RENDY HENDRAWINATA0910070100052

FK BAITURRAHMAH

Atypical Hiperplasia of the Breast

PENDAHULUANHiperplasia atipikal menggambarkan

akumulasi sel-sel abnormal pada payudara, bukan kanker, tetapi dapat menjadi cikal bakal perkembangan kanker payudara. Beberapa studi menunjukan risiko empat kali lipat peningkatan kanker payudara pada wanita yang menjalani biopsi bedah dengan temuan hiperplasia atipikal sebelumnya.

Penelitian yang dilakukan oleh Degnim Amy C., et.al tentang gambaran komprehensif resiko kanker payudara pada wanita dengan hyperplasia atipikal, berdasarkan follow-up selama 13,7 tahun, 66 wanita menderita kanker payudara (19,9%) dari 331 penderita yang diteliti mengalami hiperplasia atipikal. berisiko tinggi dan ketersediaan strategi pencegahan kanker payudara yang efektif, hiperplasia atipikal merupakan diagnosis payudara jinak yang paling penting dalam tindakan klinis.

DASAR TEORI1. ANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA

2. TUMOR PAYUDARA JINAKa. Kelainan Fibrokistikb. Fibrosisc. Kistad. Galaktokele. Hiperplasi Epitelialf. Adenosisg. Fibroadenomah. Tumor Filoides (Sistosarkoma filoides)i. Papilloma Intraduktalj. Tumor Sel Granulark. Ektasia Duktusl. Nekrosis Lemakm. Mastitis

3. TUMOR PAYUDARA GANAS• Klasifikasi berdasarkan histologi :

Malignant (Carcinoma)1.Non invasive carcinomaa.Non invasive ductal carcinomab.Lobuler carcinoma in situ2.Invasive carcinomaa.Invasive ductal carcinomab.Papillobular carcinomac.Solid-tubular carcinoma3.Special typesa.Mucinous carcinomab.Medullary carcinomac.Invasive lobular carcinomad.Adenoid cystic carcinomae.Squamous cell carcinomaf.Spindel cell carcinomag.Apocrine carcinomah.Carcinoma with cartilaginous and or osseous mataplasiai.Tubular carcinomaj.Secretary carcinomak.Others4.Paget’s disease

•

• Klasifikasi berdasarkan derajat diferensiasi histologis :G1 : Derajat keganasan rendahG2 : Derajat keganasan sedangG3 : Derajat keganasan tinggi

• Klasifikasi stadium TNM :T = Ukuran tumor primerTx : Tumor primer tidak dapat dinilaiT0 : Tidak terdapat tumor primerTis : Karsinoma in situTis (DCIS) : Ductal carcinoma in situTis (LCIS) : Lobular carcinoma in situTis (Paget) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumorT1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cmT1mic: Adanya mikroinvasi ≤ 0,1 cmT1a : Tumor dengan ukuran 0,1-0,5 cmT1b : Tumor dengan ukuran 0,5-1 cmT1c : Tumor dengan ukuran 1-2 cmT2 : Tumor dengan ukuran 2-5 cmT3 : Tumor dengan ukuran > 5 cmT4 : Tumor ukuran berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulitT4a : Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)T4b : Edema (termasuk peau d’orange), ulcerasi, nodul satelit pada kulit pada 1payudaraT4c : Mencakup kedua hal diatasT4d : Mastitis karsinomatosa

N = Kelanjar getah bening regionalNx : KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)N0 : Tidak terdapat metastase KGBN1 : Metastase ke KGB aksila ipsilateral yang mobilN2 : Metastase ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanyapembesaran KGB mamaria interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB aksilaN2a : Metastase pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat kestruktur lainN2b : Metastase hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidakterdapat metastase pada KGB aksilaN3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastase KGBaksila atau klinis terdapat metastase pada KGB aksila; atau metastase pada KGBsupraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastase pada KGB aksila ataumamaria internaN3a : Metastase ke KGB infraklavikular ipsilateralN3b : Metastase ke KGB mamaria interna dan KGB aksilaN3c : Metastase ke KGB supraklavikularM = Metastase jauhMx : Metastase jauh belum dapat dinilaiM0 : Tidak terdapat metastase jauhM1 : Terdapat metastase jauhStadium :0 : Tis N0 M0I : T1 N0 M0IIA : T0 N1 M0, T1 N1 M0, T2 N0 M0IIB : T2 N1 M0, T3 N0 M0IIIA : T0 N2 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0IIIB : T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0IIIC : TiapT N3 M0IV : TiapT TiapN M1

4. PATOFISIOLOGI

Payudara normal↓

Hiperplasia ( penambahan jumlah sel)↓

Atipikal hiperplasia (penambahan jumlah sel yang abnormal, pertanda kanker payudara)

↓Carcinoma in situ (kanker telah terjadi namun tergantung duktus atau lobulus dimana kanker

tersebut bermula)↓

Invasive cancer (kanker terdapat dan telah menyebar dimulai dari duktus atau lobulus dimana

kanker tersebut berasal)

5. DEFENISI HIPERPLASI ATIPIKAL PAYUDARA

Hiperplasia Atipikal merupakan kondisi pra-kanker yang menyerang sel-sel pada payudara. Sel-sel abnormal payudaraBdapat ditemukan di lobus payudara (atipikal lobular hiperplasia) atau saluran payudara (atipikal hiperplasia duktus. Jika sel-sel hiperplasia atipikal tetap terus membagi dan menjadi lebih abnormal, kondisi tersebut dapat berkembang menjadi kanker invasif payudara (karsinoma in situ) atau kanker payudara invasif. Jika telah didiagnosis dengan hiperplasia atipikal, dapat terjadi peningkatan risiko terjadinya kanker payudara di masa depan. Untuk alasan ini, dokter sering merekomendasikan skrining kanker payudara intensif dan obat untuk mengurangi risiko kanker payudara1,2.4.

6. KLASIFIKASI HIPERPLASI ATIPIKAL PAYUDARAa.Hiperplasia duktus • Ditandai dengan proliferasi epitel duktal. Pola

pertumbuhan bervariasi dari kasus ke kasus yang mengarah ke berbagai jenis hiperplasia duktus. indikasi dari lesi jinak berupa inti oval dengan perbatasan sitoplasma dan eosinophilic tidak jelas dengan sitoplasma pucat, susunan sel-sel dalam bundel paralel, adanya celah memanjang perifer , terdapat lapisan mioepitel, apokrin metaplasia dan nekrosis .

• Hiperplasia duktus telah dibagi menjadi ringan, sedang, kemerahan. ketebalan epitel pada hiperplasia duktus ringan sekitar 3-4 lapisan sel, sedang sekitar lebih dari 4 lapisan, sementara pada hiperplasia kemerahan, lumen kelenjar sering terhapus oleh epitel proliferasi. Aktivitas mitosis lebih terlihat pada atipikal hiperplasia duktus

b. Hiperplasia sel kolumnar • Lesi terdiri dari saluran yang dibatasi oleh sel

epitel kolumnar yang tinggi. Terjadi sekresi intraluminal dan kalsifikasi.

• Hiperplasia lobular adalah lesi yang lebih besar dan lebih seluler. Hiperplasia lobular dapat terjadi dalam pengaturan stimulasi hormonal seperti pada kehamilan. Hiperplasia lobular atipikal ditandai dengan proliferasi sel-sel abnormal yang mirip dengan sel karsinoma lobular in situ dalam satu atau lebih lobulus. Hiperplasia lobular atipikal meningkatkan risiko perkembangan kanker.

7. FAKTOR RESIKO DAN EPIDEMIOLOGIS

Semakin muda seorang wanita didiagnosis atipikal hyperplasia semakin besar kemungkinan berkembang menjadi kanker payudara. Riwayat keluarga pada faktor resiko masih menjadi kontroversi. Laporan awal oleh Dupont dan Page2 dijelaskan subkelompok 39 wanita dengan hiperplasia atipikal dan riwayat keluarga kanker payudara; wanita ini memiliki risiko relatif kanker payudara dari 8,9 (95% CI, 4,8-17), dibandingkan dengan risiko relatif 3,5 (95% CI, 2,3-5,5) antara 193 wanita dengan hiperplasia atipikal tapi tidak ada riwayat keluarga. Namun, data berikutnya dari Nurses 'Health Study menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam risiko sesuai dengan riwayat keluarga antara wanita dengan hiperplasia atipikal (P = 0.57) . Baru-baru ini, peneliti Mayo Clinic menemukan perbedaan signifikan dalam risiko antara 372 wanita dengan hiperplasia atipikal dan tidak ada riwayat keluarga kanker payudara dan 257 wanita dengan hiperplasia atipikal dan riwayat keluarga kanker payudara (P = 0,23). Mengingat bahwa banyak wanita dengan hiperplasia atipikal memiliki riwayat keluarga kanker payudara, ada kemungkinan bahwa hiperplasia atipikal adalah fenotipe jaringan yang sudah mencerminkan risiko yang melekat dalam sejarah keluarga4.

8. PENYEBAB HIPERPLASI ATIPIKAL PAYUDARATidak jelas apa yang menyebabkan hiperplasia atipikal. Bentuk hiperplasia atipikal ketika sel-sel payudara menjadi abnormal dalam jumlah, ukuran, bentuk, pola pertumbuhan dan penampilan. Munculnya sel-sel abnormal menentukan jenis hiperplasia atipikal4: a. Hiperplasia duktus atipikal menyebabkan sel-sel abnormal yang

muncul mirip dengan sel-sel dari saluran payudara.b. Hiperplasia lobular atipikal menyebabkan sel-sel abnormal yang

muncul mirip dengan sel-sel dari lobulus payudara.c. Hiperplasia atipikal dianggap bagian dari transisi kompleks sel

yang dapat berkembang menjadi kanker payudara. Perkembangan kanker payudara biasanya melibatkan:

d. Hiperplasia. Proses ini dimulai ketika perkembangan sel normal dan pertumbuhan menjadi terganggu, menyebabkan kelebihan produksi tampak normal sel (hiperplasia).

e. Hiperplasia atipikal. Sel-sel yang berlebihan menumpuk pada satu sama lain dan mulai menjadi abnormal. Pada titik ini, sel-sel memiliki beberapa, tapi tidak semua, dari perubahan yang dibutuhkan untuk menjadi kanker.

f. Noninvasif (in situ) kanker. Sel-sel yang abnormal terus maju dalam penampilan dan berkembang biak, berkembang menjadi kanker in situ, di mana sel-sel kanker tetap terbatas pada daerah di mana mereka mulai tumbuh.

g. Kanker invasif. Jika tidak diobati, sel-sel kanker pada akhirnya menjadi kanker invasif, menyerang jaringan, pembuluh darah atau saluran getah bening di sekitarnya.2

9. GEJALA KLINIS HIPERPLASI ATIPIKAL PAYUDARA

Hiperplasia atipikal biasanya tidak menimbulkan gejala tertentu, tetapi dapat menyebabkan perubahan muncul pada mammogram. Hiperplasia atipikal biasanya ditemukan selama biopsi payudara untuk menyelidiki suatu kelainan ditemukan pada mammogram. Kadang-kadang hiperplasia atipikal ditemukan pada biopsi dilakukan untuk kondisi yang berbeda.2

10. PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS HIPERPLASI ATIPIKAL PAYUDARA

Pemeriksaan kanker payudara secara umum3

Pemeriksaan klinis :Anamnesis : Faktor-faktor resiko

Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnyaBenjolanKecepatan tumbuhRasa sakitNipple dischargeNipple retraksi dan sejak kapanKrusta pada areolaKelainan kulit : dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasiPerubahan warna kulitBenjolan ketiakEdema lengan

Keluhan di tempat lain yang berhubungan dengan metastaseNyeri tulang (vertebra, femur)Rasa penuh di ulu hatiBatukSakit kepala hebat, dll

Usia penderitaUsia melahirkan anak pertamaPunya anak atau tidakRiwayat menyusuiRiwayat menstruasiRiwayat pemakaian obat hormonalRiwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lainRiwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologikRiwayat radiasi dinding dada

Pemeriksaan fisik :• Status generalis• Status lokalis• Payudara kanan dan kiri harus diperiksa• Massa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan,

bentuk dan batas tumor, jumlah tumor, terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis, dan dinding dada.Perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau d’orange, ulserasi.Nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge.

• Status kelenjar getah bening aksila, infraklavikular, dan supraklavikular : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar. Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastase : lokasi organ (paru, tulang, hepar, otak).

.

.

Pemeriksaan Radiodiagnostik / imaging :• Diharuskan: USG payudara dan mammografi untuk

tumor berdiameter > 3 cm, foto toraks dan USG abdomen (hepar).

• Atas indikasi :• Bone scanning dan atau bone survey (bilamana

sitologi dan atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5 cm) CT scan

Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) – sitologi :

• Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas. Catatan : belum merupakan gold standard

Pemeriksaan Histopatologi (gold standard diagnostik)• 1.Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan

potong beku dan atau parafin.• 2.Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :

Core biopsy• Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <> 3 cm

sebelum operasi definitive• b.inoperabel

Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGBPemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (situasional)

Pemeriksaan laboratorium :• Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia klinik

yang sesuai dengan kemungkinan metastase

11. PENATALAKSANAAN HIPERPLASI ATIPIKAL PAYUDARA

Hiperplasia atipikal umumnya diobati dengan pembedahan untuk mengangkat sel-sel abnormal dan untuk memastikan tidak ada penyebaran kanker. Sangat disarankan untuk melakukan skrining yang lebih intensif untuk mendeteksi dini dan mengurangi risiko kanker payudara.

Ada beberapa jenis skrinning payudara yang dapat dilakukan:

• Untuk mendeteksi perubahan payudara yang tidak biasa• Pemeriksaan payudara klinis oleh dokter per tahun• Mammogram, yaitu skrining per tahun• MRI payudara screening, tergantung pada faktor-faktor

risiko lain, seperti payudara yang padat, riwayat keluarga yang kuat atau kecenderungan genetik untuk kanker payudara.

Untuk mengurangi resiko kanker payudara dapat dilakukan beberapa hal yang sangat disarankan diantaranya:a. Minum obat pencegahan.

Pengobatan dengan modulator reseptor estrogen selektif, seperti tamoxifen atau raloxifene (Evista), selama lima tahun dapat mengurangi risiko kanker payudara. Obat ini bekerja dengan menghalangi estrogen dari mengikat ke reseptor estrogen pada jaringan payudara. Estrogen diduga bahan bakar pertumbuhan beberapa jenis kanker payudara. Tamoxifen adalah satu-satunya obat yang disetujui untuk digunakan pada wanita premenopause. Pilihan lain untuk wanita menopause mungkin inhibitor aromatase, seperti exemestane (Aromasin) dan anastrozole (Arimidex), yang menurunkan produksi estrogen dalam tubuh.b. Hindari terapi hormon menopause.

Para peneliti telah menyimpulkan bahwa terapi hormon kombinasi untuk mengobati gejala menopause (estrogen plus progestin) meningkatkan risiko kanker payudara pada wanita pascamenopause.

12. KOMPLIKASI

Penelitian terbaru telah mengungkapkan bahwa risiko kanker payudara meningkat pada tahun-tahun setelah diagnosis hiperplasia atipikal; pada 5 tahun setelah diagnosis, sekitar 7% wanita dengan hiperplasia atipikal dapat berkembang menjadi kanker payudara. Dengan kata lain, untuk setiap 100 wanita didiagnosis dengan hiperplasia atipikal, 7 diantara nya beresiko berkembang menjadi kanker payudara dalam 5 tahun setelah di diagnosis. Pada 10 tahun setelah diagnosis, sekitar 13% wanita dengan hiperplasia atipikal dapat berkembang menjadi kanker payudara. Artinya, untuk setiap 100 wanita yang didiagnosis dengan hiperplasia atipikal, 13 diantaranya beresiko dapat berkembang menjadi kanker payudara 10 tahun setelah diagnosis

KESIMPULANWanita dengan hiperplasia atipikal memiliki risiko mengalami kanker payudara empat kali lebih tinggi dari wanita tanpa hiperplasia atipikal. Risiko kanker payudara sama untuk setiap jenis hiperplasi atipikal yaitu hiperplasia atipikal duktus dan lobular.Atypical hiperplasia bukanlah kanker, tetapi memiliki peningkatan risiko kanker payudara. Tidak jelas apa yang menyebabkan hiperplasia atipikal. Hiperplasia atipikal biasanya tidak menimbulkan gejala tertentu. Untuk menegakkan diagnosis dari hiperplasia atipikal ini ialah dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan hiperplasia atipikal umumnya adalah dengan pembedahan.