BAB 118 Diversi Urin Kontinen Dan Inkontinen-2

34
DIVERSI URIN KONTINEN DAN INKONTINEN Diversi Urin dapat salah satu inkontinen atau kontinen. Pada diversi inkontinen penampung berada di luar tubuh (kantung ostomi atau popok pada anak) dan di kosongkan secara rutin ketika penuh. Pada diversi urin kontinen, penampung urin secara rutin dikosongkan dengan kateterisasi intermiten bersih (CIC). Secara klasik ketika penampung telah dibuat sepenuhnya oleh segmen gastrointestinal, ini telah diketahui sebagai diversi urin kontinen (CUR). Pada anak, diagnosis utama membutuhkan rekonstruksi urin atau spinal disraphism, ekstrophy, katub uretra posterior, anomali kompleks kloaka. Pada gangguan ini, sakit pada kandung kemih dapat dihubungkan kedalam rekonstruksi sehingga benar CUR merupakan langka pada anak. Akan tetapi, kebanyakan membutuhkan intestinositoplasti dan kateterisasi saluran dinding abdominal dan oleh karena itu mereka adalah “penampung kontinen” dan dianggap seperti itu dalam bab ini. Istilah undiversi digunakan pada bab sebelumnya yang mengacu pada situasi dimana anak sebelumnya ditangani dengan diversi urinari inkonten dan diubah ke diversi kontinen. Dikarenakan jarangnya situasi ini, hal ini tidak tercakup dalam bab ini. Menurut sejarahnya diversi urinari inkontinen permanen telah digunakan untuk melindungi ginjal dari efek yang merugikan dari peningkatan tekanan penyimpanan ginjal dan kandung kemih atau untuk mengatur inkotinensia urin. Dalam praktek kontemporer, penanganan medis dari disfungsi kandung kemih dengan CIC dan agen antikolinergik telah membatasi indikasi untuk tindakan bedah. Ahli urodinamik telah

description

fh

Transcript of BAB 118 Diversi Urin Kontinen Dan Inkontinen-2

DIVERSI URIN KONTINEN DAN INKONTINENDiversi Urin dapat salah satu inkontinen atau kontinen. Pada diversi inkontinen penampung berada di luar tubuh (kantung ostomi atau popok pada anak) dan di kosongkan secara rutin ketika penuh. Pada diversi urin kontinen, penampung urin secara rutin dikosongkan dengan kateterisasi intermiten bersih (CIC). Secara klasik ketika penampung telah dibuat sepenuhnya oleh segmen gastrointestinal, ini telah diketahui sebagai diversi urin kontinen (CUR). Pada anak, diagnosis utama membutuhkan rekonstruksi urin atau spinal disraphism, ekstrophy, katub uretra posterior, anomali kompleks kloaka. Pada gangguan ini, sakit pada kandung kemih dapat dihubungkan kedalam rekonstruksi sehingga benar CUR merupakan langka pada anak. Akan tetapi, kebanyakan membutuhkan intestinositoplasti dan kateterisasi saluran dinding abdominal dan oleh karena itu mereka adalah penampung kontinen dan dianggap seperti itu dalam bab ini. Istilah undiversi digunakan pada bab sebelumnya yang mengacu pada situasi dimana anak sebelumnya ditangani dengan diversi urinari inkonten dan diubah ke diversi kontinen. Dikarenakan jarangnya situasi ini, hal ini tidak tercakup dalam bab ini.Menurut sejarahnya diversi urinari inkontinen permanen telah digunakan untuk melindungi ginjal dari efek yang merugikan dari peningkatan tekanan penyimpanan ginjal dan kandung kemih atau untuk mengatur inkotinensia urin. Dalam praktek kontemporer, penanganan medis dari disfungsi kandung kemih dengan CIC dan agen antikolinergik telah membatasi indikasi untuk tindakan bedah. Ahli urodinamik telah diperbolehkan mengidentifikasi dan penanganan agresif pada pasien resiko tinggi. Perkembangan teknik bedah untuk memperbolehkan penyimpanan urin pada tekanan yang aman telah hampir mengeleminasi penggunaan bentuk permanen dari diversi urin inkontinen, tetapi ini masih tetap sebagai pilihan yang sesuai pada beberapa pasien. Diversi temporer masih dibutuhkan untuk pasien tertentu tetapi sangat jarang sebagai penanganan lini pertama untuk kandung kemih atau saluran kencing bagian atas.DIVERSI URIN INKONTINENMeskipun kontinensia urin diharapkan pada semua anak, perlindungan integritas saluran kencing bagian atas merupakan perhatian utama. Beberapa bentuk diversi urin inkontinen masih kadang-kadang digunakan pada salah satu dasar temporer atau permanen untuk mencegah kerusakan saluran kencing bagian atas atau untuk secara sederhana perawatan keseharian pasien dengan kemampuan yang terbatas untuk perawatan diri.Diversi urin temporer umumnya sering dilakukan pada bayi atau anak yang sangat muda, dan urin secara mudah dikumpulkan di popok. Kebanyakan diversi inkontinen permanen membutuhkan penerapan ostomi untuk pengumpulan higenis dari urin.VESIKOSTOMI KUTANVesikostomi kutan merupakan bentuk paling umum dari diversi urin inkontinen pada anak sekarang ini, tetapi ini jarang digunakan sebagai terapi lini pertama dan memiliki indikasi yang terbatas. Bayi dengan neuropatik bladder dan tekanan penyimpanan yang tidak aman mungkin membutuhkan vesikostomi bila CIC dan pengobatan antikolinergik gagal atau bila keluarga tidak dapat atau tidak mau untuk melakukan langkah medis tersebut. Ketidakmampuan untuk insisi katub uretra posterior secara aman dikarenakan pada kaliber uretra kecil pada beberapa bayi premature yang merupakan indikasi lain untuk vesikotomi kutan. Pada pasien ini vesikostomi ditutup ketika anak telah cukup umur untuk insisi katub. Bayi muda dengan refluks vesikoureteral yang masih bagus dan beberapa terobosan infeksi saluran kencing pada profilaksis antibiotik mungkin berguna dalam vesikotomi. Peningkatan dalam efisiensi baik pada kandung kemih dan saluran drainase atas mengurangi kejadian infeksi kencing. Pada hidronefrosis refraktori kloaka persisten, hidrokolpos atau infeksi kencing meskipun kateterisasi yang intermiten dari saluran umum merupakan indikasi jarang lainnya untuk vesikostomi.Secara ideal vesikostomi menyediakan drainase tekanan rendah dari isi kandung kemih dengan volume residual yang minimal. Beberapa seri telah mengkonfirmasi manfaat dari vesikostomi. Peningkatan dalam dilatasi saluran kencing bagian atas dan stabilisasi atau peningkatan fungsi ginjal telah tercapai. Refluks mungkin terselesaikan, atau derajat dari dilatasi ureter mungkin cukup meningkat bahwa tapering ureter tidak dibutuhkan pada waktu reimplantasi. Meskipun kolonisasi bakteri dari sistem terbuka merupakan hal yang umum, infeksi simptomatik dan urosepsis telah berkurang. Satu masalah tentang drainase vesikostomi berkepanjangan pada populasi non-neuropatik merupakan kegagalan dari kandung kemih dalam berkembang secara normal dalam ketidakadanya siklus mengisi dan mengosongi. Beberapa studi telah membantah masalah ini.Setelah saluran kencing telah distabilisasi dan potensial jangka panjang dari kandung kemih menjadi lebih jelas, vesikostomi secara mudah ditutup. Ini mungkin akan ditutup secara primer atau dengan kombinasi dari diversi kontinen. Beberapa pasien dan keluarganya yang tidak merupakan kandidat yang tepat dalam penutupan vesikostomi atau menemukan bahwa vesikostomi dan drainase popok merupakan perawatan rendah yang diterima pada pilihan permanen. Vesikostomi, dengan atau tanpa penggunan penerapan ostomi, dapat juga dilakukan ketika pasien dewasa yang bukan merupakan kandidat untuk diversi kontinen.Dua teknik untuk vesikostomi kutan yang telah digunakan selama bertahun-tahun. Lapides dijelaskan elevasi dari flap dinding kandung kemih anterior dengan insersi dalam dari flap kulit abdomen untuk model vesikostomi kutan. Teknik yang lebih umum dijelaskan oleh Blocksom pada tahun 1957 dan dimodifikasi oleh Duckett (Gambar. 118-1). Vesikostomi Blocksom merupakan model yang melalui setengah insisi transverse yang kecil diantara umbilikus dan pubis. Jascia yang diinsisi, dan peritoneum didorong kearah superior dari kubah kandung kemih. Sisa-sisa urachal dibagi, dan kubah dari kandung kemih ditarik ke kulit. Fascia diamankan ke dinding kandung kemih untuk membentuk defek 24-Fr, dan kandung kemih telah matang sebagai flush stoma. Komplikasi dari vesikostomi kutan termasuk stenosis stomal, prolapse, dermatitis peristomal, dan kalkuli kandung kemih. Stenosis stomal lebih umum dengan kaku atau tebal dinding kandung kemih seperti pada katub uretra posterior. Kegagalan dalam model vesikostomi dari kubah kandung kemih mungkin memperboleh dinding kandung kemih posterior untuk prolapse melalui vesikostomi. Ini merupakan keuntungan dari teknik Blocksom daripada vesikostomi Lapides. Prolapse ditangani dengan pengurangan manual dengan drainase kateter temporer dan revisi dari vesikostomi rendah. Dermatitis secara khusus merepotkan pada beberapa pasien dan ditangani dengan penerapan dari krim pelindung zinc okside atau penanganan topical untuk kandidiasis yang jelas. Kalkuli kandung kemih tidak biasa menentukan bahwa vesikostomi berfungsi dengan baik dan saluran atas telah didrainase.URETEROSTOMI KUTANUreterostomi untuk diversi urin supravesikal temporer jarang dilakukan sekarang ini. Ini telah digunakan secara sejarahnya untuk drainase dari saluran urin atas dilatasi yang mendalam dalam menghadapi urosepsis atau untuk memaksimalkan drainasi dari unit ginjal pada kasus obstruksi berat. Drainase perkutan atau endourologik dari sistem ini memungkinkan sekarang ini pada anak, tetapi ukuran tube membatasi kegunaannya pada bayi yang sangat kecil. Diversi rendah dapat dilakukan sebagai putaran atau akhir ureterostomi kutan (Gambar 118-2 dan 118-3), dan selanjutnya penghapusannya melibatkan ureteroneosistostomi. Diversi memperboleh kaliber dari ureter untuk berkurang, oleh karena itu pengurangan kompleksitas dari reimplantasi. Diversi pada tingkat ginjal dilakukan melalui insisi sisi dan dapat dilakukan sebagai putaran ureterostomi, Sober ureterostomi, atau akhir ureterostomi. Putaran ureterostomi dapat secara mudah dihapuskan dan pilihan yang lebih tepat untuk diversi temporer. Akhir ureterostomi tepat dibawah persimpangan ureteropelvik membuat rekonstitusi dari ureter lebih sulit dan seharusnya sebagai bentuk permanen yang langka dari diversi pada kasus disfungsi kandung kemih yang berat. Sober ureterostomi, dengan diversi tungkai proksimal dan reanastomosis tungkai distal ke pelvis ginjal, ini jarang digunakan sekarang ini dan secara teknik lebih banyak melibatkan dan karena itu mungkin kurang tepat untuk diversi pada saat penyakit akut. Di sisi lain, ini menawarkan keuntungan diversi dan drainase antegrade berlanjut ke siklus kandung kemih. Pada semua kasus, perawatan harus dilakukan untuk menjaga suplai darah medial dan pembuluh adventisia dan membuat tekanan bebas anastomosis pada kulit. Mengingat sifat dilatasi yang mendalam dari ureter pada kebanyakan kasus tersebut, stenosis stomal merupakan masalah yang jarang.Diversi supravesikal mungkin dapat diberikan pada pasien tertentu dengan katub ureter posterior ketika fungsi ginjal gagal meningkat setelah drainase kandung kemih. Obstruksi persimpangan ureterovesikal persisten merupakan masalah. Ureterostomi dan pyelostomy dapat memaksimalkan drainase saluran atas, tetapi nefrostomi perkutan merupakan cara temporer yang kurang invasif dalam menilai potensial dari ginjal yang terkena. Pasien yang menunjukkan peningkatan fungsi ginjal setelah diversi supravesikal mungkin demikian dikarenakan drainase yang lebih baik atau dikarenakan pematangan ginjal yang normal. Seperti vesikostomi kutan, terdapat masalah bahwa katub kandung kemih akan gagal untuk berkembang secara normal bila urin didiversi. Pada pasien dengan ginjal berfungsi tunggal, putaran ureterostomi atau akhir ureterostomi akan defungsi kandung kemih. Beberapa studi menyarankan bahwa disfungsi kandung kemih dikarenakan bahwa abnormalitas dinding kandung kemih berasal dari obstruksi infravesikal daripada diversi supravesikal urin.Metode lainnya untuk menangani obstruksi ureteral distal adalah membuat reimplan ureter dengan refluks yang secara bebas akhir ke sisi atau sisi ke sisi. Pendekatan alternatif ini, sementara mencegah munculnya drainase yang terus menerus dari urin melalui stoma kutan, tetap kontroversial.PYELOSTOMY KUTANSeperti ureterostomi kutan, diversi proksimal oleh pyelostomy mempunyai indikasi terbatas pada praktek sekarang ini. Kontroversi seputar jenis diversi ini serupa. Dengan drainase langsung dari pelvis ginjal, pyelostomy mungkin digunakan untuk diversi temporer pada beberapa kasus obstruksi pada persimpangan ureteropelvic tetapi juga dapat digunakan sebagai yang telah didiskusikan sebelumnya untuk katub ureter posterior. Pyelostomy membutuhkan dilatasi pelvis ektrarenal untuk membentuk tekanan bebas anastomosis untuk kulit. Penghapusan dari pyelostomy pada saat prosedur definitif secara relatif sederhana dikarenakan suplai darah yang dapat diandalkan ke pelvis ginjal. KANAL ILEUM/KANAL KOLONDiversi urin supravesikal permanen sangat terkenal pada beberapa decade lalu sebagai andalan dalam menangani neuropatik kandung kemih, obstruksi kandung kemih, dan inkontinensia urin berat. Diversi kanal telah dibuat dengan sebagian besar segmen intestinal, meskipun ileum dan kolon digunakan umumnya sebagian besar (Gambar. 118-4). Keduanya refluks sederhana dan terowongan anastomoses ureterointestinal nonrefluks telah digunakan. Keuntungan utama dari kanal kolon daripada kanal ileum adalah pencapaian reimplantasi antirefluks yang dapat diandalkan dengan kolon.Resiko kerusakan saluran bagian atas setelah diversi kanal ileum telah melebih 50% pada beberapa rangkaian. Meskipun ini tidak merupakan masalah yang luar biasa pada pasien yang lebih tua setelah cystectomy untuk karsinoma kandung kemih, dampak jangka panjang pada ginjal sangat relevan pada populasi pediatri. Kemampuan untuk membuat anastomosis nonrefluks diantara ureter dan kolon memberikan kanal kolon secara teori bermanfaat daripada kanal ileum. Sayangnya, kerusakan saluran bagian atas terjadi pada 26% hingga 48% kasus dan refluks ureter berlanjut pada 8% hingga 58% pada kanal kolon. Striktur anastomostik terjadi dengan frekuensi serupa dengan ileum dan kolon (9% hingga 22%).Koch dan kawan-kawan membandingkan kelompok dari pasien myelomeningocele dengan diversi kanal ileum ke kelompok lainnya yang ditangani dengan CIC. Kelompok kanal ileum menderita kerusakan ginjal, nefrolitiasis, dan pyelonephritis secara signifikan lebih daripada kelompok kateterisasi. Kepadatan tulang telah ditingkatkan pada kedua kelompok dan kejadian fraktur adalah setara, tetapi kelompok diversi mempunyai gangguan pertumbuhan linear, kelengkungan spinal lebih, dan komplikasi lebih dari prosedur orthopedik. Penyimpangan metabolik dikaitkan dengan inkorporasi dari segmen intestinal kedalam saluran urin terjadi dengan diversi inkontinen.Komplikasi lainnya dari diversi kanal termasuk stenosis stomal, prolapse stomal, hernia peristomal, dan dermatitis peristomal. Stenosis stomal terjadi pada 8% hingga 61% dari kasus. Komplikasi stoma dicegah secara baik dengan teknik bedah yang hati-hati termasuk pemeliharan perfusi intestinal, pembuatan jendela fasia berkaliber adekuat dan lurus, dan fiksasi dari kanal ke fascia. Sebuah stoma rosebut menonjol meningkatkan kesesuaian penerapan stoma dan mencegah stenosis.Bakteriuria hampir universal tetapi tidak menyebabkan kerusakan saluran bagian atas bila anastomosis ureterointestinal dan kanal tersebut berfungsi secara tepat. Statis dari kolonisasi urin, akan tetapi, mungkin berkontribusi ke pembentukan batu saluran atas dan mungkin implikasi lainnya juga. Produksi nitrosamine oleh campuran urin dan bakteri tampaknya memiliki beberapa peran dalam induksi malignansi dalam segmen intestinal yang terisolasi.Baru-baru ini Austen meninjau literatur dunia dan mengidentifikasi 81 tumor secara kolektif dalam berbagai dari diversi kontinen dan inkontinen dengan segmen usus yang dimasukkan. Total ini adalah eksklusif dari sejumlah besar malignansi yang dilaporkan setelah ureterosigmoidostomy. Neoplasia telah dilaporkan dalam 12 kanal ileum dan 5 kanal kolon dengan latensi rata-rata dari 22, dan 10 tahun, masing-masing. Tumor kanal kolon secara eksklusif adenokarsinoma, tetapi karsinoma sel transisi, karsinoma sel skuamosa, dan tumor karsinoid dan anaplastik juga ditemukan di kanal ileum. Inflamasi kronik dari segmen intestinal mungkin berperan penting dalam perubahan malignan. Surveilans awal tahun untuk tumor direkomendasikan.Persiapan preoperatif untuk diversi kanal melibatkan persiapan penuh mekanik dan antibiotik usus dan antibiotic parenteral untuk mensterilkan urin pada hari sebelum operasi. Pasien dengan neuropatik usus parah mungkin membutuhkan lebih dari satu hari persiapan untuk pembersihan adekuat. Ini sangat penting bahwa enterostomal tanda terapi daerah potensial stoma bilateral setelah memeriksa pasien dengan beberapa posisi. Kontur abdomen dapat berubah secara signifikan pada pasien myelomeningocele ketika duduk, dan penerapan ostomi yang tidak tepat akan menjadi sumber ketidakpuasan.ILEOVESICOSTOMY INKONTINENIleovesicostomy inkontinen, awalnya dijelaskan oleh McGuire dan kawan-kawan pada tahun 1994, dan secara utama digunakan pada populasi dewasa dengan disfungsi kandung kemih dan sfingter sekunder pada cedera tulang belakang dan multiple sklerosis. Pasien gagal dalam berupaya untuk mengatur tekanan kandung kemih dan inkontinensia urin dan menolak atau bukan kandidat untuk diversi kontinen. Banyak menderita komplikasi yang parah dari penggunaan kateter ureter kronik. Beberapa seri melaporkan hasil yang memuaskan dengan hal pemeliharaan fungsi ginjal, kejadian infeksi saluran kencing dan urolithiasis, dan komplikasi stomal. Fungsi ileovesicostomy sebagai katub pop-off untuk memelihara tekanan penyimpanan kandung kemih dengan aman. Tekanan titik kebocoran stomal rendah, dan urin residual tersisa sedang.Ileovesicostomy inkontinen merupakan pilihan yang dipertimbangkan pada beberapa pasien pediatric dengan terbatasnya keterampilan dan bantuan sosial. Meskipun ini membutuhkan stoma permanen, pemeliharaan fungsi ginjal muncul lebih unggul ketika dibandingkan dengan diversi kanal standar. Sebagai tambahan, gangguan dari persimpangan ureterovesikal tidak dibutuhkan. Orang tua mungkin mempunyai masalah dalam menerima diversi permanen bahkan ketika anak memiliki potensi terbatas untuk melakukan kateterisasi sendiri pada masa depan. Beberapa keluarga tidak siap untuk perawatan yang dibutuhkan untuk augmentasi kandung kemih atau penampung urin kontinen, meskipun kenyataannya bahwa anak tersebut membutuhkan rekonstruksi untuk memelihara saluran kencing bagian atas. Dalam hal ini, ileovesicostomy inkontinen dengan kedua tungkai inkontinen eferen dan membuka besar sebidang ileum untuk augmentasi kandung kemih dapat dipertimbangkan. Pertimbangan dapat diberikan pada pembuatan saluran kateterisasi Mitrofanoff pada saat prosedur awal. Haruskah keluarga kemudian menerima kontinensia dan perawatan jangka panjang dari augmentasi kandung kemih, cerobong ileum dapat diamputasi untuk meninggalkan diversi kontinen.Secara menyeluruh persiapan usus preoperatif dan sterilisasi urin diperlukan. Daerah stoma secara hati-hati direncanakan dari kuadran kanan bawah untuk mengoptimalkan kecocokan penerapan stoma. Kandung kemih dibivalve pada bidang koronal pada persiapan untuk anastomosis ke segmen ileum terisolasi. Akhir proksimal dari ileum dibuka secara lebar pada perbatasan antimesenterik dan dianastomosis ke kandung kemih dengan model berlari. Panjang segemen ileum dapat disesuaikan untuk memperhitungkan habitus tubuh dan kebutuhan untuk augment kapasitas kandung kemih aslinya. Stoma rosebud merupakan model pada kuadran kanan bawah dan kateter 22-Fr ditinggalkan ditempat selama 3 minggu untuk memelihara kaliber dari anastomosis ileovesical. Bila augmentasi signifikan telah dilakukan, kateter suprapubik seharusnya ditinggalkan juga untuk memaksimalkan drainasi perioperatif. Pada beberapa pasien dengan ekskoriasi perineal dari inkontinensia urin, prosedur ureter atau leher kandung kemih dalam bersama dengan ileovesicostomy mungkin digunakan untuk membuat pertahanan luar.DIVERSI URIN KONTINENBanyak beberapa tipe dari diversi urin kontinen yang telah berkembang untuk meningkatkan atau menggantikan sifat saluran urin bagian bawah. Teknik yang dipilih tergantung secara besar pada pengalaman ahli bedah dan preferensi, tetapi patologi primer berperan penting pada setiap pasien. Rekonstruksi disesuaikan dengan anatomi spesifik dan terkait dengan defisit fungsi. Perbedaan mendasar yang ada pada rekonstruksi saluran urin bawah pada pediatrik dan dewasa. Pada rekonstruksi dewasa, khususnya tipe rekonstruksi (yaitu Kock pouch, Indiana pouch) mungkin dapat dipilih preoperatif. Pada anak, prinsip penampung tekanan rendah dengan maksud kateterisasi tanpa bocoran atau refluks harus dicapai dengan ketersediaan jaringan pada waktu rekonstruksi ini. Bila mungkin, peningkatan sifat kandung kemih dan outlet lebih baik untuk menghindari komplikasi potensial yang terkait dengan anastomosis ureterer ke CUR. CUR akan dilakukan bila sifat kandung kemih tidak ada atau tidak dapat diselamatkan. Pasien dengan sindrom agenesis kandung kemih, kebanyakan ekstropi kandung kemih parah, dan kehancuran organ pelvik sekunder pada trauma atau malignansi akan menjadi kandidat untuk CUR.Diversi urin kontinen sekarang merupakan hal umum, tapi harus diingat bahwa hal ini membutuhkan spektrum luas dari keterampilan bedah dan harus mengatasi diagnosis bervariasi yang mendasari. Oleh definisi, penampung harus dikosongkan oleh kateterisasi intermitten yang telah dibuat. Ini mungkin termasuk augmentasi utuh tetapi penyakit kandung kemih yang parah atau pembuatan penampung sepenuhnya dari jaringan heterolog. Tujuan bedah dan prinsipnya sama : untuk membuat penampung penyimpanan ideal untuk urin yang dapat dengan mudah dikosongkan dengan minimal komplikasi. Karena saluran gastrointestinal (GI) berlimpah dan dapat diakses, ini merupakan sumber umum jaringan. Variabilitas fisiologis sepanjang saluran GI memungkinkan ahli bedah untuk menyesuaikan rekonstruksi pada pasien. Tetapi, kompleks bedah tersebut tidak dengan tanpa komplikasi, dan hal ini harus dimengerti dan diantisipasi.AUGMENTASI KANDUNG KEMIHAugmentasi kandung kemih merupakan komponen penting oleh armamentarium bedah urologi pediatrik. Memiliki peran penting dalam penanganan berbagai gangguan saluran kencing bawah (LUT) termasuk neurogenik kandung kemih, katub ureter posterior, dan ekstropi kandung kemih. Penerapan modern sering termasuk penggunaan stoma dinding abdomen kateterisasi kontinen berdasarkan pada prinsip Mitrofanoff. Ini biasanya dilakukan menggunakan salah satu appendiks (appendicovesicostomy) atau penyusunan kembali ileum (Monti) dan mungkin membutuhkan prosedur tambahan untuk meningkatkan mekanisme kontinensia pada leher kandung kemih. Pengosongan intermiten melalui uretra asli tetap menjadi pilihan.Seperti yang didiskusikan sebelumnya, anak dengan disfungsi LUT parah yang secara sejarah ditangani dengan diversi urin. Pengenalan lapides dari kateterisasi intermiten bersih menjamin bahwa setiap anak dapat secara aman mengosongkan kandung kemihnya. Ini membawa pencerahan untuk rekonstruksi saluran kencing bagian bawah dan memperboleh saluran urin untuk tetap utuh dan menghindari penggunaan alat pengumpulan eksternal. Kemajuan dalam pemantauan urodinamik untuk memprediksi untuk siapa keuntungan terbaik dari rekonstruksi kandung kemih dan karenanya mencegah kerusakan ginjal. Kemajuan medis paralel menjamin kelangsungan hidup pasien dengan kompleks tersebut dan memperboleh untuk perubahan yang difokuskan menuju kontinensia sebagai aspek penting dalam kualitas hidup mereka. Kemajuan baru-baru dengan saluran kateterisasi kutan berlanjut ke perawatan sederhana dan popularitasnya meningkat. Tujuan utama dari rekonstruksi saluran kencing bawah adalah untuk penyimpanan urin secara aman tanpa adanya bocoran. Penyimpanan adekuat membutuhkan tekanan rendah, penampung sesuai dengan volume adekuat, dimana hasil kontinensia dari kontraktilitas terbatas dan mekanisme sfingter efektif.Sebagian besar augmentasi dilakukan dengan segmen gastrointestinal karena segmen usus telah tersedia dan mudah untuk disusun. Ileum saat ini merupakan segmen paling popular, tetapi sigmoid sering digunakan. Lambung dan segmen ileocecal telah digunakan tetapi hanya berperan kecil dalam pemeliharaan kontemporer. Kelimpahan mereka memastikan bahwa kapasitas adekuat diperoleh ketika detubularisasi dan sifat alami viskoelastik memungkinkan untuk penampung tekanan rendah. Tetapi, sifat sekresi dan absorpsi jaringan ini juga bertanggung jawab untuk sebagian besar komplikasi pada umumnya yang terkait dengan prosedur ini.Kebutuhan untuk keberhasilan augmentasi termasuk seleksi pasien yang tepat, kemampuan dan kemamuan untuk melakukan CIC, seleksi bahan augmentasi yang tepat, dan pengenalan dan penanganan komplikasi.EVALUASI DAN SELEKSI PASIENPasien, keluarga, dan seluruh tim perawatan kesehatan harus terlibat dalam keputusan untuk mengambil pembedahan besar. Resiko umum menggabungkan segmen GI ke dalam saluran kencing termasuk produksi mucus, infeksi saluran kencing, kalkuli kandung kemih dan ginjal, perubahan metabolik. Resiko yang mengancam hidup seperti degenerasi malignan dan performasi secara spontan harus dijelaskan kepada keluarga dan anak, dan mereka harus mengerti. Semua yang terlibat pada perawatan untuk anak harus berkomitmen untuk perawatan postoperatif yang tepat termasuk penggunaan wajib dari CIC dan irigasi kandung kemih secara regular. Evaluasi klinik membutuhkan riwayat secara menyeluruh dan pemeriksaan fisik. Perhatian khusus harus dilakukan terhadap alergi lateks karena ini dapat menjadi komplikasi fatal. Evaluasi preoperatif seharusnya termasuk renal-bladder ultrasound (RBUS) dan voiding cystourethrogram (VCUG). Kimia serum juga dibutuhkan karena gangguan fungsi ginjal mungkin merubah segmen gastrointestinal yang digunakan. Awalnya, ini disarankan bahwa kreatinin kurang dari 60mL/menit mungkin jadi kontraindikasi untuk penggunaan ileum sebagai penampung urin kontinen, tetapi augmentasi sering menstabilkan fungsi ginjal dan rekonstruksi harus diselesaikan sebelum transplantasi ginjal. Studi urodinamik dibutuhkan untuk menentukan ketahanan luar, kapasitas kandung kemih, dan tekanan penyimpanan. Cystoscopy akan mengkonfirmasi anatomi dan memastikan bahwa tidak ada temuan lain yang mungkin menghambat rekonstruksi sekarang.Jaring hasil dari investigasi tersebut merupakan rencana bedah komprehensif. Prosedur yang sama akan bergantung pada segmen mana yang akan digunakan dan apakah pasien membutuhkan reimplantasi ureter bersamaan, prosedur leher kandung kemih, dan saluran kateterisasi. Pasien dengan neurogenik kandung kemih mungkin juga menjalani prosedur kontinensia antegrade untuk membantu evakuasi dari neurogenik usus mereka.Persiapan preoperatif biasanya melibatkan persiapan usus, seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk diversi kanal. Antibiotik perioperatif dan urin steril dibutuhkan dan khususnya penting bila pasien memiliki ventriculoperitoneal shunt.Tindak lanjut jangka panjang dibutuhkan semua pasien. Setelah kunjungan postoperatif, dan menganggap tidak adanya komplikasi, pasien harusnya dilihat riwayat dan pemeriksaan fisik setiap tahunnya, kreatinin dan elektrolit, ultrasound, dan cystoscopy setiap 5 hingga 10 tahun setelah operasi.CYSTOPLASTY GASTROINTESTINALSebagian besar anak menjalani rekonstruksi saluran kencing bagian bawah untuk dinamika kandung kemih yang bermusuhan dapat memiliki pemeliharaan kandung kemih asli mereka tetapi perlu di augmentasi untuk menurunkan tekanan intravesical, pembatasan kontraktilitas, dan meningkatkan pemenuhan. Segmen gastrointestinal biasanya digunakan, tetapi ini membutuhkan penyusunan dan detubularisasi untuk mencegah sifat kontraktil bawaan mereka. Kapasitas penyimpanan maksimal membutuhkan sekitar dari bentuk bulat. Kandung kemih bivalve secara luas mengaktifkan dan membantu untuk mencegah augment berperilaku seperti diverticulum (Gambar. 118-5). Volume bola di maksimalkan dengan melipat ileum menjadi bentuk U atau S, dimana meningkatkan potensi radius dan volume (Gambar. 118-6). Penyusunan ini, dan juga detubularisasi sepanjang batas antimesenterik, sangat penting untuk mengganggu kontraksi intestinal karena intestinal utuh dapat membuat tekanan 40 hingga 100 cm H2O. Ahli bedah rekonstruksi harus berada di sisi augmentasi yang lebih besar daripada augmentasi yang lebih kecil. Bagaimanapun segmen usus yang terpilih, anastomosis kedap air menggunakan jahitan menyerap harus selesai. Tube suprapubik diletakan kedalam kandung kemih asli dan diamankan ke dinding abdominal, dan drain perivesikal diletakkan.ILEOCYSTOPLASTYIleum yang telah menjadi pilihan segmen dikarenakan pada dasarnya kontraktilitas rendah, melimpah, dan mudah dimanipulasi. Pada anak 20 hingga 30 cm diambil, dengan margin distal terletak 15 hingga 20 cm dari katub ileocecal untuk menghindari malabsorpsi vitamin B12 dan garam empedu. Ileum dikenal memproduksi mukus lebih sedikit daripada kolon, dan kami mencatat tingkat perforasi lebih rendah ketika dibandingkan dengan sigmoid. Ini memiliki kelemahan jelas berbeda adalah sulit untuk membuat terowongan submukosa untuk reimplantasi ureter atau penempatan saluran kateterisasi.CYSTOPLASTY SIGMOIDKeuntungan dari sigmoid termasuk kedekatannya dengan kandung kemih dan dilatasi ditandai di populasi neuropatik. Sekitar 15 hingga 20 cm diisolasikan dan dirigasi dengan larutan antibiotik. Dikarenakan sifat kontraktil yang ekstrim dari sigmoid, detubularisasi lengkap sangat penting. Tingkat perforasi spontan telah terbukti lebih tinggi dengan sigmoid dibandingankan dengan augmentasi ileum, mungkin karena peningkatkan tekanan kontraktil mereka.CYSTOPLASTY ILEOCECALKeuntungan utama dari segmen ileocecal adalah suplai darah yang konsisten. Dua teknik utama yang ada, setiapnya dengan berbagai variasi. Baik kedua segmen ilum dan cecal merupakan tabularisasi dan disusun bersama, atau sendirinya cecum tubularisasi dan ileum digunakan untuk membuat stoma kontinen atau untuk penggantian ureter. Segmen ini tidak sering digunakan dalam populasi neuropatik karena kehilangan katub ileocecal dapat menyebabkan diare rumit.GASTROCYSTOPLASTYLambung kurang lebih absorptif daripada segmen intestinal lainnya, dan sekresi ion hydrogennya mungkin berguna pada pasien dengan gagal ginjal kronik dan asidosis metabolik. Irisan 10 hingga 15 cm dari lengkungan besar digerakkan sepanjang pembuluh gastroepiploik kanan dan melewati mesenterium dari kolon transverse hingga ke kandung kemih. Awalnya dirasakan sebagai pilihan untuk semua kandidat augmentasi, perannya kini dibatasi terutama dikarenakan oleh sindrom dysuria hematuria, yang terjadi pada 70% pasien.AUTOAUGMENTASIDijelaskan oleh Cartwright dan Snow, dalam rangka mengurangi tekanan intravesical dan meningkatkan kapasitas kandung kemih, diverticulum yang besar dibuat pada kubah kandung kemih dengan detrusorectomy sementara meninggalkan mukosa kandung kemih utuh. Sayangnya, meskipun laporan awal dari peningkatan urodinamik terlihat menjanjikan, hasilnya tidak setahan dengan pasien yang diobati dengan enterocystoplasty dan terlihat lebih baik pada dewasa daripada pada anak. Umumnya, autoaugmentasi akan mengurangi tekanan intravesical. Ini tidak akan diandalkan untuk meningkatkan kapasitas yang sering diperlukan pada anak-anak. Ini tetap sebagai pilihan untuk beberapa kelompok pasien.SEGMEN-SEGMEN SEROMUSKULAR (DENGAN GARIS UROTHELIAL)Untuk menghindari bersatunya mukosa intestinal dengan saluran urinaria, Shoemaker dan Marcucci menggunakan segmen-segmen seromuskular dari usus yang melapisi kandung kemih yang membesar dengan sendirinya. Banyak pengalaman telah menunjukkan bahwa baik segmen tersebut diposisikan menghadap lumen atau terbalik, terjadi kontraktur yang signifikan. Akhir-akhir ini, beberapa peneliti berhasil menggunakan kolon yang telah dihilangkan mukosanya daripada urothelium dengan temuan-temuan peningkatan kapasitas kandung kemih dan tekanan pengisian yang rendah. Hasil-hasil jangka panjang dan lebih banyak pengalaman diperlukan untuk membantu menentukan efektifitas dari pendekatan ini.ALUR-ALUR KONTINENSIA YANG DAPAT DIKATETERISASIPembesaran kandung kemih dan operasi leher kandung kemih dengan tegas mengurangi kemampuan pasien untuk berkemih secara spontan dan meningkatkan akibat-akibat dari berkemih yang tidak sempurna. Tidak mematuhi jadwal CIC yang ketat dapat mengakibatkan peningkatan resiko infeksi saluran urinaria, batu kandung kemih, dan perforasi spontan kandung kemih. Pada tahun 1980 Mitrofanoff memperkenalkan prinsip dari alur kontinensia dengan menggunakan apendiks vermiformis yang diimplantasikan secara submukosa ke dalam kandung kemih. Apa yang sekarang ini dikenal sebagai Prinsip Mitrofanoff menyatakan bahwa saluran fleksibel apapun yang diimplantasikan secara submukosa dengan otot pendukung yang memadai bekerja sebagai katup flap dan menghasilkan mekanisme kontinensia yang dapat diandalkan (Gamb. 118-7).Prinsip Mitrofanoff telah diterima secara luas dan digunakan pada berbagai jaringan karena apendiks (Gamb. 188-8) tidak selalu tepat atau sesuai untuk digunakan, terutama jika prosedur Malone antegrade continence edema (MACE) dilakukan secara bersamaan. Penggunaan lambung, kolon, kandung kemih, ureter, dan tuba fallopi telah dilaporkan dengan keberhasilan yang cukup baik. Akan tetapi, penggunaan alur elium tubular telah dikemukakan oleh Yang dan Monti dan diasumsikan memiliki peranan utama pada pada rekonstruksi genitourinaria (Gamb. 119-9).Alur kontinensia yang dapat dikateterisasi memerlukan saluran yang fleksibel, alur yang lurus, dan segmen intra-abdomen yang pendek. Appendikovesikostomi memerlukan mobilitasi total dari kolon bagian kanan untuk memastikan mobilitas yang adekuat. Amputasi harus meliputi beberapa bagian saekum karena bagian ini memungkinkan untuk stoma kutaneus dengan kaliber yang lebih besar atau dapat di-tubularisasi untuk meningkatkan panjang stoma. Appendiks lalu dimobilisasi secara hati-hati bersama dengan mesoappendiks untuk memastikan suplai darah yang adekuat. Teknik Monti-Yang memerlukan isolasi ileum sepanjang 2 cm, yang dipotong di sepanjang batas antimesenterika-nya dan di-retubularisasi dengan menggunakan kateter 12-Fr. Saluran ini terlebih dahulu diimplantasikan ke dalam submukosa kandung kemih karena ototnya yang tebal cukup ideal untuk katup kontinensia; akan tetapi, lambung dan tenia coli telah berhasil digunakan dalam teknik tersebut. Reimplantasi ke dalam ileum merupakan teknik yang sangat rumit dan memerlukan pembentukan penampung seromuskular. Lokasi stoma dapat disembunyikan dalam umbilikus atau ditempatkan pada kuadran kanan bawah, lokasi yang disebutkan terakhir ini lebih banyak digunakan karena jalurnya lebih pendek dan lebih tepat digunakan. Perhatian khusus ditujukan untuk memastikan sebuah kateter, biasanya 12-Fr, dapat masuk dengan mudah dan bahwa saluran yang dibuat harus se-lurus mungkin dan bebas dari tekanan. Jika kondisi-kondisi tersebut telah terpenuhi, ahli bedah memfiksasi saluran pada dinding abdomen dengan jahitan permanen. Banyak teknik-teknik skin flap yang telah digunakan untuk meminimalkan kemungkinan stenosis stoma, yang semua dimasukkan dalam saluran berspatula. Kateter yang telah dimasukkan biasanya dibiarkan selama 2-3 minggu, dan kateterisasi pertama kali biasanya dilakukan dalam kasus klinis.Kontinensia stoma sangat baik untuk digunakan, dan tingkat sebesar 90% sampai 99% telah dilaporkan pada dua studi paling besar yang telah dipublikasikan. Komplikasi-komplikasi yang didapatkan terutama terjadi karena kesulitan dengan kateterisasi, paling sering pada tingkat kulit, namun dapat juga terjadi pada lapisan yang lebih dalam pada saluran itu sendiri. Stenosis stoma dilaporkan terjadi pada 5% sampai 25%, dengan tingkat yang secara potensial lebih rendah dibandingkan dengan yang terlihat dengan ileum yang telah di-tubularisasi. Beberapa peneliti telah menggambarkan saluran kontinensia yang dapat dikateterisasi yang berasal dari kandung kemih. Gambaran awal Casale mengenai saluran intravesikel telah dimodifikasi oleh Rink. Walaupun tingkat kontinensia sebesar 100% telah dilaporkan, teknik ini dihambat oleh 45% insidensi stenosis stoma. Walaupun teknik tersebut masih berguna jika prosedur intraperitoneal dapat dihindari, sebagian besar teknik ini telah digantikan oleh appendikovesikostomi dan ileovesikostomi yang telah dimodifikasi.Saluran-saluran ini memberikan cara-cara kateterisasi yang lebih mudah digunakan dan lebih banyak diterima secara luas. Teknik tersebut tentunya lebih berguna terutama untuk mereka dengan uretra yang pendek dan pada pasien obese atau pasien wanita yang menggunakan kursi roda. Teknik ini juga membantu para perawat pasien dalam hal kenyamanan dan, yang paling penting, kemandirian pasien.RESERVOIR URINARIA KONTINENSIAJika seluruh kandung kemih telah digantikan oleh jaringan non-urothelial (biasanya gastrointestinal) dan memerlukan pengosongan dengan cara-cara lain selain urethra, maka disebut sebagai diversi urinaria kontinensia. Walaupun telah banyak diketahui dan dengan begitu banyak perbaikan dalam beberapa dekade terakhir, prosedur ini jarang digunakan dalam bidang pediatri karena biasanya kandung kemih dapat dimasukkan dalam prosedur rekonstruksi.Beberapa diagnosis seperti agenesis kandung kemih atau keganasan yang mengakibatkan cystectomy akan memerlukan prosedur penggantian kandung kemih secara total. Akan tetapi, jika diperlukan, teknik ini memungkinkan pasien untuk mencapai kontinensia dan menikmati manfaatnya. Seleksi pasien untuk prosedur tersebut sama pentingnya dengan pembesaran kandung kemih karena ketidakpatuhan pasien akan mengakibatkan komplikasi-komplikasi yang sama, walaupun dengan operasi yang telah dilakukan dengan sempurna. Evaluasi preoperatif yang digunakan sama dengan yang digunakan pada pasien pembesaran kandung kemih, dengan mendapatkan data klinis, metabolik, anatomik, dan fungsional yang memadai untuk menciptakan rencana operasi yang mendetil.Tujuan dari diversi kontinensia urinaria meliputi pembentukan sebuah reservoir dengan kapasitas dan kemampuan yang adekuat, implantasi ureterik non-refluks, stoma kontinensia kutaneus, dan komplikasi-komplikasi yang minimal.Walaupun saluran gastrointestinal sekali lagi digunakan untuk reservoir, beberapa perbedaan utama telah ditemukan dibandingkan dengan prosedur pembesaran kandung kemih. Kolon dan lambung telah diasumsikan memiliki peranan yang lebih besar karena muskulatur dari tenia coli dan lambung memungkin untuk terbentuknya anastomosis ureterik non-refluks dan saluran kateterisasi yang lebih dapat diandalkan. Tiga jenis reservoir kontinensia yang paling sering digunakan pada anak-anak yaitu (1) reservoir yang terutama berasal dari ileum (kantung Kock), (2) reservoir gastroileal campuran, dan (3) reservoir ileal (kantung Indiana). Setiap reservoir tersebut memiliki berbagai variasi, dimana semuanya berupaya untuk mengurangi komplikasi dan membantu konstruksi. Akan tetapi, karena laporan-laporan yang dipublikasikan pada anak-anak biasanya terbatas dalam jumlah yang kecil, setiap reservoir memiliki variasi yang tersamar dan tidak ada perbandingan langsung yang dipublikasikan, sehingga tidak memungkinkan untuk menentukan reservoir yang ideal. Oleh karena itu ahli bedah rekonstruktif harus mengetahui dengan jelas beberapa teknik yang digunakan karena setiap teknik memiliki keuntungan yang mungkin memerlukan eksploitasi dalam kondisi klinis apapun.KANTUNG KOCKKock pertama kali menggambarkan ileostomi kontinensia pada tahun 1971 dan dari gambaran ini ia mengembangkan kantung Kock pada tahun 1982. Reservoir kontinensia ileal ini merupaka salah satu substitusi kandung kemih non-orthotopik yang pertama kali digunakan dan masih tetap populer sampai saat ini. Teknik ini memerlukan konstruksi dari suatu nipple efferen untuk kontinensia dan tungkai afferen untuk pencegahan refluks. Aspek yang memerlukan keahlian teknik yang tinggi ini biasanya memerlukan penggunaan peralatan stapling, dan hal tersebut dapat menjadi sumber dari komplikasi-komplikasi yang paling berat (pembentukan batu kandung kemih) dan tingkat kegagalan jangka panjang.Sekitar 80 cm dari ileum diambil pada orang dewasa, dengan bagian proksimal 15 sampai 20 cm yang digunakan dalam sikap isoperistaltik untuk menciptakan mekanisme antirefluks. Bagian distal sepanjang 12 sampai 15 cm digunakan untuk stoma kutaneus kontinensia. Ukuran panjang tersebut dapat berkurang tergantung pada ukuran anak. Bagian usus di-intususepsi melalui ketebalannya, dan prosedur ini diamankan dengan staples gastrointestinal 3 baris, walaupun mesh absorbable juga dapat digunakan. Modifikasi yang signifikan meliputi pengeluaran 6 staples distal dari alat staples, melepaskan mesenterium distal, dan penggunaan staples absorbable.KANTUNG GASTROILEALKeuntungan segmen gastrik dan ileal dapat dimaksimalkan sekaligus meminimalkan komplikasi-komplikasinya dengan menggabungkan keduanya ke dalam sebuah reservoir campuran. Ketidakseimbangan metabolik yang terjadi pada kedua segmen akan melengkapi satu sama lainnya, dimana sekresi asam lambung akan menetralisir sifat absorptif kolon atau ileum. Terlebih, pada pasien dengan resiko tinggi terhadap sindroma short gut, seperti pada pasien dengan ekstrofi kloaka, teknik ini memungkinkan kehilangan dari jaringan absorptif yang berharga menjadi minimal. Akan tetapi, teknik ini merupakan rekonstruksi yang lebih rumit, yang memerlukan dua anastomosis dan waktu operasi yang lebih lama, namun merupakan alternatif yang berharga untuk pasien-pasien tertentu.KANTUNG INDIANASegmen ileocecal telah digunakan secara luas karena potensi mekanisme kontinensia atau anti-refluks yang melekat pada pada katup ileocecal. Banyak teknik operasi yang telah digambarkan, dalam upaya untuk memaksimalkan kontinensia kutaneus, memudahkan prosedur operasi, dan meminimalkan komplikasi. Kelompok Indiana memodifikasi kantung yang digambarkan oleh Gilchrist dan Merricks dengan metode plikasi yang unik dan telah banyak digunakan. Kantung Indiana menggunakan saekum detubularisasi sebagai reservoir-nya, dengan ureter-ureter yang diimplantasikan dengan sikap non-refluksif ke dalam tenia. Ileum kemudian di-plikasi pada katup ileocecal, yang diperkuat oleh jahitan Lembert (Gamb. 118-10). Kontinensia telah dilaporkan pada 95% sampai 99% kasus, dimana sebagian terjadi karena kapasitasnya yang besar. Tingkat komplikasi dapat diterima, yaitu sebesar 0.6%, namun tidak semua ahli bedah melaporkan keberhasilan dari prosedur ini.KOMPLIKASI-KOMPLIKASI DARI PENGGABUNGAN USUS DALAM SALURAN URINARIAWalaupun popularitas penggunaan saluran gastrointestinal sebagai reservoir urinaria, potensi komplikasi banyak ditemukan dan dapat menjadi cukup besar. Penggolongan yang cukup luas dapat meliputi (1) komplikasi-komplikasi akibat defek struktural, (2) komplikasi-komplikasi yang sekunder terhadap hilangnya segmen intestinal, (3) komplikasi-komplikasi akibat sekresi, dan (4) komplikasi-komplikasi dari absorpsi.KOMPLIKASI-KOMPLIKASI STRUKTURALKomplikasi-komplikasi struktural meliputi dibutuhkannya pembesaran kandung kemih sekunder, perforasi spontan, dan potensi keganasan jangka panjang. Pembesaran sekunder mungkin diperlukan pada 6% pasien, dan sebagian besar diakibatkan oleh tekanan intravesikal yang tinggi dari kontraktilitas usus yang menetap. Tanda-tanda klinis utama yaitu inkontinensia atau hydronefrosis dengan skrining ultrasound, dan hal ini dipastikan dengan pemeriksaan urodinamik.Perforasi spontan dapat menjadi komplikasi yang fatal dan tidak boleh diremehkan. Kebocoran urin secara dini cenderung diakibatkan oleh kesalahan teknis, tetapi komplikasi-komplikasi yang lebih lanjut biasanya berasal dari dalam usus, sekitar 1 cm dari garis anastomosis. Setelah operasi dilakukan, para pasien sering datang nantinya dengan gangguan gejala-gejala defek neurologis. Oleh karena itu, sepsis dan kematian merupakan kemungkinan yang realistis, sehingga tingkat kewaspadaan yang tinggi harus ditetapkan. Diagnosis dibuat menggunakan CT cystogram dan penanganan biasanya menggunakan laparotomi dan jahitan primer, namun penanganan konservatif dengan drainase kateter telah berhasil digunakan pada pasien-pasien tertentu.Perkembangan adenokarsinoma cukup mengkhawatirkan karena insidensinya setelah ureterosigmoidostomi. Adenokarsinoma muncul dari ureterointestinal junction dan terjadi pada pasien-pasien yang menjalani prosedur tersebut dengan resiko sebesar 7000-kali lipat dibandingkan populasi umum. Walaupun sebuah tumor telah dilaporkan paling cepat ditemukan 3 tahun setelah pembesaran kandung kemih, mean latensi tumor yaitu 21.5 sampai 26 tahun. Pada institusi kami, 3 keganasan telah terjadi pada studi kami dengan lebih dari 500 pembesaran kandung kemih. Semua pasien meninggal akibat penyakit metastatik, dengan mean waktu dari pembesaran sampai diagnosis sekitar 19 tahun. Husmann dkk. telah mengemukakan bahwa para pasien dengan kandung kemih neurogenik, ekstrofi, dan kelainan kongenital lainnya yang memerlukan CIC berada pada resiko yang lebih tinggi terhadap keganasan tanpa memperhatikan apakah enteroplasti telah dilakukan. Resiko karsinoma (baik adenokarsinoma dan karsinoma sel transisional) pada populasi pasien tersebut meningkat dengan paparan terhadap karsinogen lainnya (misalnya,tembakau) dan imunosupresi. Walaupun sebagian besar ahli bedah mempertimbangkan resiko tersebut, pedoman-pedoman definitif untuk surveilans masih belum ditetapkan. Cystoskopi setiap 1 tahun telah direkomendasikan untuk dimulai pada 3 sampai 10 tahun setelah pembesaran kandung kemih.HILANGNYA SEGMEN INTESTINALPengeluaran segmen intestinal menempatkan pasien pada resiko terhadap obstruksi usus, dan hal ini terjadi pada sekitar 3% dari kasus. Karena banyak diantara kasus-kasus ini diakibatkan oleh herniasi internal melalui pedikula kandung kemih yang membesar, Leonard dkk. telah merekomendasikan eksplorasi yang dilakukan secara dini untuk meminimalkan resiko iskemia akibat pembesaran kandung kemih.Pengeluaran segmen gastrointestinal untuk CUR atau pembesaran kandung kemih biasanya dapat ditoleransi dengan baik; akan tetapi, disfungsi usus telah dilaporkan terjadi pada 10% sampai 54% pasien. Pengeluaran katup ileocecal dapat mengakibatkan diare yang mengganggu dan inkontinensia rektal, terutama pada populasi neurogenik. Hilangnya ileum distal juga dapat mengakibatkan diare, pada kasus-kasus tersebut hal ini diakibatkan oleh interupsi pada sirkulasi enterohepatik, namun biasanya dapat dicegah dengan meninggalkan bagian distal ileum yang intak sepanjang 15-20 cm. Penanganan dari kasus-kasus yang ringan biasanya berhasil ditangani dengan resin-resin pertukaran-anion.Defisiensi vitamin B12 dapat terjadi sampai 35% pasien setelah reseksi usus kecil sepanjang 80 cm untuk prosedur kantung Kock, namun defisiensi ini tidak ditemukan setelah prosedur ileocystoplasti di masa lalu. Akhir-akhir ini, kelompok kami di Indiana telah mengemukakan bahwa defisiensi vitamin B12 sering terjadi setelah prosedur ileocystoplasti standar yang menggunakan usus kecil sepanjang 25 cm atau kurang. Dari pasien-pasien berusia lebih dari 7 tahun yang telah menjalani ileocystoplasti, 21% memiliki kadar vitamin B12 yang rendah dan 41% memiliki kadar yang normal-rendah. Kadar vitamin B12 harus diperiksa secara teratur, dan jika ditemukan kadar yang rendah, pasien dapat diobati secara adekuat dengan menggunakan terapi oral.KOMPLIKASI-KOMPLIKASI AKIBAT SEKRESISifat asam dari sekresi lambung dapat mengakibatkan hematuria-dysuria syndrome (HDS) pada 9% sampai 70% pasien. Komplikasi yang menyulitkan ini dapat mengakibatkan spasme kandung kemih, nyeri suprapubik, disuria, gross hematuria, dan ekskoriasi kulit genitalia. Kondisi ini menyulitkan terutama pada pasien-pasien sensate, dimana hampir 75% akan menderita gejala-gejala. Penanganan dari kasus-kasus ringan yaitu dengan menggunakan penghambat histamin atau proton pump inhibitor namun juga dapat memerlukan irigasi bikarbonat. Net acid loss dapat mengakibatkan hipokalemia berat, hipokloremia, alkalosis metabolik, dan mengakibatkan komplikasi yang sangat parah jika terjadi bersamaan dengan gastroenteritis.Produksi mukus terus berlanjut dengan menggunakan semua segmen usus lainnya, walaupun lebih sedikit pada ileum, dan dapat mengakibatkan pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna. Produksi mukus juga menjadi predisposisi pasien terhadap infeksi saluran urinaria (UTI) dan pembentukan batu kandung kemih. Batu kandung kemih terjadi pada sekitar 7% sampai 52% pembesaran kandung kemih, dengan dua studi terbesar yang melaporkan insidensi antara 10% dan 15%. Peningkatan resiko ini mungkin diakibatkan oleh peningkatan kadar kalsium dan fosfat pada mukus. Komposisi mukus yang struvite menunjukkan adanya etiologi yang sama dengan bakteri yang memproduksi urease. Asidosis sistemik yang umum terhadap populasi pembesaran kandung kemih menurunkan inhibitor batu kandung kemih dan memicu pertumbuhan batu. Pencegahan ditujukan pada CIC secara teratur dan irigasi kandung kemih secara harian. Penanganan dapat dikembangkan dengan operasi terbuka atau endoskopik, dengan operasi terbuka yang ditujukan untuk batu-batu yang berukuran lebih besar.Bakteriuria hampir secara universal terjadi pada pasien apapun yang menjalani CIC, terutama jika dikombinasikan dengan enterocystoplasti. UTI paling sering disertai dengan urine malodorous, namun gejala-gejalanya dapat meliputi hematuria, eksaserbasi inkontinensia, nyeri suprapubik, atau peningkatan produksi mukus. Infeksi saluran urinaria yang simptomatik telah dilaporkan oleh Rink dkk. pada 22.7% pasien dengan pembesaran ileal, namun infeksi tersebut terjadi hanya pada 8% pasien dengan gastrocystoplasti. Insidensi keseluruhan dari UTI febril dilaporkan sekitar 14%. Penanganan bakteriuria asimptomatik tidak diindikasikan kecuali pemeriksaan kultur mengindikasikan sebuah organisme yang memproduksi urease atau organisme virulen. Akan tetapi, penanganan dapat menurunkan resiko pembentukan batu kandung kemih.KOMPLIKASI-KOMPLIKASI AKIBAT ABSORPSIPenggunaan usus sebagai reservoir urinaria dapat dikaitkan dengan perubahan metabolik yang mendalam akibat sifat absorptifnya. Kolon dan ileum mengabsorbsi amonium, ion hidrogen, dan klorida, dan proses ini akan mengakibatkan asidosis metabolik hiperkloremik. Banyak pasien dengan fungsi renal yang normal dapat mentoleransi hal tersebut, namun pada pasien-pasien lainnya mungkin membutuhkan terapi medis. Tingkat absorpsi ion terutama tergantung pada daerah kontak intestinal dan lamanya waktu kontak; sehingga asidosis yang signifikan harus segera dilakukan pemeriksaan terhadap pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna. Walaupun tidak semua pasien akan mengalami asidosis, hampir seluruh pasien akan mengalami peningkatan pada kadar klorida serum mereka, walaupun masih berada dalam kisaran normal. Asidosis memicu mobilisasi buffer dan dapat mengakibatkan demineralisasi tulang. Walaupun beberapa peneliti meyakini bahwa terjadi gangguan pertumbuhan somatik, namun hal tersebut masih kontroversial. Gangguan ini telah terbukti terjadi pada model hewan coba, dan juga pada pasien-pasien dengan ekstrofi kandung kemih, dimana telah dilaporkan terjadi penurunan 15% sampai 20% dari berat badan keseluruhan pasien. Akan tetapi, pada populasi mielodisplasia yang jauh lebih prevalen korelasi klinis yang terjadi lebih sulit untuk dibuktikan. Asidosis juga akan mengakibatkan hipocitraturia dan peningkatan resiko pembentukan batu ginjal dan kandung kemih.Obat-obatan seperti Dilantin dan methotreksat dapat diabsorbsi di sepanjang usus, dan kadarnya harus diawasi dengan ketat. Glukosa juga diabsorbsi, sehingga membuat pemeriksaan hiperglikemia pada urinaria kurang dapat diandalkan.RINGKASANGambaran oleh Lapides dari CIC mengubah prosedur rekonstruksi urinaria bagian bawah. Gambaran ini membuka pintu bagi rekonstruksi primer pada anak-anak, yang memungkinkan saluran urinaria untuk tetap intak. Rekonstruksi tersebut dengan tegas menghapus diversi inkontinensia urinaria yang permanen dengan stigma sosial drainase ostomy, yang hanya menyisakan indikasi-indikasi yang jarang terhadap diversi inkontinensia sementara. Prinsip Mitrofanoff memungkinkan untuk sebuah pendekatan yang bahkan lebih agresif untuk mencapai pengosongan total dari anak-anak tersebut. Walaupun telah terdapat berbagai keberhasilan dalam kemandirian dan kesejahteraan sosial pada anak-anak yang terjangkit, prosedur-prosedur rekonstruksi telah memberikan sekumpulan komplikasi yang baru, beberapa diantaranya berpotensi fatal. Jelas bahwa aspek yang paling penting yaitu motivasi pasien dan keluarga. Mereka harus mematuhi dan mampu untuk melakukan kateterisasi pada interval 4 jam secara harian untuk seumur hidupnya. Prosedur rekonstruksi memerlukan pendekatan tim, dari keluarga, ahli bedah dan perawat, dan mereka memerlukan evaluasi tindak lanjut seumur hidup.