Bab 123 Dea Satria Fix

27
BAB I I. LATAR BELAKANG Kanker Payudara (Carcinoma Mammae) merupakan kanker yang sangat berbahaya bagi seluruh perempuan didunia. (1) Namun tidak hanya perempuan saja yang dapat terkena kanker payudara. Laki- laki juga dapat terkena kanker payudara. Namun kasus tersebut jarang terjadi. Penelitian menunjukkan bahwa wanita yang memiliki payudara yang padat memiliki peluang yang lebih tinggi untuk terkena kanker payudara. Kanker payudara ditimbulkan karena terbentuknya sel-sel abnormal yang tidak terkendali yang disebabkan mutasi gen. Kanker payudara ditemukan pada negara maju maupun negara berkembang. Pada tahun 2012 diperkirakan ada 1,67 juta kasus (25% dari seluruh kasus kanker didunia). Kanker payudara adalah penyebab utama kematian setelah kanker paru. (2) Laporan terbaru untuk setiap negara menunjukkan bahwa kejadian kanker payudara meningkat 3,7% per tahun selama 1980-1987 dan 0,4% per tahun antara tahun 1987 dan 2002. Di Hawaii, tingkat insiden tahunan pada usia tertentu yang diakibatkan oleh kanker payudara meningkat dari kurang dari 40 menjadi hampir 100 per 100.000 dengan umur lebih dari 40 tahun. (3) Oleh karena itu, maka diperlukan deteksi dini untuk mengetahui kanker payudara lebih awal serta dapat dilakukan pengobatan atau penanganan yang cepat dan tepat. Melalui mammografi dan ultrasonografi (USG) deteksi dini dapat dilakukan untuk mencegah semakin parahnya kanker payudara. Untuk itu perlu diadakannya perbandingan antara penggunaan mammografi dan ultrasonografi dalam pemeriksaan kanker

description

HSBP

Transcript of Bab 123 Dea Satria Fix

BAB II. LATAR BELAKANGKanker Payudara (Carcinoma Mammae) merupakan kanker yang sangat berbahaya bagi seluruh perempuan didunia.(1) Namun tidak hanya perempuan saja yang dapat terkena kanker payudara. Laki-laki juga dapat terkena kanker payudara. Namun kasus tersebut jarang terjadi. Penelitian menunjukkan bahwa wanita yang memiliki payudara yang padat memiliki peluang yang lebih tinggi untuk terkena kanker payudara. Kanker payudara ditimbulkan karena terbentuknya sel-sel abnormal yang tidak terkendali yang disebabkan mutasi gen. Kanker payudara ditemukan pada negara maju maupun negara berkembang. Pada tahun 2012 diperkirakan ada 1,67 juta kasus (25% dari seluruh kasus kanker didunia). Kanker payudara adalah penyebab utama kematian setelah kanker paru.(2) Laporan terbaru untuk setiap negara menunjukkan bahwa kejadian kanker payudara meningkat 3,7% per tahun selama 1980-1987 dan 0,4% per tahun antara tahun 1987 dan 2002. Di Hawaii, tingkat insiden tahunan pada usia tertentu yang diakibatkan oleh kanker payudara meningkat dari kurang dari 40 menjadi hampir 100 per 100.000 dengan umur lebih dari 40 tahun.(3) Oleh karena itu, maka diperlukan deteksi dini untuk mengetahui kanker payudara lebih awal serta dapat dilakukan pengobatan atau penanganan yang cepat dan tepat. Melalui mammografi dan ultrasonografi (USG) deteksi dini dapat dilakukan untuk mencegah semakin parahnya kanker payudara. Untuk itu perlu diadakannya perbandingan antara penggunaan mammografi dan ultrasonografi dalam pemeriksaan kanker payudara untuk menilai sensitivitas, spesifisitas, efektifitas dan akurasinya dalam menditeksi kanker payudara.(2)1.1 KANKER PAYUDARAKanker payudara atau carcinoma mammae adalah kanker yang sangat berbahaya bagi seluruh perempuan didunia.(1) Untuk meningkatkan deteksi dini, maka wanita dianjurkan untuk menjalani tes mammografi. Penelitian menunjukkan bahwa wanita yang memiliki payudara yang padat memiliki peluang yang lebih tinggi untuk terkena kanker payudara. Kanker payudara ditimbulkan karena terbentuknya sel-sel abnormal yang tidak terkendali yang disebabkan mutasi gen, kehamilan pertama pada usia lanjut, waktu menyusui yang pendek dan faktor gaya hidup juga mempengaruhi timbulnya kanker payudara, seperti mengkonsumsi alkohol, merokok atau diet berlebih, menstruasi pertama yang terjadi pada umur yang terlalu muda, serta faktor menopause. Kanker payudara ditemukan pada negara maju maupun negara berkembang. Pada tahun 2012 diperkirakan ada 1,67 juta kasus (25% dari seluruh kasus kanker didunia). Kanker payudara adalah penyebab utama kematian setelah kanker paru. Gejala kanker payudara tidak dirasakan distadium awal dan tanpa disadari oleh penderita. Pada stadium awal biasanya muncul benjolan kecil yang tidak menimbulkan rasa nyeri. Banyak penderita yang melakukan pengobatan pada stadium lanjut. Pengobatan stadium lanjut tentu tidak terlalu membantu serta tidak efektif bagi penderita kanker payudara. Oleh karena itu, maka diperlukan deteksi dini untuk mengetahui kanker payudara lebih awal serta dapat dilakukan pengobatan atau penanganan yang cepat dan tepat. Beberapa contoh alat screening yang bisa digunakan adalah mammografi dan USG. (2)1.2 MAMMOGRAFIMammografi (MMG) adalah alat untuk pemerikasaan kanker payudara yang di lakukan setidaknya dua pandangan per payudara yaitu medio lateral dan cranio caudal. Mammografi menggunakan energy x-ray rendah untuk jaringan payudara.

Syarat penggunaan mammografi yaitu screening direkombinasikan setiap 1-2 tahun untuk wanita setelah mereka mencapai usia 40 tahun, tapi dalam beberapa tahun dokter mungkin merekombinasikan mulai skrinning sebelum usia 40 tahun jika wanita memiliki sejarah kuat dari kanker payudara.

Mammografi menggunakan molibdenum-rhodium, dan dibacakan oleh lima BIRADS:1. BI-RADS 1 (negative) 2. BI-RADS 2 (benign finding)3. BI-RADS 3 (probably benign)4. BI-RADS 4 (suspicious abnormality)5. BI-RADS 5 (highly sugesstive of malignancy)

Aplikasi klinis umum pada mammografi :1. Skrinning mammografi : untuk mendeteksi kanker secara dini pada wanita tanpa gejala2. Diagnostic mammografi : gambar payudara untuk diagnosis lesi payudara yang mencurigakan3. Survaillance mammografi : untuk menilai keganasan pada wanita dengan kanker payudara.(5)1.3 ULTRASONOGRAFIUSG payudara adalah pemeriksaan payudara menggunakan gelombang suara. USG dapat membedakan benjolan berupa tumor padat atau kista. USG biasa digunakan untuk mengevaluasi masalah payudara yang tampak pada mammogram dan lebih direkomendasikan pada wanita usia muda (di bawah 30 tahun). Pemeriksaan USG saja tanpa mammografi tidak direkomendasikan untuk deteksi kanker payudara. USG saat ini cukup banyak dilakukan karena tidak bersifat invasif dan tidak semahal pemeriksaan lainnya. Tetapi, efektifitas pemeriksaan USG sangat tergantung dari pengalaman dan keahlian operator. Ultrasound dapat digunakan dalam deteksi dini kanker payudara, terutama pada wanita dengan jaringan payudara yang padat.(5)

BAB IIPEMBAHASAN2. 1 Penggunaan Alat Mammography Sebagai Alat Screening Breast CancerMammografi (MMG) telah menjadi salah satu uji diagnosis yang digunakan dalam screening kanker payudara, yang mana uji histologi merupakan gold standard. Mammografi dapat melihat perbedaan jenis jaringan payudara, dan jaringan ikat yang lebih padat dibandingkan dengan jaringan lemak yang merupakan proporsi dari jenis jaringan pada payudara.Penelitian dilakukan oleh KP Tan (2014) secara retrospektif untuk mengetahui perbandingan akurasi antara MMG dan Ultrasonografi (USG) dalam mendeteksi kanker payudara. Pada penelitian tersebut pemeriksaan MMG menggunakan alat Hologic Lorad Selenia (United States) dengan penglihatan dua arah (two-vie, cranial-caudal dan medial-lateral oblique). Indikasi dilakukannya MMG yaitu : gejala kanker payudara, pasien dengan kanker payudara sebelumnya, pasien yang menjalani terapi hormon replacement, serta pasien yang meminta screening. Karakteristik penilaian nodul payudara termasuk : bentuk, garis tepi, kepadatan, adanya kalsifikasi, jumlah lesi, letak lesi, serta kelenjar getah bening. Karakteristik penilaian microcalsification pada MMG yaitu ukuran, jumlah, bentuk, garis tepi, kepadatan, dan distribusi. Penilaian lesi dengan menggunakan kategori berdasarkan tingkatan praduga keganasan. Lalu MMG direview kembali oleh radiologist sebagai pembaca kedua.Subjek dari study ini adalah pasien yang melakukan foto payudara dan biopsi pada rumah sakit tersier selama kurun waktu 18 bulan. Detail pasien (nama, nomor regristrasi, ras, umur, indikasi melakukan foto) didapatkan dari buku catatan departemen biopsi dan form permintaan foto. Detail dari hasil foto payudara dan hasil biopsi histologi didapatkan dari Integrated Radiology Information System (IRIS) rumah sakit .

Karakteristik dasar pasien dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 1. Katakteristik dasar subjek penelitian.Hasil MMG yang didapatkan adalah sebagai berikut :

Tabel 2. Menunjukan hasil uji diagnostik MMG dan validitas dari MMG.

Dapat dilihat pada tabel, mammografi mendiagnosis sebanyak 144 (82%) kanker payudara jinak dan mendiagnosis 32(18%) kanker payudara ganas dengan sensitivitas 49%, spesifisitas 89%, dan akurasi 81%.(7)Pada penelitian lain dilakukan Hong Zhao (2015) secara retrospektif yang bertujuan untuk membandingkan MMG dan USG dalam diagnosis kanker payudara pada perempuan dengan kebangsaan China, MMG dilakukan 2 minggu sebelum operasi dengan hasil dari pemeriksaan patologi sebagai gold standard. Alat yang digunakan adalah molybdenum-rhodium target full-field digital MG system (Senographe 2000D, General Electric, Pittsburgh, PA, USA) gambaran digital secara Mediolateral oblique dan craniocaudal. Keseluruhan hasil MMG dibaca oleh dua ahli radiologi yang tidak mengetahui identitas dan riwayat medis pasien. Penafsiran berdasarkan American College of Radiology (ACR) BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) lexicon. Lesi payudara dikelompokan kedalam enam kategori menurut garis tepi lesi dan klasifikasi status BI-RADS. BI-RADS 0 = MMG tidak memuaskan, dibutuhkan gambaran tambahan dan evaluasi kembali, BI-RADS 1 = negatif, tidak ditemukan kelainan pada MMG, BI-RADS 2 = terdapat temuan jinak, lesi jinak tanpa adanya tanda keganasan, BI-RADS 3 = kemungkinan lesi jinak, termasuk benjolan uncalcified dengan palpasi negatif dan batas yang jelas dan terfokus, asimetris, titik seperti kalsifikasi dan disarankan segera follow up. BI-RADS 4 = kelainan yang mencurigakan tanpa adanya tanda keganasan, teraba, benjolan padat dengan garis tepi yang jelas, teraba kompleks kista, teraba abses, massa padat dengan bentuk tidak teratur, perlu dipertimbangkan untuk melakukan biopsi. BI-RADS 5 = sangat memperlihatkan keganasan dan tindakan yang tepat harus segera diambil.Tingkat kepadatan payudara dikelompokan dalam tingkatan ACR1 sampai ACR4. Tingkat 1 hampir seluruhnya lemak, tingkat 2 fibroglandular tersebar, tingkat 3 kepadatan yang heterogen, tingkat 4 sangat padat. Pada penelitian tersebut, tingkat 1 sampai 2 didefinisikan sebagai kepadatan rendah, sedangkan tingkat 3 sampai 4 didefinisikan kepadatan tinggi. Subjek penelitian yaitu sebanyak 274 pasien yang telah didiagnosa dengan kanker payudara dan telah menjalani operasi di The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University (Hefei, China) selama bulan Maret 2011 hingga November 2014.Karakteristik dasar subjek penelitian dibagi dalam beberapa kelompok seperti umur dengan dua kelompok yaitu kelompok umur 45 tahun dan kelompok umur >45 tahun , status mentruasi, pathology, ukuran lesi, kepadatan payudara dan volume payudara. Karakteristik subjek dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Karakteristik dasar subjek penelitian

Tabel 4. Perbandingan hasil uji diagnostik kanker payudara dengan mammografi dan ultrasonografi. Berdasarkan tabel diatas, dapat dilihat sensitivitas (88,5%), spesifisitas (57,9%) dan akurasi (73,7%) uji diagnostik dengan MMG secara keseluruhan.(1)Emine Devolli-Disha (2009) melakukan penelitian lainnya secara retrospektif dengan tujuan untuk mengetahui yang manakah lebih akurat diantara MMG dan USG sebagai alat diagnosa kanker payudara berdasarkan kelompok umur dan tingkat kepadatan payudara. Konvensional film-screen MMG dilakukan dengan sedikitnya dua gambar permasing-masing payudara secara medio-lateral oblique dan cranio-caudal. MMG diperoleh dengan alat yang dianjurkan (Alpha RT Imaging, General Electric Medical Systems, Milwaukee). Mammogram ditafsir berdasarkan kategori diagnostik Breast Imaging Reporting and Data system (BI-RADS) dengan 5 tingkatan. Tingkatan 1 negatif, 2 temuan jinak, 3 kemungkinan jinak, 4 kelainan mencurigakan, 5 sugestif ganas. Skala kepadatan payudara juga didasarkan pada kategori BI-RADS 1 sampai 4. Dengan BI-RADS 4 sesuai untuk payudara yang padat, BI-RADS 3 kepadatan heterogen, BI-RADS 2 kepadatan yang kelenjar fibro tersebar, BI-RADS 1 hampir sepenuhnya lemak. Pada penelitian yang terdiri dari 546 perempuan ini, 87 orang (mean Umar = 74,13,5) dengan kepadatan payudara berlemak.

Subjek penelitian diambil dari Department of Radiology in University of Prishtina antara Januari 2003 hingga September 2007. Sebanyak 546 pasien dengan gejala kanker payudara diperiksa, dengan rata-rata umur 56 12,9 tahun dan rentangan 30-77 tahun. Dari 546 pasien yang melakukan hispatologi, hasil nya menunjukan 259 pasien dengan kanker invasive dan sisanya sebanyak 287 orang dengan lesi jinak. Dengan hasil MMG dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 5. Perbandingan sensitifitas USG dan MMG pada seluruh sampel pada kelompok umur yang berbeda.

Tabel 6. Perbandingan spesifisitas MMG dan USG pada seluruh sampel pada kelompok umur yang berbeda.Dapat dilihat dari tabel 5 dan 6 secara berturut-turut sensitivitas dan spesifisitas dari mammografi pada penelitian tersebut adalah 52,1% dan 73,9%.(5)

Tomo Osako (2006) juga melakukan penelitian yang serupa seperti diatas, yaitu penelitian retrospektif untuk mengetahui hubungan antara ukuran tumor pada kanker payudara dengan palpasi dan sensitifitas dari MMG dab USG, dan modalitas manakah yang dapat mendereksi kanker payudara yang tidak bisa dipalpasi pada perempuan Umar 30 sampai 39 tahun.Antara bulan januari 2001 hingga desember 2003 pada rumah sakit institusi Kanker, sebanyak 2176 pasien menjalani operasi pembedahan dan secara pathology telah terbukti mengalami kanker payudara. Sebanyak 186 pasien (8,6%) berusia 30 hingga 39 tahun pada saat itu dengan umur rata-raya 35,4 tahun. Dua puluh satu pasien diekslusi berdasarkan kriteria : jenis kelamin (laki-laki), synchronous bilateral breast cancer, penyakit Paget, postexcisional biopsy pada rumah sakit lain, kanker payudara tersamar,dan kontraindikasi mamografi karena pasien hamil. Karakteristik pasien dapat dilihat lebih jelas pada tabel berikut

Tabel 7. Karakteristik dasar subjek penelitianTemuan MMG abnormal didefinisikan dengan Japanese Mammography Guidelines yang berdasarkan pada Breast Imaging Recording and Data System of the American College of Radiology yaitu sebagai kategori massa 3-5, kalsifikasi dan temuan lainnya dari kanker payudara. Mammografi dilaksanakan dengan menggunakan alat Senographe-DMR (GE Medical System, Milwaukee, MN, USA) or Mammomat 3000 (Siemens, Munich, Germany).Gambaran rutin mediolateral oblique dan gambaran craniocaudal dari payudara serta gambaran wilayah pembesaran kanker dievaluasi. Kepadatan payudara dikelompokkan berdasarkan Japanese Mammography Guidelines. Istilah fatty digunakan saat hampir seluruh jaringan payudara dipenuhi oleh lemak. Istilah Scattered fibroglandular densitydigunakan saat parenkim mammary tersebar diseluruh payudara dan juga terdapat lemak. Heterogeneously densedigunakan untuk lemak bercampur dengan parenkim mammary menunjukan kepadatan tinggi yang tak merata. Extreme density digunakan untuk menunjukan jaringan payudara yang hampir tidak ada lemak tercampur dengan parenkim mammary.Hasil MMG dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 7. Sensitivitas dari mammografi melalui ukuran tumor pada payudara dengan tingkat kepadatan keseluruhan dan dapat teraba. (Tnp: tidak dapat teraba, T1p: 2cm atau kurang, T2p: lebih dari 2cm tapi kurang dari 5cm, T3p: lebih dari 5cm).(4)

2.2 Penggunaan Alat Ultrasonografi Sebagai Alat Screening Kanker PayudaraMetode diagnosis dengan ultrasonografi (USG) merupakan salah satu metode untuk diagnosis penyakit kanker payudara dengan menggunakan gelombang suara berfrekuensi tinggi sekitar 7.5-10 MHz. Pada penelitian yang dilakukan oleh Tomo Osaka et al (2007), peneliti melakukan penelitian secara restrospektif dalam mencari hubungan antara ukuran tumor kanker payudara dengan palpasi, sensitivitas mammografi, dan ultrasonografi dan menentukan modalitas yang tepat dalam mendeteksi kanker payudara yang tidak teraba pada 165 wanita berumur 30-39 tahun. Ukuran tumor diklasifikasikan menjadi empat yaitu Tnp; tumor yang tidak terlihat, T1p; 2 cm, T2p; > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm, dan T3p; > 5 cm. Data diambil dari data palpasi, MMG, dan USG pada catatan rekam medis pasien. Hasil penelitian menunjukkan bahwa USG dapat mendeteksi semua tumor kanker payudara yang dipalpasi tetapi masih kurang dalam mendeteksi tumor yang tidak dapat dipalpasi. Pada tumor yang dapat dipalpasi, sensitivitas USG tidak tergantung oleh ukuran tumor yang dipalpasi dan kepadatan payudara. Sensitivitas USG untuk kanker payudara T1p adalah 100% (40 dari 40), kanker T2p (80 dari 80), dan kanker T3p (29 dari 29). Untuk kanker Tnp, sensitifitas USG sebesar 43% (6 dari 14) (Gambar 2)

Gambar 2. Berdasarkan ukuran tumor (Tnp: nonpalpable, T1p: 2 cm atau kurang, T2p: lebih dari 2 cm, tetapi tidak lebih dari 5 cm, T3p: lebih dari 5 cm jika dipalpasi).

Tabel 8. Sensitivitas ultrasonografi berdasarkan ukuran tumor dan kepadatan payudara.(4)Penelitian yang dilakukan oleh K P Tan et al (2014) juga menunjukkan perbandingan akurasi antara USG dibandingkan dengan mammografi dalam mendeteksi kanker payudara. Subjek dari penelitian adalah pasien yang telah melakukan pemeriksaan payudara dan biopsi pada rumah sakit tersier selama 18 bukan dengan data diambil dari buku rekam medis departemen biopsi. Hasil USG dilaporkan dalam skala kategorikal berdasarkan level malignan (1: normal, 2: tumor jinak, 3: indeterminate, 4: suspicious lesion, 5: malignant lesion). Dalam analisi statistika, sensitivitas, spesifisitas, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and akurasi USG yang dihitung dengan histologi sebagai Gold Standard. Kategori 2 dan 3 diklasifikasikan sebagai benign dan kategori 4 dan 5 sebagai malignant.Dari 326 lesi, terdapat 150 lesi yang dideteksi dengan USG. Lesi yang dideteksi oleh USG lebih banyak ditemui pada wanita dengan umur kurang dari 40 tahun. jika dibandingkan dengan Gold Standar, USG memiliki sensitivitas yang lebih baik dari MMG. Dari pasien yang dinyatakan normal oleh MMG, ditemukan & pasien memiliki lesi yang dideteksi oleh USG. Pada pasien yang dinyatakan normal dengan USG, terdapat 1 yang memiliki malignant jika dideteksi dengan MMG.

Tabel 9. Hubungan antara imaging dan kategori umur

Tabel 10. Perbandingan antara hasil MMG dan USG dengan hasil histologi pada semua lesi (n=326).

Tabel 11. Validitas USG dan MMG pada semua imaging lesi (n=326)Sensitivitas 75%dari USG, 31% (95% CI 15%-47%) lebih tinggi dibanding 44% sensitivitas MMG. Sensitivitas tertinggi dari USG bermakna secara statistik (p=0.014).Spesifisitas 91% MMG, 12% (95% CI 5%-18%) lebih tinggi dibanding 75% spesifisitas USG. Spesifisitas tertinggi MMG bermakna secara statistik (p=0.001).Pada perempuan dengan umur kurang dari 50 tahun, sensifitas USG adalah 50% (95% CI 10%-90%) lebih tinggi dibanding sensifitas MMG. Namun, karena sedikitnya lesi malignant (n=6), sensitifitas dari kedua modalitas tidak bermakna secara statistik (p=1.000). Pada perempuan dengan umur di atas 50 tahun, sensifitas USG adalah 27% (95% CI 19%-36%) lebih tinggi dibanding sensitivitas MMG. Sensitifitas tertinggi USG bermakna secara statistik (p=0.015).Di sisi lain, perempuan dengan umur kurang dari 50 tahun, spesifisitas USG dan MMG adalah sama. Pada perempuan dengan umur lebih dari 50 tahun, spesifisitas dari MMG adalah 21% (95% CI 12%-31%) lebih tinggi dibandingkan spesifisitas USG. Spesifisitas tertinggi MMG bermakna secara statistik (p=0.001).Akurasi dalam mendeteksi kanker payudara dari USG adalah 84% dan dengam MMG 81%. Telah dilaporkan bahwa USG dapat mendeteksi kanker payudara yang tidak bisa dideteksi dengan mammografi sebanyak 10-40% kasus tergantung pada usia dan kepadatan payudara. Pada penelitian ini, 20% kanker payudara terdeteksi dengan USG dan tidak terdeteksi dengan mammografi. Untuk gambar yang dihasilkan dari USG menunjukkan struktur payudara dari kulit ke dinding dada tanpa tumpang tindih. Lesi ganas yang hypoechoic berbeda dengan jaringan payudara yang relatif hyperechoic normal. Dengan demikian, pencitraan USG tidak terganggu oleh parenkim payudara yang padat.(7)Penelitian yang dilakukan oleh Emine Devolli-Disha et al, juga dilakukan dalam membandingkan antara USG dengan mammografi pada perempuan dengan gejala kanker payudara berdasarkan umur dan kepadatan payudara. Subjek berjumlah 546 perempuan dengan gejala kanker payudara dengan median umur 56 tahun. Analisis data menggunakan uji X2 uji student t-test. Signifikan menggunakan pearsonchi square test, dengan p