ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI PADA NY. Y DI RUANG BAROKAH

PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif

Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan

Disusun Oleh :

Lulu Mustafidhoh

A01301785

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

2016

LE卜lBAR PENGESAHAN PE》 IBl1/1BING

Laporan Hadl ttian Komprehensiftdah Diterima dan Disetlliui oleh

Pembimbing Karya Tulis 1lmiah Diploma lll Keperawttan STIKES

Muhammadiyah Gombong padal

Hari/Tanggal

Tempat

:Ka“ is′ 25

i STIKじ S Muli Zθ ′ι

Mパ Dlγハ1l εο“

gο Nc

轟

彗

∫

・ ｒ以

ゞ

詈

ま

¨¨

Lれ

ASUHAN KEPERAⅥ FATAN PE■/1ENUHAN ttBUTUⅡAN

OKSIGENASI PADA NY.Y DI RIIAN(]BAROKAH

PKU PIIUIIAMⅣIADⅣAⅡ GOⅣlBONG

yang dipersiapkan dan disusun oleh

Lulu MItJstaidhoh

A01301785

Telah dipertahankan didepaniDewan Pengり Jl

Pada tangga1 05札ustuS 2016

Susunan Dewan Peng呵 i

ど

０４

労

咎

亀

亀

、

Studi DiIi Kepera

.Kep.lis, M.Sc)

iv

Program Studi DIII Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

KTI, Agustus 2016

Lulu Mustafidhoh1, Hendri Tamara Yuda

2, M.Kep. Ns

ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

OKSIGENASI PADA NY. Y DI RUANG BAROKAH PKU

MUHAMMADIYAH GOMBONG

Latar belakang: Asma adalah penyakit inflamasi kronik pada jalan nafas

yang dikarakteristikkan dengan hiperresponsivitas, edema mukosa dan

produksi mukus. Pada klien asma memiliki masalah ketidakefektifan

bersihan jalan nafas untuk menyelesaikan masalah ini dilakukan pemberian

nebulizer.

Tujuan penulisan: memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan

dengan pemenuhan oksigenasi.

Pembahasan: saat dikaji pada tanggal 09 juni 2016 klien mengatakan sesak

nafas, batuk, pilek, keluar lendir berwarna kuning kehijauan, ketika bangun

tidur merasa sesak nafas dan ketika berjalan ke kamar mandi merasa sesak

nafas. Klien sudah masuk Rumah Sakit yang keempat kalinya dengan

diagnosa yang muncul adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

Intervensi dan implementasi yang dilakukan adalah monitor respirasi dan

status oksigen, posisikan klien dalam posisi semi fowler, auskultasi suara

nafas, keluarkan sekret dengan batuk efektif, berikan nebulizer dan

kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat bronkoilator.

Hasil evaluasi hari ketiga klien tampak sesak nafas berkurang, batuk

berkurang, pilek berkurang, keluar sekret dan pernafasan 25x/menit.

Kesimpulan: Pemberian nebulizer bermanfaat untuk mengencerkan sekresi,

menjaga kelembaban selaput lendir dan mengobati peradangan pada saluran

nafas.

Kata kunci : asuhan keperawatan, ketidakefektifan bersihan jalan nafas,

asma

1. Mahasiswa DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Gombong.

2. Dosen DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Gombong.

v

Diploma III Of Nursing Program

Muhammadiyah Health Science Institute Of Gombong

Nursing Care Report, August 2016

Lulu Mustafidhoh1, Hendri Tamara Yuda

2, S.Kep.Ns, M.Kep

ABSTRACT

NURSING CARE OF FULFILLING OXYGENATION NEED TO

Mrs. Y IN BAROKAH WARD, PKU MUHAMMADIYAH

HOSPITAL OF GOMBONG

Background: Asthma is a chronic inflammatory disease of the airway

characterized by hyperresponsiveness, mucosal edema and mucus

production. On the client with asthma have problems ineffective airway

clearance to resolve this issue be giving nenulizer.

The purpose of writing: provides an overview of nursing care to the

fulfillment of oxygenation.

Discussion: when examined on 09 June 2016 the client says shortness of

breath, cough, runny nose, yellow-green mucus out, when you wake up

feeling shortness of breath and when walking into the bathroom to feel

shortness of breath. Clients have entered the fourth hospital with the

diagnosis that emerges is ineffective airway clearance. Intervention and

implementation do is monitor respiration and oxygen status, position clients

in semi-Fowler position, auscultation of breath sounds, remove secretions

by coughing effectively, provide nebulizer and collaboration with doctors in

drug delivery bronchodilators.

The results of the evaluation of the third day of the client looks

breathlessness, cough diminished, reduced colds, secretions out and

respiratory rate 25x/minutes.

Conclusion: Providing helpful nebulizer to thin secretions, keeping

moisture and treat mucous membrane inflammation of the airways.

Keywords: nursing care, ineffective airway clearance, asthma

1. University student Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health

Science Institute of Gombong.

2. Lecturer Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health Science

Institute of Gombong.

vi

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahhi Wabarakatuh

Alhamdulillah, penulis panjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat, taufik, hidayah dan inayah-Nya sehingga penulis dapat

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan

Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi pada Ny. Y Di Ruang Barokah PKU

Muhammadiyah Gombong” dengan lancar.

Tidak lupa penulis ucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang telah

membantu penulis selama ini :

1. Bapak M. Madkhan Anis, S.Kep.Ns, selaku Kepala Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Muhammadiyah Gombong, yang telah memberikan izin dalam

tugas Karya Tulis Ilmiah ini.

2. Bapak Sawiji, S.Kep.Ns, M.Sc, selaku Ketua Program studi DIII

Keperawatan dan dewan penguji yang telah telah mengizinkan pembuatan

Tugas Karya Tulis Ilmiah ini.

3. Bapak Hendri Tamara Yuda, S.Kep.Ns, M.Kep, selaku dosen pembimbing

dan penguji dalam Karya Tulis Ilmiah ini.

4. Ibu Ike Mardiati Agustin, M.Kep.Sp.Kep.J, selaku dosen pembimbing

akademik yang telah membantu dan memotivasi penulis selama ini.

5. Kepala dan staff PKU Muhammadiyah Gombong yang telah mengizinkan

penulis untuk melakukan praktik keperawatan.

6. Segenap Keluarga Besar Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah

Gombong yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan Karya Tulis

Ilmiah ini.

7. Ayah (Chadirin) dan ibu (Maryatun) yang telah mendukung penulis dalam

membuat Karya Tulis Ilmiah ini.

8. Saudaraku (Aprilia Putriana dan Arif Mustofa) yang telah mendukung

penulis dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini.

9. Teman-teman DIII Keperawatan yang telah mendukung penulis dalam

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

vii

10. Ny. Y beserta Keluarga yang telah bekerjasama dengan penulis.

Penulis berharap Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi pembaca untuk

menambah wawasan. Penulis mengharap saran dan kritik untuk meningkatkan

pengetahuan dan pengalaman.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Gombong, Agustus 2016

(Lulu Mustafidhoh)

viii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING ......................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI .................................................. iii

ABSTRAK .............................................................................................. iv

KATA PENGANTAR ............................................................................ vi

DAFTAR ISI .......................................................................................... viii

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ......................................................................... 1

B. Tujuan ..................................................................................... 6

C. Manfaat Penelitian ................................................................... 6

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi .......................................... 8

B. Fisiologi Oksigenasi ................................................................. 11

C. Faktor-faktor yang Mempengaruhi dalam Oksigenasi .............. 12

D. Gangguan Pada Fungsi Pernafasan ........................................... 15

E. Pemberian nebulizer ................................................................. 17

BAB III. RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian ............................................................................... 25

B. Analisa Data ............................................................................ 28

C. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi ..................................... 29

BAB IV. PEMBAHASAN

A. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas ..................................... 35

B. Ketidakefektifan Pola Nafas .................................................... 39

C. Ansietas ................................................................................... 43

D. Analisa Tindakan Keperawatan ................................................ 46

BAB V. PENUTUP

A. Kesimpulan .............................................................................. 49

B. Saran........................................................................................ 50

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO) 2010

penderita asma di dunia diperkirakan sejumlah 100 sampai 150 juta orang.

Diperkirakan akan meningkat menjadi 180.000 orang tiap tahun. Keadaan

ini dapat terjadi di semua negara, baik negara berkembang maupun negara

maju. Penyakit asma masuk dalam urutan 5 besar penyebab kematian di

dunia, yaitu 17,4%. David, dkk (2010) mengatakan penyakit asma

menyerang Eropa dan Amerika Utara sebanyak 5 sampai 7%.

Pada tahun 2014, The Global Asthma Report mengemukakan bahwa

jumlah penderita asma di seluruh dunia diperkirakan 334 juta orang dan

akan meningkat tahun 2025 menjadi 400 juta orang. Diperkirakan jumlah

penderita asma akan terus meningkat. Peningkatan ini dapat terjadi di

semua negara, baik di negara berkembang maupun di negara maju (Global

Asthma Network, 2014).

Dari tahun ke tahun penderita penyakit asma semakin meningkat.

Pada tahun 2010 penderita asma sebanyak 355 orang dan tahun 2014

sebanyak 542 orang. Dalam 4 tahun terakhir meningkat hampir dua kali

lipat (Dinkes Kalteng, 2015).

Dari hasil Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar) 2013 jumlah

penderita asma di Indonesia mencapai 4,5%. Prevalensi penyakit asma di

Provinsi Kalimantan Tengah 5,7% lebih tinggi 1,2% dari prevalensi

penyakit asma di tingkat nasional (Kementerian Kesehatan RI, 2013).

Pada tahun 2010 penyakit asma di Indonesia diperkirakan mencapai

6,4%. Di provinsi Jawa Tengah tahun 2010 sejumlah 1,09%, tahun 2011

sejumlah 0,69%, tahun 2012 sejumlah 0,68% dan tahun 2013 sejumlah

0,58% (John, 2010).

Dari hasil rekam medis Rumah Sakit Tk. II Dr. A. K Gani

Palembang 2014 bahwa penderita asma bronkial yang di rawat inap tahun

2012 sebanyak 199 orang. Sedangkan tahun 2013 penderita asma bronkial

2

yang di rawat inap sebanyak 213 orang. Angka kejadian asma bronkial

tiap 2 tahun terakhir sejak 2012 sampai 2013 semakin bertambah (Profil

RS, 2103).

Menurut Clark (2013) asma biasanya dikenal sebagai suatu

penyakit yang ditandai dengan adanya wheezing (mengi) sebagai respon

yang terjadi karena zat iritan atau alergen. Secara fisiologis asma

merupakan kaskade kompleks kondisi dan interaksi yang dapat

mengakibatkan obstruksi aliran udara akut, meningkatkan produksi

mukus, hiperreaktivitas bronkus dan inflamasi jalan nafas. Masing-masing

interaksi tersebut dan gejala klinis yang muncul dapat sedikit berbeda

antara satu individu dengan lainnya dan derajat keparahannya dapat

bervariasi pada individu yang sama akibat perbedaan lingkungan fisiologis

internal dan eksternal. Interaksi fisiologis inilah yang mengakibatkan

timbulnya wheezing dan kesulitan bernafas yang dialami oleh penderita

dan disebut asma.

Brunner & Suddarth (2013) mengatakan asma adalah penyakit

inflamasi kronik pada jalan nafas yang dikarakteristikkan dengan

hiperresponsivitas, edema mukosa dan produksi mukus. Inflamasi ini

berkembang menjadi episode gejala asma yang berulang, seperti batuk,

sesak dada, mengi dan dispnea. Pasien asma mungkin mengalami periode

bebas gejala bergantian dengan eksaserbasi akut yang berlangsung dalam

hitungan menit, jam sampai hari. Faktor risiko untuk asma mencakup

riwayat kesehatan keluarga, alergi (faktor paling kuat), dan terpapar zat

iritan atau alergen dalam waktu yang lama seperti rumput, serbuk sari,

jamur, debu dan binatang. Pencetus yang paling sering memunculkan

gejala asma dan eksaserbasi mencakup iritan jalan nafas (seperti polutan,

suhu dingin, panas, bau menyengat, asap dan parfum), latihan fisik, stres

atau perasaan marah, rhinosinusitis dengan postnasal drip, obat-obatan,

infeksi virus pada jalan nafas dan refluks gastroesofageal.

Corwin (2007) mengatakan asma adalah penyakit pernafasan

obstruktif yang ditandai adanya peradangan pada saluran nafas dan nyeri

3

akut otot polos bronkiolus. Kondisi ini menyebabkan kondisi mukus yang

berlebihan dan menumpuk yang menyebabkan sumbatan aliran udara dan

ventilasi alveolus menurun.

Corwin (2009) mengatakan asma dapat terjadi pada individu tertentu

yang berespon agresif terhadap iritan di jalan nafas. Faktor risiko pada

salah satu dari jenis gangguan hiperresponsif ini adalah riwayat asma atau

alergi dalam keluarga yang mengisyaratkan adanya kecenderungan suatu

genetik. Pajanan yang berulang terhadap beberapa rangsangan iritan.

Kemungkinan pada masa perkembangan bisa meningkatkan risiko

terjadinya penyakit ini. Meskipun kebanyakan penyakit asma didiagnosis

pada masa kanak-kanak, pada saat dewasa dapat menderita asma tanpa

riwayat penyakit sebelumnya. Stimulasi asma awitan dewasa seringkali

terjadi dikaitkan dengan riwayat alergi yang memburuk. Infeksi

pernapasan atas yang berulang juga memicu pada asma awitan dewasa,

seperti yang dapat terjadi karena pajanan dari okupasional ke debu

didalam lingkungan kerja.

Individu yang mengalami asma kemungkinan memiliki eosinofil

yang berlebihan atau kemungkinan sel-mast yang berespon berlebihan

untuk merangsang awal terjadinya degranulasi. Antibodi IgE

bertanggungjawab untuk serangan alergi yang bereaksi secara berlebihan

dalam merespon suatu antigen asing dengan pengaktifan peradangan

kaskade. Dari sumber hipersensitivitas (sensitivitas yang berlebihan), hasil

akhirnya adalah bronkospasme (nyeri bronkus), produksi dan akumulasi

sekret, radang dan produksi aliran udara. Infeksi pada virus, alergi dan

refluks memicu respon sensitivitas dengan cara mengiritasi jalan napas.

Olahraga atau latihan fisik seseorang menjadi iritan dikarenakan aliran

yang keluar masuk udara ke paru-paru dalam jumlah besar dan cepat.

Penatalaksanaan asma sebagai berikut istirahat yang meliputi

diberikan oksigen dosis tinggi 4-6 liter/menit, apabila pasien mengalami

dehidrasi berikan Ringer Laktat serta bila ada asidosis diberikan natrium

bikarbonat. Pasien diberikan obat yang meliputi obat bronkodilator yaitu

4

inhalasi agoni B-2 dosis tinggi, salbutamol 2,5-5 mg secara nebulisasi,

dapat diulang setiap 20 menit atau disemprot 4-8 kali diulang setiap 20

menit dalam 1 jam; simpatikomimetik yaitu injeksi agonis B-2 salbutamol,

terbutalin atau oksiprenalin 0,5-1 ml subkutan diulangi setelah 30 menit,

adrenalin larutan 0,001 subkutan 0,2-0,5 ml (0,3 ml), dapat diulang 2-3

kali setiap 30-60 menit, tidak diberikan pada hipertensi, hipertiroid,

kelainan jantung, usia lanjut dan umur >40 tahun; aminofilin injeksi 5-6

mg/kg/BB diencerkan kedalam larutan dekstrose 5% melalui IV bolus

perlahan-lahan dalam waktu 10-15 menit atau dalam infuse 100 ml

dektrose 5% atau NaCL 0,9% dalam waktu 20 menit. Bila 12 jam

sebelumnya sudah mendapatkan aminofilin, dosis yang diberikan hanya

setengahnya. Antikolinergik yaitu ipratropium bromid tersendiri atau

kombinasi agonis B-2 dengan nebulasi. Kortikosteroid yaitu kortikosteroid

bekerja cepat harus diberikan segera dalam dosis tinggi, hidrokortison 200

mg IV atau metilprednison injeksi atau tablet 30-60 mg. Obat alternatif

yaitu mukolitik dan ekspektorans, antibiotik bila ada tanda-tanda infeksi

seperti demam, sputum purulen dan lekositosis. Fisioterapi dada yaitu

drainase postural dan dada ditepuk-tepuk (Halim, 2009).

Menurut Clark (2013) tujuan terapi asma adalah untuk

mendapatkan kontrol, mengurangi kerusakan dan risiko eksaserbasi,

meminimalisasi efek samping obat dan mempertahankan hasil uji fungsi

paru yang normal atau mendekati normal sebisa mungkin. Obat asma

dikategorikan kedalam dua kelas umum, yaitu obat pelega yang digunakan

untuk mengatasi gejala akut dan eksaserbasi serta obat pengontrol jangka

panjang untuk menjaga kontrol asma persisten. Kortikosteroid sistemik

biasanya dapat digunakan untuk mengontrol asma jangka panjang jika

digunakan untuk memfasilitasi penyembuhan dari serangan asma.

Menurut Corwin (2009) langkah pertama dalam pengobatan adalah

mengevaluasi derajat asma yang diderita individu. Asma dibagi dalam

empat stadium, stadium ini tergantung frekuensi gejala dan frekuensi

penggunaan obat yang dibutuhkan untuk meredakan gejala. Stadium asma,

5

yaitu stadium ringan dan intermiten, stadium ringan dan persisten,

moderat atau sedang, dan berat. Terapi sesuai dengan stadium asma yang

dialami pasien.

Bernapas adalah memasukkan udara dari lingkungan di luar

kedalam tubuh (O2). Lalu dari proses penggunaan udara ada yang didalam

tubuh akan dikeluarkan sebagai udara sisa (CO2). Pernapasan merupakan

kinerja tubuh yang secara otomatis, bahkan ketika sedang tidur,

pernapasan terus berjalan sesuai dengan prosesnya, karena sistem

pernapasan dipengaruhi oleh saraf otonom (Mumpuni, 2013).

Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang dapat digunakan

untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan dan aktivitas

organ atau sel (Carpenito, 2006). Oksigen sangat dibutuhkan oleh semua

makhluk hidup. Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital

dalam sistem metabolisme (Sigalingging, 2012). Oksigen adalah salah satu

komponen gas unsur vital dalam proses metabolisme untuk

mempertahankan kelangsungan hidup se-sel tubuh. Hal ini diperoleh

dengan mengirup oksigen ketika bernapas (Wartonah, 2006).

Sistem pernapasan diperlukan untuk pertukaran antara oksigen dan

karbondioksida. Oksigen bermanfaat untuk menghasilkan energi bagi sel-

sel. Karbondioksida diperoleh dari sel-sel yang membentuk asam untuk

dibuang dari tubuh. Pertukaran gas terjadi dikarenakan proses antara

sistem pernapasan dan sistem kardiovaskuler. Sistem kardiovaskuler

melakukan suatu proses perfusi darah melalui paru-paru, sedangkan sistem

pernapasan melakukan ventilasi dan respirasi.

Dalam keadaan normal, proses oksigenasi terjadi tanpa disertai

pemikiran serius mengenai apa yang terjadi. Namun ketika tubuh

kekurangan oksigen, seseorang dapat merasakan efeknya. Gangguan

oksigenasi memengaruhi sistem dalam tubuh. Sistem tubuh terdiri dari

organ-organ, organ terdiri atas jaringan dan jaringan tersusun atas sel-sel

yang bergantung pada oksigen untuk melaksanakan tugasnya. Misalnya,

kekurangan oksigen di otak dapat menyebabkan gangguan status mental.

6

Jika otak kekurangan oksigen untuk waktu yang lama, kerusakan dapat

semakin parah dan permanen, seperti stroke, cacat dan koma.

Pada asuhan keperawatan klien dengan diagnosa medis asma akan

muncul masalah keperawatan berupa bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan bronkospasme, gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan spasme bronkus dan ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dyspneu (Magenta,

2011). Menurut Vaughans (2013) pada asma akan muncul masalah

keperawatan berupa masalah gangguan pertukaran gas, masalah bersihan

jalan napas tidak efektif dan masalah perfusi jaringan tidak efektif.

Berdasarkan hal diatas penulis akan membuat karya tulis ilmiah

yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

Pada Ny. Y Di Ruang Barokah PKU Muhammadiyah Gombong”.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum karya tulis ilmiah ini adalah untuk menjelaskan asuhan

keperawatan yang diberikan pada klien dengan asma.

2. Tujuan Khusus

a. Memaparkan hasil pengkajian pada kasus asma.

b. Memaparkan hasil analisa data pada kasus asma.

c. Memaparkan hasil diagnosa keperawatan pada kasus asma.

d. Memaparkan hasil intervensi keperawatan pada kasus as.ma.

e. Memaparkan hasil implementasi keperawatan pada kasus asma.

f. Memaparkan evaluasi keperawatan pada kasus asma.

g. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada kasus asma.

h. Menganalisis tindakan yang sudah diberikan pada kasus asma.

C. Manfaat Penelitian

1. Manfaat keilmuan

a. Manfaat untuk institusi

7

b. Memberikan bahan bacaan untuk menambah wawasan dan

pengetahuan dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi

khususnya asma.

c. Manfaat untuk rumah sakit

Meningkatkan kualitas dalam melaksanakan asuhan keperawatan

gangguan pemenuhan oksigenasi khususnya asma.

2. Manfaat aplikatif

a. Manfaat untuk klien

Memberikan kebutuhan dasar kepada klien dan memberikan

pelayanan kesehatan, sehingga kebutuhan dasar klien terpenuhi dan

mengetahui manfaat dari pelayanan kesehatan yang diberikan.

b. Manfaat untuk keluarga klien

Mengetahui kebutuhan dasar klien dan pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada klien, sehingga pengetahuan klien dan keluarga

bertambah.

DAFTAR PUSTAKA

Ang, S, dkk. (2012). Mucolitic Ambroxol Versus Hypertonic Saline Nebulizer

Induction: For Increasing Sputum Volume And Finding Acid-Fast Bacilli.

Vol. 02. No. 1.

Brunner & Suddarth. (2013). Keperawatan Medikal Bedah.. Jakarta: EGC.

Clark, M.A. (2013). Asma: Panduan Penatalaksanaan Klinis. Jakarta: EGC.

Corwin, E.J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:EGC.

Digiulio, M.et al. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Rapha

Publishing.

Halim, M.A. (2009). Panduan Praktis Kedaruratan Penyakit Dalam Diagnosis

dan Terapi. Jakarta: EGC.

Herdman, T.H. (2015). Nanda International Inc. Diagnosis keperawatan: definisi

& klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Idrus, I.S, dkk. (2012). Perbandingan Efek Salbutamol dengan Salbutamol yang

Diencerkan dengan NaCL 0,9% pada Pasien Dewasa dengan Asma Akut

Sedang di RS Persahabatan. Vol. 32. No.3.

Kusyati, E, et al. (2012). Keterampilan & Prosedur Laboratorium Keperawatan

Dasar (2nd ed). Jakarta: EGC.

Morton, P.G.et al. (2011). Keperawatan Kritis: Pendekatan Asuhan Holistik.

Jakarta: EGC.

Mubarok, W.I, & Nurul, C. (2007). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori

dan aplikasi dalam praktik. Jakarta: EGC.

Mumpuni, Y, & Ari, W. (2013). Cara Jitu Mengatasi Asma Pada Anak dan

Dewasa. Yogyakarta: Rapha Publishing.

Musai, M, & Muzakkir. (2010). Efektivitas Penambahan Magnesium sulfat

terhadap Nebulisasi Salbutamol dalam Penatalaksanaan Serangan Asma.

Majalah Kedokteran Indonesia, Vol. 60.

Muttaqin, A. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Sistem Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika.

Rosdahl, and Mary T. (2014). Textbook of Basic Nursing. Jakarta: EGC.

Rotta, E.T, dkk. (2007). Determination of plasma salbutamol concentrations after

nebulization in a pediatric emergency departement. Vol. 83. No. 5.

Saryono & Anggriyana, T.W. (2011). Catatan Kuliah Kebutuhan Dasar Manusia

(KDM) (2nd

ed.). Yogyakarta: Nuha Medika.

Sigalingging, G, et al. (2012). Buku Panduan Laboratorium Kebutuhan Dasar

Manusia. Jakarta: EGC.

Susanty, E.et al. (2011). Diagnosa keperawatan aplikasi nanda dan nic noc.

Yogyakarta: Modya Karya.

Vaughans, and Bennita W. (2013). Keperawatan Dasar. Yogyakarta: Rapha

Publishing.

Yuliana, A.R, dkk. (2014). Pemberian Nebulizer Dengan Bysolvon Dan Ventolin

Dalam Mengatasi Gangguan Pernafasan Pada An.K Dengan

Bronkopneumonia Di Ruang Sa’ad Rumah Sakit Islam Sunan Kudus. Vol.

1. No. 1.

LAPORAN PENDAHULUAN

ASMA

Disusun Oleh :

Lulu Mustafidhoh (A01301785)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2016

A. PENGERTIAN

Asma merupakan gangguan radang kronik saluran napas. Saluran napas yang

mengalami radang kronik bersifat hiperresponsif sehingga apabila terangsang oleh

factor risiko tertentu, jalan napas menjadi tersumbat dan aliran udara terhambat

karena konstriksi bronkus, sumbatan mukus, dan meningkatnya proses radang

(Almazini, 2012)

Asma adalah suatu keadaan di mana saluran nafas mengalami penyempitan

karena hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu, yang menyebabkan

peradangan, penyempitan ini bersifat sementara. Asma dapat terjadi pada siapa

saja dan dapat timbul di segala usia, tetapi umumnya asma lebih sering terjadi

pada anak-anak usia di bawah 5 tahun dan orang dewasa pada usia sekitar 30

tahunan (Saheb, 2011)

Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan

banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan

hiperresponsivitas saluran napas yang menimbulkan gejala episodik berulang

berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat, batuk terutama malam hari dan atau

dini hari. Episodik tersebut berhubungan dengan obstruksi saluran napas yang

luas, bervariasi dan seringkali bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan

(Boushey, 2005; Bousquet, 2008)

Asma adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh keadaan saluran nafas yang

sangat peka terhadap berbagai rangsangan, baik dari dalam maupun luar tubuh.

Akibat dari kepekaan yang berlebihan ini terjadilah penyempitan saluran nafas

secara menyeluruh (Abidin, 2002).

Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa asma adalah suatu kondisi

dimana saluran nafas mengalami penyempitan karena hiperaktivitas terhadap

rangsangan tertentu, baik dari dalam maupun luar tubuh.

B. KLASIFIKASI

Berdasarkan kegawatan asma, maka asma dapat dibagi menjadi :

1. Asma bronkhiale

Asma Bronkiale merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan adanya

respon yang berlebihan dari trakea dan bronkus terhadap bebagai macam

rangsangan, yang mengakibatkan penyempitan saluran nafas yang tersebar

luas diseluruh paru dan derajatnya dapat berubah secara sepontan atau setelah

mendapat pengobatan

2. Status asmatikus

Yakni suatu asma yang refraktor terhadap obat-obatan yang konvensional

(Smeltzer, 2001). status asmatikus merupakan keadaan emergensi dan tidak

langsung memberikan respon terhadap dosis umum bronkodilator (Depkes RI,

2007).

Status Asmatikus yang dialami penderita asma dapat berupa pernapasan

wheezing, ronchi ketika bernapas (adanya suara bising ketika bernapas),

kemudian bisa berlanjut menjadi pernapasan labored (perpanjangan ekshalasi),

pembesaran vena leher, hipoksemia, respirasi alkalosis, respirasi sianosis,

dyspnea dan kemudian berakhir dengan tachypnea. Namun makin besarnya

obstruksi di bronkus maka suara wheezing dapat hilang dan biasanya menjadi

pertanda bahaya gagal pernapasan (Brunner & Suddarth, 2001).

3. Asthmatic Emergency

Yakni asma yang dapat menyebabkan kematian

Klasifikasi asma yaitu (Hartantyo, 1997, cit Purnomo 2008)

1. Asma ekstrinsik

Asma ekstrinsik adalah bentuk asma paling umum yang disebabkan karena

reaksi alergi penderita terhadap allergen dan tidak membawa pengaruh apa-

apa terhadap orang yang sehat.

2. Asma intrinsik

Asma intrinsik adalah asma yang tidak responsif terhadap pemicu yang berasal

dari allergen. Asma ini disebabkan oleh stres, infeksi dan kodisi lingkungan

yang buruk seperti klembaban, suhu, polusi udara dan aktivitas olahraga yang

berlebihan.

Menurut Global Initiative for Asthma (GINA) (2006) penggolongan asma

berdasarkan beratnya penyakit dibagi 4 (empat) yaitu:

1. Asma Intermiten (asma jarang)

a.) gejala kurang dari seminggu

b.) serangan singkat dan gejala pada malam hari < 2 kali dalam sebulan

c.) FEV 1 atau PEV > 80%

d.) PEF atau FEV 1 variabilitas 20% – 30%

2. Asma mild persistent (asma persisten ringan)

a.) gejala lebih dari sekali seminggu

b.) serangan mengganggu aktivitas dan tidur

c.) gejala pada malam hari > 2 kali sebulan

d.) FEV 1 atau PEV > 80%

e.) PEF atau FEV 1 variabilitas < 20% – 30%

3. Asma moderate persistent (asma persisten sedang)

a.) gejala setiap hari dan serangan mengganggu aktivitas dan tidur

b.) gejala pada malam hari > 1 dalam seminggu

c.) FEV 1 tau PEV 60% – 80%

d.) PEF atau FEV 1 variabilitas > 30%

4. Asma severe persistent (asma persisten berat)

a.) gejala setiap hari dan serangan terus menerus

b.) gejala pada malam hari setiap hari

c.) terjadi pembatasan aktivitas fisik

d.) FEV 1 atau PEF = 60%

e.) PEF atau FEV variabilitas > 30%

Selain berdasarkan gejala klinis di atas, asma dapat diklasifikasikan

berdasarkan derajat serangan asma yaitu: (GINA, 2006)

1. Serangan asma ringan dengan aktivitas masih dapat berjalan, bicara satu

kalimat, bisa berbaring, tidak ada sianosis dan mengi kadang hanya pada akhir

ekspirasi.

2. Serangan asma sedang dengan pengurangan aktivitas, bicara memenggal

kalimat, lebih suka duduk, tidak ada sianosis, mengi nyaring sepanjang

ekspirasi dan kadang -kadang terdengar pada saat inspirasi,

3. Serangan asma berat dengan aktivitas hanya istirahat dengan posisi duduk

bertopang lengan, bicara kata demi kata, mulai ada sianosis dan mengi sangat

nyaring terdengar tanpa stetoskop,

4. Serangan asma dengan ancaman henti nafas, tampak kebingunan, sudah tidak

terdengar mengi dan timbul bradikardi.

5. Perlu dibedakan derajat klinis asma harian dan derajat serangan asma. Seorang

penderita asma persisten (asma berat) dapat mengalami serangan asma ringan.

Sedangkan asma ringan dapat mengalami serangan asma berat, bahkan

serangan asma berat yang mengancam terjadi henti nafas yang dapat

menyebabkan kematian

C. PENYEBAB

Adapun rangsangan atau faktor pencetus yang sering menimbulkan Asma

adalah: (Smeltzer & Bare, 2002).

1. Faktor ekstrinsik (alergik) : reaksi alergik yang disebabkan oleh alergen atau

alergen yang dikenal seperti debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang.

2. Faktor intrinsik(non-alergik) : tidak berhubungan dengan alergen, seperti

common cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi, dan polutan

lingkungan dapat mencetuskan serangan.

3. Asma gabungan

Bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari

bentuk alergik dan non-alergik

Sedangkan Lewis et al. (2000) tidak membagi pencetus asma secara spesifik.

Menurut mereka, secara umum pemicu asma adalah:

1. Faktor predisposisi

Genetik

Faktor yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui

bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi

biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena

adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit Asma

Bronkhial jika terpapar dengan faktor pencetus. Selain itu hipersensitivitas

saluran pernapasannya juga bisa diturunkan.

2. Faktor presipitasi

a.) Alergen

Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu:

1.) Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan seperti debu, bulu

binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi.

2.) Ingestan, yang masuk melalui mulut yaitu makanan (seperti buah-

buahan dan anggur yang mengandung sodium metabisulfide) dan obat-

obatan (seperti aspirin, epinefrin, ACE- inhibitor, kromolin).

3.) Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit. Contoh :

perhiasan, logam dan jam tangan

4.) Pada beberapa orang yang menderita asma respon terhadap Ig E jelas

merupakan alergen utama yang berasal dari debu, serbuk tanaman atau

bulu binatang. Alergen ini menstimulasi reseptor Ig E pada sel mast

sehingga pemaparan terhadap faktor pencetus alergen ini dapat

mengakibatkan degranulasi sel mast. Degranulasi sel mast seperti

histamin dan protease sehingga berakibat respon alergen berupa asma.

b.) Olahraga

Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan

aktivitas jasmani atau olahraga yang berat. Serangan asma karena aktifitas

biasanya terjadi segera setelah selesai beraktifitas. Asma dapat diinduksi

oleh adanya kegiatan fisik atau latihan yang disebut sebagai Exercise

Induced Asthma (EIA) yang biasanya terjadi beberapa saat setelah

latihan.misalnya: jogging, aerobik, berjalan cepat, ataupun naik tangga dan

dikarakteristikkan oleh adanya bronkospasme, nafas pendek, batuk dan

wheezing. Penderita asma seharusnya melakukan pemanasan selama 2-3

menit sebelum latihan.

c.) Infeksi bakteri pada saluran napas

Infeksi bakteri pada saluran napas kecuali sinusitis mengakibatkan

eksaserbasi pada asma. Infeksi ini menyebabkan perubahan inflamasi pada

sistem trakeo bronkial dan mengubah mekanisme mukosilia. Oleh karena

itu terjadi peningkatan hiperresponsif pada sistem bronkial.

d.) Stres

Stres / gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu

juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Penderita diberikan

motivasi untuk mengatasi masalah pribadinya, karena jika stresnya belum

diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.

e.) Gangguan pada sinus

Hampir 30% kasus asma disebabkan oleh gangguan pada sinus, misalnya

rhinitis alergik dan polip pada hidung. Kedua gangguan ini menyebabkan

inflamasi membran mukus.

f.) Perubahan cuaca

Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi

Asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu

terjadinya serangan Asma. Kadangkadang serangan berhubungan dengan

musim, seperti musim hujan, musim kemarau.

D. PATOFISIOLOGI

Asma ditandai dengan kontraksi spastic dari otot polos bronkhiolus yang

menyebabkan sukar bernafas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas

bronkhioulus terhadap benda-benda asing di udara. Reaksi yang timbul pada asma

tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut : seorang yang alergi

mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody Ig E abnormal

dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan

antigen spesifikasinya.

Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang terdapat

pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronkhus

kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibody Ig E orang tersebut

mmeningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast

dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya

histamin, zat anafilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient),

faktor kemotaktik eosinofilik dan bradikinin. Efek gabungan dari semua faktor-

faktor ini akan menghasilkan adema lokal pada dinding bronkhioulus kecil

maupun sekresi mucus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot

polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat

meningkat. Pada asma , diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi

daripada selama inspirasi karena peningkatan tekanan dalam paru selama ekspirasi

paksa 3 menekan bagian luar bronkiolus. Karena bronkiolus sudah tersumbat

sebagian, maka sumbatan selanjutnya adalah akibat dari tekanan eksternal yang

menimbulkan obstruksi berat terutama selama ekspirasi.

Pada penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan baik dan

adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi. Hal ini menyebabkan dispnea.

Kapasitas residu fungsional dan volume residu paru menjadi sangat meningkat

selama serangan asma akibat kesukaran mengeluarkan udara ekspirasi dari paru.

Hal ini bisa menyebabkan barrel chest.

E. MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klasik penderita asma berupa sesak nafas, batuk-batuk dan

mengi (whezzing) telah dikenal oleh umum dan tidak sulit untuk diketahui. Batuk-

batuk kronis dapat merupakan satu-satunya gejala asma dan demikian pula rasa

sesak dan berat didada.

Tetapi untuk melihat tanda dan gejala asma sendiri dapat digolongkan

menjadi :

1. Asma tingkat I

Yaitu penderita asma yang secara klinis normal tanpa tanda dan gejala

asma atau keluhan khusus baik dalam pemeriksaan fisik maupun fungsi paru.

Asma akan muncul bila penderita terpapar faktor pencetus atau saat dilakukan

tes provokasi bronchial di laboratorium.

2. Asma tingkat II

Yaitu penderita asma yang secara klinis maupun pemeriksaan fisik tidak ada

kelainan, tetapi dengan tes fungsi paru nampak adanya obstruksi saluran

pernafasan. Biasanya terjadi setelah sembuh dari serangan asma.

3. Asma tingkat III

Yaitu penderita asma yang tidak memiliki keluhan tetapi pada pemeriksaan

fisik dan tes fungsi paru memiliki tanda-tanda obstruksi. Biasanya penderita

merasa tidak sakit tetapi bila pengobatan dihentikan asma akan kambuh.

4. Asma tingkat IV

Yaitu penderita asma yang sering kita jumpai di klinik atau rumah sakit yaitu

dengan keluhan sesak nafas, batuk atau nafas berbunyi.

Pada serangan asma ini dapat dilihat yang berat dengan gejala-gejala yang

makin banyak antara lain :

a.) Kontraksi otot-otot bantu pernafasan, terutama sternokliedo mastoideus

b.) Sianosis

c.) Silent Chest

d.) Gangguan kesadaran

e.) Tampak lelah

f.) Hiperinflasi thoraks dan takhikardi

5. Asma tingkat V

Yaitu status asmatikus yang merupakan suatu keadaan darurat medis beberapa

serangan asma yang berat bersifat refrakter sementara terhadap pengobatan

yang lazim dipakai. Karena pada dasarnya asma bersifat reversible maka

dalam kondisi apapun diusahakan untuk mengembalikan nafas ke kondisi

normal

F. PATHWAY KEPERAWATAN

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan sputum

Pada pemeriksaan sputum ditemukan :

a.) Kristal –kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dari kristal

eosinofil.

b.) Terdapatnya Spiral Curschman, yakni spiral yang merupakan silinder sel-

sel cabang-cabang bronkus

c.) Terdapatnya Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus

d.) Terdapatnya neutrofil eosinofil

2. Pemeriksaan darah

Pada pemeriksaan darah yang rutin diharapkan eosinofil meninggi, sedangkan

leukosit dapat meninggi atau normal, walaupun terdapat komplikasi asma

a.) Gas analisa darah

b.) Terdapat hasil aliran darah yang variabel, akan tetapi bila terdapat

peninggian PaCO2 maupun penurunan pH menunjukkan prognosis yang

buruk

c.) Kadang –kadang pada darah terdapat SGOT dan LDH yang meninggi

d.) Hiponatremi 15.000/mm3 menandakan terdapat infeksi

e.) Pada pemeriksaan faktor alergi terdapat IgE yang meninggi pada waktu

seranggan, dan menurun pada waktu penderita bebas dari serangan.

f.) Pemeriksaan tes kulit untuk mencari faktor alergi dengan berbagai

alergennya dapat menimbulkan reaksi yang positif pada tipe asma atopik.

3. Foto rontgen

Pada umumnya, pemeriksaan foto rontgen pada asma normal. Pada serangan

asma, gambaran ini menunjukkan hiperinflasi paru berupa rradiolusen yang

bertambah, dan pelebaran rongga interkostal serta diagfragma yang menurun.

Akan tetapi bila terdapat komplikasi, kelainan yang terjadi adalah:

a.) Bila disertai dengan bronkhitis, bercakan hilus akan bertambah

b.) Bila terdapat komplikasi emfisema (COPD) menimbulkan gambaran yang

bertambah.

c.) Bila terdapat komplikasi pneumonia maka terdapat gambaran infiltrat pada

paru

4. Pemeriksaan faal paru

a.) Bila FEV1 lebih kecil dari 40%, 2/3 penderita menujukkan penurunan

tekanan sistolenya dan bila lebih rendah dari 20%, seluruh pasien

menunjukkan penurunan tekanan sistolik.

b.) Terjadi penambahan volume paru yang meliputi RV hampi terjadi pada

seluruh asma, FRC selalu menurun, sedangan penurunan TRC sering

terjadi pada asma yang berat.

5. Elektrokardiografi

Gambaran elektrokardiografi selama terjadi serangan asma dapat dibagi atas

tiga bagian dan disesuaikan dengan gambaran emfisema paru, yakni :

a.) Perubahan aksis jantung pada umumnya terjadi deviasi aksis ke kanan dan

rotasi searah jarum jam

b.) Terdapatnya tanda-tanda hipertrofi jantung, yakni tedapat RBBB

c.) Tanda-tanda hipoksemia yakni terdapat sinus takikardi, SVES, dan VES

atau terjadinya relatif ST depresi.

H. PENATALAKSANAAN

Pengobatan asma secara garis besar dibagi dalam pengobatan non

farmakologik dan pengobatan farmakologik.

1. Pengobatan non farmakologik

a.) Penyuluhan

Penyuluhan ini ditujukan pada peningkatan pengetahuan klien tentang

penyakit asthma sehinggan klien secara sadar menghindari faktor-faktor

pencetus, serta menggunakan obat secara benar dan berkonsoltasi pada tim

kesehatan.

b.) Menghindari faktor pencetus

Klien perlu dibantu mengidentifikasi pencetus serangan asthma yang ada

pada lingkungannya, serta diajarkan cara menghindari dan mengurangi

faktor pencetus, termasuk pemasukan cairan yang cukup bagi klien.

c.) Fisioterapi

Fisioterpi dapat digunakan untuk mempermudah pengeluaran mukus. Ini

dapat dilakukan dengan drainage postural, perkusi dan fibrasi dada.

2. Pengobatan farmakologik

a.) Agonis beta

Bentuk aerosol bekerja sangat cepat diberika 3-4 kali semprot dan jarak

antara semprotan pertama dan kedua adalan 10 menit. Yang termasuk obat

ini adalah metaproterenol ( Alupent, metrapel ).

b.) Metil Xantin

Golongan metil xantin adalan aminophilin dan teopilin, obat ini diberikan

bila golongan beta agonis tidak memberikan hasil yang memuaskan. Pada

orang dewasa diberikan 125-200 mg empatkali sehari.

c.) Kortikosteroid

Jika agonis beta dan metil xantin tidak memberikan respon yang baik,

harus diberikan kortikosteroid. Steroid dalam bentuk aerosol (

beclometason dipropinate ) dengan disis 800 empat kali semprot tiap hari.

Karena pemberian steroid yang lama mempunyai efek samping maka yang

mendapat steroid jangka lama harus diawasi dengan ketat.

d.) Kromolin

Kromolin merupakan obat pencegah asthma, khususnya anak-anak .

Dosisnya berkisar 1-2 kapsul empat kali sehari.

e.) Ketotifen

Efek kerja sama dengan kromolin dengan dosis 2 x 1 mg perhari.

Keuntunganya dapat diberikan secara oral.

f.) Iprutropioum bromide (Atroven)

Atroven adalah antikolenergik, diberikan dalam bentuk aerosol dan

bersifat bronkodilator.

3. Pengobatan selama serangan status asthmatikus

a.) Infus RL : D5 = 3 : 1 tiap 24 jam

b.) Pemberian oksigen 4 liter/menit melalui nasal kanul

c.) Aminophilin bolus 5 mg / kg bb diberikan pelan-pelan selama 20 menit

dilanjutka drip Rlatau D5 mentenence (20 tetes/menit) dengan dosis 20

mg/kg bb/24 jam.

d.) Terbutalin 0,25 mg/6 jam secara sub kutan.

e.) Dexamatason 10-20 mg/6jam secara intra vena.

f.) Antibiotik spektrum luas.

I. FOKUS PENGKAJIAN

1. Anamnesis

Anamnesis pada penderita asma sangat penting, berguna untuk

mengumpulkan berbagai informasi yang diperlukan untuk menyusun strategi

pengobatan. Gejala asma sangat bervariasi baik antar individu maupun pada

diri individu itu sendiri (pada saat berbeda), dari tidak ada gejala sama sekali

sampai kepada sesak yang hebat yang disertai gangguan kesadaran.

Keluhan dan gejala tergantung berat ringannya pada waktu serangan.

Pada serangan asma bronkial yang ringan dan tanpa adanya komplikasi,

keluhan dan gejala tak ada yang khas. Keluhan yang paling umum ialah :

Napas berbunyi, Sesak, Batuk, yang timbul secara tiba-tiba dan dapat hilang

segera dengan spontan atau dengan pengobatan, meskipun ada yang

berlangsung terus untuk waktu yang lama.

2. Pemeriksaan Fisik

Berguna selain untuk menemukan tanda-tanda fisik yang mendukung

diagnosis asma dan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain, juga berguna

untuk mengetahui penyakit yang mungkin menyertai asma, meliputi

pemeriksaan :

a.) Status kesehatan umum

Perlu dikaji tentang kesadaran klien, kecemasan, gelisah, kelemahan suara

bicara, tekanan darah nadi, frekuensi pernapasan yang meningkatan,

penggunaan otot-otot pembantu pernapasan sianosis batuk dengan lendir

dan posisi istirahat klien.

b.) Integumen

Dikaji adanya permukaan yang kasar, kering, kelainan pigmentasi, turgor

kulit, kelembapan, mengelupas atau bersisik, perdarahan, pruritus, ensim,

serta adanya bekas atau tanda urtikaria atau dermatitis pada rambut di kaji

warna rambut, kelembaban dan kusam.

c.) Thorak

1.) Inspeksi

Dada di inspeksi terutama postur bentuk dan kesemetrisan adanya

peningkatan diameter anteroposterior, retraksi otot-otot Interkostalis,

sifat dan irama pernafasan serta frekwensi peranfasan.

2.) Palpasi.

Pada palpasi di kaji tentang kosimetrisan, ekspansi dan taktil fremitus.

3.) Perkusi

Pada perkusi didapatkan suara normal sampai hipersonor sedangkan

diafragma menjadi datar dan rendah.

4.) Auskultasi.

Terdapat suara vesikuler yang meningkat disertai dengan expirasi lebih

dari 4 detik atau lebih dari 3x inspirasi, dengan bunyi pernafasan dan

Wheezing.

3. Sistem pernafasan

a.) Batuk mula-mula kering tidak produktif kemudian makin keras dan

seterusnya menjadi produktif yang mula-mula encer kemudian menjadi

kental. Warna dahak jernih atau putih tetapi juga bisa kekuningan atau

kehijauan terutama kalau terjadi infeksi sekunder.

b.) Frekuensi pernapasan meningkat

c.) Otot-otot bantu pernapasan hipertrofi.

d.) Bunyi pernapasan mungkin melemah dengan ekspirasi yang memanjang

disertai ronchi kering dan wheezing.

e.) Ekspirasi lebih daripada 4 detik atau 3x lebih panjang daripada inspirasi

bahkan mungkin lebih.

f.) Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan:

1.) Hiperinflasi paru yang terlihat dengan peningkatan diameter

anteroposterior rongga dada yang pada perkusi terdengar hipersonor.

2.) Pernapasan makin cepat dan susah, ditandai dengan pengaktifan otot-

otot bantu napas (antar iga, sternokleidomastoideus), sehingga tampak

retraksi suprasternal, supraclavikula dan sela iga serta pernapasan

cuping hidung.

3.) Pada keadaan yang lebih berat dapat ditemukan pernapasan cepat dan

dangkal dengan bunyi pernapasan dan wheezing tidak terdengar(silent

chest), sianosis.

J. PENANGANAN ASMA DI RUMAH

Ada sejumlah perawatan yang dapat membantu mengontrol kondisi asma secara

efektif . Pengobatan penyakit asma didasarkan pada 2 tujuan penting, yaitu:

1. Meredakan gejala asma

2. Mencegah efek jangka panjang agar asma tidak berkembang (kambuh) lagi

Penanganan asma meliputi:

- Mengidentifikasi penyebab asma

- Mengkombinasikan obat-obatan

- Menghindari yang dapat memicu asma

- Memperbaiki gaya hidup

K. INTERVENSI

No Diagnosa

keperawatan

Tujuan dan criteria

hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

1 Bersihan jalan

nafas tidak

efektif

berhubungan

dengan

tachipnea,

peningkatan

produksi

mukus,

kekentalan

sekresi dan

bronchospasm

e.

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3 x 7 jam, pasien

mampu :

- Respiratory status :

Ventilation

- Respiratory status :

Airway patency

- Aspiration Control.

Dengan kriteria hasil :

- Mendemonstrasikan

batuk efektif dan

suara nafas yang

bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu

(mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernafas dengan

mudah, tidak ada

pursed lips)

- Menunjukkan jalan

nafas yang paten

- Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust

bila perlu

- Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

- Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas

buatan

- Pasang mayo bila perlu

- Lakukan fisioterapi dada jika

perlu

- Keluarkan sekret dengan batuk

atau suction

- Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

- Lakukan suction pada mayo

- Berikan bronkodilator bila

perlu

- Berikan pelembab udara Kassa

basah NaCl Lembab

- Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

- Monitor respirasi dan status O2

(klien tidak merasa

tercekik, irama nafas,

frekuensi pernafasan

dalam rentang

normal, tidak ada

suara nafas

abnormal)

- Mampu

mengidentifikasikan

dan mencegah factor

yang dapat

menghambat jalan

nafas

2 Kerusakan

pertukaran

gas

berhubungan

dengan

perubahan

membran

kapiler –

alveolar

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3 x 7 jam, pasien

mampu :

- Respiratory Status :

Gas exchange

- Respiratory Status :

ventilation

- Vital Sign Status

Dengan kriteria hasil :

- Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi

dan oksigenasi yang

adekuat

- Memelihara

kebersihan paru paru

dan bebas dari tanda

tanda distress

pernafasan

- Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust

bila perlu

- Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

- Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas

buatan

- Pasang mayo bila perlu

- Lakukan fisioterapi dada jika

perlu

- Monitor rata – rata, kedalaman,

irama dan usaha respirasi

- Catat pergerakan dada,amati

kesimetrisan, penggunaan otot

tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan intercostal

- Monitor suara nafas, seperti

dengkur

- Monitor pola nafas : bradipena,

- Mendemonstrasikan

batuk efektif dan

suara nafas yang

bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu

(mampu

mengeluarkan

sputum, mampu

bernafas dengan

mudah, tidak ada

pursed lips)

- Tanda tanda vital

dalam rentang

normal

takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes,

biot

- Catat lokasi trakea

- Monitor kelelahan otot

diagfragma (gerakan

paradoksis)

- Auskultasi suara nafas, catat

area penurunan / tidak adanya

ventilasi dan suara tambahan

- Tentukan kebutuhan suction

dengan mengauskultasi crakles

dan ronkhi pada jalan napas

utama

- Auskultasi suara paru setelah

tindakan untuk mengetahui

hasilnya

3 Ansietas b.d

status

kesehatan

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3 x 7 jam, pasien

mampu :

- Anxiety control

- Coping

- Impulse control

Dengan Kriteria Hasil :

- Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan

gejala cemas

- Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik

- Gunakan pendekatan yang

menenangkan

- Nyatakan dengan jelas harapan

terhadap pelaku pasien

- Jelaskan semua prosedur dan

apa yang dirasakan selama

prosedur

- Pahami prespektif pasien

terhadap situasi stres

- Temani pasien untuk

memberikan keamanan dan

mengurangi takut

- Berikan informasi faktual

mengenai diagnosis, tindakan

prognosis

- Dorong keluarga untuk

untuk mengontol

cemas

- Vital sign dalam

batas normal

- Postur tubuh,

ekspresi wajah,

bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

menemani anak

- Lakukan back / neck rub

- Dengarkan dengan penuh

perhatian

- Identifikasi tingkat kecemasan

- Bantu pasien mengenal situasi

yang menimbulkan kecemasan

- Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

- Instruksikan pasien

menggunakan teknik relaksasi

- Barikan obat untuk

mengurangi kecemasan

4 Gangguan

pola tidur b.d

ansietas

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3 x 7 jam, pasien

mampu :

- Sleep

Dengan Kriteria Hasil :

- Melaporkan istirahat

tidur malam yang

optimal.

- Tidak menunjukan

perilaku gelisah.

- Wajah tidak pucat dan

konjungtiva mata tidak

anemis karena kurang

tidur malam.

- Mempertahankan (atau

membentuk) pola tidur

yang memberikan

energi yang cukup

- Pantau keadaan umum pasien

dan TTV

- Kaji Pola Tidur.

- Kaji faktor yang menyebabkan

gangguan tidur (nyeri, takut,

stress, ansietas, imobilitas,

gangguan eliminasi seperti

sering berkemih, gangguan

metabolisme, gangguan

transportasi, lingkungan yang

asing, temperature, aktivitas

yang tidak adekuat).

- Catat tindakan kemampuan

untuk mengurangi kegelisahan.

- Kurangi atau hilangkan

distraksi lingkungan dan

gangguan tidur.

- Gunakan alat bantu tidur

(misal; air hangat untuk

untuk menjalani

aktivitas sehari-hari.

kompres rilaksasi otot, bahan

bacaan, pijatan di punggung,

music yang lembut, dll).

L. DAFTAR PUSTAKA

Almazini, P. 2012. Bronchial Thermoplasty Pilihan Terapi Baru untuk Asma Berat.

Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6.

Jakarta: EGC

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Linda Jual Carpenito, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 . Jakarta: EGC

Saheb, A. 2011. Penyakit Asma. Bandung: CV medika

Sundaru H. 2006 Apa yang Diketahui Tentang Asma, Jakarta : Departemen Ilmu

Penyakit Dalam, FKUI/RSCM

た」ヴ、ハタリHハ N だPEMWハ¶ N Mらハ 晦 `Y Dε～6ハ /ヽ

CN6GVIlN SISTEM PI?NAFASAN I A\IPIA

Dt BuANC B0P0f/+t{ As PEU ltlut+l4rvHAaNAu GDtqB0NG

Narna : lLllu Muslap'dlnol"

'浩θt3 0ヽ マSヽ

,e,zDLAH TlrY66r tLMv kESEHATAN/ Mu(+AMM A D I ylR

CD屑 30Ⅳ 6

2θ lあ

Peg6er+u sruDr Drfl FFP8RAwAtAM

袢

じε“

BハR P3ドCCSハ H4ド|

svhan Knpu.6^.,at6.n ?ado, NV. Y D e.nqon ]onlgwan giste*>sr-napas&'^: fisrno, d; Rronq Ba.roko,l. P9 ?kU MuL^a*^oofu'yol^

ら "

fe,laL cl)'sqaLEan

Fみd♭ モよ‐

N z^qz{ohv,

缶よおk′ b∂cがただん`″1｀′ Dol or, [AwLtnbt

.8ちＦ

し

《〔[〕)

・1」ヒИぶ卜。S

免たυ

?e,l,dtdlron

' -buso,

lbu ruynor. ton

SD

|.1減 Qn3キ σs Fi・Qい

N′″“ I NЧ・Y

: 7tz10a: zS t9ゝ u吟

]o-'rr'5 6btmin

fi lanol lc りうmsわ卜 , l″ωfbム

fan,lal yndsul< fumol" Sal+i( : 08-CIb- zotv 01.70 wlB

■ 4づ9α l p019た。)lb4 : θ9~Dら ‐2016 ′θヽlダ "1多

DF島レも,^九ノも :. Agma

,´ 1洪 tt・ 、 i a'''n''ata

Nou,Uwur : YD Lcrhun

)anir kP-lanin し 層―したi

ハ麟“灘 cIク

PИよましn : 5)?Q炒 ハ

ioグ リ 1 6U″ ゝ

(-fub, ^ryA d"a kh'a- . Suar,rri

3,陽"qbiも

の

I klvlno" uloilaVlio. ,nrrqoLoLon ,oJ ar( rloFat.

kaga-laolon sQ*oro,

口iQ「 び。tonqた 陽)ヽ 7Fυ Mυん"″」 【

'w場θ。″あじつ P。あ レ n99al θじ i″′ 子911孵三 二

O1-zo wt7 )u^qan po-[vLa- ge-Sok no;os- Flrcn sogak rofoe dirasa'La' t7',

z hai 5a-foJvrn vnosvk furvtah Sokfl k[ie- lvqo retrrytvL bollrk Npk 1 lnoi se!e[v,'r', t,nos1]'4

?vnyln ilLi+) baWL diso-ryi g-nqduoro,^ lzndir Lzruprra pvninq La-h;iouo^ 6lo^ p;(al{ s4'

l″ I%脅u レοηo laに 、熊αプ。θハ u″υ″レ錫「た,お。″″ ω″″シ薇リタゝん“ ff fr_型型二重聖∠』反激σハψ:し Ⅳ↑D″ ,′。tr′ 占 1/2′ЫЪ Fレο仁ィン「ィゥ烈モソ

"パ

んだ

2fL7l5na,etr\oa*olt1fl1r0a,ron;hdinz|9m1,},lakvtto,..tronv-8.1!t,y@brpnclrthsl HoSrt arq.ie-it taon b^&,-lo^da *r,'tot: ID (0/a0 *-k, t't: lZDx funrL, S 2 3L,?oC

?E :d\l*";V do" fuOL nF 9rt &t"'y' vsd. $n gqal pq rrri zotL p,tkul tz"tt at7 lL0;Q4

臓メ qよル ″θSレ scs激 っFOS′ ムαれた, Pfi`と υa´ r句卜 ″。s「ぁ′と,″ 燿 ■_及″

9οわ

goSd/ naFa, do^ h-.jol-. fu- l.ornor vnartdt rnecvfu SeSak nofo S

1餃

“Ciらのハゃμ lレ ル ィレ117D′ !"～ ″ら′v illれ生豊皇笙笠

(on vd&iL berwarna れル| o^. l/[t'e- 2ルム た↓′0

_⑮ガメル

―

ドt″

{rlo.pu

Uwvr

l Th・ L

S fur ta:4at kn-sol^ ol, ^ da lrv tu

lch'et, rmqatolran pzrno^h' hro*o+ oli pvruoh falrr't A^ grn″ど141 9ぅθッ。た 3X'Ьこ6こ 砂p・ 6υ′ク均 t/2Й9レ錫′ιん4

ヶ名義ォ喫り潔臼b ハρけにぶ ら23 a bvb^ ♭し ,

\" ?iwa'aaL l-psehola- ELI

lb九 一 |′ た「

" Pet<wpvan :9hlvs perkowimout

Soiolv,',, >ak{t , Llio, rbanqLsLo, mokom 3r eo[^aa 0r1 bDfit' SOh-/

tinq kobis ha--stqvno&sn noil, laulr- boulc /r, So

%a, )lka; : )tlian rnzng a{aho^ noFsv moLa rt cvlrup boik r vnoLou')

ぅに妥恥ぶ′んれ90ぃ ,θ「

si 3/7わム`∫ぶこsいドノ撃←ッα

d,ibuuVo ^ Pt,wih 9o'ki t' El.ia-n wtlr'rv v1,, i qeJos -air-

pu-{1l,r

Vliun 6&L rlival d+^ r.av n{ol^,

ε_る b cll″漱θs↑

b-belv ^ !oL'{ , Llt'e, wottqaatukon 9fr8 t)< yc-L,ed du^qrn k-o,r)t\ h^U

Vliv^ y*utcac*ak- a,,^, d;dob M Lilrog a lcfi n-^ ad, nuntl;Alzripcrkrsi , Vofl:u クレたり麟 あИ ″|″ 力 ′ 伊∂θ υ夕″

y^ir* I l,lr, yrqokl w_ntlo,r, Sa+ofh レly//5si都 ′クん メ♭"ク√←ム

懸 印 み

: Vlea , Slofuy lpfu rur.- -

gantmp V

oたギ9eノ οsi

Sa-Lc-tr.r m Sak''t :σたoぃ r Ytgr-'nol, h'dc,l

(owi lo-\d<- t drn Laful" - '

先組しかた。1「Lolron tLsak 力″υル あ2訪ムα′′

Zマト/ИttЙ「し′

b,Pota rvLn'si

ffa^ /ri'/vw yL,oi L I 書レ θ錫 |

たら2И

⑩ /ヽ

′′ )

応ガ メルの′ あ′も:υsl 碑高ル ル′ルレ リθ勺 ノタ鐵

s。。t沸ヒο)1 与′おQの 四とη9洲bたο" |あクロ'

′′, メでlu熱 3/g ル ハ β″た~/ク

ら/ろ

doi lor "flrrqo, k4nrisf'erasi furti.t1 &n Lav Yqhq /.hat

が,おla σ姉J降 S

SL-{roqc, ibu rurv'al^ b-gqu, seca(a uond''n Ca^ p-o-nTvruJ

gaaL di*a1i t Et'|r^ -tat,q\ahon

k[v^ n^atltPv nz[aLult-a n vL-h'r,{e3dil^ eatiap fr-rgin k)^tr" la- I"ar"a't vua^ol; c/''ban

hdu. yno{aw 1 1a^ do^ )t'dng z ftr'tzr- kli"^ hdek

レ″「 a ホソt/合 、

SooL 1.iko\i : Ltia^ vtznqito)tcr susa l^ hCur ksr-tma sosaL nafoなん「 卿レ協 Йひ響a viαタ ルトИ gレわ た″7´ ′,α

″,

に僣ぃ θレタ|｀ レ ↓1カト′

戸らし

Sgkjv,^ 9ak,/,. , lr)e* t/t OWbu tv,OMt'rt dAlA u,n br Da Lat"a 11

%暉ギ い鉤4Pυ `ん♭“ ′曖_″中

~矢ιわ" 烈」りaィ ρ′ノ♭″

,401ぃ ル体に お LalDn-

%a+ dit aii ク40b" あわ″ αあ わね がしa″ 移

p[ir Iaw'pak fardt^g ra?i ,lo la* Lerpa,Laia, kar<no

い 凰

“

｀す「 レムリス sa&rq sa/,;t'

v-%lo- ^an'loga svln.^ {ubv)^

salot '. )rlloa wanqa{ako-n wandi zr seko n' wen77u*a

huat a,rut .

gaaL dtl^"); , k[i'r^ ynqngalctkon u^rvv\Pv gLa geeara monplin

l. Pol, rnongln;"dar doo Lo[nr,to.

S■あ″"″

t `チ 澪管 YΨηダ物機 .に昨,a.腋 401´卒 %。 たιあ ■お

敷うdu″ sab・ :

b rstr'rat"of

あゞごυゆ"レ `

$)selvou 二a斤

Sだ し

l, war-r1a lutnt たみ。,、 多/之

`こ

あ√あ

v yt{ok-u)<a^ alc$"vi(es ge-ho.t'- lnan

ortol, n

kcrena lqnol,si t" b, t" ted^^ sa /o'(.

レ 洗ο4

与 た。И み ら

ん颯 処[な e-gtolo-s ^t fuliaa ね たθ″ たd与′a4 処 ■ たひ Ytt{- ?Lq o-a<a k0n レ″ 賜 ′、

gdtbun , ef l,al i z-Y szho n dan Ltrarno:こ′ ″9′″ υ ttθ″

t* 5clnoi ,‐わ ト i tK stkan,

物ヽ

{c" DLr 5o a't al

多t somi′ 99υ.

: Y"lian aLa[an ga r^0.g .#'de-r, sah't,t ノ ″αノ¬〔L′'9

lnfurrosto 6!z^9a- suo r-a S dor', a*4a L, J, pah-,,,-,r'

bol d,ta,; : )Llz- furf.o'nurtkasi unDLl<.av^ baJ.osa Jaata "'hn

sぁduふ り之fい μlし aLo).O ^ yyv--tt", {o^J.orn ska[a{ s @6t{wy'r, yw.wLaca At'Qrrto-

gauL J;v; わわ れ らどじ″ ″″ c/ ´uノ?′(o ot ko.

sムοb[∫ 秘クルし メa" μの物ム2の fr l -q v rtavt , LD r-<n q

bta &lcreo>r

爆

「u″ 5θがし:/hc" Lokon tada i Le-rsr*o Lp-tua

以′わた [,;L^a k-on

税χンt ノiにュ1「 `レ″∽ レ2た0ハ :(9し 友 La. * nc, kan L rsq

rut'denaoy\ "Cuoθ 泌 力

`1吻 あもQ

M・ ろしあ2にC「|

k-[.rr^ gaVil t 1c[t'o-,', fiCItnpvi ,'ru(AW kO^)eLo. - t"ai seLaqai iLu ru"mo)n eo

9rr{ /r',Ldyi lたIみ に の θぃたしぃ らごり" ムなa ″とぁた。た0ね

ygl^sn"- hir; , br'<-?.o 5ndon7 Sok,'L.

N' [o[a be-to

),6soda-on

S畿1鮨ぃ た1(lだ′′Gぃ lσたび4 キ。あぃ れぃ毎´

f ^o,Liraw aL 3y se$dvrn

,ク キ lokqn ムぃ にパo*.{vn o.rr.h Jt'ra ,u, o L 3x

V\ UYN\JW |のフム

a′ ノに〉/マ

‐`

1‐ll:)

5manfi'9

l eЧ νι vs'" tzo 180 YwY)

: tlzx fu_niV:3θ ′g° c: 2BY /r"e-r,l

' rowbvL lurvs, h,Vorn, Lzr{k

: ((〔::i::i〕〕〕)

「

L―一 ― 一

―

6na\ drro,-&+ 3X do-ngo- pong oLtt Vo+g Sot,l.a.

tc. ko mun ik osi

9e-lx-tv^ )okit; bl'o,, krtro^vn{l<6 si .t\a-/\ggvrtoLotnt Lohoso, Jowo don

レノο爆「ο浸り。ひ4 S」θ" ″'ダ

ム )C扱り`力4 ″

`診場 (井キ

sak'l'

MvL, 1'だ ″,F もあ`た α」α ら″たqδ ′υた.Ma[a -'Cutvr^,Chv^ onor\evnis, gglq-a aniJckr;k. t<fkk pvpil v16rrhol, S'ne-+n'

i´ ひ々οl

h iLn

.rl.Saor,

ぐ′

′し

６

もあたよ 夕吻 ぃ,И ,だИ9ルαレ4・メ♭

“わりら′″祀′99ν′♂之α″励 彦αん

レ“

911仇叫.ム ニ

4,r)"^q ' lsJ\t 11, f,d*t' ad, pwrbqar-a-^ kr-lw1r. pobp d-a ^ fias-n7o4in"m l;noral futnul 2 lrk n

A4uLul- , Mvl*oso- b;lr,v Le-n^oj, h'dot^ odo cdt/')'r-t n,ji, hd.at ado Sfuoh"h2ぬ人 おあた部ひ い「

Ttll^7co I sine$n) , h*k Wf*k wvwlr/t , Lvsile $obl. d+ Trnqqvon2ν版 フθヮれ ル И もれ た 仰物物μ〃αん″′/′各勿″朽ρ″メ鞣′%

Lol"rn ' 'v,ff/o L ds paot bosar7 "r )a-b-ny- tt nt rC

Dんに/a*-pr.t ]:*paur{apoF rs+ftrl"ii din,ding JaC, Cr, w-"?*nolart o6o(

bau l- D o-rrlaf ui CI rl

p' Voe( pr<n,iyv [.;rt' saw@t , h'dok uda ^yu, PL-o^.

7:L如A: W|az*n,

-}y*u-lLo : }. I lrhr,.s ,o|45 \'t'dotl,< lanfvltP t [.ly+ co rrli t 1<-raf,

"y

′「′あ 茨

ft , 9, ,lo ^ 9z r<qulzr.ル為烈L′ ′フやあ鳴 、場,スォ″ (

メ)ムξヵ′v「 P‐ 5わ lφ後 12～た ガし

f: rdJL ,J^ *^fA \e-kon)

甲 4タ

1″^が‐「電 杯'ヽ

奮

0

6し、こゎヽ・ひ ♭ヽυゝfレ f

海ll‐l )″ a″α ゞ“c" 佛 勺 (ルクでたガ御

6 P"*r-;Lgo a, Ve-rtv i1o ^1/

´ヽ)ιンクムουお汀υ″ ,ιだアン06し1をてDlι ∂BIよ′ヴ′β

TurenkScg"' Jest t I g*"a, ν″クノ″ο′77クノT

l―la″ノ丁つιθι l

ι多こ

Lul"oS;L り 121ζ2 ゎめぅんと Y-8O - to' Bo

ερ ic"「キ ソ′″ ノθなんと ソ′ZO― ∫｀

ツ∂

[yrrogloLi ^ サ:;,ι 夕′滅Z ,フ′θ ~′ご /ク

′業物αわたあ千 多7 % 多ワー/了

“

ευ タフ72 ′ム η′′―免7′ わ

Aa cD 3沙′z ′ タZ7/′ ~ζ ノ′∂

益翁

,μ L 多多′θ―´ 3770

ら,お ?-y1 thoqz x

1 10g_Oι _2olら θ9″ ιV u"P

, bronch,h g

be-sar cor 'normal

ι、σκQ

οg´ θι′Zク lι D7・ 3θ ″′g

1#si\ Sir tr S ritrnz

―|ンP NS 2o しP″

°

- {onib'di", zX 9 o

- MsLhqlpre.)nisbl7/, z f 6z,c w

- Cup +n 0f b^ I x ?- qrol/\^―ドしリリυわ|レ ィiびD褥 グ 3

' (4wrinoy2l^;l;^ * eG YY1

-)olbuLcwo( 3 FY /T

- /qdhq(p6.fat5e[s ^ oro I 5卜 Ⅵ “

C,fina[sa doLq

l0'3luL

$rLun, prl5

TtD - Y,0Ec.s invftl∫フ′0 -フ 0′ りNttrDFII

&r′ θ―ソθ′o

夕f tt C7-マ ′0

Lhologi P/り 31こ″Dala pokvg

0 fst ruksi )a la'rDe'- klie, ov1 vnosik guSak nq fa.!, .

nafa; (tn''vkvs-41い tσk oハ ムo中k―たh鮎 kO k o"r @rdt- p1asil^ al. do,.

lzolu(lrhVa SoJit it t.nrorvla funinq Lahilauon* Vfisn rnonq*okon p;trk一たにn均ぃこ。いkσハ 山 たひ LcメИ

9υИ ♂ U「 刀α

午生望El

9e-gak rlaFas.

- klio^ wrwLakon k&'kd, kriala^ fu karno- rru1l

vt\era \a Seg a k na Fat

DO: - kfl,on l6o7pok, sosol nafas , Lohrk dqr'' pil<t .

―だ|!を ハ ハ,oム

―≦為り " b,oheez in

?P'.. z?x lwun.i'tLkoaoV , brPnch,'

・1ダθ ― Ч5り

0ル ー |′ θ

D!:- Ffi'en wwnqoL.oLart sesok

'VllE-" ,.v-znqataLo-. LLtL^ borqr^ *dt-'n- wqrasq

sq-s64k

p9, - l.{ic-, La ,. sO-gak nqFa|.

- lJtu^ Layn>ak fl-nqqunoan oto{ banlu WmFlgan* klte-^ t rnqFoSo^ hidr,-

- 9vor-a P6ir r,uhe-ezrn―箸ほ露x/四″ルノつ′12ι力′tβ″〃

9′ ～'″売 ,ち sぉι′8で

95:-l4te.t mBlqoLaLo^ &rnaS dtryan gLrtnqa, koranct /n sielasL^ drr'e,wot 3tr dP-roo, oqravolo'(

―/1温 凰И9。モ。とM ttSOム [」υ「′t7」υ「

物 ′οふ ムoぃvq

\ ia r,tr don gbrtq ha

―Zlli77 oLakon [..obts ka ^ vnaksn &tcrs t :/Y t"o,big do" rnt't4Y1vY1 , θlト 場.

)い一麟tnも cllttaム ,

- Vho^ towpok le-ynsl´μulプを lcri

一つ liZOん0ん l■7.Nll,zバ|“|`′ s,ζι♂`ε′「P'オ礫 ″イ

D.D' Lepr-rawOLo'.t

卜 鶴 ∂0火 cFeたもPカ ムび｀sドムaИ ン2′α

" /χオ解 S あてダ οЬ9し

「υたsi }ッ lθの ″。ノ営οゞ レ レスυ∫ ZにFμ2渉 ′

z. F<-Ldc,k<se-kh t b.cf hipenenblal3.fnsteto,5 b-d p4r.1561)non Le-sar (c{ol-,rs FzsobaLon)

じ プこ′Si w otorlIИ し(2_“ノ2″ ,tTuiックn あゎ た「ずや再。 レOg′′

ιⅣoc

5el.lol^ dt(akvkon Lindakon ktSu-awaLc, n

9x"? ',art" diLorapkon l*rSik5,n ja[an rOFaS l, Nonitor r<spiresi danだに蛤 年にたも 働 ♭sOて .

|KliL.n^ has I I z,λ ,ゝたο月たに"∂

♭19″ ροs慶可

Pgpi.rlory sfcrfus . ft;r. fir *oy paknc

r.f ugftultosi sua ra r1aFae

T;dok lrdawLw' kaco{rtasoYl t7 [o-(uo,rko^ >et r<t dzn

lrana nala\ Sr9uoi de-rqon ttolq dl, おした 儡ヽ脇ド

[raluorrS; *rna1oion gosuoi funpn 5,fiznkan raLulizzr

L.Kobbrosi d,argqn olot k-dalo* w-r'vtbsnom obo{

Bs$ar dc,n' suata nlFa\ lavYtb oha^ 「|ク物「

9e{ebh dilay"[an hdapoo lreperoutotom s<faYa

09-6'70 ?t<-I \or,1 dthamp).an yob ncrFos L|u efe-Lb' I' W;tor reSpir-oSi o(arr

rvbvlizer-

( NtcJ

Esrli,ton ル 診蒻

Bzspiaatq-V Stdh/s' \lu$[6lis6 szmi frotlzr〃θ4高「 bメあ―[″ル サ′犠 |t'nd;kriW

ftdabnort irngpiragi FAvsbullosi >rto ra naFaJ

fivrnqTa) nvdal^ b Felwrkon so*xt dtn

‰αQtt a「 αm spVも“

Ptta b′ D′

ハヽlσちの

“

S√ ι逸脅′ んた夜「

Ti&f. didaoaLkc,n suaFa nqFas tanlahorr

Tdat &hprtk"^ /,spnuu &{o* poilbonon oLa{St/arり ′qFし, sとSuaイ ン,´9`″ ち″′々oが

'fσわ「

gztrJah Cibl.rt r^ h' "dcr/-o' byrot'':ob't se-(o'nq ln*ia4, Poluc$'on'-

i. ld"ric;toasi +1,3xt 1aw /,hotopkon ylion h&k manqllawi ortsta

trntcia hasilr .Ba*fu p.l;an v-p.vlrenoi si(uqt

Awlctg CuLrot, vazn irtt bv tk O n ttc < rrt o

Mon tlor i,nlc-nsibas,lreerno San L-a n pnrasoon, kL fok-u tort,

kLnik relatsasi unbrk

vl\LnufiJnLOn We-wg50-|デ

/″ゝ"ル

力ゞα4ルルし″orLort l*na-Avhzn h'dvr odzLysl 之ο′ セル″′

｀た メLlaた ,ar「

体i,あわb ttQ幽クの 9'Earikctn oboL vntuk

J,.,rpst' dri qpfttd\,.l,le{aporla^ p:ruNnon d,.,rpSt' dor, 2 lztCttrOSa-

「`

eh^ c-l1 toS i fTwilaw

lwple ruuznl6s;

S:Vlt"a mzrtqotol.ctn watiln ge-Sa/. napa),ft4e^qlra,i; yliur,

ruynonitor r<SPiro Si bak)r. l.n-d;- masil^ Lronvol do- Iafi

do, slolvs 02. >edtY;L beru)ar.1a kun t kn[ri)auonギ12た,た事プン ι h"drr y^e-reta Y"

6,y, b"h"la Lu-iolon Jq- k-awor tzfu|iALret A fesaL

g: ]tlrtn fonpaL scsaL nafas, Latuk, p[t?1'.

tawpol qJ,trh, L DAnqo LLnA-An

ohL bantu pe-r-nofoSo4. tornpal物 οκ )Sa"ごυ

`

Aidvnq gua ra na,

whee-zinr. ho-sil ιお。ηκ′ι″だんづ、/

川崎 |プ勧L.Fiたοメ s)′|た∽_ηθぁたοnに笏0∫ 及″

"れ ,んじ

hntkat L<cernasan karetto g-,rnd,. )r"owat 3r d-e-ngan

cu s ah h'dv q," t;dur'7D

a \ iam don sio"rq t ル厖慮

⑩

Krilena lnasill

"降И ル 9oハ ρい i移 ルZlゝ あり

vn\ltvw y qe[oS aa"r puh"l^.

Ltr u Looy,Dol, q.[)rah, la-ma S , nUlvlb-nnq r-rD'. f ′′″喝′～

ブご′Z｀/銭狛:筆

舞ζ」辟εミ′Pっ。卜い ,

l\4erulpsis\fua n seni pwb S; Pl|nn yvr',qatolran se-Sa l. oq\aslror/ur-ang, masih batvL, lc-ndir″“スル saムσ月ッヵ′″

"洗ρ「と

g, Ehan Larnlt,k ialraL naF6s bu.rlru

♭oれ′を′P'La■′ “′slあ 夕aル

｀50ム ′ モθ″″θ乏

vnaan oW Lant" pa*rflo7asot1,

usbultosi suara naFas

D:9u6s7 rla Fr,s oheezt'^

ly'emoni to, tc,n&-tanda vl+al

0: In) t^o /Boilm NttlZY-/tYwnif ,

MeML€.rtLc'n nebulize.r

"レレ′|を,メトた

edid( kruana

W', zBYfw-nil, 5: 36rBoC

9\ Flie". yerqotota,l tegak naFAf

11 Elren [anpol. sesol r-taf}9 Lrsl.

drn n6,il^ bottk,

Ir4emonilpr ftspirosi don ; fzfi'z^ rrungetoko- 9e@k ryF05

f勧∫ θ2 bertursnq, Lafuk

lud;r b,\a [eluor *11;L;L

Vvnirrq klniiavart, bhka Lo,

lbん「 み“

おけ}abめ とた次″

nssth r^a-rar^ S?SaL ,opo9, dan

ibk berlv0'Vlien k Eo-*rk n61pos

Lobk. p,VL bzrkura

e:[soL Lo-rl..u 毛θ″

naO´ οわ:あρレ

b″ san cuPirl q l"td

/4awba,,,t" llie-n Wngenol 19: plio-n y*-aqa+okon na-ro9a c"rroj

s;luoSi qnq rnutwbvlkon , det,gr^ gqk;tnyo, apalaqi ke*ke

lmenqabrn; ysok nqPoj donlacen't os011

0, klie, \en p ok

lon le-rnsl^

◎

1, ttL ) ro 'lo

1協 ″ た

17′ |′ ′2

しιノ |

昴 |口|

Svlu

〃α"ム

C/7′りめ θあοをgi Plron toM Dal.- rnzmrnv m obotglbvtctnol 3r q

2 : 1-7-0D

D:fD : tt71B0 m-Hg, Nt 10X/r,,e-rti{, PptZGrl*nn1

S'多 ιrsPC

S'. Plran na-enqotoLon 9e-9ok napS h-rlurO,tl′ 場乞 lo・ 00

b+ut Latf.vranq, Erdir kelvor sadikitvq-bvlizzr

bc-futama l-vnl rtq lathtiavon, pi[e,[ I0' Pl;* toiWt icsol, *frt La-rlu'a^7,

nL-,t1. berlcvr-anq I pilsk $<-rlrur-a

9tl'k'e. nznqotakon segaL naFasl,21勁らし′ Ma″υ′iあ「

lz' l,z ,%bW, Muvnonitor raSPiraSi

;lek btr*v ranq, la-nJiiba|.l]" bwLumnq, p,lek btrlrvmnT,

fu)w. rnasih sedilciL be-'rwarnan kvnt

la-hliatlot'1 | Loh'La ba,'ryr^ hdur fu"t

bu.ic,la, kl-iamar nandn' szgak '0F)bwLa.a nt

0: Ellu +a k NSat naFa5 Lzc-lcur-uq

;lalc krkum49, LaLvt Le-dcur-a

[r'SoJ" Lerl.v r-arg, tann pa kοゎし らαわ ρこ「

夕ηFaゞα4′ わ″″人

napasotn Cupiaq kidu,s,μlぃ 物

"[θ

ゎス“があ雄υ_%朦ハ /.バ1 07・ Ч5 1MC"豚Иわ た″その

sa-9dt nq&s don Lalvk LerLvra

l?4a>i ft-llon vfosiL, com6e funyal.ituyqsxan, kdoVuh

alcan panful" I

:E[itn @vnpak ,elisat< 4r,4 bnos

型 生don pilek beikvr-q

O'. Lltu Lampsk scsak ra1at &n pi{al,

θら,30 1Mぃ反nわヵ

Ja-rlru rA^: k[r'e, '*r6oLoko^ Wdt. bzluo r $erutornq'uarkor.

sc,tr-et

トリrl角 貶h)a υοリノ%′たりF′ sル4あ″

αだ[し tσ協"力

Sこ5θクゎPsル ´ あわた

反「たυ解η′レ ″ン ない

「た″ノrぃ

S, Llun ,i"q"ht"" Gmo'l [zrlvra,

o: kt;o-^ lorupoL 4.ttso,t" hn lemos,で安センル∫αSド

+anda viVat D : rD : lz) [n w,nlf; , N : g br fr.wnrt, pp: zsx/qat{t". g1,l\c.

ａリ ルマ2 1し Oヽθ SI― /

ιt/ι 1/

″ ヽ l'4ernon,lor londa-Wt S,_ /′

vib l μ

u vltl

Ylulbznkan ノ ィ

|

/公Lulu

||

|

U-AVzOtb clan staful バυ ρ

07・ 3θ Lulu

13_

|

燿 (

″′υ

t : drtn ptrsCp> i

熱

|| ruLult'ze-r ιノ|レ

15 |′,∞ /ぃ 1

晟のが bレた弊t171 /潟慶rレwa4。 バ Lttl,t

|しフフ

ll.θ0 Nqr,Lr,rl',,' Llto-n 〃 /

rnunqqunakur' lzLn'k fun', yurasa q6k {tnonq . /′劉

レlヴ

la\'l.a sQ.waS bw Luto n q

２慾ン

12・ 30 ffiLulu

|~

6-Euatuosi bo

どUθ lt/′ Sr

s:― ′ルを Lakan, ge-Sal. r1a1CIt barlur'e,-4o たan ″りS「ム あαわた

―た,こ"

Lokan ,nqSi h oilz*Fll●

"勁b。しわ′ |ぃノ「 ″ ,お よ町′笏′vダ ブ`

dan b(uar- ssclrkt'L f,eragrna h.tnrrtg /rehilDuan

- lr-tto-n ,uznqcrLO)-an kzhLo, L*qg h"du- we-reso sosak naFa;* [tlre-n ^unqatoLo n kehta buralm b kornor' manpli vru-raSe

>e5ai, nqFas

g.-trha-", Lon s Lerkv―

/‐lれИ物ルトθた勿θⅢあ ら,した-kltu^ {*t ^k

r.nas;k prkk

- kt'r^ b*D^k masr h qLlti7h

' 9uara rlaFas yu heez

- 7rz ',28Y irr,e_ni+

―|力SIIめ′を Lhora>: Lro nckth5

β〕〃σsabム たぎ渓θ時にた右Pハ あけ'力

οわ″わИ ttFの ルん綱よにメガa: LAnlvlVan tnLer-Vensi

rhr r<-Sp,r'l,; Co, s[o{vs 0,

―鰤Цりは ′ “

」と「tモ ノ n Lat tL ef. k+i

- lznLc,,n nabulrzen-

-l+faLoasi desq^ daltzr- d^[a* pr-nttbonan obal LanLodi-

rabc

sI― 片おにゎ ge-So j( m berlura- klin n nw)aohko n Lth'ka' fotnq u n hCu - m.sra 5o ksa* nafzzJ

θ:― μ″2И わ勿Pσた ,こsル αF´ ∫ ♭ばたり「- Pbe-n Lo npak panqqu naon od L""L *rno Fc,Son―に1たメ θた ス,J

~S轟腋 婚Fa,″なcJ

-TD: lzo /{O w,nilq, N: lfzF,Tneni[,

PP : 2$f.7/nzn il , s'.36, B oC.

んИぷaみム 感浅ルc〆た4｀卜οゎ ρDみ ″Fの あごυ″=は

ο静ゴ

P t Lai\lva, ln{ersqy13 i―μ si d^^ sta|,ts 0e

- NorriLoa fu,nda-tanda viLa{* Feivarfran gLLruL ムカ ′η畝手

ヽ

* B*ka ^ r'ob.tlibs"′%bム。αなiど¢′9。4 びしたよ「 ιι′a″ Dこ″3‐

"1 0らο[

レo42)よbも「

⑩

実Sθル

| |_

$:-llion m"nqaLakon (zma5 6lo*qo^ 96)c,'{nya, kdreno 7>ernal,jiro-waL θん「モ

-Ehe- yrtzrtqololcan 9usal. h'dvr,- h'"Tun wro I aw

daq gionq kr^

-Hir^ 6^ro+okon rrenqkaL*Lan molcan &oqo, por-ri7 1, [noLis- dc, ^ rn invi s ve[os a ir pu h' /.

, - lcho-n Larn p o k aelga 1,,

- Ltk-^ Lam p ok - (eYna[n

- klulu| ba-n'n

ル,μ″abλ θ4sl●物 ゞЬιlフな 綺フレ5′

F:あガυ{りをひ“ M(121F~tノこな′

-%^nt- Lllan rn nqe"tal sifuasr' qanct wantnbulkc,nt kzcQrnaso4

―)。⑦燿9μル

.C′u4わたぃに49u η力fρbの Pana″θ

"ノ々′ノυttν%

''ln5Lrutcs,ika^ t [ie^ vna4qqsnakan @knil r< bJ,sasi

多げた′ エクを urわたス亀ηげltrヵ 9「 ムO CCわ′5″ の

1rs,'blr (.'9:- P{ju. rt^.omqsLaLan ge-gak rlafat bzrLvr'an

- Flfa., wc-iqatal.on La+uL Lc.rkurorg don Ladanq -t'oda'q- Vtie-,. *iroVt ; bad"ir L;s^ t6[u - s"-l;/','t L...*ira uu/u

iyta keht"1 au Uv1

―Fん″" ″ Pan pr'leA f,as-kvra

'Elfnv noiqaLa2on 'k^hka ba,nqu't

-hd" 'nosfh nlt.-rasal

,etd). nd

| ´だ′たИ 動の角atOわ め たC皓ん 姉 lοハ たにあ″「

″今"F/・

'″ぶ入

, I t:lte-rzcga. *Sal. ,qFogg^. - lrh'an tanpoL 9.e9dk. r)DtFas Lef-/.ur-a

4ヒ´ tattραル ムグlノた らを之υ

- Eh-on Low >ok p,lek [e-rkurv一イカ

｀ぃ もα

"かθた αιルゝθム あ2「シt/″

´β′:2♭ メん物 :ι

A : Vagotah Letidoke FakTrc,^ J er-s i hor', i a lar natro) lu lu *-teratosi

? t i-onivLLan irtl<-rve-its,

- Nonitor rcsprrasi do^ I t-afus 0.- ta-laarLan eckre| ムθtt// cヽ Cユ t/〕

―らι所とa′ のこЬヴ|ド oこ

「'hlaLarosi 6{onqon Jolter- datorn pe-rnle-n'a'n o6o{

bra nLsdi(ator

((〔::':1!,))

9r * pft"ert ma-nqaLalro n Se-SoL nd FaS be:-J"v(y11

- l.fia-n rn@q.qlaLan bq-Liko, Lanqu^ h'du- -yrtas

i h yna{--asq

sc sのた ′α

0\ - Elie-n tampof. sogal i.la lorkura- E tian lowpok pqnqqunaon oto* Lantu p>e-rnotFa-ran

- lr lian taw,o o k pzr iapasa n Cu p inq /n,'d vn

「つ 1/θんθ″″け9′″

'″θメ//縮の 心′F「 '2ιψ のだ′

マS:3ι ′ゞ・ご

ル:溜ひ5al´ ス にIdοルcFcた tiハθハ pο′a ″名ρS ムdυ〃 tけa tts'

?'. La"ivtkon 1nferve.n91'

- 14onrtor- resDi--ast' cla^ s*alus tz- Mor',,tor LonCa-tanCa uilal'FefrtarLon SeEreL d あaιヴた こFQた

`li―Zcriたつ玲 ′αム」′「2こ

「- k[aLoroSi sle-ngon dot {zr- datarn pzmLzrtan oLatbnor',l.od;laLar

9'.' P[i"r. rno-nqotakan n4a-fasa 6o-mO 9 dznq on "

o ).itn ya,

apalaqi keht o rnQ-nqd lami sesok naFa 9 clon

0,- Fteu Lawr*k た クelf｀ sοあ

一た「cJ4 1b餃 |ク4′久

A'. )4asabh 6nsizLas klurr tzt-otosi

P: l-anjvLk on itttervensi

- Doaorq plie-," r'.rr^tv), rlto-nqvr\q )eopfug ta DL(Ttoon , Le-to l"',lto n

dctr

- lngtrvVsikon L.lie"n Fenqqvxsp.sn lelnik retakgegi

- kripo" obAL, u,atuL moAqvranq\ keCemctsart

S: * Flia,n y^e._n I<-on sa-rok f,erLuran11‐ Oι

-2υ * Vho-"' toLan Lotv[. berkvra

′‖い に |.a,,-t ple-L f,zr pvr-on

- t)io-n yno-nqaLaks-n lsndir lu-luor Leru-orrv funirrq Lubipwn―たICり 脅Q"9。 bb" 馘蠍b b4。υ4 書∂ur gcθた,9"∫ ふFたυ″

- blio- no-nqotokan l&fiLr^ tooioi"" Le-komar mrrd,' S<9ak

5 らcr"

び 4`CLM ok sosaP rwps 6er-!urc*- Vlio^" torrpok bo+uJ. befl^tro

rr I '- Flsat' \anpok iにた

―たlicぃ 。 に |りθ「

tに4cli「

- F[u LonpzP sa L ba-rkura- Pp', zerlrw<it

tl{ar+rlak ,kz€do/.urokl.wn bors;1"r" iaton naSar belu* tera[asi

⑩

l: L-a niv*Lon lrfaruc-rr5i

- {Yorr{or respirasi do* s}otus'paluark-an Ee}rat ムatuル 暉 たも

｀

- Baq-i kan rteb ulizar一為♭らο

"ゴθとゎοθゎゝ

…

ば んレ″ 解"農だοわ θム。(

bnnkodiiohr9t- P[toY' t//p-r1 m Sc-9ol- natras {arkuran

ンたlic4 ″唸。0した。n た」賓たo ムοη9υ 4 も｀ノυ「

scttθた ″θ′″

Wrkuro

θ、‐降ド●_4 し。み″た 9答 人 ヵθ′αs ム⊂たし卜α″タ* Iclia-n Lo* Pol. pc-nqqvnaav) atoL Lanfu pn-rnaSalor)

- ?lle n La,n rrof. hidu~TD:′

20/7θ 瘤"晦 ′ N13ι 卜/悩ン ち

「

F)2&～ ルηC′ 泌′ s fζ 77′σε

'

' Mosolah be-hdoLel&6fo^ pola naFa\ Lzt'ton teratasi

?' Loiyl.Lo" lnfsrve?a5i

- Monilor sa5piroS i dan stc'tvs 0?

″/70′ itor bρノο―モoゎびひ υltθ l

- kclr-,arko^ 5gret 4 ムめ た

'kakon rta bvlr'>zr* bolaboras, /e-npn doLter dalarn pe-wLer-ion ob a4

Ьrひ りるご||。しo「

St- FI'o, rneztqs{5tp.on Le-fl,4as berkvro<nq. Larerca scsaA

||″θ6‐

"lι "ap,あメ あれた 姉 静 49´

・た七αρ「たん互"ン

%ど,sIあ ごくノタ2'∫

ムι ok-an Latubu h laq,

'こ4 ′n lan rrp-rasa dL {an6

0,' Fh"o^ Lampal. qulisal" L"rl-u- ltio^ Lawtpok [e-Ynog bur)'vrart

β'μ体メ∂ン ′″Sにしみ te R毛っ∫′

Fi bれ |ひ とθИ I′ tC「 したりsi

ktrol,r vy?tvk LobLo. parOsoa,rt, pe-tOkvtan

aa/1

―ル史υ"は

bハ ルlにい ““

99υ//tた ク′t峰"′

た にlaた ∫ο,1'

- hakA, Obczt vn+\tlc twrtQsr-anli F@.ca-rnoSo,-t

LEⅣIBAR KONSUL BIⅣ IBINGAN KTI

ⅣIAHASISNWA PRODI D ⅡI KEPERAWATAN

STIKES MUHAR/1PIADIYAH GOMBONG

Nama Mahasis、va :Lulu市lustandhoh

NIM :2へ 01301785

Pelllbimbing :Hcndri Talllara Yuda,M.Kcp.Ns

No HailTanggal Topik Bimbingan Keterangan Paraf

Pembimbing

t

多

つ

カ

ｌ

　

ｆ

%しに′ン,つ uni l毛

クuu

It 2"c te

7っ“・%、 t

財ハらI

ア ヽ 5

0粋 澤

エ

ウ

い」

%Tし

児 ウ

は

4与に

f7ofl+)il( fUrur p.,

htaaUrl al"l-fof ,:U.7

Jula ' t-l,vut'L VwV.d* b<4 .

ゥ}ヽ

υ 3uЧ

J― L九 し

絆 ‐ 、 レ ノ町

0腕

晦 o_1/

― S―〔_

4卜(し _´、)

」ヽ肝

御

山

゛

No HariiTanggal Topik

Hubungan

Keterangan Paraf

Pembimbing

I

L

+

g

)

1 "'/"!lc

a^l\1 ,(-\/t2 q

r/0L?19 _ lb

Lx- fE - tu

wy

fir"v

f+"---**-

ALL:t h

{t^^i

XL L , L^^^.