabolisme oleh aldosa reduktase menjadi sorbitol, suatu poliol, dan akhirnya


menjadi fruktosa. Perubahan ini menimbulkan beberapa efek yang tidak

diinginkan. Penimbunan sorbitol dan fruktosa menyebabkan peningkatan

osmolaritas intrasel dan influks air, dan akhirnya menyebabkan cedera sel osmotik

(Kumar, Salzler & Crawford, 2007).

2.2. Manifestasi Kulit Pada Diabetes Melitus

2.2.1. Patofisiologi

Patofisiologi timbulnya manifestasi penyakit kulit pada penderita diabetes

melitus belum sepenuhnya diketahui. Menurut Djuanda (2007), kadar gula kulit

(glukosa kulit) merupakan 55% kadar gula darah (glukosa darah) pada orang

biasa. Pada penderita diabetes, rasio meningkat sampai 69-71% dari glukosa darah

yang sudah meninggi. Pada penderita yang sudah diobati pun rasio melebihi 55 %.

Gula kulit berkonsentrasi tinggi di daerah intertriginosa dan interdigitalis. Hal

tersebut mempermudah timbulnya dermatitis, infeksi bakterial (terutama

furunkel), dan infeksi jamur (terutama kandidosis). Keadaan-keadaan ini

dinamakan diabetes kulit.

Kondisi hiperglikemia juga menyebabkan terjadinya gangguan mekanisme

sistem imunoregulasi. Hal ini menyebabkan menurunnya daya kemotaksis,

fagositosis dan kemampuan bakterisidal sel leukosit sehingga kulit lebih rentan

terkena infeksi. Pada penderita DM juga terjadi disregulasi metabolisme lipid

sehingga terjadi hipertrigliserida yang memberikan manifestasi kulit berupa

Xantoma eruptif. Pada DM tipe 2 terjadi resistensi insulin sehingga sering terjadi

hiperinsulinemia yang menyebabkan abnormalitas pada proliferasi epidermal dan

bermanifestasi sebagai Akantosis nigrikan (Tin, 2009)


2.2.2. Jenis Manifestasi Kulit pada Diabetes Melitus

Manifestasi kulit tersebut mencakup :

a. Dermatopati Diabetika

Nama dermatopatia sejajar dengan nama-nama retinopati, neuropati, dan

nefropati pada sindrom diabetes melitus. Pada dermatopatia tampak papul-papul

miliar bulat, tersusun secara linier dan terdapat di bagian ekstensor ekstremitas.

Lesi menyembuh sebagai sikatriks dengan lekukan sentral. Lesi primer terlihat

pada penderita yang berusia 30 tahun ke atas (Djuanda, 2007). Patogenesis

dermatopati diabetika diduga terjadinya kelainan mikrovaskular akibat gangguan

sistem kolagen berupa mikroangiopati.

b. Xantoma Eruptif (XE)

Xantoma diabetikorum tampak sebagai papul bulat yang berwarna kuning

kemerah-merahan dan kadang-kadang disertai teleangiektasis. Tempat predileksi

ialah bokong, siku dan lutut. Xantoma terutama terlihat pada wanita berusia 20-50

tahun dengan obesitas. Trauma merupakan faktor predisposisi.

Mekanisme xantoma eruptif pada penderita DM diduga akibat disregulasi

metabolism lipid sehingga menyebabkan terjadinya hipertrigliserid. Adanya

hipertrigliserid akan menyebabkan lipoprotein berakumulasi pada sel makrofag di

dermis kulit yang bermanifestasi sebagai papul eruptif ( Tin, 2009).

Gambar 2.1. Xantoma eruptif (Fitzpatrick, 1997)


c. Nekrobiosis Lipoidika Diabetikorum (NLD)

NLD terdiri atas bercak numular atau plak merah dengan sentrum kuning.

Biasanya NLD berlokalisasi di kedua tungkai, jarang sekali di badan. Histologik

terdapat degenerasi jaringan ikat dengan focus nekrobiotik di korium. Kolagen

dan elastin berubah menjadi lipid, oleh karena itu NLD juga dinamakan dermatitis

atrophicans diabetic.

NLD dikenal sebagai cutaneous marker dari diabetes melitus. Baik DM

tipe 1 maupun DM tipe 2 dapat bermanifestasi sebagai lesi NLD. Insidensi NLD

berkisar 3-7 per 1000 penderita diabetes melitus (Flórez, Cruces & Jimėnez,

2003).

Patogenesis NLD diduga akibat adanya hiperglikemia yang menyebabkan

disregulasi protein seperti kolagen, sehingga terjadi disgradasi protein non-

enzymatic glycosylation (NEG) dan penumpukan protein Advanced Glycosylation

End Products (AGEs). Sebagai akibatnya terjadi penurunan solubilitas asam dan

enzimatik di dalam kolagen kulit, salah satunya menyebabkan gangguan

mikrovaskuler. Gangguan mikrovaskular ini berupa perubahan arteriolar pada area

yang mengalami nekrobiosis kolagen kulit akibat agregasi platelet. Reaksi

inflamasi ini menghasilkan granulomatosa inflamasi pada arteriolar yang

bermanifestasi sebagai papul atau plak di kulit.

Gambar 2.2. Nekrobiosis lipoidika diabetikorum (Fitzpatrick, 1997)


d. Akantosis Nigrikan

Akantosis nigrikan adalah penyakit kulit yang ditandai penebalan pada

kulit dengan tekstur seperti beludru di area lipatan, terutama daerah leher, axial

atau paha, disertai hiperpigmentasi, kesan kulit kotor dan asimptomatik. Penyakit

ini dapat terjadi karena factor herediter, obesitas, berhubungan dengan gangguan

endokrin, obat ataupun malignansi.

Pada penderita DM telah terjadi gangguan endokrin, pada DM tipe 2

resistensi terhadap insulin predisposisi terjadi hiperinsulinemia. Hiperinsulinemia

ini memicu abnormalitas pada proliferasi epidermal sehingga terjadi penebalan

kulit disertai hiperpigmentasi yang disebut akantosis nigrikan (Tin, 2009).

Gambar 2.3. Akantosis nigrikan (Fitzpatrick, 1997)

e. Ulkus Diabetika

Patogenesis ulkus diabetika meliputi berbagai mekanisme yaitu akumulasi

protein Advanced Glycosylation End Products (AGEs) yanh menyebabkan

gangguan pada kaskade wound healing yang menyebabkan lambatnya

penyembuhan luka. Selain itu menurunnya inervasi sensori kutaneous

menyebabkan gangguan pada signaling neuroinflamatory melalui sel keratinosit,

fibroblast, sel endothelial maupun sel inflamatori yang menyebabkan vaskulopati

dan neuropati.


f. Infeksi Kulit

Kemudahan infeksi pada penderita DM disebabkan kondisi hiperglikemia

atau asidosis yang menyebabkan menurunnya fungsi sel T kutaneus dan berakibat

melambatnya gerakan kemotaksis, fagositosis, dan menurunnya kemampuan

bakterisidal sel leukosit. Jenis bakterial dan fungal yang sering terlibat meliputi :

Streptokokus grup A, Streptokokus grup B, Stafilokokus dan Kandida.

g. Bercak Tibial (shin spot)

Makula-makula hiperpigmentasi tampak pada daerah anterolateral tungkai

bawah. Bercak-bercak tersebut berkorelasi dengan neuropatia dolenta dan

arefleksi.

h. Pigmented Pretibial Patches (PPP)

Nama PPP mencakup bercak-bercak tibial (shin spot) dan lesi-lsei bulat,

atrofik, dan dengan lekukan (depresi). Lesi-lesi terakhir ini terdapat di bagian

ekstensor tungkai bawah, terutama didaerah maleolus internus dan pretibial.

i. Malum Perforans Pedis

Ulkus perforans disebabkan oleh perubahan degeneratif pada saraf dan

terdapat pada penderita yang lemah, terutama pada tabes dorsalis, lepra, dan

diabetes melitus.

j. Granuloma Anulare (GA)

Granuloma anulare (GA) adalah peradangan kulit kronis yang ditandai

dengan adanya papul eritema anuler tepi polisiklik dengan sentral datar dan kesan

menyembuh. Biasanya terdapat di area punggung tangan, siku, lutut dan dapat

menyebar ke seluruh badan.

Patogenesis GA terjadi apabila di sekitar pembuluh darah kecil terjadi

reaksi inflamasi yang mengakibatkan gangguan sistem kolagen dan jaringan

elastik di kulit sehingga memberikan gambaran sebagai vaskulitis.


Gambar 2.4. Granuloma anulare (Fitzpatrick, 1997)

k. Bula Diabetika

Bula diabetika adalah kelainan berupa bula berisi cairan bening, tanpa

tanda inflamasi di sekitar bula, dan tidak disertai gejala nyeri atau gatal. Bula

dapat membesar dan bila terkena trauma mudah pecah, meninggalkan area erosi

tertutup krusta. Bula diabetika ini muncul spontan, mendadak dan tidak disertai

tanda inflamasi, lebih sering terjadi di akral dan sering terjadi pada penderita DM

yang kronik dengan neuropati perifer (Flórez, Cruces & Jimėnez, 2003).

Gambar 2.5 Bulla diabetika (Fitzpatrick, 1997)

l. Komplikasi Dermatologik Akibat Pengobatan Diabetes Melitus

Komplikasi dermatologic dapat timbul pada pemberian 3 jenis obat yaitu :

sulfonylurea yang hipoglikemik, senyawa biguanidin, dan insulin. Sulfonylurea

yang hipoglikemik dapat menimbulkan reaksi alergik, misalnya pruritus, eritema,


dermatitis generalisata dengan febris. Biasanya reaksi timbul sesudah 1-3 pekan.

Kadang-kadang timbul foto-sensitisasi atau purpura. Senyawa biguanidin dapat

menyebabkan reaksi-reaksi dermatologic, tetapi jauh lebih jarang daripada reaksi-

reaksi dalam alat cerna. Insulin dapat menimbulkan lipodistrofi, obesitas, reaksi-

reaksi alergik (biasanya urtika), atau kadang-kadang juga keloid. Lipodistrofi

hipertrofik menimbulkan penonjolan yang menyerupai lipoma dan tidak nyeri.

Lipodistrofi atrofik tampak sebagai kulit yang lekuk dan atrofik (Djuanda, 2008).


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Diabetes Melitus 2.1.1...

Documents

Transcript of BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Diabetes Melitus 2.1.1...