BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Sepsis Neonatorum

Dalam sepuluh tahun terakhir terdapat beberapa perkembangan baru

mengenai definisi sepsis. Salah satunya menurut The International Sepsis

Definition Conferences (ISDC) sepsis adalah sindroma klinis dengan

adanya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan infeksi.

Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi, SIRS,

sepsis berat, renjatan / syok septik, disfungsi multiorgan, dan akhirnya

kematian.2,6 Sepsis ditandai dengan respon inflamasi sistemik dan bukti

infeksi pada bulan pertama kehidupan, berupa perubahan temperatur

tubuh, perubahan jumlah leukosit, takikardi, dan takipnea. Sedangkan

sepsis berat adalah sepsis yang ditandai dengan hipotensi atau disfungsi

organ atau hipoperfusi organ.

Angka kejadian sepsis di Indonesia masih tinggi yaitu 8.7 sampai

30.29% dengan angka kematian 11.56 sampai 49.9%.

7

1 Sepsis merupakan

penyebab kematian utama pada bayi, insiden sepsis di negara berkembang

cukup tinggi yaitu 1.8 sampai 18 per 1000 kelahiran hidup dengan angka

kematian sebesar 12 sampai 68%, sedangkan di negara maju angka

kejadian sepsis berkisar antara 3 per 1000 kelahiran hidup dengan angka

kematian 10,3%.1 Sepsis neonatorum dibagi menjadi dua berdasarkan

awitan munculnya sepsis yaitu:5,6 berdasarkan waktu terjadinya, sepsis

neonatorum dapat diklasifikasikan menjadi dua bentuk yaitu sepsis

Universitas Sumatera Utara

neonatorum awitan dini (SAD) dan sepsis neonatorum awitan lambat

(SAL).2

Sepsis awitan dini (SAD) merupakan infeksi perinatal yang terjadi

segera dalam periode postnatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya

diperoleh pada saat proses kelahiran atau in utero.19 Sepsis awitan lambat

(SAL) terjadi lebih dari 72 jam biasa berasal dari lingkungan sekitar dan

yang paling sering disebabkan oleh infeksi nosokomial yang didapat pada

saat bayi dirawat inap di rumah sakit.20 Di negara berkembang pembagian

SAD dan SAL tidak jelas karena sebagian besar bayi tidak dilahirkan di

rumah sakit. Oleh karena itu, penyebab infeksi tidak dapat diketahui apakah

berasal dari jalan lahir atau $diperoleh dari lingkungan sekitar.

21,22

2.2. Etiologi

Perbedaan pola kuman penyebab sepsis antar negara berkembang telah

diteliti oleh World Health Organization Young Infants Study Group pada

tahun 1999 di empat negara berkembang yaitu Ethiopia, Philipina, Papua

New Guinea dan Gambia. Penelitian tersebut mengemukakan bahwa

kuman isolat yang tersering ditemukan pada kultur darah adalah

Staphylococcus aureus (23%), Streptococcus pyogenes (20%) dan E. coli

(18%).23,24

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.1. Perubahan pola kuman penyebab sepsis neonatorum22

Berdasarkan databased perinatologi RSHAM (Rumah Sakit H.Adam

Malik) tahun 2008 sampai tahun 2010 didapatkan pola kuman berdasarkan

hasil kultur darah Staphylococus sp 33%, Klebsiela 23%, Pseudomonas

28% untuk tahun 2008, tahun 2009 staphylococus 27%, enterobacter 18%,

pseudomonas 16% dan tahun 2010 staphylococus 34%, pseudomonas

20%, enterobacter 14%.

Pada cairan serebrospinal yang terjadi pada meningitis neonatus

awitan dini banyak ditemukan bakteri gram negatif terutama Klebsiella sp

dan E. Coli, sedangkan pada awitan lambat selain bakteri gram negatif juga

ditemukan Streptococcus pneumoniae serotipe 2. E.coli biasa ditemukan

pada neonatus yang tidak dilahirkan di rumah sakit serta pada usap vagina

wanita di daerah pedesaan.

25

20,26 Sementara Klebsiella sp biasanya diisolasi

dari neonatus yang dilahirkan di rumah sakit. Selain mikroorganisme di

atas, patogen yang sering ditemukan adalah Pseudomonas, Enterobacter,

dan Staphylococcus aureus.23,24

Universitas Sumatera Utara

2.3. Faktor risiko

Terjadinya sepsis neonatorum dipengaruhi oleh faktor risiko pada ibu, bayi

dan lain-lain. Faktor risiko ibu:1,2

1. Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. Bila

ketuban pecah lebih dari 24 jam, kejadian sepsis pada bayi

meningkat sekitar 1% dan bila disertai korioamnionitis, kejadian

sepsis akan meningkat menjadi 4 kalinya.

2. Infeksi dan demam (lebih dari 38°C) pada masa peripartum akibat

korioamnionitis, infeksi saluran kemih, kolonisasi vagina oleh

Streptokokus grup B (SGB), kolonisasi perineal oleh E. coli, dan

komplikasi obstetrik lainnya.

3. Cairan ketuban hijau keruh dan berbau.

4. Kehamilan multipel.

5. Persalinan dan kehamilan kurang bulan.

6. Faktor sosial ekonomi dan gizi ibu.

Faktor risiko pada bayi:

1. Prematuritas dan berat lahir rendah

1,2,22

2. Asfiksia neonatorum

3. Resusitasi pada saat kelahiran, misalnya pada bayi yang mengalami

fetal distress dan trauma pada proses persalinan.

4. Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal, pemakaian ventilator,

kateter, infus, pembedahan, akses vena sentral, kateter intratorakal.

Universitas Sumatera Utara

5. Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E. coli),

defek imun, atau asplenia.

Faktor risiko lain:

Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa sepsis neonatorum

lebih sering terjadi pada bayi laki-laki daripada perempuan, pada bayi kulit

hitam daripada kulit putih, pada bayi dengan status ekonomi rendah, dan

sering terjadi akibat prosedur cuci tangan yang tidak benar pada tenaga

kesehatan maupun anggota keluarga pasien, serta buruknya kebersihan di

ruang perawatan bayi.27 Faktor-faktor di atas sering dijumpai dalam praktek

sehari-hari dan masih menjadi masalah sampai saat ini. Hal ini merupakan

salah satu penyebab tidak adanya perubahan pada angka kejadian sepsis

neonatal dalam dekade terakhir ini. Faktor-faktor risiko ini walaupun tidak

selalu berakhir dengan infeksi, harus tetap mendapatkan perhatian khusus

terutama bila disertai gambaran klinis.

2.4. Gambaran Klinis

27,28

Gambaran klinis sepsis neonatorum tidak spesifik. Gejala sepsis klasik

yang ditemukan pada anak jarang ditemukan pada neonatus, namun

keterlambatan dalam menegakkan diagnosis dapat berakibat fatal bagi

kehidupan bayi.27 Gejala klinis yang terlihat sangat berhubungan dengan

karakteristik kuman penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya

kuman.28 Gambaran klinik yang bervariasi tersebut dapat dilihat dalam tabel

2.222 pada anak dan dewasa infeksi biasanya disertai dengan demam

namun pada bayi baru lahir demam bukan merupakan tanda yang khas

Universitas Sumatera Utara

untuk infeksi. Berdasarkan penelitian hanya sekitar 10% bayi yang pada

darahnya ditemukan bakteri akan mengalami demam, lebih banyak yang

suhu tubuhnya normal atau malah rendah.

Janin yang terkena infeksi akan menderita takikardia, lahir dengan

asfiksia dan memerlukan resusitasi karena nilai apgar rendah. Setelah lahir,

bayi tampak lemah dan tampak gambaran klinis sepsis seperti

hipo/hipertermia, hipoglikemia dan kadang-kadang hiperglikemia.

Selanjutnya akan terlihat berbagai kelainan dan gangguan fungsi organ

tubuh. Selain itu, terdapat kelainan susunan saraf pusat (letargi, refleks

hisap buruk, menangis lemah kadang-kadang terdengar high pitch cry, bayi

menjadi iritabel dan dapat disertai kejang), kelainan kardiovaskular

(hipotensi, pucat, sianosis, dingin dan clummy skin). Bayi dapat pula

memperlihatkan kelainan hematologik, gastrointestinal ataupun gangguan

respirasi (perdarahan, ikterus, muntah, diare, distensi abdomen, intoleransi

minum, waktu pengosongan lambung yang memanjang, takipnea, apnea,

merintih dan retraksi).

28

29-32

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.2 Gambaran klinis sepsis neonatorum.22

2.5. Prokalsitonin sebagai marker sepsis pada neonatus

Dalam menegakkan diagnosis sepsis pada neonatus dapat digunakan

pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui adanya proses inflamasi

seperti jumlah leukosit, laju endap darah, C-reaktif protein (CRP), tumor

nekrosis α dan Interleukin 1 dan 6.33-35 Akan tetapi pemeriksaan tersebut

tidak terlalu spesifik, karena sulit membedakan sepsis pada neonatus

dengan systemic inflamatory respons syndrome (SIRS) pada bayi neonatus

yang dirawat diruang Perinatologi atau diruang Neonatal Intensif Care Unit

(NICU) dalam waktu yang cepat, karena harus menunggu hasil kultur darah

selama beberapa hari, sementara pasien harus mendapat pengobatan yang

tepat

Universitas Sumatera Utara

dalam waktu yang segera dan hasil kultur darah positif bisa juga karena

faktor kontaminasi dan hasil kultur darah negatif belum tentu menyingkirkan

sepsis.

Oleh karena pengukuran secara klinis dan laboratorium yang kurang

sensitif dan spesifik, diperlukan tes yang dapat membedakan antara

inflamasi karena infeksi dan inflamasi karena non infeksi.

36-39

40 Akhir akhir ini

telah dikembangkan tes baru untuk mendeteksi inflamasi karena infeksi

yaitu prokalsitonin. Tes ini banyak dipakai untuk membedakan antara SIRS

dan sepsis. Prokalsitonin merupakan pemeriksaan yang dapat menegakkan

diagnosa infeksi bakteri akut. Selain itu pemeriksaan ini dapat pula

digunakan untuk memantau hasil pengobatan.

Prokalsitonin dikenal sebagai protein yang dirangsang oleh inflamasi

ditemukan sejak tahun 1993.

41-43

14 Sejak saat itu banyak penelitian yang

menunjukkan peningkatan protein ini pada plasma yang berhubungan

dengan infeksi berat, sepsis dan septic shock. Prokalsitonin juga dapat

membantu dalam diagnosa banding penyakit infeksi atau bukan, menilai

keparahan sepsis dan juga respon dari pengobatan.44-45

Prokalsitonin ( PCT ) adalah prekursor kalsitonin yang terdiri dari 116

asam amino yang disekresi oleh sel C dari kelenjar tiroid, struktur

prokalsitonin secara skematis terlihat seperti pada Gambar 2.1.

Prokalsitonin mempunyai berat molekul 13 kDa protein yang disandi oleh

gen CALC-1 di lengan pendek kromosom 11. Secara normal semua

prokalsitonin dipecah dalam tiroid menjadi calsitonin.46

Universitas Sumatera Utara

49

Gambar 2.1 Struktur Prokalsitonin46

Pada keadaan normal kadar prokalsitonin meningkat pada kasus

septikemia, meningitis, pneumonia dan infeksi saluran kemih dan sangat

sensitif sebagai penanda infaksi bakteri.

Pelepasan prokalsitonin ke dalam

sirkulasi dalam kepekatan besar dalam berbagai keadaan penyakit tidak

disertai dengan peningkatan kadar calcitonin secara bermakna.46

Pemeriksaan prokalsitonin sangat bermanfaat dan lebih baik dari

marker inflamasi lainnya, seperti Tumor nekrosis faktor α, Interleukin 6,

Interleukin 1 dan CRP dalam hal memprediksi prognosis pada pasien

penyakit kritis.

41,45

untuk memonitor perjalanan penyakit dan sebagai tindak lanjut (monitoring)

dari terapi pada semua infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Peningkatan

Pengukuran prokalsitonin secara berkala dapat

digunakan

Universitas Sumatera Utara

nilai prokalsitonin atau nilai yang tetap konsisten tinggi menunjukkan

aktivitas penyakit yang berkelanjutan. Penurunan nilai prokalsitonin

menunjukkan menurunnya reaksi inflamasi dan terjadi penyembuhan

infeksi.44

Pada keadaan fisiologis, kadar prokalsitonin rendah bahkan tidak

dijumpai, tetapi akan meningkat bila terjadi bakterimia dan fungimia yang

timbul sesuai dengan beratnya infeksi. Tetapi pada temuan beberapa

peneliti peningkatan prokalsitonin terdapat juga pada keadaan bukan

infeksi, selain itu juga prokalsitonin merupakan pengukuran yang lebih

sensitif dibandingkan dengan beberapa uji laboratorik lain, misalnya laju

endap darah (LED), perhitungan leukosit dan C reaktif protein sebagai

sarana bantu diagnosis sepsis bakteri pada anak.

47

Gambar 2.2 Perbandingan waktu dan kepekatan prokalsitonin dibanding

dengan beberapa petanda sepsis lain

Prokalsitonin diinduksi oleh endotoksin yang dihasilkan bakteri

selama infeksi sistemik. Infeksi yang disebabkan protozoa, infeksi non-

46

Universitas Sumatera Utara

bakteri (virus) dan penyakit autoimun tidak menginduksi prokalsitonin.

Kadar prokalsitonin muncul cepat dalam 2 jam setelah rangsangan,

puncaknya setelah 12 sampai 48 jam dan secara perlahan menurun dalam

48 sampai 72 jam, sedangkan CRP tidak terdapat dalam 6 jam, seperti

terlihat pada Gambar 2.2 diatas.

Prokalsitonin juga dapat digunakan untuk pemantauan pengobatan

disamping sebagai penanda sepsis awal, hal ini sesuai dengan penelitian di

Jerman tahun 2010 yang melakukan pemantauan pengobatan terhadap

pasien neonatus sepsis dan menjadi rujukan untuk pemakaian dan

penghentian terapi antibiotika pada neonatus sepsis.

46

Pemeriksaan prokalsitonin merupakan suatu tes imunologi yang

pada mulanya pengukuran prokalsitonin hanya dimungkinkan di

laboratorium khusus, dimana hasil tes diperoleh jauh lebih lama.

Belakangan ini sebuah alat tes Cobas 601 ( Cobas 6000) merupakan suatu

alat tes untuk mendeteksi kadar prokalsitonin. Prokalsitonin dapat diukur

secara cepat dan tepat, dengan menggunakan serum yang diperoleh dari

sampel darah yang telah disentrifugasi.

18

Universitas Sumatera Utara

2.6.KerangkaKonseptual

Gambar 2.3. Kerangka konseptual penelitian

= yang diteliti

Faktor organisme: Jenis kuman

Virulensi

Faktor lingkungan: Infeksi nosokomial Higiene, Pemasangan kateter,OGT,infus Pembuatan susu formula

Faktor penjamu: Lahir prematur Jenis kelamin

BBLR Rendahnya

SEPSIS

Prokalsitonin Kultur darah CRP Jumlah leukosit

Faktor organisme: Jenis kuman

Virulensi

Faktor lingkungan: Infeksi nosokomial

Higiene Pemasangan

kateter,OGT,infus Pembuatan susu

Faktor penjamu: Lahir prematur Jenis kelamin

BBLR Rendahnya imunitas

SEPSIS

Prokalsitonin Kultur darah

Universitas Sumatera Utara