STATUS PASIEN

Identitas Pasieno Nama : An. Ao Umur : 4 tahuno Jenis Kelamin : Laki - lakio Alamat : Semper, Jakarta utarao Pekerjaan : Belum bekerjao Pendidikan : Belum sekolaho Agama : Islamo Suku : Jawa

Anamnesis

: sakit pada telinga dalam kiri

: Batuk, pilek, pendengaran berkurang di kedua telinga

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu•Pasien pernah mengalami keluhan yang

sama pada usia 3 tahun. Keluhan sering timbul bila pasien menderita batuk pilek. Keluhan akan berangsur – angsur berkurang seiring dengan batuk pilek yang sembuh.

Riwayat Penyakit Keluarga•Anggota keluarga lain tidak pernah

mengalami keluhan yang sama dengan pasien

•Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Kebisaan•Orang tua pasien mengatakan pasien sering jajan dan minum es

Riwayat Pengobatan•keluhan saat ini belum di obati

Pemeriksaan FisikSTATUS GENERALIS• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Compos mentis• Kooperasi : kooperatif• Tekanan darah : -• Frekuensi nadi : 80 kali/menit• Frekuensi napas : 20 kali/menit• Suhu : 36,7oC• Kepala : Normocephali• Mata : CA -/-, SI -/-• Leher : KGB tidak teraba membesar• Thoraks : Dalam batas normal• Abdomen : Dalam batas normal• Ekstremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik TelingaKANAN TELINGA LUAR KIRINormotia Bentuk telinga luar Normotia

Normal, nyeri tarik (-)

Daun telinga Normal, nyeri tarik (-)

Normal, nyeri tekan (-), tidak ada benjolan

Retroaurikular Normal, nyeri tekan (-), tidak ada benjolan

Tidak ada Nyeri tekan tragus Tidak adaKANAN LIANG TELINGA KIRILapang Lapang / Sempit Tertutup serumen

Hiperemis Warna Epidermis Warna menyerupai kulit

Ada Sekret Tidak adaAda Serumen Ada

Tidak ditemukan Kelainan Lain Tidak ditemukan

Pemeriksaan Fisik TelingaKANAN MEMBRAN

TIMPANIKIRI

Tidak Intak Bentuk Sulit dinilaiPutih mutiara Warna Sulit dinilai

(-) Reflek Cahaya Sulit dinilaiCentral,tepi rata Perforasi Sulit dinilai

Tidak ada Kelainan Lain Sulit dinilai

Uji PendengaranKANAN TELINGA KIRI

Tidak dilakukan Tes Berbisik Tidak dilakukan( + ) Rinne ( + )

Tidak ada lateralisasi Weber Tidak ada lateralisasiMemanjang Scwabach Memanjang

Tes Audiometri : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Fisik HidungKANAN HIDUNG KIRINormal Bentuk Hidung

LuarNormal

Tidak ditemukan Deformitas Tidak ditemukan

Tidak adaada

Nyeri Tekan Dahi Pipi

Tidak adaTidak ada

Tidak ditemukan Krepitasi Tidak ditemukan

Pemeriksaan Fisik HidungKANAN RINOSKOPI

ANTERIORKIRI

Tenang Vestibulum Nasi TenangDalam batas normal,

tidak ada massaCavum nasi Dalam batas normal,

tidak ada massaTidak Hiperemis Mukosa Tidak Hiperemis

Eutrofi Konka Media EutrofiHipertropi Konka Inferior Hipertropi

Normal Meatus Nasi NormalTidak ada Deviasi Septum Tidak adaTidak ada Sekret Tidak adaTidak ada Massa Tidak adaTidak ada Kelainan Lain Tidak ada

Pemeriksaan Fisik HidungKanan Rinoskopi Posterior KiriNormal Koana Normal

Tidak hiperemis Mukosa Konka Tidak hiperemis(-) Sekret (-)

Sulit dinilai Muara Tuba Eustachii

Sulit dinilai

(-) Massa (-)

KANAN TRANSILUMINASI KIRITerang Sinus Frontal TerangTerang Sinus Maksila Terang

Pemeriksaan Fisik TenggorokFARING Hasil PemeriksaanDinding Faring

Tidak oedem, tidak bergranular

Mukosa Tidak hiperemisUvula DitengahArkus Faring Simetris, tidak hiperemis

TONSIL Hasil PemeriksaanPembesaran T1-T1Kripta Tdak melebarDestritus Tidak adaPerlekatan Tidak adaSikatrik Tidak ada

Pemeriksan Fisik TenggorokLaringoskopi Indirek Hasil pemeriksaan

Valekula Sulit dinilaiEpiglotis Sulit dinilaiAritenoid Sulit dinilai

Plika interaritenoid Sulit dinilaiPlika ventrikularis Sulit dinilai

Plika vokais Sulit dinilaiSinus morgagni Sulit dinilaiSinus piriformis Sulit dinilai

Cincin trakea Sulit dinilaiMassa / Kelainan lain Sulit dinilai

ResumeAnamnesis•Seorang laki – laki 4 tahun datang dengan keluhan telinga kanan keluar cairan sejak 4 hari SMRS. Cairan berwarna bening, banyak, sedikt lengket, tidak berbau dan darah (-). Selain keluar cairan OS juga merasa pendengarannya berkurang dan sakit di telinga kanannya.•1 minggu SMRS OS mengalami batuk pilek, tidak diobati namun keluhan batuk pilek sekarang sudah tidak lagi dirasakan.

•Keluhan seperti ini pernah dirasakan OS pada usia 2 tahun . Bila pasien batuk pilek.

•Keluhan berangsur membaik seiring batuk pilek yang sembuh.

•Riwayat Alergi disangkal

Pemeriksaan fisik•Status Generalis dalam batas normal•Status THT

Telinga Liang telinga kiri tertutup serumen Epidermis telinga kanan hiperemis Ada sekret pada telinga kanan (bening,

banyak, agak lengket, tidak berbau dan darah (-) )

Membran timpani kanan sudah perforasi dengan letak perforasi central, tepi rata, warna tidak hiperemis

Menbran timpani kiri sulit dinilai

Tes Rinne (+) kanan dan kiri Tidak ada lateralisasi Tes Swabach memanjang kanan dan kiri

HidungDalam batas normal

TenggorokDalam batas normal

Diagnosis Kerja•Otitis media supuratif kronik auricula dextra•Serumen prop auricula sinistra

Diagnosa Banding•Otitis media supuratif kronik maligna•Otitis media stadium perforasi

Rencana Penatalaksanaan

Medikamentosa▫H2O2 3% 20 cc : 3 x III tetes AD (cuci

telinga)

▫Chloramphenicol : 3 x II tetes AD▫Carbogliseril 15 ml : 3 x V tetes AS

Non Medikamentosa▫Menjaga kebersihan telinga▫ Jangan mengorek-ngorek telinga▫Hindari berenang untuk menghindari air masuk

ke dalam telinga.▫Apabila menderita demam,batuk dan pilek

segera obati agar tidak berulang penyakitnya▫Minum obat teratur sampai habis▫Kontrol ke dokter jika keluhan masih ada

Pemeriksaan Penunjang• Tes resitensi antibiotik bila keluhan tidak

membaik• Tes audiometri bila liang telinga sudah bersih dan

keluhan sudah membaik

Prognosa• Ad vitam : ad bonam• Ad functionum : dubia ad bonam• Ad sanationum : dubia ad bonam