BAB 1PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi, dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan suatu keadaan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan, berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat. Keadaan yang gawat ini dapat terjadi apabila kehamilan ektopik terganggu ( KET ). Karena manifestasinya yang cukup dramatis, sering kali KET dijumpai terlebih dahulu bukan oleh dokter-dokter ahli kebidanan, melainkan dokter-dokter yang bekerja di unit gawat darurat, sehingga hal ini perlu diketahui oleh setiap dokter.1Insidens kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan, persentase insidens dan prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. Dengan berkembangnya alat diagnostik canggih, semakin banyak kehamilan ektopik yang terdiagnosis, sehingga meningkatkan persentase angka kejadian kehamilan ektopik.2Meningkatnya prevalensi infeksi mengakibatkan semakin tinggi pula insidens dan prevalensi kehamilan ektopik. Keberhasilan alat kontrasepsi dalam rahim ( AKDR ) juga meningkatkan kejadian kehamilan ektopik. Selain itu, perkembangan teknologi di bidang reproduksi, seperti fertilisasi in vitro, ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan ektopik.2Kehamilan ektopik dapat terjadi dimana saja di luar kavum uteri. Kehamilan ektopik sangat jarang terjadi pada abdomen. The Centers for Disease Control and Prevention mencatat terjadinya kehamilan abdominal hanya berkisar 1 dari 10000 kehamilan hidup, bahkan laporan dari rumah sakit Parkland menyebutkan lebih ekstrem lagi yaitu hanya berkisar 1 dari 25000 kelahiran hidup.3Pada laporan kasus ini akan diuraikan sebuah kasus kehamilan intraabdominal yang kemudian dilakukan laparotomi pada perempuan usia 31 tahun yang dirawat di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Ulin Banjarmasin.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiKehamilan ekstrauterin di mana konsepsi berkembang dalam rongga perut setelah keluar fimbriae dari ujung tuba falopi atau melalui defek pada tuba fallopi/rahim. Plasenta bisa tertanam pada lapisan peritoneum atau visceral abdomen. Kehamilan abdomen bisa dicurigai saat perut sudah membesar namun rahim tetap kecil untuk usia kehamilan. Kehamilan abdomen terjadi 2% dari kehamilan ektopik dan 0,01% dari seluruh kehamilan. Kejadian kehamilan abdominal adalah satu dari 8000 kelahiran. Kondisi ini merupakan penyebab kematian perinatal terbanyak, sedangakan kasus kematian ibu sekitar 6%.Karena kehamilan abdomen sangat jarang ditemukan, kasusnya tidak dapat diduga, dan diagnosis sering tertunda. USG atau x-ray menunjukkan visualisasi gas dalam usus ibu bawah janin merupakan diagnosis yang mengarah kehamilan abdominal. Operasi pengangkatan plasenta, kantung, dan embrio diperlukan jika melekat pada bagian posterior dari tubafallopi, ovarium, ligamentum latum, atau uterus.Prosedur ini sering dipersulit oleh perdarahan masif, karena plasenta cenderung untuk menempel erat pada peritoneum dan usus, pengangkatan lengkap jarang dilakukan karena plasenta bisa diserap tubuh sehingga tidak menjadi masalah. Kelanjutan dari pasca operasi antara laintertinggalnya jaringan plasenta, infeksi, perdarahan terus menerus dan sterilitas disebut juga abdominocyesis.2,3

B. EtiologiDalam sebagian besar kasus, kehamilan abdominal yang terjadi merupakan akibat dari implantasi sekunder dari suatu kehamilan tuba yang pecah. Jarang sekalidijumpai kehamilan abdominal primer langsung dari kavum abdomen.1Kehamilan ektopik biasanya disebabkan oleh terjadinya hambatan padaperjalanan sel telur, dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus). Pada kasus yangjarang, kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya perpindahan sel telur dari indungtelur sisi yang satu, masuk ke saluran telur sisi seberangnya.4Berdasar etiologinya kehamilan abdominal terbagi dua, yaitu: (1) Kehamilan abdominal primer, terjadi apabila ovum difertilisasi dan berimplantasi langsung dikavum abdomen. Studdiford membuat suatu kriteria untuk memastikan kehamilan abdominal primer, yaitu tuba dan ovum normal tanpa dijumpai bekastrauma, tidak dijumpai adanya fistula uteroplasenta, dan hasil konsepsi benar-benar murni melengket di permukaaan peritoneal.5(2) Kehamilan abdominal sekunder, terjadi bila fetus keluar dari tempat inplantasi primernya melalui suatu robekan ataupun melalui ujung fimbria dan berimplantasi di kavum abdomen. Sebagian besar kehamilan abdominal merupakan jenis ini.5C. Fakto Risiko1. Infeksi dan kerusakan tubaPada pasien dengan kerusakan tuba memiliki kemungkinan 3,5 kali mengalami kehamilan ektopik. Gangguan tuba biasanya disebabkan oleh infeksi pelvis.62. Salpingitis isthmica nodosaAdalah suatu gangguan berupa penebalan pada bagian proksimal tubafalopi dengan divertikula luminal multiple.Patologi ini meningkatkan kemungkinan kehamilan ektopik 52% lebih tinggi.63. Kelainan zigotYaitu kelainan kromosom dan malformasi.64. Faktor ovariumYaitu migrasi luar ovum (perjalanan ovum dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya), pembesaran ovarium dan unextruded ovum.65. MerokokPasien merokok memiliki peningkatan kemungkinan kehamilan ektopik, diduga disebabkan oleh adanya gangguan imunitas sehingga mudahterkena infeksi pelvis.66. Penggunaan hormon eksogen (estrogen) seperti pada kontrasepsi oral, IUD, sterilisasi tuba dengan elektrokoagulasi meningkatkan kemungkinan untuk kehamilan ektopik. Sedangkan kontrasepsi barrier menurunkan kemungkinan untuk kehamilan ektopik dengan menurunkan kemungkinan infeksi pelvis.67. Riwayat menderita kehamilan ektopik sebelumnya68. Riwayat operasi tuba69. Endometriosis610. Cacat bawaan (abnormalitas kongenital) dari saluran telur6

D. PatofisiologiPrinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :61. Kemungkinan tubal abortion, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.2. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba.3. Faktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian.E. MANIFESTASI KLINIKTrias gejala klinis hamil ektopik terganggu sebagai berikut 7:1. Amenorea. Lamanya amenorea bervariasi dari beberapa hari sampai beberapa bulan. Dengan aminorea dapat dijumpai tanda-tanda hamil muda, yaitu morning sickness, mual atau muntah, terjadi perasaan ngidam. Biasanya darah berwarna gelap kecoklatan dan keluarnya intermitten atapun kontinyu.2. Terjadi nyeri abdomen. Nyeri abdomen disebabkan oleh kehamilan tuba yang pecah.Timbunan darah menimbulkan iritasi dan manifestasi rasa nyeri, darah dalam ruangan perut tidak berfungsi dan menyebabkan pasien tampak pucat (anemia), tekanan darah turun sampai shock, bagian ujung-ujung anggota badan terasa dingin, perut kembung karena darah.Nyeri dapat menjalar ke seluruh abdomen bergantung pada perdarahan didalamnya. Bila rangsangan darah dalam abdomen mencapai diafragma, dapat terjadinyeri di daerah bahu. Bila darahnya membentuk hematokel (timbunan di daerah kavum douglas) akan terjadi rasa nyeri di bagianbawah dan saat devekasi.3. Perdarahan. Terjadinya abortus atau ruptura kehamilan tuba menimbulkan perdarahankedalam kavum abdomen dalam jumlah yang bervariasi.Darah yangtertimbun dalam kavum abdomen tidak berfungsi sehingga terjadi gangguan dalam sirkulasi umum yang menyebabkan frekuensi nadi meningkat, tekanan darah menurun, hingga shock. Hilangnya darah dari peredaran darah umum mengakibatkan penderita tampak anemis, daerahujung ekstremitas dingin, berkeringat dingin, kesadaran menurun, danpada abdomen terdapat timbunan darah.Gejala-gejala kehamilan ektopik lainnya :61. Pada pemeriksaan vagina terdapat nyeri goyang bila serviks digerakkan,nyeri pada perabaan dan kavum douglas menonjol karena ada bekuandarah.2. Pleuritic chest pain, bisa terjadi akibat iritasi diafragma akibatperdarahan3. Perubahan uterusUterus dapat tumbuh membesar pada 3bulan pertama akibat hormone yang dilepaskan plasenta. Uterus dapat terdesak ke sisi yang berlawanandengan masa ektopik4. Tekanan darah normalKecuali bila terjadi ruptur, perubahan yang terjadi antara lain adanyapeningkatan ringan, respon vasovagal seperti bradikardi dan hipertensiataupun penurunan tensi tajam disertai peningkatan nadi bila perdarahanterus berlangsung dan hipovolemia5. TemperaturSetelah perdarahan akut suhu tubuh dapat turun atau meningkat > 38Cbila terjadi infeksi.

F. Diagnosis61. Anamnesis Nyeri perut Terlambat haid Perdarahan pervaginam pingsan

2. Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda syok hipovolemik Tanda-tanda akut abdomen (tegang bagian bawah perut, nyeri tekan, cairan bebas intra abdomen) Ditemukan janin dalam letak tidak normal Tes oksitosinVT : Fluxus (+) Portio lembut, nyeri goyang & putar (slinger pain) Adnexa massa konssistensi lunak keras, ada nyeri tekan CD menonjol & fluktuasi (cairan) hematokel3. Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit serial tiap satu jam menunjukkan penurunan kadar Hb akibat perdarahan. Adanya leukositosis ( dapat mencapai > 30.000/L). Urinary Pregnancy Test, dengan metode inhibisi aglutinasi hanyamenunjukkan positif pada kehamilan ektopik sebesar 50-69%. Serum -hCG assay. Serum progesteron, pada kehamilan ektopik, kadarnya lebih rendahdibanding kehamilan normal intrauterin. Kadar < 5 mg/Lmenunjukkan kemungkinan besar adanya kehamilan abnormal. Kuldosintesis bila hasil aspirasi dari kavum douglas didapatkan jendalan darah dan darah apapun penyebabnya. b. Ultrasound Imaging USG abdominal, kehamilan tuba sulit dideteksi dengan metode ini. USG vaginal, untuk mendeteksi letak gestational sac. Pada usiakehamilan 6 minggu, bila tidak dijumpai gestational sac maka bias dicurigai kehamilan ektopik. Color and Pulsed Doppler Ultrasound, untuk mengidentifikasi karakteristik warna vaskular, apakah terletak di intrauterin atau ekstrauterin.c. Kombinasi Serum -hCG dan SonographyPeningkatan serum hCG> 2000 mIU/mL disertai gestational sac intrauterine yang tidak dapat diidentifikasi, kemungkinan adanya kehamilan ekstrauterin sangat besar.d. LaparoskopiMerupakan gold standar untuk mendiagnosis kehamilan ektopik.Laparoskopi dilakukan jika dengan pemeriksaan lain diagnosis kehamilan ektopik masih belum dapat ditegakkan. Dengan metode ini tuba falopi dan ovarium dapat tervisualisasi dengan baik.Akhan dkk. membuat suatu kriteria untuk kehamilan abdominal, adalahsebagai berikut: 7 Tampak janin terpisah dari uterus. Tidak terlihatnya dinding uterus antara janin dan kandung kemih. Jarak antara bagian-bagian janin dengan dinding abdomen yang sangat dekat. Posisi yang tidak wajar (janin terhadap uterus), sikap janin yang tidak wajar, dan dijumpai plasenta di ekstra uterin. Yang paling baik sebenarnya pada USG kehamilan abdominal adalah dijumpaikantong gestasi atau janin di luar kavum uteri.

G. PENATALAKSANAAN 6,7 Terapi perbaikan keadaan umum dengan terapi cairan intravena Memberikan konseling dan membuat persetujuan / penolakan tindakan Operasi (salpingostomi, salpingektomi, wedge resection konus uerus, ooforektomi, ambil bagian biopsy gangguan lain Perawatan pasca bedah, jika tidak ada komplikasi H. KOMPLIKASI 6,71. Jaringan tropoblastik persisten2. Kehamilan ektopik persisten. Merupakan komplikasi yang tersering

I. PROGNOSIS 7Tergantung kecepatan diagnosis dan penanganan.11