ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA TN.S DI RUANG INAYAH RS PKU MUHAMMADIYAH

GOMBONG

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif

Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan

Disusun Oleh :

Janrizky Praerda Syandi

A01301774

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

2016

LEMBAR PENGESAHAN PEPIBIVIIBING

Laporan Hasrl Ujian Kornprehensih telah Drterrma dan Disetujur oleh Pernbimbing

Uj ianAkh ir D ip lo ma Ill Keperawatan S TIKE S Muhammadi vahGo mbongpada :

Harii Tanggal

Tempat

ゴ

: Kamis, 28 Juli 2016

: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadryah Gombong

,

ASUⅡAN KEPERAWATAN PEPIENUⅡAN KEBUTUⅡAN OKSIGENASIPADA TN.S DIRUANG INAYAⅡ RSPKU MUⅡAMMADⅨ kⅡ

GOPIBONG

Yang dipersiapkan dan disusun oiehJannzky Praerda Syandi

A01301774

Telah dipertahankan di depan Dewan Penguji

Pada tanggal, 4 Agustus 2016

Susunan Dew-an Penguji

1. Hendri TamaraYuda, M.Kep (

2 _4rnikaDwi Asti,Ⅳ I Kep

Studi DIIi Keperawatan

ji,S Kep Ns" N'I Sc )

||=

「‐1:11

に

事

iv

Program Studi DIII Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

KTI, Agustus 2016

Janrizky Praerda Syandi1, Arnika Dwi Asti

2, M.Kep

ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA TN. S DI RUANG INAYAH PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Latar belakang: karya tulis ilmiah ini berdasarkan data yang diperoleh dari

berbagai sumber kepustakaan yang menyatakan bahwa kebutuhan oksigenasi

merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan

metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas sebagai organ atau

sel. Berdasarkan data WHO 2013 yang diperoleh dari tahun 2013 menunjukkan

bahwa sebanyak 17.3 miliar orang di dunia meninggal karena penyakit

kardiovaskuler dan diperkirakan akan mencapai 23.3 miliar penderita yang

meninggal pada tahun 2020.

Tujuan umum: penulisan karya ilmiah yaitu untuk memberikan gambaran

tentang asuhan keperawatan dengan masalah pemenuhan kebutuhan oksigenasi

pada pasien CHF di ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong.

Masalah keperawatan: yang muncul yaitu ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan hiperventilasi. Intervensi dan implementasi yang sudah

dilakukan yaitu memberikan posisi semi fowler, memberikan oksigen, auskultasi

suara nafas, memonitor resoirasi dan status O2.

Evaluasi: selama tiga hari, pasien mengatakan sesak nafas berkurang, tekanan

darah: 130/80 mmHg, respirasi 34x/menit.

Penulis menyimpulkan masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas belum

teratasi.

Kata Kunci: Asuhan keperawatan, gagal jantung, oksigenasi.

1. Mahasiswa DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah

Gombong.

2. Dosen DII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah

Gombong.

v

DIPLOMA III OF NURSING PROGRAM

MUHAMMADIYAH HEALTH SCIENCE INSTITUTE OF GOMBONG

Nursing Care Report, August 2016

Janrizky Praerda Syandi1, Arnika Dwi Asti

2, M.Kep

ABSTRACT

NURSING CARE OF FULFILLING OXYGENATION NEED TO Mrs. S IN

INAYAH WARD, PKU MUHAMMADIYAH HOSPITAL OF GOMBONG

Background: the oxygenation is basic human need used for the survival of the

cell metabolism of the body sustaining life and activity as an organ or cells. WHO

(2013) showed that there are 17.3 billion people in the world die of cardiovascular

disease and estimated to reach 23.3 billion people who died in 2020.

Objective: to describe nursing care of fulfilling oxygenation need to Mrs. S in

Inayah Ward, PKU Muhammadiyah Hospital of Gombong.

Nursing problem: the main nursing diagnosis was ineffective breathing pattern

related to hiperventilation. Intervention and implementation were giving semi-

Fowler position, giving oxygen, auscultating of breath sounds, monitoring the

respirator status y and O2.

Evaluation: The evaluation conducted on the third day showed less

breathlessness, respiration 34 tpm. The author concluded that the nursing

problem, ineffective breathing pattern has not been resolved.

Keywords: heart failure, nursing care, oxygenation.

1. University student Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health Science

Institute of Gombong.

2. Lecturer Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health Science Institute of

Gombong.

vi

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum, Wr. Wb.

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Alloh S.W.T yang telah

melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat

menyelesaikan “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada

Tn.S di Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong“. Penulisan Karya

Tulis Ilmiah ini diajukan untuk memenuhi tugas akhir ujian komprehensif jenjang

pendidikan Diploma III Keperawatan Pendidikan Ahli Madya Keperawatan.

Tahap proses pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis banyak memperoleh

bimbingan, pengarahan dan bantuan berbagai pihak sehingga karya tulis ini dapat

terselesaikan dengan baik, untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Bapak Madkhan Anis, S.Kep.Ns yang telah memberikan izin dan kesempatan

untuk melaksanakan studi khususnya dalam pembuatan laporan kasus.

2. Bapak Sawiji, S.Kep.Ns, M.Sc selaku Ketua Program studi DIII Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong,

3. Bapak Dr.Ibnu Naser Arrohimi, MMR Direktur RS PKU Muhammadiyah

Gombong yang telah memberikan izin kepada penulis untuk melakukan ujian

komprehensif di rumah sakit,

4. Ibu Sri Rejeki, S.Kep.Ns selaku penguji ujian komprehensif dari rumah sakit

yang telah memberikan bimbingan, dan arahan kepada penulis,

5. Ibu Arnika Dwi Asti, M. Kep.Ns selaku dosen pembimbing akademik yang

telah memberikan bimbingan, dan arahan kepada penulis,

6. Dosen dan staff Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

yang telah membimbing dan memberikan materi selama penulis belajar di

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong,

7. Ayahanda Syamsul dan Ibunda Mindi Atun selaku kedua orang tua tercinta,

Mba Syindi, Dimta selaku saudara yang penulis cintai, yang selalu memberikan

do’a restu, kasih sayang, dan dukungan baik dalam bentuk material maupun

moral kepada penulis.

vii

8. Teman-teman seperjuangan saya di kelas A, B, dan C Diploma III

Keperawatan yang tidak bisa saya tuliskan namanya satu persatu yang juga

senantiasa selalu memberi dukungan serta memberi semangat kepada saya

dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah.

9. Terima kasih kepada teman terbaik saya Fatul Aziz dan Akbar Setyo Budi

Pamungkas yang senantiasa selalu memberi dukungan serta memberi semangat

kepada saya dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah.

Apabila dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini masih ditemukan

kekeliruan, penulis mengharap kritik yang bersifat membangun demi perbaikan

dan kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.

Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Gombong, 15 Juli 2016

Penulis

viii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING ......................................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI ................................................................. iii

ABSTRAK ............................................................................................................ iv

KATA PENGANTAR .......................................................................................... vi

DAFTAR ISI ....................................................................................................... viii

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1

A. Latar Belakang ............................................................................................. 1

B. Tujuan Penulisan .......................................................................................... 4

C. Manfaat Penulisan………………………….…………………………..…...5

BAB II KONSEP DASAR

A. Konsep Kebutuhan Dasar .............................................................................6

B. Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen Dalam Tubuh…............. 7

C. Anatomi Dan Fisiologi Sistem Pernafasan ...................................................9

D. Gangguan Kebutuhan Oksigenasi…........................................................... 11

E. Terapi Oksigen…........................................................................................ 12

F. Metode Pemenuha Kebutuhan Oksigen ......................................................12

G. Prosedur Pemberian Oksigenasi………………... ..................................... 15

BAB III RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian ................................................................................................. 20

B. Analisa Data .............................................................................................. 22

C. Intervensi, Implementasi, Evaluasi ........................................................... 23

BAB IV PEMBAHASAN

A. Ketidakefektifan Pola Nafas..................................................................... 28

ix

B. Intoleransi Aktivitas ................................................................................31

C. Defisit Perawatan Diri………………………………………………….35

D. Analisa Tindakan.....................................................................................38

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan ............................................................................................43

B. Saran ......................................................................................................46

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................47

LAMPIRAN

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Congestive Heart Failure (CHF) atau gagal jantung kongestif adalah

ketidakmampuan jantung untuk memompa darah keseluruh jaringan dan

patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan

darah untuk metabolisme jaringan (Ardiansyah, M, 2012).

CHF adalah suatu kondisi dimana jantung mangalami kegagalan dalam

memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan

oksigen secara adekuat. Hal ini mengakibatkan peregangan ruang jantung

(dilatasi) guna menampung darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh

tubuh atau mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu

memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang

melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal sering

merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan mengakibatkan

bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti tangan, kaki, paru, atau

organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi bengkak (Udjianti, 2010).

Data yang diterbitkan oleh WHO tahun 2013 menunjukkan bahwa

sebanyak 17.3 miliar orang di dunia meninggal karena penyakit kardiovaskuler

dan diperkirakan akan mencapai 23.3 miliar penderita yang meninggal pada tahun

2020. Indonesia menempati urutan nomor empat negara dengan jumlah kematian

terbanyak akibat penyakit kardiovaskuler (WHO, 2013). Menurut American Heart

Association (AHA) tahun 2012 dilaporkan bahwa ada 5,7 juta penduduk Amerika

Serikat yang menderita gagal jantung (Padila, 2012).

Masalah kesehatan dengan gangguan sistem kardiovaskular masih

menduduki peringkat yang tinggi. Menurut data WHO dilaporkan bahwa sekitar

3000 penduduk Amerika menderita Congestive CHF. Kajian epidemologi

menunjukkan bahwa ada 1,5% sampai 2% orang dewasa di Amerika Serikat

menderita Congestive Heart Failure (CHF) terjadi 700.000 perawatan dirumah

sakit per-tahun (Brashers, 2008). Sedangkan di Eropa dan Jepang masing-masing

2

terdapat sekitar 6 juta dan 2,5 juta kasus dan hampir 1 juta kasus baru didiagnosa

tiap tahunnya di seluruh dunia.

Penderita gagal jantung atau CHF di Indonesia pada tahun 2012 menurut

data dari Departemen Kesehatan mencapai 14.449 jiwa penderita yang mengalami

rawat inap di rumah sakit. Pada tahun 2012 di Jawa Tengah terdapat 512 penderita

CHF dan menjalani rawat inap. Selain itu, penyakit yang sering memerlukan

perawatan ulang di rumah sakit adalah gagal jantung ( readmission ), walaupun

pengobatan dengan rawat jalan telah diberikan secara optimal. Hal serupa juga

dibenarkan bahwa sekitar 44 % pasien Medicare yang dirawat dengan diagnosa

CHF akan dirawat kembali pada 6 bulan kemudian. Pada umumnya CHF diderita

lansia yang berusia lebih dari 50 tahun, CHF merupakan alasan paling umum bagi

lansia untuk dirawat di rumah sakit (usia 65 – 75 tahun mencapai prosentase

sekitar 75 % pasien yang dirawat dengan CHF). Resiko kematian yang

diakibatkan oleh CHF adalah sekitar 5 – 10 % per tahun pada kasus gagal jantung

ringan, dan meningkat menjadi 30 – 40 % pada gagal jantung berat. Menurut

penelitian sebagian besar lansia yang didiagnosis menderita CHF tidak dapat

hidup lebih dari 5 tahun ( Kowalak, 2011 ).

Berdasarkan data yang diperoleh dari Dinkes Kabupaten Kebumen tahun

2015 menunjukkan bahwa terdapat jumlah penderita CHF 467 jiwa dan angka

tertinggi ada di puskesmas Kebumen I dengan jumlah penderita 163 jiwa. Dalam

jurnal Melanie (2014) gagal jantung juga merupakan sindrom dengan gejala unik

yang terkadang kurang disadari oleh penderita dan sering menyebabkan

ketidakmampuan dan penurunan kualitas jantung penderitanya dan juga

merupakan masalah epidemik kesehatan masyarakat dan merupakan penyakit

nomor satu yang memicu terjadinya kematian.

Penyebab CHF pada lansia adalah peningkatan kolagen miokard akibat

proses penuaan (Ardiansyah, M, 2012). Dalam jurnal Melanie (2014) hasil studi

literature menunjukkan bahwa usia memegang peranan terjadinya gagal jantung,

hal ini dikarenakan pada usia lansia fungsi jantung mengalami penurunan. Salah

satu penyebab gagal jantung yang terjadi pada usia tua adalah karena hipertensi.

3

Akibatnya akan timbul gejala gagal jantung kongestif lebih sering terjadi pada

rentang umur 60 sampai 90 tahun.

Manifestasi klinis dari gagal jantung dikelompokkan menjadi gagal jantung

akut dan kronik yang meliputi : anoreksia, asites, nokturia, intoleransi aktivitas

peningkatan BB, fatigue, takikardi, penurunan urin output dan CHF ini dapat

menjadi kronik apabila disertai penyakit-penyakit lain seperti: hipertensi, penyakit

katup jantung, kardiomiopati, dan lain-lain (Ardiansyah, M, 2012).

Tanda dan gejala yang penting dan sering terjadi dari gagal jantung yaitu

sesak nafas, batuk, mudah lelah, kegelisahan yang diakibatkan gangguan-

gangguan oksigenasi, disfungsi ventrikel atau gagal jantung kanan. Ciri-ciri yang

penting dari definisi ini adalah pertama definisi gagal adalah relatif terhadap

kebutuhan metabolik tubuh. Kedua penekanan arti gagal di tujukan pada fungsi

pompa jantung secara keseluruhan (Ardiansyah, M, 2012).

Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem ( kimia

atau fisika ). Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat

dibutuhkan dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah

karbondioksida, energi, dan air. Akan tetapi penambahan O2 yang melebihi batas

normal pada tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap

aktivitas sel ( Mubarak, 2007 ).

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses

metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel – sel tubuh.

Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali

bernafas ( Wartonah, 2006 ).

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan

untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas

sebagai organ atau sel (Hidayat, 2006). Salah satu asuhan keperawatan pada

penderita jantung adalah terapi oksigen. Terapi oksigen adalah bagian integral dari

pengelolaan untuk pasien yang dirawat di rumah sakit, khususnya pasien yang

sedang mengalami gangguan pernapasan yaitu untuk mempertahankan oksigenasi

dalam tubuh. Definisi terapi oksigen adalah pemberian oksigen dengan

konsentrasi yang lebih tinggi dari udara ruangan untuk mengatasi atau mencegah

4

hipoksia. Banyak cara yang bisa digunakan untuk memberikan terapi oksigen

dengan berbagai konsentrasi oksigen yaitu lebih dari 21% sampai 100%

tergantung pada alat atau metode pemberian terapi yang digunakan.

Dari fenomena tersebut, penulis tertarik untuk menggambarkan dan

mendokumentasikan asuha keperawatan dalam sebuah karya tulis ilmiah dengan

judul “ Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi Pada Tn.S Di

Ruang Inayah RS PKU Muhammadiyah Gombong “.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum Penulisan

Menjelaskan tentang pemberian asuhan keperawatan yang diberikan

pada klien CHF dengan pemenuhan kebutuhan oksigenasi di Ruang Inayah

RS PKU Muhammadiyah Gombong.

2. Tujuan Khusus Penulisan

Adapun Tujuan Khusus tentang pemberian asuhan keperawatan pada

pasien dengan CHF yaitu :

a. Memaparkan hasil pengkajian keperawatan pada Tn.S dengan

pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah

RS PKU Muhammadiyah Gombong.

b. Memaparkan hasil diagnosa keperawatan pada Tn.S dengan pemenuhan

kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah RS PKU

Muhammadiyah Gombong.

c. Memaparkan hasil rencana tindakan keperawatan pada Tn.S dengan

pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah

RS PKU Muhammadiyah Gombong.

d. Memaparkan hasil implementasi keperawatan pada Tn.S dengan

pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah

RS PKU Muhammadiyah Gombong.

e. Memaparkan hasil evaluasi keperawatan pada Tn.S dengan pemenuhan

kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah RS PKU

Muhammadiyah Gombong.

5

f. Memaparkan hasil dokumentasi asuhan keperawatan pada Tn.S dengan

pemenuhan kebutuhan oksigenasi pada pasien CHF di Ruang Inayah

RS PKU Muhammadiyah Gombong.

C. Manfaat Penulisan

1. Manfaat Keilmuan

a. Manfaat bagi Penulis

Dapat menambah pengetahuan tentang penyakit CHF dan dapat

memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan CHF.

b. Manfaat bagi Institusi

Penulisan ini diharapkan dapat menambah jumlah karya ilmiah yang

dihasilkan oleh mahasiswa dan juga sebagai bahan untuk meningkatkan

pengetahuan tentang asuhan keperawatan klien dengan CHF.

2. Manfaat Aplikatif

a. Manfaat bagi Rumah Sakit

Penulisan ini diharapkan dapat menambah pengetahuan bagi perawat

tentang pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan CHF.

b. Manfaat bagi Pasien dan Keluarga

Penulisan ini diharapkan sebagai media informasi tentang penyakit CHF

dan cara penanganannya.

47

DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo (2012). Kebutuhan Dasar Manusia (Oksigenasi) Konsep, Proses Dan

Praktik Keperawatan. Edisi Pertama. Yogyakarta: Graha Ilmu

Ardiansyah, M. (2012). “Medikal bedah Untuk Mahasiswa”. Diva Press.

Yogyakarta

Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan, Konsep & Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika

Budi & Yamin. (2012). Terapi Oksigen Terhadap Perubahan Saturasi Oksigen

Melalui Pemeriksaan Oksimetri Pada Pasien Infark Miokard Akut

(IMA)di ruang IRD RSUD Dr. Moewardi di Surakarta.

Brashers, V. (2008). “Aplikasi Klinis Patofiologi : Pemeriksaan & Manajemen

Edisi 2”.EGC.Jakarta

Herdman, T,Heather, (2012). NANDA internasional Diagnosis Keperawatan

Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC

Hidayat, A. Aziz Alimul (2006). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan

Surabaya: Salemba Medika.

Kowalak JP, Welsh W, Mayer B. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Kusuma, Aprilia Surya (2012). Penatalaksanaan Pasien dengan Infark Miokard

Akut di Ruang ICVCU RS Dr. Moewardi Surakarta. Karya tulis tidak

dipublikasikan. Prodi DIII Keperawatan Semarang Poltekes Semarang.

Melanie, R. (2014). “Analisis Pengaruh sudut Posisi Tidur Terhadap Kualitas

Tidur dan Tanda Vital Pada Pasien Gagal Jantung Di Ruang Rawat

Intensif RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung”.

Morton, Patricia Gonce, Et al. (2011). Keperawatan Kritis, Pendekatan Asuhan

Holistik, Subekti, Nike Budi, dkk (alih bahasa). Jakarta : EGC

Mubarak, Wahit Iqbal. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori Dan

Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta : EGC

Murwani, A. (2009). Ketrampilan Dasar Praktek Klinik Keperawatan.

Yogyakarta : Faramaya

Padila. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jogjakarta: Nu Med

48

Saryono (2015).Terapi Oksigen. Modul Lab. Ketrampilan Medik PPD Unsoed

Udjianti, W J. (2010). “Keperawatan Kardiovaskuler”. Salemba Medika.Jakarta

Vougans (2013). Manifestasi Klinis Oksigenasi. Diakses di 19 Juli 2016 pukul

11.00 WIB http://www.google.co.id

Watonah, T. (2006). “KDM dan Proses Keperawatan, Edisi 3”. Salemba Medika.

Jakarta

Wilson, (2006). Patofisiologi konsep Klinis Proses Proses Penyakit, Edisi 6.

Penerbit Buku Kedokteran Jakarta : EGC

WHO. (2013). Cardiovascular disease (CVDs). Mei 22, 2013.

http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartFailure/AbautHeartFailure/C

lasses-of-Heart-Failure_UCM_306328_Arucle.jsp diakses 28 Juni 2016 pukul

08.30 WIB

LAPORAN PENDAHULUAN

CHF (Congestive Heart Failure)

Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Semester VI

Disusun Oleh:

Janrizky Praerda Syandi

(A01301774)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2016

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN

Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana

jantung mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi

kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini

mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung

darah lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau

mengakibatkan otot jantung kaku dan menebal. Jantung hanya mampu

memompa darah untuk waktu yang singkat dan dinding otot jantung yang

melemah tidak mampu memompa dengan kuat. Sebagai akibatnya, ginjal

sering merespons dengan menahan air dan garam. Hal ini akan

mengakibatkan bendungan cairan dalam beberapa organ tubuh seperti

tangan, kaki, paru, atau organ lainnya sehingga tubuh klien menjadi

bengkak (congestive) (Udjianti, 2010). Gagal jantung kongestif

(CHF) adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung

sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi

kebutuhan metabolisme jaringan dan/ kemampuannya hanya ada kalau

disertai peninggian volume diastolik secara abnormal

(Mansjoer dan Triyanti, 2007).

Gagal jantung adalah sindrom klinik dengan abnormalitas dari

struktur atau fungsi jantung sehingga mengakibatkan ketidakmampuan

jantung untuk memompa darah ke jaringan dalam memenuhi kebutuhan

metabolisme tubuh (Darmojo, 2004 cit Ardini 2007).

B. PENYEBAB

Menurut Wajan Juni Udjianti (2010) etiologi gagal jantung kongestif

(CHF) dikelompokan berdasarkan faktor etiolgi eksterna maupun interna,

yaitu:

1. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan

anemia kronis/ berat.

2. Faktor interna (dari dalam jantung)

a. Disfungsi katup: Ventricular Septum Defect (VSD), Atria

Septum Defect (ASD), stenosis mitral, dan insufisiensi

mitral.

b. Disritmia: atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.

c. Kerusakan miokard: kardiomiopati, miokarditis, dan infark

miokard.

d. Infeksi: endokarditis bacterial sub-akut

C. PATOFISIOLOGI

Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan

kemampuan kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih

rendah dari normal. Dapat dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di

mana curah jantung (CO: Cardiac output) adalah fungsi frekuensi jantung

(HR: Heart Rate) x Volume Sekuncup (SV: Stroke Volume). Frekuensi

jantung adalah fungsi dari sistem saraf otonom. Bila curah jantung

berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung

untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini

gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka

volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk

mempertahankan curah jantung.

Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap

kontraksi, yang tergantung pada 3 faktor, yaitu: (1) Preload (yaitu sinonim

dengan Hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah

darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang

ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut jantung); (2) Kontraktilitas

(mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel

dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar

kalsium); (3) Afterload (mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang

harus dihasilkan untuk memompa darah melawan perbedaan tekanan yang

ditimbulkan oleh tekanan arteriole). Jika terjadi gagal jantung, tubuh

mengalami beberapa adaptasi yang terjadi baik pada jantung dan secara

sistemik. Jika volume sekuncup kedua ventrikel berkurang akibat

penekanan kontraktilitas atau afterload yang sangat meningkat, maka

volume dan tekanan pada akhir diastolik di dalam kedua ruang jantung

akan meningkat.

Hal ini akan meningkatkan panjang serabut miokardium pada akhir

diastolik dan menyebabkan waktu sistolik menjadi singkat. Jika kondisi ini

berlangsung lama, maka akan terjadi dilatasi ventrikel. Cardiac

output pada saat istirahat masih bisa berfungsi dengan baik tapi

peningkatan tekanan diastolik yang berlangsung lama (kronik) akan

dijalarkan ke kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik.

Akhirnya tekanan kapiler akan meningkat yang akan menyebabkan

transudasi cairan dan timbul edema paru atau edema

sistemik.Penurunan cardiac output, terutama jika berkaitan dengan

penurunan tekanan arterial atau penurunan perfusi ginjal, akan

mengaktivasi beberapa sistem saraf dan humoral. Peningkatan aktivitas

sistem saraf simpatis akan memacu kontraksi miokardium, frekuensi

denyut jantung dan vena; yang akan meningkatkan volume darah sentral

yang selanjutnya meningkatkan preload. Meskipun adaptasi-adaptasi ini

dirancang untuk meningkatkan cardiac output, adaptasi itu sendiri dapat

mengganggu tubuh.

Oleh karena itu, takikardi dan peningkatan kontraktilitas

miokardium dapat memacu terjadinya iskemia pada pasien dengan

penyakit arteri koroner sebelumnya dan peningkatan preload dapat

memperburuk kongesti pulmoner. Aktivasi sitem saraf simpatis juga akan

meningkatkan resistensi perifer. Adaptasi ini dirancang untuk

mempertahankan perfusi ke organ-organ vital, tetapi jika aktivasi ini

sangat meningkat malah akan menurunkan aliran ke ginjal dan jaringan.

Salah satu efek penting penurunan cardiac output adalah penurunan aliran

darah ginjal dan penurunan kecepatan filtrasi glomerolus, yang akan

menimbulkan retensi sodium dan cairan. Sitem rennin-angiotensin-

aldosteron juga akan teraktivasi, menimbulkan peningkatan resistensi

vaskuler perifer selanjutnya dan penigkatan afterload ventrikel kiri

sebagaimana retensi sodium dan cairan.Gagal jantung berhubungan

dengan peningkatan kadar arginin vasopresin dalam sirkulasi, yang juga

bersifat vasokontriktor dan penghambat ekskresi cairan. Pada gagal

jantung terjadi peningkatan peptida natriuretik atrial akibat peningkatan

tekanan atrium, yang menunjukan bahwa disini terjadi resistensi terhadap

efek natriuretik dan vasodilator.

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Peningkatan volume intravaskular.

2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat

akibat turunnya curah jantung.

3. Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang

menyebabkan cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli;

dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek.

4. Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat

peningkatan tekanan vena sistemik.

5. Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung

terhadap latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat

perfusi darah dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah.

6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan

volume intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun

(pelepasan renin ginjal).

Sumber: Niken Jayanthi (2010)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis,

iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis :

takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6

minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya

aneurime ventricular

2. Sonogram : Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik,

perubahan dalam fungsi/struktur katub atau are penurunan

kontraktilitas ventricular.

3. Skan jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan

pergerakan dinding.

4. Kateterisasi jantung : Tekanan bnormal merupakan indikasi dan

membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri,

dan stenosi katup atau insufisiensi, Juga mengkaji potensi arteri

kororner. Zat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan

ukuran bnormal dan ejeksi fraksi/perubahan kontrktilitas.

F. PATHWAY

(Udjianti, Wajan J. 2010)

I. DAFTAR PUSTAKA

Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan Etiologi Gagal jantung Kongestif pada Usia

Lanjut dengan Usia Dewasa Di Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari - Desember

2006. Semarang: UNDIP

Jayanti, N. 2010. Gagal Jantung Kongestif. Dimuat

dalamhttp://rentalhikari.wordpress.com/2010/03/22/lp-gagal-jantung-

kongestif/ (diakses pada 6 Februari 2012)

Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media

Aesculapius

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika

Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba medika

Naning R,2006,Infeksi Saluran Pernapasan Akut (Handout kuliah Ilmu Kesehatan

Anak)PSIK FK UGM tidak dipublikasikan

Pertemuan Ilmiah Tahunan V (PIT-5) Ilmu Penyakit Dalam PAP di Sumsel.

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang

Soegijanto, S (2007). Ilmu penyakit anak; diagnosa dan penatalaksanaan.

Jakarta: Salemba medika

一―暑一一―-1-一―■一一―

一 一 一 一

―

― ― ■

―

― 一 ― ―

十

~~~~~一

す

―

一

―

~~~~~

―一 ― ― ―

―

―

一 ― ― 一 ―

――

一

―

一

― 一―

― 一

― キ ー ー ー

ー

ー ーー ー ー

ー

ー

ーー ー ー ー ー ー

ー ー

ーー ー ー ー ー ー ー

ー ~~~~~~~一 ―

一

一

| | |_ __二 ___

――■―一 ―一― ―

―― ~~

|

εl,I″砕ハ θをム

___、 アbρ豊 ン.Oθ rθ`ぁ

rθ ′9σ 2■ ,ィ )

PFe) e f Ltq 3]t,t o t

∫る7fOこ β″ 「 ′ハィ6′―/ /⊂ 7ハ イヽ[/ 復}∫ε

「(ら7′qトッ んι十″ヽハ4/いハρ/〉′ν

′/// ′こさρ[Rバω月7ハト'

6ο ′レgθ ハj`^

-\o le

========二 =二「___=二=二===r=:r二 ==:i============T==r==平 =

A釦 士」と聖_上三q晋Jが_N ふり人 ■ _止_型旦争_生■望しψ

り6Nδハ C‖主__“菊 壼 生 __ヽL惣 竺r〕 _______

_望L_鰹型℃i_lyソ竺b_______脅s Frげ MuいoぃいびJaK_壁竺21り ,______

上 し笙上」空生_「 θ~`/タイδl νttυr 】 ら∂ ハ効αハ

β純 物 a

脅 わレ ′′ fu,,,' JLaE √れた`レ

′ ′/´ 20 ιA」

`βレ

″Э [

′じク レ^'. 3 /a4 )-g

θ( /しlμ々 I CttF_三丘望 ||■ 些1■

=2■2

二二rク■型竺空`υ

_ル :/句 ‐バしク♭

f,Nnc,",″ ルハぃ

二 _ 竺 1擬=t蟹

干控 E%ルレ0ヘイ

/特窒 _____ ( rt o'-

p-Or'ar6 | lca'^' わ

?Qle* ro^,.]- ,-;.::,,*--.^ ley-qn, lctte+-控埜22イ笹絵lJ f

gt, , F-t,an.

アil二し笙IIκを墨′||κを

"い^へ

f.tt-*-^

′′「

ごムィ /〔Elτノ″へa^ 犠 ?,_

―

「

競者ЪⅢA, T

/ "Ltr, vn 1''-*7, t-^ L<2a t n Dc't'-' .J

c{c-l-< zLr'..

{c.P^, ^.glc tle n I n J LlrtlLaf b0' tcth tt'-, α

・

ケlυ ′1ハChんて' /6ク ′f｀ ″/εヤ

たピル代 Jヒルに ハコマ υ メの` /?´γ

(I)ユ イノFV^′「f/γしイプ〆〔 /∂ /ヱP/′′Y′“γrtィ 響:千″,■■ ″

´

12-⌒

上場″墜■_競度i七(g1"tn

ρ7レマ´

n^Qr'\," t-q olalao* Lft'ngr- /An'-f fPaQ-rtt {aa^ fr*, la*:-tz'*^ c(c"^z- :

111泣`__型

墜 __三_脚r メ6θ///―諄 1_町1空二|_笠 _三イ千竺″ /み

^欧fつC升

■_二^_2俺壼 4_竺 二 翌 2坐 三 二酸勺

“

ゾ ヘ ア物 ″″′した ～

´ン″´ 竺 ?__望の資 __観“ハヘ レ

・ ～、 ″“ 吻 帯

lcau-., k{*, na6-.′多からたρ

“、 1'-tl=E l€-pa,.o* fl.o.r*L- lnl/tt o

n^n,irt , /;v I.\:)w ' j b ) -/fietl

' lte r< /nenft , FvA., : 99 ,1 'L`09■“

～、ベ れ 、ム v″ ηι、

ろ 4 じタルィンい ′%年

確 _鮭 __生―

r′ ζθ

α′ιハ、 影 を

あ 、 い

Qa /no*t"t ,be'n*'1 多 ″4ン グ ヽ

ん ″ ヽ″ ん ' ″ み

竺 往 __里 ‐ 圭 _″ 欲 |

″′各み

θ十

l θク ′6fu'raN-+-f &i d-,Xrr'-u>-

|― C劾― _ヽ塗晟7__生 竺z4～ね―― ルハイハ ね ρ み″″、

|れ噴2' ルクψ7-2｀た _轡 lA__ρン2フ__グな″ 該♂一へ_几子イー

丁γ 77″戸~″

:三:雇|り.11 ′ハ ‐ ゎ ぁ_ハ _ メ _ ハ′/´ /シ __― ′′

'●_ |に ,´ 、 ′^ る‐ ⌒′

二 _`盆 箕 算 __柱二重 £t〆 望 ■年 _空■■三 御 び ■ _竺 士 Z_塗 脅 =二.ダ全ゴ コ__1年生三ヤ_´ 生―ノンー型竺7■ ビセF‐■_空LJ /■二 ___1～ 4′マし たんイ″レーー ′ワっι然 たれ崚― 仁′

ハプく_

lρレ

す

―

レ 響⌒

，二―，ヨ

:け郷薇 iCru―へ 、 .

ー

,一

ゆ

: l-?-t<t*yr+.-' t"er,-11/"1

la rrtul2wr<', /f't(c.t \'an

, lce+-r w*--' Va.t', o,-.

繊 ″ 勿 ″

~マ~~~~~一一 ―――一― ―― ―――一――――――一――一一―――■| '

ノーー ーーー ーーー十~~~~~一‐

‐ 1蛯 r

〇

,) a/ 2nc ta1 , on r-',^-t-oh'Or'0 lr /:to\-, I '

t') ,( _ t'otc, g←多fcf士

k,oet"- Pcrt,, たLaジ._全奄7で璧ほ｀"欲κルt

“Tり∫

21生ノッ`↑

T夕摯 α 偽 〆 ♭ 、札

.\ , /-(- ? [-'r ':,.fc '( '^ '

. 3 fire.r

o(*yr..′Zた 36//ら でハ′

r) a,,"O(o ,'iUfrrtr

k anLr^ Sztt', y /Qあひっの 尚 αttαヘ___ vヽイ _ヽ___ _ _

″`｀

多、‐77降ヘ

clery,^ ['aye,". '':'h. . dc'n 1cit,1. Pout-

窄 /絲‐わ ′

[f;o,- ft1 'A,t'* I C -Z ″ 翌洸

`チ{Ce U-*,rq"^ rre)-tc(,faFc^ po's.r /t'-a&-.'-

\Y:Y- "'=':'z- crb+:'-i<^* o僣

^/勺 fi.ea rrg, 2- tt'.i zu

｀_だりにか1整__三 _ィそ ,dor*-; dL.6- c{'6q

ok t- /<4"-u1r30 Cc-* r/a4-nun ゴ 多-4 彦μン・ υ

|う `昴レ 働 hだ呻

f--.,,,2-Lo- Ed.!k-l | (<.1t, ""-q^-/

*:f1";1^".- Pl:u:a ry 子 /パθ″

い 、ヽaに「

θ?ι 、

"に___Jン 生 _______

/(コソた′■← レしたくRt ∂ヽ ELt r t--<.-'7

を′ こ J 1K )}".o-.' L-r) rr'c> {-:-an'i', !era*-

Fユ麒≠ 蟹

…

ρP Cに 羨 ィll^ 4bへ3メ1=ク 墜 1=2_ルしてαl αュ t 湯

「`ィ

ιスィ ´r` 訂 ′■た こ′ら0-ト

ι滋句 °― クこ ごC・杞卜・ 酌 ι

『

イ．

-t-

f/or_^ lJ.-tiu tas

k+n*,-' Fa /'tt イ([(2♭ ,電斧 κワιに降^ ″へ %を子 /eは^ゼFしな⊆ンィ=

娠符 tハυトィ ルタたかった、

♭ 「_ 激嗜 J望生 _～Y_豊 l[空■12 σζ鰤 7μ ρびし′ グク、

_生 π 主 型輩 生 ピ 望 型 二 2竺生=笹

坐」=笙

三二_

_笙ニゴ生■壺■土竺___上l pttcωぃ ルにf l yp*Fy^ EueL !1y, ruatarn, 't U::

_生 ____

lcc LL^^- ffTirat^l

_f'71但|‐ βo2^ tz,du r rn€t-\.t. x

縦 ん aυヽ9ヘ

a\,lua; a!!".f 墜 ∵

隣 。″ |

Rhn t",- 9ot t: ,'

Fスθl‐ ″り`

ll{?,3Uru ho^

イ :江

～rフ■ 午[■■ュ__空 _生笠■lF空 1

に ぃ Qレμ ぃ [t?c.-^ tt-o,.dl, ∂キ ノ^の

「

ワ θそ

`ヽ

el望争:フ‐V, 'C€r-, ".^.,.rT,「

fヮ 9ィ

`午Tr_∫

姥 先 ^ cl.i J<k., Ct Ie;

,′″り ρプa′na^

llQ ltaac2c,-,:1t

L a,lry-?i-.

kku,* ,こ レ たcιむ・っう βCt,・極1久ヘ βル2⌒ fi A.rt l'^Q tr".y.,

こ ′

c6lea; Cir.:lr'. Clc)r ,kvfY\: * ,jaot

レ

∂ 海 レ|“ハひヽ

[ey'oc(o. dZ'Ln*-生 ―

―1__r2空摯2__空ヱ望賃笙■■ μ″οト J乏ケで,

/賞 16; (<Oa

dθr― Pc考乙2ャ ′

θにε ″ r。」 ρ ι2^ ハ②形タレt～えにrN――

/のは?て__1墜 トクリク■19淘 沸∵ヶpe.trrrrut;

―一 ―一―― 一 fTとフ_夕竺二__

___釜笙生__型寝 ____上_佳 豊彎 2_墜 ■‐lnl -

@+,- c1 . f'ru^ Z:2- レ

露'2-

′0 絶 わ″他パクヽ __璽と豊里全 壁三 _

kbe.t-^ a1atc.l 上 菫隻盤f71_´ 里■lc,(te^

―と @r/arnO,^le,

と 一 〆2釘 ケ ´(

:ユ ーーーー∠:121“=互

生 い んグ に /cr-r^rut r t(<:et"-,

″ /鯵 駒 ′口⌒ 後 lμ _ガT__π

~: /●ルフ

´ヽ

」LЙr″イ 堂 __二_些 聖 三

F2ラみみ II~石募~7悪

7π 藻 薯

晰 笹輩ηt(o--<S t-, [c-t .'* ″

0年

(a; p< Cc-*a ル Fサ 夕）O^,? m. r'l.;v^'ai tf, r [QL:g-t,'-r*

t; lQbut t,, ^- kt' roo*

たみで″″ ∫“κ′F

dマ

2次け⌒

__fを た dtl-a,l:

′メ名 ty).,k,,^'

don-'--ta. ,l<luo

rι脅 ′ο7じ

ハa率 ン● |`件 a―‐

!--ri?* h"ir- ″ぐ′多∂ケ /

η

‐ ti.o r- .,ii.t c t tr, tct:€ - )1rti2c1;i'os S'1 5' t ^/ :

′%レc"ト Ptt lK‐ `

後1幣_物 aF_β～ わみに

=聾_生

ル′′ 激たγつ L ‐_r竺 _

ゐグレt″ _

/3. /CCbvtt,,,r,.o-/1pt O′物 ρ2⌒

ぴι・/‐

ルタ

`71

o^t (cc- ′7′

′⌒θ賀

ワ漁3^¬

Fフ

`≠

ムノι′「

fC-7,'1-,c.a;,t:-

ン

グ

Fa笏/“卜_´ヽ たの)_

によ2^ 〆ρ"に

/Qωり a ハafη似′‐4α｀

だた=聾‐

7Qιυ久し,多ニfuc,t

II― ― ,一 ― 一 ― ― ・

~一―

――=・ ― ―

========耳 =■:=■

=「 =■■■二

「 ==II=二F

ケ ひaハと"

涎ヽ

資 _里‐ ______-1-/tO留■ワ争 _士

― 一 一一 ―

一 一

―

一―

一一

― 一

一

´ こ ず 望ア

|イ __控

Iセl塑亜シ三ニル`:II

2T・…

―・ 醜

一と ≒― 乙ふ―た金 をこ

~再

現 石IIIIIIIIII~三互褻≡≡三二1畳二建 __三控ユ=_γ l与―T彎鮭―餐一―|

:童I二=亘

二

=互二互王互

=||_EIら

三二I:董≡I二免I∠■望L生 ____|ユーニーーーーー=一″――― II正三_三“

■二____ト互Iヱ⑮蔓正_L並竺 称 ン 生 ´ 二_`生竺 ダ空

十_里 7■__二 f」 _‐三アニ _工二 ―一

―二

三IIIIIIIi[軍姥学′へ ぴθ⌒ 妨 ♭ ヘ

′の キル : ～arハの

ゴ 坐εO卜 _′ ¨ 望・

2ρ転 ば

一二 型 蜜 ■ _■

ハンイの「の 1整学7_l≒._寧主 ルレαT」 / 〆 た●;′

i uu a^oeLlI -_-| -f> -. /?^ , , r'ar

生__空宣z二_∠竺王竺ヱ3■■響 坐2「丁~二

1往_生望二_三 壁望%11___聖__2ιl_二

整螢|二 ___三:し =丁

~ア71‐:l`~ ~~

+>響卜‐ ―胎 牝 役型=空生 ―型 __■∫ /れνけた ο′た の

_二 生 _型 塾 生一 ―

;ゴ竺 墜 __r/7“

J /12″“

C~~ 三 :____一 一

一■生L考 ■爾石レ ー~~~~~・ し｀れ勧 ― ← θttν坐_J翌型 の一

―― 一 ―可

一一万 フ票

~~プら /笏 ヽ

竺 ″ε～ 竺 I_θ

tt ν坐 __F望 資

の ~__

∫

三__翌笙些ν空_■蜜笙″ oイ こ卸 /拠 %｀

1/メ″

`

/ごレイ εO/J7‐J

切 ′ヮ

ー 乃 〆み ∫― /κレt/7陀´

盆:1笠 : f■ヒヒ ______――一―一:こ ακ αどo に,ご に

` `楚 κに、 / だ生■fl資_″.t-b<')o,,- 皮 2し

1|

J

|

|I O^r ttcf- ヴハイルイυ

竺 _:空萱竺笠 :

~~17″「 ;πl現嘉願I

|

―一+――――=― ―― 十~‐ ~

|

__4______一―――

_i //1{ l.t rcrnito,

ハ|^

″′戸ヘク ι〔ルじ

在>′セレて′‐

ほに々 ″ノ′′`

/r-on'ftro^-f C.. t

f-<=(< o.r-

!-ij,. 1 a;,r1, 6>-a.{:)

「 loぃ ^

`6〆勿

71

シ?″

'

′ム

―-1|

-J

|

/`/〆r■一n r.,-,/^. !-1t,r.6- θ 2

C(c,,' μ ll κ″レ

んぁ tκ

′

一

′

汐ω小 1 みルと %~〆 a′ らて一 姥″ ト

た ごOCr-0～―

物 を γた√″ _

「

~~~面戸~~

ル`勧a^ lL l^ l.brr,-t

- -l

こ/3C

laupunt θ ろぅ ron t/us 4 0r-, - lo.d?e i

I

e.t *n t t ユ わヽ Lc:^6/t ,- イ ル ー C´ /レ |

1_三聖 笠空竺| へ炒ぃoゎ←ィル

レ66

し み/

,々し

タ

/f、 θ ヽ/´ン〇

イο ´～

k_υ

/´ こヵ′

じ/セニ_HrQ

アあ妨 ゎナ

量 生=2コ

■i___二__堕撃 _____―――_聖野 生______∠yttP■L__十 一―

じ′'9

し2イ ′タ

し'ス

′し

ろイο

θ 4

″ //′ラ

ι,′「

|

′し

| ４］名

一Ｚ

一し

一

__)2三■1_I_22_:′ ア ‐0‐ )′ ‐ひ |

多3‐ ο ~7λ O I

/s｀6- 夕●″ ‐

σ ο―/‐ 6 1

2_0-夕′0 ‐

ξO_0-)0´ ο

メ い r)、 ィ′ハ ′、

豊空堂4___′4ンしβO台1

Gθ′ か妨・

ι /,′

'

)

ι

´υ 0

♂0H t2,t

β

/こ″,レ林 σ″。i_ r,eto dp i8'e ″ ′θ多

“

堅仏 3. 1o - e)(fo

υ●′a 舵 レこく 望ャ塁_慮瓶ユ′u4_“ /に /00g夕 6.

σ.0ゎハ"t rレくZイ,びく a-\ Lc,at o v Qr<-p. i - r- >j /du'I

0,q-1j

ヽどκσ 」 Jnω ♭動しr∂ク- 12" /-h, fi Puil gatr*U

修ゅィ r o″ とο烈9“ |

c_■壁に変_____/υ ′ク I主__ /97,

___f J22 夕↑T,1 た、へ嗽/ 3 ′f″

`ν

・―`?ft全

グ/↑、、 4∫′1ヤ

′ _― /ガ ρハ)

ヽ ′ワl fび 9イ:り′ν

た 亀 く た「

/1。 `♂

1/・ ノ性 _〆υ ///だ Cノ

^rt~‐

「フ。///t/4ト

ダ″♂′υ 夕

∫ク

)o 7 '."/,t J"u

″η

4めに '特

一　

　

　

一

ル '物←′“

所う″ん^_ | し ■フどびっ

′ _

m , - /co,'; /-^^7^'' fct^r *n- E4*- * ! 36 x/,**r- t^*T*- k F*--g OJ- h'nt*I

f Cz,r^-^ t ) / t(te" Fel n-€^ (-

レ1往_生資た生_rttγ分笏

υ

"グ

・2-

み″マ′ イン″/^

―――ＩＴＩＩ

上―

‐‐‐

・―

/1%^ハ__

|

l

一　

一　

一　

一　

一

‐■十

一一一

―――■―，―

一一

よ _ Pl ; F-ue- ::1*a^ ^:* f?r'^ , /n?*

u r* 'fr*1, ,

'f'1"t^ 1

η 7

｀

l κ ι^,イ

π ―

''dL tooo?'1, T ryj*,- d^- _k!-17y *^

一　

一

一　

一

一　

一　

一

|

1-―― 一 ― 一 ―

‐

一　

一

t0tf'r ´^_ ι tt И

ん`つ

られγ⌒ ′`ノ

クた ′―γ′グ

'@uy^ *?*!^-Io J [rc"Wn^ C/-"'-

た_三 _二 _Fダ_径_ヒ■質κ ′0～″`

_.佳竺 夕71た かチ "、物 多⌒ 7~・ /-43 体

′∫ 11レノら

″〆c7_

(oooloo

ftt-bv'tur^ bh'e,-

,へ _ ″餞 ヽ |

′′わ′^れつ |

一　

一　

一　

一

――一‐―トー‐―・ヽ―

‐‐―

o/Z久 仔:すフ■三- le e U^."--.* l^.Q-+-r14 -vt: ^ c{o',,/)

crtrr-'l [.rte*- 6f,,/-r;** tZU-L-(1"-zL, ,/ *<-rr^ -.u, O4,, n -,

91_aFで.__∠ゴf7竺_二__1_≦塗

^生_型__1管 __左g(? 竹 ´J ん ′ tzf ?tao,-

こ “

″ 件クなナ ルクル`Й

b ct. (qJ.d^r- +Ce.ir^fiapc.^ cr^-t€-?e,

些7(γ l__ピ竺: 鑑空竺 竺σみβ′2-~

″“―~｀

_イτ b -a [a **.-r--^-

′つ、 :巧 ■ヽ■ハ

一　

　

一

t hrcu Vtr*ノθ 夕響 ξ/瘍物“″⌒ 1 乃/■～ 1-Fダ

/ l(ena*. zFeb-^/-+* f ol^ k+<to't lkGnk+'t'a h

有 効 //

t . fft-t. ca- t-ue.^ y,"/1^Q-t/v'€1/{ h*a/ E- ve+-{;' / c-l )'

9- fo, rca- k--/^ ,*f^s . ^catotu l:- *f*

*,* r lly:a **n^t- t lu^ bc,a<

/ ,.*_llh.- ."?ja:^

′γ“ ″〆 /笏 ″ハ 一

/′

夕′/b～芦%´ た 伊

“

竺ヤ三__ηlit _ユ_ ′

,f4.[.t^^ /uA::: _l?′

んいろ′^⌒

bpa^" r-o, ltvdtt ユ 夕一争l-dt, d,ot-y:ot,H-r^- ル

い レ

一　

一

一　　　一

I

I l(grcr----7+tt --)I

1 r- /Cdztr-'^* ,f,Hfr '--| ---'2 lC-etut^ /2eh--r

'i'--'?!'= kd=l+ [q{rr< h7*i{ ' hd*t ,at'- [<eL+lr--.-

2 /nl-i,l"o--, ft-Llivrr< b -a ルチ[ちよ 死`α

ほ′__ハ崚t 年_年生 __|イ陛 ―一

■ 1空全重生量笠2_rk資 1 止軍rF,■仁=_型

笠,竺___

菫 蟹T_′竺_で全lfゴ奎―幾 ′生f望 J_空 _Iゴ_`F二 _ゴ:電笠:F´ __

生空11■空た_空z・

d- e(L'L'' L+ -27- l)i v t l-z L,u* et- r'e/''/:1 h

t-,, ,:: :. /r,.lci,-vtj fol"n -a./ r,rL, lct t/1- 生 1立

一　

一　

一　

一　

一　

一　

一

- t.4ff", r.1 n Oa 4"1 .t

θ

ん

7

と

上

イ

‐

イ

07/2-

■″ ブ

″竹 レイクが｀

ねンクl‐ ′'ヽ

″司

‐|夕′/‐lヽ 2z(nl c-

t-lnry,J tylrr^h,'l

rr! fta Y3 tuL-,

′質イμ2~‐

t/t C{rtie.r rc^ft,-?

1. /cLLu,-* rt7 *f ' t aoq. Oa-e^- /ef u+-.-

3 PW,ot ferau^1*- 1: p01z L'-' d4 la./c1, ,r /'rr-.1o. , I E^d*v ?t::p:-″″. に21つ一 ´

^コ^ tyY:::t= e?:- gr'" ,t r;o, Lt*/ . . [^e/^

ル″_ ム たしら_=―

―産笠ニαυ ″/- 4∂ ′γ

`… 年 た a{rn kc.* y''-e-'<'{'-

dt n dZ-2*- bn'+-er- * ユ /2ハ `′に 43多ι/しを生

′=・ fしzだつ

/レだι(´――ヽ い に_t

ノ窄

″′てレ～ .ヽ √42ι ′1 _ ル フ～ ″物 "^´ヽ

//v//″ /多― ′κ Й

`1生_1生三竺 __r_■_■

′ν″ ι。' 入 フ

修れ ″ み え プ

l-arca> )-Ae/ta^a-

f,e.Uz-r7t: frrF' と イt:ar--21 - lr+:1 Vq aL",

U ,-/ J

セ たこ ι在へ ′ッ ク.

C{A-pd.z+- , Aalzr-- &zv

ヽ κン″04″ ″ノ//

/・ /Qレ ヽ―

じ搾′"― 3 . !4-aun1n ,- /=<',h t..----c-_

ユ ん}ク。k^ みゥ ハ〆ン

`「

:牝多 ~`え 夕 み

ノ0/‐:⌒らι鮨 ァ ク_ソフ′/毎_″'― ウにアフーー

イ_/Qι″4 ″リベ

ξ、ヽ ル に クv後_ た●仁、

b'(re* tt*lvl- b+-l-^-,<rfd(. La" -. y'> tcn

le-e, r-- !v1;e- fzat^ 1..

drrr*f lw Lo,k--14 . L+r^'t

一　

一

lq( lt-nu-xr. lceVznnu-1.*

乃/浄‐ タ/″ηたハィ/‐ラ≒っぃ′ /えι P/7-‐

^ ″

物 ′`f′

・ ②＾

ｔ１１

一 \11a,-o- [it-r^ Pt'ou

,y1ry^ n- i,r-, h7^

″′″′′` 配

びそれイー ρみ`十

ルクカ

“

ハ角鰤V ′ 話に 12-イ

il. oo 力ヽ””■ 二2_1_,Pか 貿貿

`つ

__′ f_11'1 ケN : ly2(neatr ce-1 "'!

〃 多′」ヽ」

r℃ __′Υtt q仕 PJ : /Ct,e* rc/ga"/-t* t€t-,r.

←|″幹イ/ か ′θa/t/F―ハοブノ /~71ι― 修 /夕に

クスた ιηグ″4-―

′′ ′σ ク l 物そ ′体 争γl__7句_fr 空1__ft i__1/賞でltt .r,t^ j ^., Ca tn--|,'-l

l/J ιl**--1 g lkt zz/ tent r

レる′Oυ 「

・″′o4■-2櫂″り ′ヽ れ一 α

′ ‐

/シわに∫ 象 Po : Ff- , 37 xr./,<u)t ―晨

f,1oz : 90 Z I

/7・ οσ 、「」

んノι― Df . !!1 c.o--- /e161-4<

″ 年

`笙1_夕竺 _fI笠任12 に

C* Fv't€e,L- Cz r-72 lu1 ,-

一　一

一　

一

イアク′ 為～″みた みc_″ 44`こ 、_

f,clc1t .af\L

ftt,'^'^4 Lo 1,た ,}i h!::f1I: - 9-= j"!'- (r: /:!!'- !*_t:-- :: ^[-apt*'tc- W, d{o* 1a-1

|一―

十

眸ri~万た1//

υθ υ。

みo″`一 /型 i´ _

ん シイ″~

三≦生2■2__生空笙笠_三笠空士二__

2空■__ヒ■往___生望

`し^´

/

fte:la F^ Fz'+-7* lez-dw(o*- nz.{u.(,-t-- fe,r*-<-drr-' )ta*- tt-*L/

攣竺プr― ～年一 η

‐メ ニ

りに

わ 負い い なフ レ

め 絆7′

クト /rα ∵ン｀

/ル/C_、

^7οU

r.-<-1"27(,/

k*a,,θ b た′

1-\/) /?tr//nt\\1/Y

tt . 3 r> ■.n

/■ _`θ 。 1

|

|

― |― ― ―

―――

― ―― ―

― ―

| ル シク

/電・θ″

一、い

一一　

　

一　

　

一　

　

一．り

一

″ ′/..1* L-z*L *2

ごけ o‐ 〆々。―

/eb,x

F>u.2^ f.*7^4 >/.+*

″ υ‐る～―

′ う′

, ,, k-/ /\-c>r,/-

"η:博 rorァに/. 〆t一

8o : f,{. . Z< 5/r"er1

lPr, , l"l-t.t- ozl* P\-*

¢ク フθ l ″

lo.0o Li

/e'-'L- d,(o(^ntt-*s

C-e(* /'4c--a1-t- /a<'-f*p--r r-n.(nM \

khn Ptte-

ン″⌒ゎヴ( ハι%を ⌒~‐イ~~

@o : /c+e^-- fu--+la r'L- r--2-οCこ、、卜κ_、 'み チ"

0A : Ctt a^, t^*fk alrbann^

/3 00 1,11

βttaν ハ` ― /コ″χんベ

/θ .多ο ル4喀ツ″←~t うれ,/得り～

[- ,r* Fr <-^ :: (@4v

eb , iCle-. /-et>7 a!< h^ri -|

―「――――――ベ ツタ ″卜 に 多・ れ～

た

…

9r"-- o-e-a-e6-

れっ ^_1´

11,.r-Q-r^ n;t./-1,t r- y-€t7t.*t _

一一彬 ぃ～ フバィ

,べ.と^ んう● ιe′f■ヽ

た 日^

み ごに てベレ ⌒

f>Ory "-4+* dr'r,' (rr^^^; ",

浄fa1)`1/生i生

=_垂生

″D` 二み SZ /-,r/ f,er-4-

壁空_1__″♂ 多

fv* Mt-^Cr**l *d*n- fv**

/7ヽ ο°

〆^ あ針′′″″^′― チ

fCantls , 69

f,,n; &o ((,

tv P uu An,' lq Pe f-AL-s1 -t fl Y"-i

ご

θ l

品 をか

す υttua

TTり μ ′ 身 //2'n■

なヲ'ア

Q′η Lrrorro.t 1<:an>t /

-7TV: TO : tTorZoo' P-uter^. tan7c,t"

2 lrr€r i;; "'* r

/<*a"f "-7.

- [ .ar,,t-t i'+ (^k-i-o.a-rl-'

久 ″´ ヽ た 能γら' a

ル_an/「 r ″ノυ 〆一 たι

ψ′′グカ 夕に F7ア

^´

ψ 07_

´^

β`|′

み、 へ?ヘ みπ :

/'`Jシ ^´―

/句フに 蟹掌竺

′`多

44-卜、 ル /__― 脅 の ι囀 ―

み彰ケ毎 ←″― ぎ妹 %―′ウ′^

ル7ク

た Pgfianr-fi-_/

&7* for-n″ κ^´

/″

ル n´ク メ｀4た人 /夕

n%～′/L多年・チ 4tr6'>' ;'-, ″ ′― _ ル を ん を_

ヒ2“

`竺=

inftr ,12-rb

″n´′′1′ :¬ク 〆′″ _7- たπ´

べ′″″■___菫__■

″^、 「

1■′ん、イ θメー

丁ニン扉ご~~軍

奪み~´―″′幽μ参 卸 ^ グ⌒、

´グθ Vづ ハ 農力かにン

資 _生 Ъ ■ 年 じ 型 空 ‐ ___ __―

一

―

一一

―一

一

畳 ,3f_ :γz笹 ―Z■メ=⌒●、 f1)rru , ol-

/`αケレ摯レー ヽ ′の′γrヘ 〆′移a/―― 0針 ヽ lc,e-L-,-Z-'

2´ みヽ 、ヽこ、

l.t ": tc,r'y*1 ′Gわれ た 0レ /― バ

ヘ´

八′∈∫

fi'\,aJa (^s f,)tS rcr I_こ幣 "},tt,

″ ″ 、

1fr?rtrn -

ι

`7で

11/~ /γF17riFヽ __ _

″?4′ 7 ar.午 ,今fT 留``↑

_11ケ [″イ午 ルヘnへ′ だ摯「いノ/ ハプゥイャ

一　

一

一　

一

―― ―

―― ― - 1-

|

―

―

―

―

| ノこグ′^′ `_

～^″ハイ ″‐

L^h F,.u- h --,i::i-: t: {:,'e-

dc,"z.-_r, L'1e* L'n 1-, ,t:

f, a,.rt t r

o(e7.-r

[L-a-ty'

メ

一″

A, /-"n-r.4 わ″ 4‐―

/1 r ′惨∫″こ 彎r■_ゴ控竺僧「

_41■__ダ711_笹聾

O" at / /0

と生夕竺

mag〆錫 ←_ に多 絆 η イ ^

/αあ― ■‐■i_整 ■γ争 :

br-.to t l=a^uf

,ノ ルレぞ

ι^ι

´

θュ r g∂ 多

tr14 at€a(,-t-- penat*t "f?ft*- κ夕― 管

α ′麹 に

―

つ

骸ν″ ← /ハン″ レろに′す⊃´

ruon lLo r ルク メー カt/

n4o\ / k) r ″″豚 Tア

「

ル高 θス

aF-- 1r:rc/^e* /---/- b-"'t= ^----2

グ“ス′″ わ配し一

It tien fah^gaL

I″ を プヽ 脅 一 κ～

｀

ノに

辞 ・′

″″ 多 ´

l4tfzt.tat- ね″ ″ η″

みの 々 物 ←

イ ¬

核‐プし午 /~

′今μ′ノαヾ

__― κ雀三■I ′C′アι～⌒ /c>,v!," f-z; n--t, '-?4 P€-bc/--

ム 脅 ´ ●に んル フィクアルをイ・=イ

6.rz-l-y-t 1*/ ろιz=

iky4,, r2f /t- 竹 去 /c*-d' o tttqr+-L<- a1R-4--

,"-e^ b--<. e^

o{r,td t*t.κ

″ ル⌒翌資 重t二_■■ 二勧 _■全二_

漁鰍―フ ー ヘフス″ ― ´″`スー か `γ⌒

μク ー

t--zt-1oa / f71)/4

ダ タ⌒、 f,-?-12 c-fur---' -' ′′りに今プ 《イビIttl三 _?ぐγ三

″クな、 l*:l-."!: とた～12 え■/負多ヽ f_´れ

めy_―

1"1 ,* /o- ,-t" /o/a r /-r^- 機 tt

18.ou-u.1 -..- dto-_ M^P^sn? a.1al-

f-erc"fq/ r,L-e1 -/1. t t''+' r'/

/ハ ″ ′ υ ιノ台

Dlot (* / r . ll n^* 'l/ t-/

/V./1 AJi/

イ2′ヤト

|%'´―fi an t-.t*,l-..., t

feo(r^r, nlqcr' / , -::

d)o r / :;

たン ,´ たし_ ′■1て

``″

. ´グοを`

ιιイ‐弁

γ7省/ θイ_2

′rメ イー レr^～κ たら`イ

1__暉

`た714雀雪金_1竺■ダ三ゴを■Jt___

′ τ

ヽυ

%^

ル

/後/年 ■1■___´ __´量 摯 ~

み か ,～″ -7ん ^

/″t^´^_ィ , //んr//く毎

^ィ

ルヘ′ √αみ へ ln,ro [e*-.o * ′′な■ ′″紹 珍α短_一

枠 レ～

場u″年 ヽ 1n /+ . -4-1y-''

0 : /c't;-ec of.reTz'tfcz(:>u fnqfi'L-

a,. -_fe 3q afu'L- E{te.- /zze-7at- l.er*,^

久 易⌒げをグ /″′‐" 多/た「/行ゴ1

fi .' tt-€.Lxa"la t-- /a/'6k'1'fこた告資

=■と3生

`確

■ _生～

/β 々 ′し″ クノつ

- frczr|z* r-etf?trr- tX-- tr/e"h-< d<

izl生竺二__7■ ビt■__1宝

{f ; f1i.,12,-- h-a ^. tc-7 '-l-

0 . 1C4:e- /'-et'--9^:- fiert'

Fab-t , //ハ′ ″ ん

〆幹レ‐しn ″∫″°ベ /ca"-.d..trt{',t.{ y," /^'e-J 2-,*-l-- .7-

ル ト ク

`´

/^ e,,:r'uA t-Ut l'--l

ルιoハ ′|,/´ α _ こそ /=々孝 空・

二―

l, err*-. a,t' (.'r#z-t

a'-,1ztt-f*/,. p-l{\ex /4tad-'; oLteo-u-

d,41,- f-"or/Lr'L-r fCr""---,+ ft,$e-,t- -

―

`Й

2ヽ・― に 学″てc oLt t:r o r-+- ん

´た

オに ご

μ′へ 杉γイ /-er|ro,* -e.,'.,/

f-.te-z*-〆o^グ・ 嘘 Ou te*-V,zl' , rc,t^-2--

fu-7a,(o-.u--, グ争fl_J“1lFi壼_空[1 _klu- t€.#a

?t*baL-t-/a*u7* ′

"み_ α″ _ 〆=ι

O⌒′～,_ たf卜`′

1r,f-**7 y e+-t

μク'こ^、

d^^ her-n*- ^ 11 DC ,^u^ /

一 ― 一 ―――

壁 蟹 十 二 _髪 を 生 ～ 7__ ∝rι 、 ぃ 。_″、 ごγ二″し//`(:/ 1t\'+o--/- L Z/'u

(:?* l.ttr-a-t.r , f<tt/e{

J-tcortt rul,-,>o-q .re/-"-,

「

LEMBAR KONStrL

Nalna:Janrin Praerda syandi

NIM :A01301774

No Hari/

Tanggal

Bab Mate五 Konsul Ttd Pembimbing Ttd NIlahaslswa

2.

‘

イ

叫

、

じ .

″ ―

`´υ略

73-b- ?olb

4'b'z"t*

J- 7 ^to(L

2)一 フ″blε

l‐5

多

″タ

■

¬

熱mも スクan ttM1/h ttTI

Rrhi.Kl (び嗽1 ′AK夕n

瞬～ 蒻hA Nlcヽ錐

鸞 肱ら

伝らF

)Ч

^ャ

Yntt;t; b*b I ksua{

(ctr{^n ,W* h"b T

-^eV M f'rhailc^ rfenr,.tltl6a

- W % fezrhr^rkam{h Lqrr,n

V""+ 6^11 4Y6kn,^ ko,nr".[

ル■

β_角 ′7ヵに

'/1夕

Ъみ〔瞼∫ヾ鰤r

S次 Fn′

牌

弊

LEMBAR KONSUL

Nalna :Jalmzky Pracrda Syandi

NI卜〔 :A01301774

No

囲一呻Ｔ

Bab Materi Konsul Ttd Pembimbing Ttd Mahasiswa

フ

／

9′

ａ

ノ

'7′7´ じ・

零―ア^陀

り

`g/1も

,

Ｖィ　

　

稽一

Ⅲ面

呼 ッ

鷲

hハ

∫t触1 嗽陥ぃ

6dovfi

€arnw^ I

ク■/t"

力作τ