BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Karsinoma Hepatoselul er (Hepatoma)

Hepatoma disebut juga kanker hati atau karsinoma hepatoselul er atau

karsinoma hepato primer. Hepatoma merupakan pertumbuhan sel hati yang tidak

normal yang di tandai dengan bertambahnya jumlah sel dalam hati yang memiliki

kemampuan membelah/mitosis disertai dengan perubahan sel hati yang menjadi

ganas.

Kanker hati sering disebut "penyakit terselubung". Pasien seringkali tidak

mengalami gejala sampai kanker pada tahap akhir, sehingga jarang ditemukan dini.

Pada pertumbuhan kanker hati , beberapa pasien mungkin mengalami gejala seperti

sakit di perut sebelah kanan atas mel uas ke bagian belakang dan bahu, bloating, berat

badan, kehilangan nafsu makan, kelelahan, mual, muntah, demam, dan ikterus.

Penyakit-penyakit hati lainnya dan masalah-masalah kesehatan juga dapat

menyebabkan gejala-gejala tersebut, tapi setiap orang yang mengalami gejala seperti

ini harus berkonsultasi dengan dokter (Hussodo, 2006).

Kanker Hati atau Karsinoma Hepato Seluler (KHS) merupakan tumor ganas

hati primer yang sering di jumpai di Indonesia. KHS merupakan tumor ganas dengan

prognosis yang amat buruk, di mana pada umumnya penderita meninggal dalam

waktu 2-3 bulan sesudah diagnosisnya di tegakkan (Misnadiarly, 2007) .

2.2. Anatomi dan fungsi Hati

2.2.1. Anatomi Hati

Hati merupakan organ tubuh yang terbesar dengan berat 1200 -1500 gram.

Pada orang dewasa ±1/50 dari berat badannya, sedangkan pada bayi kurang lebih

1/18 dari berat bayi. Posisi organ hati sebagian besar terletak di perut bagian kanan

atas dibawah diaphragma.

Hepar secara anatomis dibagi menjadi pars hepatic dexter dan sinister oleh

bidang yang melalui batas perlekatan ligamentum falciforme pada facies

diaphragmatica dan oleh fisurra atau fossa sagitalis sinistra pada facies visceralis.

Lobus hepatic dexter terbagi menjadi lobus quadratus yang terletak antara vena cava

inferior dan ligamentum venosum. Bagian kanan dan kiri hepar dipisahkan oleh

bidang anteroposterior yang melalui fossa sagitalis dextra di sebelah kanan bidang

tengah ligamnetum falciforme. Dengan demikian lobus quadratus dan separuh lobus

caudatus akan termasuk pars hepatic sinistra yang di lurus oleh pembuluh darah dan

saluran empedu sebelah kiri (Wibo wo, 2009).

Hati di suplai oleh dua pembuluh darah yaitu :

a. Vena porta hepatica yang berasal dari lambung dan usus, yang kaya akan

nutrisi seperti asam amino, monosakarida, vitamin yang larut dalam air

dan mineral.

b. Arteri hepatica cabang dari arteri kuliaka yang kaya akan oksigen.

Cabang-cabang pembuluh darah vena porta hepatica dan arteri hepatica

mengalirkan darahnya ke sinusoid. Hepatosit menyerap nutrien, oksigen

dan zat racun dari darah sinusoid. Di dalam hepatosit zat racun akan di

netralkan sedangkan nutrien akan ditimbun atau di bentuk zat baru,

dimana zat tersebut akan disekresikan ke peradaran darah tubuh (Wibowo,

2009).

2.2.2. Fungsi Hati

a. Untuk metabolisme protein, lemak, dan karbohidrat. Bergantung kepada

kebutuhan tubuh, ketiganya dapat saling dibentuk.

b. Untuk tempat penyimpanan berbagai zat seperti mineral (Cu, Fe) serta

vitamin yang larut dalam lemak (vitamin A, D, E, dan K), glik ogen dan

berbagai racun yang tidak dapat dikeluarkan dari tubuh (contohnya :

pestisida DDT).

c. Untuk detoksifikasi dimana hati melakukan inaktivasi hormon dan

detoksifikasi toksin dan obat.

d. Untuk fagositosis mikroorganisme, eritrosit, dan leukosit ya ng sudah tua

atau rusak.

e. Untuk sekresi, dimana hati memproduksi empedu yang berperan dalam

emulsifikasi dan absorbsi lemak .

Hepar mensekresi kurang lebih satu liter cairan empedu ke dalam saluran

empedu yang terdiri dari pigmen empedu dan asam empedu. yang termasuk pigmen

emepedu adalah bilirubin dan biliverdin yang memberi warna tertentu pada feses.

Asam empedu yang di bentuk dari kolesterol membantu pencernaan lemak (Wibowo,

2009).

Sel hati biasanya membelah diri untuk mengganti sel yang terluka atau mati

karena usia. Semua proses ini berlangsung secara ketat dan rapi di atur oleh gen yang

ada dalam tiap sel. Sel kanker di mulai dari sebuah sel yang menyimpang dari pola

tersebut di atas. Sel tidak lagi membelah diri secara teratur/rapi, tetapi tumbuh tidak

teratur atau tumbuh liar yaitu tumbuh tidak normal (abnormal). Sel abnormal ini

kemudian membuat jutaan penggandaan/menggandakan dirinya sendiri atau

“cloning”. Sel-sel ini tidak menjalankan fungsinya secara normal sehingga

mengakibatkan fungsi liver menjadi tidak normal karena sel -sel ini hanya bergerak

untuk memperbanyak diri yang akhirnya membentuk gumpalan. Gumpalan itu bisa

jadi tumor jinak (yang hanya tumbuh secara lokal dan tidak menyebar) (Misnadiarly,

2007).

2.3. Epidemiologi dan Karakter Kl inis

Terdapat perbedaan mencolok dalam frekuensi HCC di berbagai negara di

dunia, yang erat kaitannya dengan prevalensi infeksi HBV. Angka insidensi tahunan

di Amerika Utara dan Selatan, Eropa utara dan tengah, dan Australia adalah 3 -7 kasus

per 100.000 populasi, sedangkan yang insidensinya pertengahan (hingga 20 kasus per

100.000) adalah Negara di sekitar Mediterranea (Hussodo, 2009) .

Frekuensi tertinggi di temukan di Taiwan, Mozambik dan Cina tenggara,

angka insidensi tahunan pada pria mendekati 150 per 100.000. Gambaran umum pada

daerah dengan insidensi tinggi adalah pembawa HBV sejak masa bayi, setelah

penularan vertikal dari ibu yang terinfeksi. Keadaan pembawa yang kronis ini

meningkatkan risiko HCC pada masa dewasa sebesar 200 kali lipat. Di daerah -daerah

ini sirosis mungkin tidak di temukan pada hamp ir separuh pasien HCC. Di dunia

Barat di mana jarang terdapat pembawa HBV, sirosis di temukan pada 85% hingga

90% kasus HCC, yang sering timbul dari penyakit hati kronis lainnya (Hussodo, 2009).

Di seluruh dunia, HCC terutama dijumpai pada laki-laki dengan perbandingan

antara 3:1 terutama di daerah dengan insidensi rendah dan di daerah yang

insidensinya tinggi perbandingannya 8:1. Hal ini berkaitan dengan tingginya

prevalensi infeksi HBV, alkoholisme dan penyakit hati kronis pada laki -laki. Di

setiap daerah, orang berkulit hitam memiliki angka serangan (attack rate) sekitar

empat kali lebih besar daripada kulit putih. Di daerah dengan insidensi tinggi, HCC

umumnya timbul pada masa dewasa (dekade ketiga hi ngga kelima) sedangkan di

daerah dengan insidensi rendah tumor ini paling sering di temukan pada orang

berusia enam puluh hingga tujuh puluh tahun (Hussodo, 2009) .

Gambar 2.1 Grafik Diagnosis Tahunan Karsinoma Hepatoseluler

( Sumber: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1001683 )

2.3.1. Karakteristik Klinis

Di Indonesia (khususnya di Jakarta) HCC di temukan tersering pada median

umur antara 50-60 tahun dengan predominasi pada laki -laki. Rasio antara kasus laki -

laki dan perempuan berkisar antara 2 -6 : 1. Manifestasi klinisnya sangat bervariasi

dari asimtomatik hingga dengan gejala dan tandanya yang sangat jelas disertai gagal

hati. Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah nyeri atau perasaan tak nyaman di

kuadran kanan-atas abdomen (Hussodo, 2009) .

Temuan fisis tersering pada HCC adalah hepatomegali dengan atau tanpa

‘bruit’ hepatik, splenomegali, asites, ikterus, demam dan atrofi otot. Sebagian dari

pasien yang di rujuk kerumah sakit karena perdarahan varises esofagus atau

peritonitis bakterial spontan (SBP) ternyata sudah menderita HCC. Pada suatu

laporan serial nekropsi didapatkan bahwa 50% dari pasien HCC telah menderita

asites hemoragik yang jarang ditemukan pada pasien sirosis hati saja. Pada 10%

hingga 40% pasien dapat ditemukan hiperkolesterolemia akibat dari berkurangnya

produksi enzim beta-hidroksimetilglutaril koenzim-A reduktase, karena tiadanya

kontrol umpan balik yang normal pada sel hepatoma (Hussodo, 2009) .

2.4. Etiologi

Penyebab karsinoma ini tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang

terlihat :

2.4.1. Virus Hepatitis B (HBV)

Hubungan antara infeksi kronik HBV dengan timbulnya HCC terbukti kuat,

baik secara epidemiologis klinis maupun eksperimental. Karsinogenisitas HBV

terhadap hati mungkin terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi

hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktivitas protein

spesifik HBV berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya perubahan hepatosit dari

kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat

karsinogenesis hati. Siklus sel dapat diaktifkan secara tidak langsung oleh

kompensasi proliferatif merespons nekroinflamasi sel hati, atau akibat dipicu oleh

ekspresi berlebihan suatu atau bebe rapa gen yang berubah akibat HBV (Hussodo,

2009). Koinsidensi infeksi HBV dengan pajanan agen onkogenik lain seperti

aflatoksin dapat menyebabkan terjadinya HCC tanpa melalui sirosis hati (HCC pada

hati non sirotik). Transaktifasi beberapa promoter selular atau viral tertentu oleh gen-

x HBV (HBx) dapat mengakibatkan terjadinya HCC, mungkin karena akumulasi

protein yang disandi HBx mampu menyebabkan proliferasi hepatosit. Dalam hal ini

proliferasi berlebihan hepatosit oleh HBx melampaui mekanisme protektif d ari

apoptosis sel (Hussodo, 2009) .

2.4.2. Virus Hepatitis C (HCV)

Prevalensi anti HCV pada pasien HCC di Cina dan Afrika Selatan sekitar

30% sedangkan di Eropa Selatan dan Jepang 70 -80%. Prevalensi anti HCV jauh

lebih tinggi pada kasus HCC dengan HbsAg -negatif daripada HbsAg-positif. Pada

kelompok pasien penyakit hati akibat transfusi darah dengan anti HCV positif,

interval saat transfusi hingga terjadinya HCC dapat mencapai 29 tahun.

Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktivitas nekroinflamasi

kronik dan sirosis hati (Hussodo, 2009) .

2.4.3. Sirosis Hati

Lebih dari 80% penderita karsinoma hepatoselular menderita sirosis hati.

Peningkatan pergantian sel pada nodul regeneratif sirosis di hubungkan dengan

kelainan sitologi yang dinilai sebagai perubahan displasia praganas. Semua tipe

sirosis dapat menimbulkan komplikasi karsinoma, tetapi hubungan ini paling besar

pada hemokromatosis, sirosis terinduksi virus dan sirosis alkoholik (Hussodo, 2009) .

2.4.4. Aflaktosin

Aflaktosin B1 (AFB1) merupakan mitoksin yang di produksi oleh jamur

Aspergillus. Dari percobaan binatang diketahui bahwa AFB1 bersifat karsinogen.

Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari

kelompok aflatoksin yang m ampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA

(Hussodo, 2009) .

2.4.5. Alkohol

Meskipun alkohol tidak memiliki kemampuan mutagenik, peminum berat

alkohol ( >50-70g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC melalui

sirosis hati alkoholik. Hanya sedikit bukti adanya efek karsinogenik langsung dari

alkohol. Alkoholisme juga meningkatkan risiko terjadinya sirosis hati dan HCC pada

pengidap infeksi HBV atau HCV (Hussodo, 2009) .

2.5. Patogenesis

Telah dipastikan terdapat tiga keterkaitan etiologik yang utama : infeksi oleh

HBV, Penyakit hati kronis (khususnya yang berkaitan dengan HCV dan alkohol) dan

kasus khusus hepatokarsinogen dalam makanan (terutama aflatoksin)

- Banyak faktor, termasuk usia, jenis kelamin, bahan kimia, virus, hormon,

alkohol, dan gizi, berinteraksi dalam pembentukan HCC.

Sebagai contoh, penyakit yang paling besar kemungkinannya

menimbulkan HCC pada kenyataannya adalah tirosinemia herediter yang

sangat jarang, hampir 40% pasien akan terjangkit tumor ini walaupun

sudah dilakukan kontrol diet (Kumar, 2007).

- Patogenesis pasti HCC mungkin berbeda antara populasi prevalen -HBV

insidensi tinggi versus populasi dengan insidensi rendah (Negara Barat),

sedang pada penyakit hati kronis lainnya, seperti alkoholism, HCV, dan

hemokromatosis herediter lebih sering terjadi.

- Sirosis yang terjadi tampaknya merupakan kontirubutor penting, tetapi

tidak mutlak untuk muncul HCC (Kumar, 2007).

Banyak bukti epidemiologis yang mengaitkan infeksi HBV kronis dengan

kanker hati, dan terdapat bukti kuat yang mengisyaratkan peran infeksi HCV.

Penelitian molekular terhadap karsinogenesis HBV memperlihatkan bahwa genom

HBV tidak mengandung sekuensi onkogenik. Selain itu, tidak terdapat tempat selektif

untuk integrasi DNA virus ke genom pejamu, sehingga tidak terjadi mutasi atau

pengaktivan proto-onkogen tertentu. Faktor berikut diperkirakan berperan :

- Siklus kematian dan regenerasi sel yang berulang, seperti terjadi pada

hepatitis kronis apapun sebabnya, penting dalam patogenesis kanker hati

- Akumulasi mutasi selama siklus pembelahan kontinu sel akhirnya

menyebabkan sebagian hepatosit mengalam i transformasi. Instabilitas

genom lebih besar kemungkinannya terjadi jika terdapat DNA HBV yang

terintegrasi dan hal ini menimbulkan penyimpangan kromosom sep erti

delesi, translokasi dan duplikasi

- Analisis molekular terhadap sel tumor pada orang yang terinfeksi HBV

memperlihatkan bahwa setiap kasus bersifat klonal dalam kaitannya

dengan pola integrasi DNA HBV yang mengisyaratkan integrasi virus

mendahului atau menyertai proses transformasi

- Genom HBV mengkode suatu elemen regulatorik, protein X HBV yang

merupakan suatu activator transkripsional transacting pada banyak gen

dan terdapat di sebagian besar tumor dengan DNA HBV terintegrasi.

Tampaknya di sel hati yang terinfeksi HBV, protein X HBV menggang gu

pengendalian pertumbuhan normal dengan mengaktifkan proto -onkogen

sel pejamu dan mengacaukan kontrol daur sel. Protein ini juga memiliki

efek anti apoptotik

- Seperti pada virus papiloma manusia, sebagian (tetapi tid ak semua) studi

mengisyaratkan bahwa protein HBV tertentu mengikat dan mengaktifkan

gen penekan tumor TP53. Keterkaitan antara infeksi hepatitis C dan

kanker hati cukup kuat (Kumar, 2007).

Memang dibanyak belahan dunia termasuk Jepang dan Eropa tengah, inf eksi

HCV kronis merupakan faktor risiko terbesar terjadinya kanker hati. HCC pada

pengidap hepatitis C hampir selalu timbul pada sirosis. Didaerah tertentu didunia

seperti Cina dan Afrika Selatan, tempat HBV endemi k juga banyak terjadi pajanan

ke aflatoksin dalam makanan yang berasal dari jamur Aspergillus flavus . Toksin

yang sangat karsinogenik ini ditemukan dalam kacang dan padi -padian yang

“berjamur”.

Penelitian pada hewan memperlihatkan bahwa aflatoksin dapat berikatan

secara kovalen dengan DNA sel dan menyebabkan mutasi diproto -onkogen atau gen

penekan tumor terutama TP53. Namun karsinogenesis tidak terjadi kecuali jika hati

aktif secara mitosis, seperti pada kasus hepatitis virus kronis dengan pro ses kerusakan

dan perbaikan yang berulang-ulang (Kumar, 2007). Tidak ada satupun pengaruh yang

berkaitan dengan HCV berperan dalam pembentukan kolangiokarsinoma. Pengaruh

kausal yang diakui pada tumor yan g jarang ini adalah kolangitis sklerotikans primer,

infeksi kronis saluran empedu oleh cacing hati Opisthorchis sinensis dan yang

sejenis, serta riwayat pajanan ke Thorotrast (dahulu digunakan dalam radiografi

saluran empedu). Namun sebagian besar kolangiokarsinoma timbul tanpa adanya

faktor risiko sebelumnya (Kumar, 2007).

2.6. Patologi

Secara makroskopis karsinoma hepatoseluler dapat muncul sebagai masa

soliter besar, sebagai nodul multipel atau sebagai lesi infiltratif difus. Secara

mikroskopis, neoplasma d isusun oleh sel-sel hati abnormal dengan berbagai

diferensisasi. Tumor dengan diferensiasi yang lebih baik disusun oleh sel -sel mirip

sel hati yang teratur di dalam pita -pita yang terpisah oleh sinusoid -sinusoid.

Sel-sel ini berinti besar yang memperlihat kan anak inti yang menonjol dan

hiperkromasi dan dapat mengandung empedu di dalam sitoplasmanya. Tumor -tumor

yang kurang berdiferensiasi baik mempunyai lembaran -lembaran sel-sel anaplastik.

Invasi pada radikulus vena hepatika merupakan gambaran khas yang m embedakan

dengan adenoma. Sulit membedakan karsinoma hepatoselular berdiferensiasi buruk

dengan karsinoma metastatik (Chandrasoma, 2005) .

Pewarnaan imunohistokimia dapat memperlihatkan alfa -fetoprotein (AFP) di

dalam sel neoplasma. Karsinoma hepatoseluler juga mensekresi AFP ke dalam darah,

peningkatan kadar di jumpai pada 90% pasien, membuat pemeriksaan AFP serum

sebagai tes diagnostik yang penting. (Catatan : Kadar AFP juga dapat sedikit

meningkat pada beberapa kasus hepatitis dan sirosis, demikian juga pada beberapa

neoplasma sel germinal pada gonad). Karsinoma hepatoseluler cenderung

bermetastasis dini melalui pembuluh limfe ke kelenjar getah bening regional dan

melalui darah menimbulkan metastasis pada paru. Metastasis ke tempat lain terjadi

pada tahap akhir (Chandrasoma, 2005) .

2.7. Stadium Klinis

Tingkat penyakit (stadium) hepatoma primer terdiri dari :

Ia : Tumor tunggal diameter ≤ 3 cm tanpa emboli tumor, tanpa

metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh

Ib : Tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter ≤ 5 cm di

separuh hati, tanpa emboli tumor, tanpa metastasis kelenjar limfe

peritoneal ataupun jauh

IIa : Tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan ≤ 10

cm di separuh hati, atau dua tumor dengan gabungan ≤ 5 cm di

kedua belahan hati kiri dan kanan tanpa emboli tumor, tanpa

metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh

IIb : Tumor tunggal atau multiple dengan diameter gabungan ≥ 10 cm

di separuh hati, atau tumor multiple dengan gabungan ≥ 5 cm di

kedua belahan hati kiri dan kanan tanpa emboli tumor, tanpa

metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh

IIIa : Tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluh

utama vena porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar

limfe peritoneal jauh salah satu daripadan ya

IIIb : Tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor,

metastasis (Desen, 2008).

2.8. Diagnosis

Melakukan pemeriksaan berkala bagi kelompok risiko tinggi antara lain

pengidap virus Hepatitis B dan C, dokter, promiskus, dan bagi orang yang

mempunyai anggota keluarga penderita kanker hati. Pemeriksaan dilakukan setiap 3

bulan sekali pada penderita sirosis hati dengan HBsAg positif dan pada penderita

hepatitis kronis dengan HBsAg negatif atau penderita penyakit hati kronis atau

dengan sirosis dengan HBsAg negatif pernah mendapat transfusi atau hemodialisa

diperiksa 6 bulan sekali. Diagnosis dilakukan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang.

2.8.1. Anamnesis

Sebagian besar penderita yang datang berobat sudah dalam fase lanjut dengan

keluhan nyeri perut kanan atas. Sifat nyeri ialah nyeri tumpul, terus-menerus,

kadang- kadang terasa hebat apabila bergerak. Di samping keluhan nyeri perut ada

pula keluhan seperti benjolan di perut kanan atas tanpa atau dengan nyeri, perut

membuncit karena adanya asites dan keluhan yang paling umum yaitu merasa badan

semakin lemah, anoreksia, perasaan lekas kenyang, feses hitam, demam, bengkak

kaki, perdarahan dari dubur (Sujono, 2000).

2.8.2. Pemeriksaan fisik

Biasanya hati terasa besar dan berbenjol -benjol, tepi tidak rata, tumpul,

kadang-kadang terasa nyeri bila ditekan. Bila letak tumor di lobus kiri maka

pembesaran hati terlihat di epigastrium, tapi bila tumor tersebut terletak di lobus

kanan maka pembesaran hati terlihat di hipokhondrium kanan (Sujono, 1999) .

2.8.3. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan Alfa -

fetoprotein (AFP) yaitu protein serum normal yang disintesis oleh sel hati

fetal. Rentang normal AFP serum adalah 0 -20 ng/ml, kadar AFP

meningkat pada 60%-70% pada penderita kanker hati. (Hussodo, 2009)

2. Ultrasonografi (USG) Abdomen

Untuk meminimalkan kesalahan hasil pemeriksaan FP, pasien sirosis hati

dianjurkan menjalani pemeriksaan USG setiap tiga bulan. Untuk tumor

kecil pada pasien dengan risiko tinggi USG lebih sensitif dari pada AFP

serum berulang. Sensitivitas USG untuk neoplasma hati bekisar anatara

70%-80%. Tampilan USG yang khas untuk HCC kecil adalah gambaran

mosaik, formasi septum, bagian perifer sonolusen (ber -halo), bayangan

lateral yang dibentuk oleh pseudokapsul fibrotik, serta penyangatan eko

posterior. Berbeda dari metastasis, HCC dengan diameter kurang dari dua

sentimeter mempunyai gambaran bentuk cincin yan g khas.

USG color Doppler sangat berguna untuk membedakan HCC dari tumor

hepatik lain. Tumor yang berada di bagian atas -belakang lobus kanan

mungkin tidak dapat terdeteksi oleh USG. Demikian juga yang berukuran

terlalu kecil dan isoekoik. Modalitas imaging lain seperti CT-scan, MRI

dan angiografi kadang diperlukan untuk mendeteksi HCC, namun karena

beberapa kelebihannya, USG masih tetap merupakan alat diagnostik yang

paling populer dan bermanfaat (Hussodo, 2009) .

Gambar 2.2 Gambar Ultrasonografi (USG) Abdomen

(Sumber : http://emedicine.medscape.com/article/369226 -overview)

3. Strategi Skrining Dan Surveilans

Skrining dimaksudkan sebagai aplikasi pemeriksaan diagnostik pada

populasi umum, sedangkan surveillance adalah aplikasi berulang

pemeriksaan diagnostik pada populasi yang beresiko untuk suatu

penyakit sebelum ada bukti bahwa penyakit tersebut sudah terjadi.

Karena sebagian dari pasien HCC dengan atau tanpa sirosis adalah tanpa

gejala untuk mendeteksi dini HCC diperlukan strategi khusus terutama

bagi pasien sirosis hati dengan HBsAg atau anti -HCV positif.

Berdasarkan atas lamanya waktu penggandaan ( doubling time) diameter

HCC yang berkisar antara 3 sampai 12 bulan (rerata 6 bulan) dianjurkan

untuk melakukan pemeriksaan AFP serum dan USG abdomen setia 3

hingga 6 bulan bagi pasien sirosis maupun hepatitis kronik B atau C.

Cara ini di Jepang terbukti dapat menurunkan jumlah pasien HCC yang

terlambat dideteksi dan sebaliknya meningkatkan identifikasi tumor kecil

(dini). Namun hingga kini masih belum jelas apakah dengan demikian

juga terjadi penurunan mortalitas (liver-related mortality) (Husodo,

2009).

2.9. Terapi

Karena sirosis hati yang melatar belakanginya serta tingginya kekerapan

multi-nodularis, resektabilitas HCC sangat rendah. Di samping itu kanker ini juga

sering kambuh meskipun sudah menjalani reseksi bedah kuratif. Pilihan terapi

ditetapkan berdasarkan atas ada tidaknya sirosis, jumlah dan ukuran tumor, serta

derajat pemburukan hepatik. Untuk menilai status klinis, sistem skor Child-pugh

menunjukkan estimasi yang akurat mengenai kesintasan pasien. Mengenai terapi

HCC menemukan sejumlah kesulitan karena terbatasnya penelitian dengan kontrol

yang membandingkan efikasi terapi bedah atau terapi ablative lokoregion al, di

samping besarnya heterogenitas kesintasan kelompok kontrol pada berbagai

penelitian individual (Husodo, 2009).

2.9.1. Reseksi Hepatik

Untuk pasien dalam kelompok non -sirosis yang biasanya mempunyai fungsi

hati normal pilihan utama terapi adalah reseksi he patik. Namun untuk pasien sirosis

diperlukan kriteria seleksi karena operasi dapat memicu timbulnya gagal hati yang

dapat menurunkan angka harapan hidup. Parameter yang dapat digunakan untuk

seleksi adalah skor Child-Pugh dan derajat hipertensi portal atau kadar bilirubin

serum dan derajat hipertensi portal saja. Subjek dengan bilirubin normal tanpa

hipertensi portal yang bermakna, harapan hidup 5 tahunnya dapat mencapai 70%.

Kontraindikasi tindakan ini adalah adanya metastasis ekstrahepatik HCC difus atau

multifocal, sirosis stadium lanjut dan penyakit penyerta yang dapat mempengaruhi

ketahanan pasien menjalani operasi (Husodo, 2009).

2.9.2. Transplantasi Hati

Bagi pasien HCC dan sirosis hati, transplantasi hati memberikan

kemungkinan untuk menyingkirkan tumor dan menggantikan parenkim hati yang

mengalami disfungsi. Dilaporkan survival analisis 3 tahun mencapai 80% bahkan

dengan perbaikan seleksi pasien dan terapi perioperatif dengan obat antiviral seperti

lamivudin, ribavirin dan interferon dapat dicapai survival analisis 5 tahun 92%.

Kematian pasca transplantasi tersering disebabkan oleh rekurensi tumor bahkan

mungkin diperkuat oleh obat anti rejeksi yang harus diberikan. Tumor yang

berdiameter kurang dari 3cm lebih jarang kambuh dibandingkan dengan tumor yang

diameternya lebih dari 5cm (Husodo, 2009) .

2.9.3. Ablasi Tumor Perkutan

Injeksi etanol perkutan (PEI) merupakan teknik terpilih untuk tumor kecil

karena efikasinya tinggi, efek sampingnya rendah serta relatif murah. Dasar kerjanya

adalah menimbulkan dehidrasi, nekrosis, oklusi vaskular dan fibrosis. Untuk tumor

(diameter <5cm). PEI bermanfaat untuk pasien dengan tumor kecil namun

resektabilitasnya terbatas karena adanya sirosis hati non -child A.

Radiofrequency ablation (RFA) menunjukkan angka keberhasilan yang l ebih

tinggi daripada PEI dan efikasinya tertinggi untuk tumor yang lebih besar dari 3cm,

namun tetap tidak berpengaruh terhadap harapan hidup pasien. Selain itu, RFA lebih

mahal dan efek sampingnya lebih banyak ditemukan dibandingkan dengan PEI.

Guna mencegah terjadinya rekurensi tumor, pemberian asam poliprenoik

(polyprenoic acid) selama 12 bulan dilaporkan dapat menurunkan angka rekurensi

pada bulan ke-38 secara bermakna dibandingkan dengan kelompok plasebo

(kelompok plasebo 49%, kelompok terapi PEI atau reseksi kuratif 22%) (Husodo,

2009).

2.9.4. Terapi Paliatif

Sebagian besar pasien HCC di diagnosis pada stadium menengah -lanjut

(intermediate-advanced stage) yang tidak ada terapi standarnya. Berdasarkan meta

analisi, pada stadium ini hanya TAE/TACE (transarterial embolization/chemo

embolization) saja yang menunjukkan penurunan pertumbuhan tumor serta dapat

meningkatkan harapan hidup pasien dengan HCC yang tidak resektabel. TACE

dengan frekuensi 3 hingga 4 kali setahun dianjurkan pada pasien yang fungsi ha tinya

cukup baik (Child-Pugh) serta tumor multinodular asimtomatik tanpa invasi vascular

atau penyebaran ekstrahepatik, yang tidak dapat diterapi secara radikal. Sebaliknya

bagi pasien yang dalam keadaan gagal hati (Child-Pugh B-C), serangan iskemik

akibat terapi ini dapat mengakibatkan efek samping yang berat (Husodo, 2009).

Adapun beberapa jenis terapi lain untuk HCC yang tidak resektabel seperti

imunoterapi dengan interferon, terapi antiesterogen, antiandrogen, oktreotid, radiasi

internal, kemoterapi arterial atau sistemik masih memerlukan penelitian lebih lanjut

untuk mendapatkan penilaian yang pasti (Husodo, 2009).

2.10. Prognosis

Pada umumnya prognosis karsinoma h epatoseluler adalah jelek. Tanpa

pengobatan kematian rata-rata terjadi sesudah 6-7 bulan setelah timbul keluhan

pertama. Dengan pengobatan, hidup penderita dapat diperpanjang sekitar 11 - 12

bulan. Bila karsinoma hepatoseluler dapat dideteksi secara dini, usaha -usaha

pengobatan seperti pembedahan dapat segera dilakukan misalnya dengan cara sub -

segmenektomi, maka masa hidup penderita dapat menjadi lebih panjang lagi.

Sebaliknya, penderita karsinoma h epatoseluler fase lanjut mempunyai masa

hidup yang lebih singkat. Kematian umumnya disebabkan oleh karena koma hepatik,

hematemesis dan melena, syok yang sebelumnya didahului dengan rasa sakit hebat

karena pecahnya karsinoma hepatoseluler. Oleh karena itu langkah-langkah terhadap

pencegahan karsinoma hepatoseluler haruslah dilakukan. Pencegahan yang paling

utama adalah menghindarkan infeksi terhadap HBV dan HCV serta menghindari

konsumsi alkohol untuk mencegah terjadinya sirosis (Siregar.A.Gontar, 2011).

2.11. Pencegahan

2.11.1. Pencegahan Primordial

Pencegahan yang dilakukan untu k mengindari kemunculan keterpaparan dari

gaya hidup yang berkontribusi meningkatkan risiko penyakit, dilakukan dengan:

a. Mengkonsumsi buah dan sayur yang mengandung vitamin, beta karoten,

mineral, dan tinggi serat yang dapat menjaga kondisi tubuh agar tetap

sehat.

b. Kurangi makanan yang mengandung lemak tinggi.

c. Kurangi makanan yang dibakar, diasinkan, diasap, diawetkan dengan

nitrit.

d. Pengontrolan berat badan, diet seimbang dan olahraga.

e. Hindari stres.

f. Menjaga lingkungan yang sehat dan bersih sehingga terhindar dari

penyakit menular (Elisabet.S, 2009).

2.11.2. Pencegahan Primer

Pencegahan primer adalah langka yang harus dilakukan untuk menghindari

insidens penyakit dengan mengendalikan penyakit dan faktor risiko.

a. Memperhatikan menu makanan terutama mengkonsumsi protein hewani

cukup.

b. Hindari mengkonsumsi minuman alkohol

c. Mencegah penularan virus hepatitis, imunisasi bayi secara rutin menjadi

strategi utama untuk pencegahan infeksi VB H dan dapat memutuskan

rantai penularan (Elisabet.S, 2009).

2.11.3. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder adalah pengobatan penderita dan mengurangi akibat -

akibat yang serius dari penyakit melalui diagnosa dini dan pemberian pengobatan.

Hepatoma sering ditemukan pada stadium lanjut maka perlu dilakukan pengamatan

berlaku pada kelompok penderita yang kemungkinan besar akan menderita hepatoma

dengan pemeriksaan USG dan AFP (Elisabet.S, 2009).