7/23/2019 Attachment_1444785219247_formulir Data Base Pengurus Hmmk(1)

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FORMULIR OPEN RECRUITMEN

PENGURUS HIMPUNAN MAHASISWA MUSLIM KEDOKTERAN

(HMMK)

TAHUN 2015

DATA PRIBADI

 Nama lengkap :

 Nama panggilan : Jenis kelamin : L/P

Tempat, tanggal lahir :

Alamat rumah :

Alamat kos :

Telepon/ HP :

Email/id line :

Hobi :

Motto hidup :

Riwaya P!"#i#i$a"

Sekolah asar : Periode :

SMP : Periode :

SM! : Periode :

"ak/Jur : Angkatan :

A$i%ia& K!'a"i&a&ia"

Akti#itas keorganisasian $ang pernah/sedang diikuti :

%rganisasi Jabatan Tempat Periode

Pelatihan/pendidikan Non "ormal $ang pernah/sedang diikuti

&nstitusi Jenis pendidikan/pelatihan Periode

Riwaya P!&a&i

Prestasi Tingkat Tahun

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Akti#itas ka'ian ke(&slaman $ang pernah diikuti :

a) Harian b) Pekanan *) +ulanan d) Tidak rutin

Akti#itas ka'ian ke(&slaman diikuti di :

a) Sekolah/kampus b) umah/kos *) Mas'id d) Lain(lain

i#isi apa $ang ingin adik masuki di HMM-.

a) Pengurus Harian PH0 b) -aderisasi

*) S$iar d) Mentoring

e) Amani 1) A#i*enna Medi*al Team AMT0

g) &n1okom h) -e2irausahaan

i) -emuslimahan ') Media

boleh dilingkari lebih dari satu0

Apakah alasan adik(adik ingin men'adi pengurus HMM-.

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3emikianlah 1ormulir ini sa$a isi dengan sebenar(benarn$a, dan &ns$a Allah

 bersedia untuk menanggung segala konsekuensi $ang berkenaan dengann$a3)

Pur2okerto, %ktober 4567

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"ormulir Penda1taran Lamina

Training asar Anggota &0

 Nama lengkap :

 Nama panggilan :

Tempat, tanggal lahir :

Angkatan :