5

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kehamilan

2.1.1 Definisi Kehamilan

Kehamilan merupakan proses fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan

ovum, dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Dihitung dari saat fertilisasi

sampai kelahiran bayi, kehamilan normal biasanya berlangsung dalam waktu 40

minggu. Usia kehamilan tersebut dibagi menjadi 3 trimester yang masing-masing

berlangsung dalam beberapa minggu. Trimester 1 selama 12 minggu, trimester 2

selama 15 minggu (minggu ke-13 sampai minggu ke-27), dan trimester 3 selama 13

minggu (minggu ke-28 sampai minggu ke-40) (Prawirohardjo, 2008).

2.1.2 Diagnosis Kehamilan

2.1.2.1 Diagnosis Tidak Pasti Kehamilan (presumptive)

a. Nausea dan vomiting

Mual dengan atau tanpa muntah yang biasanya terjadi pada bulan

awal hinggan trimester 1. Gejala ini sering dikenal dengan istilah

morning sickness.

b. Gangguan miksi

Terjadi gangguan berkemih karena adanya penekanan pada kandung

kemih yang disebabkan oleh pembesaran rahim.

c. Fatigue atau rasa mudah lelah.

d. Persepsi adanya gerakan janin.

6

e. Amenorea

Terhentinya menstruasi dapat menjadi alat untuk penghitungan usia

kehamilan.

f. Perubahan pada mammae

Terjadi perubahan payudara yang disebabkan oleh hormon estrogen

dan progesteron seperti payudara membesar, tegang, dan terkadang

terasa nyeri.

g. Pigmentasi kulit

Meningkatnya pigmentasi kulit dan timbulnya striae pada daerah

abdomen, mammae.

2.1.2.2 Diagnosis Kemungkinan Kehamilan

a. Pembesaran abdomen.

b. Tanda Hegar

Perubahan bentuk, ukuran, dan konsistensi uterus yang dapat

ditemukan pada kehamilan 6-12 minggu.

c. Tanda Chadwick

Perubahan warna menjadi kebiruan pada serviks dan vagina.

d. Kontraksi Braxton Hicks

Kontraksi-kontraksi kecil pada uterus bila dirangsang.

e. Ballotement.

2.1.2.3 Diagnosis Pasti Kehamilan

a. Adanya gonadotropin corionic di urin atau serum.

b. Denyut Jantung Janin

7

Identifikasi kerja jantung janin yang terpisah dan tersendiri dari kerja

jantung ibu dapat dilihat dengan stetoskop monoral leannec dan

Doppler.

c. Persepsi gerakan janin aktif oleh pemeriksa. Pengenalan mudigah dan

janin setiap saat selama kehamilan dengan USG atau pengenalan janin

yang lebih tua secara radiografis pada paruh kedua kehamilan

(Cunningham et al., 2012).

2.1.3 Tahap Kehamilan

Kehamilan dibagi menjadi tiga periode yaitu (Prawirohardjo, 2008) :

a. Kehamilan triwulan pertama (antara 0 sampai 12 minggu).

b. Kehamilan triwulan kedua (antara > 12 sampai 28 minggu).

c. Kehamilan triwulan terakhir (antara > 28 sampai 40 minggu).

2.1.4 Perubahan Hormonal Selama Kehamilan

Wanita mengalami perubahan fisiologis pada seluruh tubuhnya dikarenakan

peran berbagai hormon, yaitu:

1. Human Chorionic Gonadotropin (HCG)

Hormon peptida yang memperpanjang lama kehidupan korpus luteum oleh

korion yang sedang berkembang. Untuk menjaga kehidupan korpus luteum,

sekresi HCG meningkat pada awal kehamilan, dan mengalami puncaknya

kurang lebih selama 60 hari setelah periode menstruasi berakhir. Pada minggu

ke-10 kehamilan kadar HCG mulai mengalami penurunan, hal ini terjadi karena

plasenta sudah mulai mengeluarkan estrogen dan progesteron dalam jumlah

yang bermakna.

8

2. Estrogen

Estrogen dalam tubuh terdiri dari 17β-estradiol, estron dan estriol. Sekresi

estrogen oleh plasenta meningkat 30 kali dari kadar normal setiap harinya.

Estrogen dibentuk dari senyawa androgen, dehidroepiandrosteron dan 16-

hidroksidehidroepiandrosteron yang dibentuk di kelenjar adrenal ibu dan

kelenjar adrenal fetus (Schorge, 2008).

3. Progesteron

Sekresi progesteron meningkat selama kehamilan. Progesteron disekresi oleh

korpus luteum dan disintesis dari kolesterol. Pembentukan progesteron saat

kehamilan cukup tinggi, sekitar 250mg/hari (Norwitz, 2008).

(Guyton et al., 2010)

Gambar 2.1

Tingkat Sekresi Hormon Plasenta

2.2 Air Mata

2.2.1 Sistem Lakrimal

Air mata melewati empat proses yaitu produksi dari aparatus atau sistem

sekretori lakrimalis, distribusi melalui mekanisme berkedip, evaporasi dari

permukaan okuler, dan drainase melalui aparatus atau sistem ekskretori lakrimalis.

9

Abnormalitas salah satu saja dari keempat proses ini dapat menyebabkan mata

kering (Kanski et al., 2011). Sistem lakrimal terdiri dari 2 sistem, yaitu:

1. Sistem Sekresi

Sistem sekresi terdiri dari kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur

pembentuk air mata yaitu kelenjar lakrimal utama, kelenjar lakrimal assesoris

yaitu kelenjar Krausse dan Wolfring, glandula sebasea palpebra atau kelenjar

Meibom, dan sel-sel goblet dari konjungtiva yang berupa musin. Sekresi air

mata diperkirakan sekitar 0,75-1,1 gram dan cenderung menurun seiring

bertambahnya usia (Kanski et al., 2011). Kelenjar air mata utama terletak di

fossa lakrimalis di kuadran temporal atas orbita, kelenjar ini adalah penghasil

volume terbesar air mata. Selain itu terdapat kelenjar air mata tambahan yang

juga memiliki peran yang penting walau hanya memproduksi sepersepuluh dari

massa utama (Roestijawati, 2007).

Komponen lipid pada air mata disekresi oleh kelenjar meibom dan zeis di

tepian palpebra. Sekresi ini dipengaruhi oleh hormon androgen dan testosteron

yang dapat menyebabkan terjadinya peningkatan sekresi, sedangkan hormon

antiandrogen dan estrogen akan menekan sekresi kelenjar lipid (Roestijawati,

2007). Kelenjar lakrimal dipersarafi oleh saraf kranial trigeminus dan fasialis

dan mendapatkan pasokan darah dari arteri lakrimalis yang bercabang dari arteri

meningeal. Refleks mengedip juga memegang peranan penting dalam sekresi

oleh kelenjar meibom dan zeis. Mengedip menyebabkan lipid mengalir ke

lapisan air mata (Roestijawati, 2007).

10

2. Sistem Ekskresi

Selain sistem sekresi, kelenjar air mata juga terdiri dari sistem ekskresi.

Terdiri atas punktum lakrimalis, kanalikuli lakrimalis, sakkus lakrimalis,

duktus nasolakrimalis, dan meatus nasi inferior. Saat berkedip palpebra

menutup seperti risleting dari lateral ke medial, hal itu menyebabkan

penyebaran air mata secara merata di atas kornea dan penyaluran ke dalam

sistem ekskresi di sisi medial palpebra. Dalam keadaan normal, air mata

dihasilkan dengan kecepatan yang sesuai dengan jumlah yang diuapkan,

sehingga hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi (Roestijawati, 2007).

(Parwar., 2013)

Gambar 2.2

Anatomi Sistem Lakrimalis

2.2.2 Lapisan Air Mata

Lapisan air mata (tear film) yang terdapat pada permukaan mata berfungsi untuk

membasahi serta melumasi mata agar terasa nyaman. Lapisan air mata menyebar

ke seluruh permukaan mata melalui mekanisme mengedip yang dikontrol oleh

saraf. Terdapat 3 faktor untuk melapisi kembali permukaan mata:

1. Refleks normal mengedip

11

2. Kontak antara permukaan mata bagian luar dan kelopak mata

3. Epitel normal kornea (Kanski et al., 2011).

Lapisan air mata ini terdiri atas 3 komponen yaitu:

1. Lapisan lipid dengan ketebalan 0,1 μm, merupakan lapisan paling luar yang

diseksresi oleh kelenjar meibom. Lapisan ini berfungsi menghambat

penguapan air berlebihan dan merupakan sawar kedap bila palpebra ditutup.

Lapisan lemak ini mengandung ester, gliserol dan asam lemak yang

diproduksi oleh kelenjar meibom yang terdapat pada kelopak mata atas dan

bawah. Infeksi atau kerusakan berulang pada kelenjar ini (seperti hordeolum,

kalazion serta blefaritis) akan menyebabkan gangguan lapisan lemak.

Disfungsi meibom menyebabkan lapisan air mata tidak stabil, hal tersebut

memicu gangguan permukaan kornea dan konjungtiva sehingga terjadi lipid

deficiency dry eye akibat penguapan berlebihan. (American Academy of

Ophtalmology, 2010).

2. Lapisan aqueous dengan ketebalan 7 μm merupakan komponen yang paling

besar. Lapisan ini dihasilkan oleh kelenjar lakrimal yang terletak pada orbita

serta kelenjar lakrimal asesorius krause dan wolfring pada konjungtiva.

Lapisan aqueous berfungsi sebagai pelarut bagi oksigen, karbondioksida dan

mengandung elektrolit, protein, antibodi, enzim, mineral, glukosa, dan

sebagainya. Lysozyme, suatu enzim glikolitik, merupakan komponen protein

terbanyak (20-40%), bersifat alkali dan mampu menghancurkan dinding sel

bakteri yang masuk ke mata. Lactoferrin juga memiliki sifat antibakteri serta

antioksidan sedangkan epidermal growth factor (EGF) berfungsi

12

mempertahankan integritas permukaan mata normal serta mempercepat

penyembuhan jika terjadi luka kornea. Albumin, transferrin, immunoglobulin

A (IgA), immunoglobulin M (IgM), dan immunoglobulin G (IgG) juga

terdapat dalam lapisan aqueous air mata. Defisiensi lapisan aqueous

bersamaan dengan disfungsi kelenjar meibom merupakan penyebab umum

mata kering (American Academy of Ophtalmology, 2010).

3. Lapisan paling dalam adalah lapisan musin dengan ketebalan sangat tipis

0,02-0,05 μm. Lapisan ini dihasilkan oleh sel goblet yang banyak terdapat

pada selaput konjungtiva (konjungtiva bulbi, forniks dan caruncula). Lapisan

musin terdiri atas glikoprotein yang merupakan karbohidrat yang melekat

pada gugus protein, melapisi sel-sel kornea dan konjungtiva. Membran sel

epitel terdiri atas lipoprotein sehingga relatif hidrofobik. Lapisan musin ini

akan melapisi sel-sel epitel tersebut dan menjadikannya bersifat hidrofilik

agar dapat dibasahi oleh air mata. Lapisan musin juga berfungsi menangkap

leukosit dan sitokinin, serta berfungsi mempertahankan stabilitas lapisan air

mata (American Academy of Ophtalmology, 2010).

2.2.3 Fungsi Air Mata

Fungsi air mata yang paling penting adalah melindungi serta mempertahankan

integritas sel-sel permukaan mata, terutama kornea dan konjungtiva (Meliala et al.,

2007). Fungsi lainnya yaitu:

1. Sebagai optik dimana lapisan air mata akan membentuk serta

mempertahankan permukaan kornea untuk selalu rata dan licin sehingga

dapat memperbaiki tajam penglihatan pada saat setelah berkedip.

13

2. Secara mekanis dengan berkedip air mata akan mengalir membersihkan

kotoran debu yang masuk ke mata.

3. Sebagai lubrikasi agar ketika berkedip dan menggerakan bola mata ke segala

arah terasa nyaman.

4. Menjaga agar sel-sel permukaan kornea dan konjungtiva tetap lembab.

5. Sebagai mekanisme pertahanan mata dan proteksi terhadap kemungkinan

infeksi karena mengandung antibakteri, lisozim, betalisin dan antibodi.

6. Sebagai media transpor bagi produk metabolisme yang menuju ataupun

meninggalkan sel-sel epitel kornea dan konjungtiva, terutama oksigen dan

karbondioksida (40% oksigen di dapat dari atmosfer).

7. Sebagai nutrisi karena air mata mengandung sumber nutrisi seperti glukosa,

elektrolit, enzim, dan protein (Meliala et al., 2007).

2.3 Mata Kering

2.3.1 Definisi Mata Kering

Mata kering merupakan gangguan pada unit fungsional lakrimal yang terdiri dari

kelenjar lakrimal, permukaan mata (kornea, konjungtiva dan kelenjar meibomian),

kelopak mata, saraf sensorik dan motorik yang menghubungkannya (Lemph et al.,

2007). Defisiensi fungsi air mata atau penguapan air mata yang berlebihan itu akan

menyebabkan kerusakan pada permukaan kornea dan konjungtiva (Smith et al.,

2007). Pasien akan mengeluh gatal, mata seperti berpasir, silau, dan penglihatan

kabur. Mata akan memberikan gejala sekresi mukus yang berlebihan, sukar

menggerakkan kelopak mata, mata tampak kering dan terdapat erosi kornea.

Konjungtiva bulbi edema, hyperemia, menebal, dan kusam. Kadang-kadang

14

terdapat benang mukus kekuning-kuningan pada forniks konjungtiva bagian bawah.

(Ilyas & Yulianti, 2011).

2.3.2 Etiologi dan Faktor Risiko Mata Kering

1. Usia lanjut

Dry eye dialami oleh hampir semua penderita usia lanjut, 75% diatas 65

tahun baik laki-laki maupun perempuan. Pada proses penuaan akan terjadi

perubahan struktur kelenjar lakrimal yang dipicu karena inflamasi.

2. Faktor hormonal

Mata kering lebih sering dialami oleh wanita seperti kehamilan, menyusui,

pemakaian obat kontrasepsi, dan menopause.

3. Penyakit penyerta

Beberapa penyakit sering dihubungkan dengan kejadian mata kering, seperti:

artritis rematik, diabetes, kelainan tiroid, asma, lupus erythematosus,

pemphigus, Stevens-johnsons syndrome, Sjogren syndrome, scleroderma,

polyarteritis, nodosa, sarcoidosis.

4. Obat-obatan

Obat-obatan dapat menurunkan produksi air mata karena mengganggu jalur

eferen pada lengkung reflek menurunkan sekresi lakrimal, seperti

antidepresan, dekongestan, antihistamin, antihipertensi, kontrasepsi, oral,

diuretik, obat-obat tukak lambung, tranquilizers, antimuskarinik, anestesi

umum.

5. Lensa kotak

15

Pemakai lensa kontak mata terutama lensa kontak lunak yang mengandung

kadar air tinggi akan menyerap air mata sehingga mata terasa perih, iritasi, nyeri,

menimbulkan rasa tidak nyaman/intoleransi saat menggunakan lensa kontak,

dan menimbulkan deposit protein.

6. Faktor lingkungan

Faktor lingkungan dapat memicu kejadian mata kering seperti, udara panas

dan kering, asap, polusi udara, angin, berada diruang ber-AC terus menerus akan

meningkatkan evaporasi air mata.

7. Gaya hidup

Mata yang menatap secara terus menerus sehingga lupa berkedip seperti saat

membaca, menjahit, menatap monitor TV, komputer, ponsel

8. Pasien yang telah menjalani operasi refraktif seperti PRK, LASIK akan

mengalami dry eye sementara waktu (Dexa Media, 2007) dan (Williams, 2012)

2.3.3 Klasifikasi Mata Kering

a. Defisiensi lapisan aqueous

1. Sjogren syndrome

2. Non – sjogren

b. Evaporasi

1. Meibomian gland disease

2. Paparan alergen

3. Defective blinking

4. Pengaruh penggunaan lensa kontak

5. Faktor lingkungan (Kanski et al., 2011)

16

2.3.3 Penilaian Sekresi lakrimalis

Mengukur sekresi air mata dapat menggunakan tes Schirmer karena merupakan

indikator tidak langsung untuk menilai produksi air mata (Lydia et al.,

2010). Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan kertas filter Whatmann 41

bergaris 5mm–30mm dan salah satu ujung kertasnya berlekuk. Lekukan tersebut

berjarak 5mm dari ujung kertas (Sardi I, 2013). Kertas diletakkan pada palpebra

bawah sampai ke cul-de-sac, biasanya diltetakkan pada sepertiga temporal palpebra

lateral. Pasien dianjurkan menutup mata perlahan-lahan tetapi adapula sebagian

peneliti yang menganjurkan mata tetap dibuka dan melihat keatas. Pemeriksaan

dilakukan selama 5 menit, kemudian diukur panjang bagian kertas yang basah.

diukur mulai dari lekukan kertas. Nilai normal panjang kertas yang basah adalah 10

mm–25 mm, bila dibawah 10 mm dinyatakan mengalami penurunan sekresi air

mata, sedangkan bila dibawah 5,5 mm merupakan diagnosis dari aqueous tear

deficiency (ATD) (Dry Eye Workshop, 2007; American Academy of

Ophthalmology, 2011-2012a).

(Effendi et al., 2010)

Gambar 2.3

Pemeriksaan Schirmer Tes

17

Tes Schirmer 1 dilakukan tanpa didahului pemberian tetes mata anestesi yang

berfungsi untuk mengukur sekresi basal dan sekresi reflek lakrimasi. Pemeriksaan

ini dikerjakan dengan cara meneteskan anestesi topikal kemudian dilanjutkan

dengan meletakkan kertas Schirmer (Lemp, 2011).

2.4. Hubungan Kehamilan dan Produksi Air Mata

Perubahan hormonal yang terjadi selama kehamilan terutama meliputi perubahan

konsentrasi hormon seks yaitu progesteron dan estrogen. Pada awal kehamilan, terjadi

peningkatan hormon hCG dari sel-sel trofoblas. Juga terdapat perubahan dari korpus

luteum menjadi korpus luteum gravidarum yang memproduksi estrogen dan

progesteron (Cunningham et al, 2012). Pada pertengahan trimester satu, produksi hCG

menurun, fungsi korpus luteum gravidarum untuk menghasilkan estrogen dan

progesteron pun digantikan oleh plasenta. Pada trimester dua dan tiga, produksi

estrogen dan progesteron terus megalami peningkatan hingga mencapai puncaknya

pada akhir trimester tiga. Kadar puncak progesteron dapat mencapai 400 mg/hari dan

estrogen 20mg/hari (Hacker, 2011).

Status hormonal dan khususnya seks steroid mempunyai peranan pada homeostasis

dan fungsi permukaan okular, selama hidup dan pada kedua jenis kelamin,

dilaksanakan oleh reseptor estrogen dan androgen yang terletak pada epitel kornea dan

konjungtiva, kelenjar lakrimal serta kelenjar meibom (Idu et al., 2013). Permukaan

okular merupakan satu kesatuan, sehingga adanya disfungsi apapun berakibat pada

ketidakstabilan lapisan air mata yang menghasilkan dry eye (Cheung et al., 2012).

Estrogen dan progesteron memiliki peran penting yang mempengaruhi sistem organ

termasuk mata. Peningkatan estrogen dan progesteron akan menyebabkan penurunan

18

dari ukuran, aktivitas, dan produksi lipid pada kelenjar meibom (Daryati dan

Solahuddin, 2006). Reseptor mRNA estrogen dan progesteron terdapat dalam jaringan

mata manusia yang mengatur fungsi dan sekresi kelenjar lakrimal dan meibom (Idu et

al., 2013). Sebuah penelitian mengatakan adanya reseptor estrogen dan progesteron di

sel asinar (Suzuki, 2008). Sel asinar pada kelenjar lakrimal merupakan penghasil

aqueous yang berfungsi membasahi permukaan mata, bila terjadi disfungsi sel asinar

akan menyebabkan produksi air mata menurun. Sedangkan sel asinar pada kelenjar

meibom adalah penghasil lipid yang berfungsi mencegah penguapan berlebihan. Oleh

karena itu, mata kering dapat terjadi karena dipicu oleh disfungsi sel asinar (Carlos,

2007).