17

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. BS

Jenis kelamin : Laki – laki

Umur : 52 tahun

Alamat : Bawangan – Ploso, Jombang

Agama : Islam

Pekerjaan : Kuli Bangunan

Suku bangsa : Jawa - Indonesia

Tanggal pemeriksaan : 20 Oktober 2015

No. RM : 288282

2.2 Anamnesis

Keluhan utama :

Gatal

Riwayat penyakit sekarang:

- Gatal dirasakan ± 1 tahun yang lalu.

- Gatal pertama dirasakan di kepala, lalu menjalar ke arah wajah,

telinga dan leher.

- Gatal dirasakan ketika pasien bekerja menjadi kuli bangunan.

- Keluhan gatal dirasakan sepanjang hari namun memberat terutama

pada siang hari saat matahari sedang terik-teriknya.

Riwayat penyakit dahulu:

- Tidak pernah seperti ini sebelumnya.

18

- Alergi makanan disangkal.

- Alergi obat disangkal.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini.

Riwayat sosial :

Pasien bekerja sebagai kuli bangunan sejak ± 1 tahun yang lalu.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status generalis

a. Keadaan Umum : Baik

b. GCS : 456, Compos mentis

c. Vital sign :

TD : (-)

Nadi : 80 kali/menit

RR : 22 kali/menit

Suhu : (-)

Kepala : Normocephali.

Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), Reflek pupil (+/+)

Thorax :

Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen : soefl, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

Status lokalis

- Et Regio Capitis

19

- Et Regio Facialis

- Et Regio Colli

Effloresensi :

Makula eritematosa batas jelas, bentuk tidak teratur tertutup

skuama halus tipis dan skuama tebal kasar.

20

21

2.4 Pemeriksaan Penunjang

- Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

- Untuk membantu diagnosis pasti dapat diusulkan pemeriksaan histopatologi.

2.5 Problem List

─ Laki-laki, 52 tahun

─ Pruritus

─ Makula eritematosa batas jelas, bentuk tidak teratur, tertutup skuama

putih kasar dan tebal serta skuama tipis halus et regio capitis, facialis

dan colli.

2.6 Resume

Tn. BS datang ke poli kulit dan kelamin RSUD Jombang tanggal

20/10/2105 dengan keluhan gatal, gatal dirasakan ± 1 tahun yang lalu. Gatal

pertama dirasakan di kepala, lalu menjalar ke arah wajah, telinga dan leher.

Gatal dirasakan ketika pasien bekerja menjadi kuli bangunan. Keluhan gatal

dirasakan sepanjang hari namun memberat terutama pada siang hari saat

matahari sedang terik-teriknya.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan makula eritematosa batas jelas, bentuk

tidak teratur tertutup skuama halus tipis dan skuama tebal kasar et regio

capitis, facialis dan colli.

2.7 Assessment

Dermatitis Seboroik

2.8 Planning

Diagnosis : Histopatologi

22

Terapi : Anti Fungi : Ketokonazole tablet 1x1 (1 x 200mg) selama 3 minggu.

Anti Inflamasi : Dexametasone tablet 1x1 (1 x 0,5 mg).

Monitoring : Subyektif keluhan pasien : gatal

Obyektif skuama

Edukasi

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien.

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyebab dari penyakit tersebut.

- Menjelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan penunjang yang akan

dilakukan untuk mendiagnosis secara pasti.

- Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang diberikan.

- Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari faktor pencetus seperti

terpaparnya sinar matahari langsung, hindari stress, rajin untuk membersihkan

rambut (keramas).