ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILITAS

FISIK PADA PASIEN STROKE DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT

(ICU) RSUD Dr SOEDIRMAN KEBUMEN

Karya Tulis Ilmiah Ini Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Untuk

Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma Keperawatan

NUR KHIKMAH

A01401937

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK

2016/2017

ii

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILITAS

FISIK PADA PASIEN STROKE DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT

(ICU) RSUD Dr SOEDIRMAN KEBUMEN

Karya Tulis Ilmiah Ini Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Untuk

Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma Keperawatan

NUR KHIKMAH

A01401937

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK

2016/2017

iii

iv

v

vi

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat dan

hidayah-Nya serta kemudahan sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan

karya tulis ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan

Moilitas Fisik pada Pasien Stroke diruang ICU RSUD Dr Soedirman”.

Penyusunan karya tulis ilmiah ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat

memperoleh derajat diploma keperawatan pada program studi keperawatan Stikes

Muhammadiyah Gombong. Penyusunan karya tulis ilmiah ini dilakukan dengan

suatu prosedur terstruktur dan terencana. Proses penulisan karya tulis ilmiah

sedikit memenuhi beberapa kesulitan dan hambatan, namun kesulitan dan

hambatan itu Alhamdulillah dapat diatasi berkat adanya bimbingan, niat dan

kemauan dari penyusun sendiri. Penulis menyadari akan keterbatasan karya tulis

ilmiah, ini, namun berkat bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak akhirnya

proses penyusunan ini dapat terselesaikan. Untuk itu penulis mengucapkan

banyak terima kasih kepada :

1. Ibu Nur Khayati dan Bapak Saiin Budianto tercinta yang telah

memberikan semangat, do’a dan dukungan baik materi maupun materil

2. Ibu Herniyatun, M. Kep, Sp. Mat selaku ketua Stikes Muhammadiyah

Gombong yang memberikan kesempatan penulis dapat menempuh studi di

Stikes Muhammadiyah Gombong.

3. Ibu Isma Yuniar, M.Kep.Ns selaku dosen pembimbing yang telah

memberikan bimbingan, arahan, dan motivasi dalam penyusunan karya

tulis ilmiah ini

4. Hendri Tamara Yuda, S.Kep,Ns. M.Kep selaku dosen penguji karya tulis

ilmiah

5. Priaku Ach.Jauhar Mushthofa yang selalu memberikan support dan

perhatiannya dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini

6. Sahabat tersayang Namat,Nisa, fitri, agni dan Seluruh teman – teman DIII

Keperawatan 3B yang selalu memberikan masukan dan dukungan

vii

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa karya tulis ilmiah ini masih kurang

dari kata sempurna, karena kesempurnaan hanya milik Allah SWT. Untuk itu

diharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak, demi mengejar

kesempurnaan yang tidak ada batasnya. Penulis berharap dalam hati, lisan dan

pikiran agar karya tulis ilmiah ini bisa bermanfaat bagi para pembaca dan

masyarakat.

Gombong, Juni 2017

Penulis

viii

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

Karya Tulis Ilmiah, Agustus 2017

Nur Khikmah1 . Isma Yuniar, M.Kep

2

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN MOBILITAS

FISIK PADA PASIEN STROKE DI RUANG ICU RSUD KEBUMEN

ABSTRAK

Latar belakang: Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak

yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi

pada siapa saja dan kapan saja. Stroke diakibatkan oleh thrombosis serebral,

hemoragi, hipoksia umum dan hipoksia setempat.

Tujuan : Untuk mendeskripsikan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan

mobilitas fisik pada pasien stroke diruang ICU RSUD Dr. Soedirman Kebumen.

Metode : Penulis karya tulis ilmiah ini menggunakan penelitian deskriptif

analitis. Data diperoleh melalui wawancara, observasi langsung, pemeriksaan fisik

dan rekam medis. Subjeknya adalah pasien stroke yaitu Tn I dan Tn K.

Hasil : Masalah yang muncul pada Tn I dan Tn . K adalah hambatan mobilitas

fisik d RSUD Dr. SOEDIRMAN Kebumen.

Tindakan : Penulis melakukan tindakan pergerakan sendi atau ROM

Evaluasi : Evaluasi dari hasil implementasi yang dilakukan oleh dua pasien yaitu

Tn. I dan Tn. K yaitu pada Tn. I dengan hasil objektif dengan ekstermitas mula

lemas setelah dilakukan ROM, analisa masalah belum teratasi dan pada Tn. K

dengan hasil data objektif keadaan umum lemah, ekstermitas pasien kejang dan

kaku, keadaan lemah, pasien posisikan supinasi, analisa masalah belum teratasi.

Kata kunci : stroke, mobilisasi, ROM

1. Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Gombong

2. Dosen STIKes Muhammadiyah Gombong

ix

DIII Program of Nursing Department

Muhammadiyah Health Science Institute of Gombong

Scientific Paper, July 2017

Nur Khikmah1)

, Isma Yuniar, M.Kep2)

THE NURSING CARE FOR STROKE PATIENTS HAVING

FULLFILMENT NEED OF PHYSICAL MOBILITY IN ICU ROOM OF

DR. SOEDIRMAN KEBUMEN

ABSTRACT

Background: Stroke is a sudden brain abnormality caused by blood circulation

disorder. It can happen to anyone and anytime. Stroke patient usually has a

problem with the fullfilment need of physical mobility. Therefore, the writer is

interested in proving nuesing care for stroke patient with physical disorder.

Objective: Describing nursing care for stroke patient having problem in fullfiling

the need of physical mobility in ICU of dr. Soedirman hospital of Kebumen.

Method: This scientific paper is an analytical descriptive with a case study. Data

were obtained through interview, direct observation, physical examination, and

documentation study. The subjects were stroke patients, Mr I and Mr K.

Result: After having nursing care, the problem with the fullfilment need of

physical mobility of the patients had not been resolved. This was because there

was no increase in the muscle strength.

Evaluation: The implementation was conducted on two patients, Mr I and Mr K,

with objective results, i.e. extermity began to weaken after ROM. The problem

analysis of Mr. K had not been resolved indicated by objective data outcome of

weak general codition, extemity of patient seizures and stiffness, wekness, patient

poition supination.

Keywords: Stroke, physical mobility, nursing care, ROM

1. Student

2. Lecturer

x

kbvtent DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ..................................................................................... ii

LEMBAR KEASLIAN ................................................................................. iii

LEMBAR PERSETUJUAN ......................................................................... iv

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................... v

KATA PENGANTAR ................................................................................... vi

ABSTRAK ..................................................................................................... viii

DAFTAR ISI .................................................................................................. x

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

A. Latar Belakang .................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah ............................................................................... 4

C. Tujuan Penulisan ................................................................................. 4

D. Manfaat Penulisan ............................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 6

A. Stroke ................................................................................................... 6

1. Pengertian ...................................................................................... 6

2. Klasifikasi ..................................................................................... 7

3. Etiologi .......................................................................................... 8

4. Manifestasi Klinis ......................................................................... 9

5. Patofisiologi .................................................................................. 9

6. Komplikasi .................................................................................... 10

7. Faktor resiko .................................................................................. 11

B. Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Mobilitas Fisik. ........... 12

1. Pengkajian ..................................................................................... 12

2. Diagnosa ....................................................................................... 17

3. Perencanaan ................................................................................... 17

4. Pelaksanaan ................................................................................... 20

5. Evaluasi ......................................................................................... 20

C. Mobilitas Fisik ..................................................................................... 20

1. Pengertian ...................................................................................... 20

2. Tujuan Mobilisasi .......................................................................... 22

3. Upaya Pencegahan ........................................................................ 22

xi

4. Faktor yang mempengaruhi Mobilisasi ......................................... 23

D. ROM .................................................................................................... 23

1. Pengertian ...................................................................................... 23

2. Tujuan ........................................................................................... 24

3. Klasifikasi ..................................................................................... 24

4. Pengaruh ROM pada pasien stroke ............................................... 25

BAB III METODE STUDI KASUS ............................................................. 26

1. Jenis / Desain / Rancangan Studi Kasus Karya Tulis ................... 26

2. Subyek studi kasus ....................................................................... 26

3. Fokus studi kasus ......................................................................... 27

4. Definisi operasional ...................................................................... 27

5. Instrumen studi kasus ................................................................... 28

6. Metode pengumpulan data ........................................................... 28

7. Lokasi dan waktu studi kasus ....................................................... 29

8. Analisa data dan penyajian data ................................................... 29

9. Etika studi kasus ........................................................................... 31

BAB IV HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN ............................ 33

A. Hasil Studi Kasus ................................................................................ 33

B. Pembahasan ......................................................................................... 47

C. Keterbatasan Studi Kasus .................................................................... 51

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................ 52

A. Kesimpulan ......................................................................................... 52

B. Saran .................................................................................................... 53

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN – LAMPIRAN

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Stroke merupakan satu masalah kesehatan paling serius dalam kehidupan

modern saat ini. Badan Kesehatan Dunia memprediksikan bahwa kematian

stroke akan meningkat sering dengan kematian akibat penyakit jantung dan

kanker kurang lebih 6 juta pada tahun 2010 menjadi 8 juta di tahun 2030.

Amerika Serikat mencatat hampir setiap 45 detik terjadi kasus stroke, dan

setiap 4 detik terjadi kematian akibat stroke. Tahun 2010 Amerika Serikat telah

menghabiskan $ 73,7 juta untuk membiayai tanggungan medis dan rehabilitas

akibat stroke (Anonim, 2010). Yayasan stroke Indonesia (Yastroki)

menyebutkan angka kejadian stroke menurut data dasar rumah sakit 63,52 per

100.000 penduduk usia diatas 65 tahun, sedangkan jumlah penderita yang

meninggal dunia lebih dari 125.000 jiwa (Ratna, 2011).

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga setelah jantung dan kanker

(Auryn, 2007). Data WHO tahun 2001 tercatat lebih dari 4,6 juta meninggal

diseluruh dunia, dua dari tiga kematian terjadi di Negara berkembang (Corwin,

2009). Stroke adalah gangguan peredaran darah otak (GPDO) yang merupakan

penyakit neurologisyang sering dijumpai dan harus ditangani secara cepat dan

tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang

disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi

pada siapa saja dan kapan saja. Stroke diakibatkan oleh thrombosis serebral,

hemoragi, hipoksia umum dan hipoksia setempat (Muttaqin, 2008).

Dinas Kesehatan Jawa Tengah menunjukan bahwa prevalensi stroke

hemoragikdi Jawa Tengah tahun 2009 adalah 0,05% lebih tinggi dibandingkan

dengan angka tahun 2008 sebesar 0,03%. Sedang prevalensi stroke non

hemoragik pada tahun 2009 sebesar 0,09% mengalami penurunan bila

dibandingkan prevalensi tahun 2008 sekitar 0,11%. Kasus tertinggi stroke

2

adalah dikota semarang yaitu sebesar 3.986 kasus (17,91%) dibanding dengan

jumlah keseluruhan kasus stroke di kabupaten atau kota lain di Jawa Tengah

dan rata-rata stroke di Jawa Tengah adalah 635,60 kasus. Di kabupaten

pekalongan jumlah penderita stroke tahun 2008 sebanyak 188 orang dan pada

tahun 2009 ada 183 orang (Dinkes Jateng, 2009).

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak bebas, mudah

dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi

diperlukan untuk meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit

khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi. Mobilisasi menyebabkan

perbaikan sirkulasi, membuat nafas dalam dan menstimulasi kembali fungsi

gastrointestinal normal, dorong untuk menggerakan kaki dan tungkai bawah

sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam (Mubarak, 2008).

Kebutuhan mobilisasi atau pergerakan merupakan kebutuhan dasar

manusia yang sangat penting dan yang selalu dirasakan serta diinginkan oleh

masing-masing individu. Mobilisasi adalah kemampuan bergerak secara bebas,

mudah dan teratur yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan,

memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk

aktualisasi. Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi diantaranya adalah

ketidakmampuan yaitu kelemahan fisik dan mental yang menghalangi

seseorang untuk melakukan aktifitas hidup sehari-hari. Ketidakmampuan

primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma (misalnya : paralisis akibat

gangguan atau cedera pada medulla spinalis). Ketidakmampuan sekunder yaitu

terjadi akibat dampak dari ketidakmampuan primer (misalnya : kelemahan otot,

dan tirah baring). Penyakit-penyakit dan kondisi tertentu akan berpengaruh

terhadap mobilisasi. (Mutaqib, 2013).

Tindakan ROM merupakan salah satu cara untuk pergerakan dan

pemulihan pasien tirah baring serta mencegah sendi dari kekakuan. Latihan

ROM merupakan latihan pergerakan rentang semua sendi dalam rentang

normalnya yang perlu dilakukan secara intensif untuk mempertahankan tonus

dan fungsi otot, mencegah disabilitas sendi dan membantu perbaikan fungsi

motorik. Pentingnya pada penderita harus di mobilisasikan sedini mungkin

3

ketika kondisi klinis neurologis dan hemodinamik penderita sudah mulai stabil.

Mobilisasi dilakukan secara rutin dan terus menerus untuk mencegah

terjadinya komplikasi stroke, terutama kontraktur. Latihan ROM merupakan

salah satu bentuk latihan dalam proses rehabilitasi yang dinilai cukup efektif

untuk mencegah terjadinya kecacatan pada penderita stroke. Latihan ini adalah

salah satu bentuk intervensi fundamental perawat yang dapat dilakukan untuk

keberhasilan regimen terapeutik bagi penderita dan dalam upaya pencegahan

terjadinya kondisi catat permanen pada penderita stroke paska perawata

dirumah sakit, sehingga dapat menurunkan tingkat ketergantungan penderita

pada keluarga, meningkatkan harga diri dan mekanisme koping penderita.

(Mutaqib, 2013).

Penelitian yang dilakukan oleh Maria Astrid, et.al tebtang “Efektivitas

Mobilisasi Persendian dengan Latihan ROM Aktiv dan Pasiv terhadap

kekuatan otot, luas gerak sendi dan kemampuan fungsional klien stroke di RS

Sintcarolus Jakarta membuktikan mobilisasi persendian dengan latihan ROM 4

kali sehari dalam 7 hari bermanfaat untuk klien, yaitu adanya peningkatan

kekuatan otot dan kemampuan fungsional. Latihan ROM juga dapat mencegah

komplikasi seperti kontraktur dan atrofi otot. Larihan ROM berpengaruh

terhadap peningkatan kekuatan otot dan kemampuan fungsional, namun tidak

berpengaruh terhadap luas gerak sendi (Maria, et.al, 2011).

Latihan ROM yang dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki

tingkat kesempurnaan kemampuan pergerakan sendi secara normal dan

lengkap untuk meningkatkan massa otot dan tonus otot. Melakukan mobilisasi

persendian dengan latihan ROM dapat mencegah berbagai komplikasi seperti

nyeri karena tekanan, kontraktur, tromboplebitis, dekubitus, sehingga

mobilisasi dini penting dilakukan secara rutin dan kontinue. Memberikan

latihan ROM secara rutin dapat meningkatkan kekuatan otot karena dapat

menstimulasi motor unit sehingga semakin banyak motor unit yang terlibat

maka akan terjadi peningkatan kekuatan otot, kerugian pasien hemiparase bila

tidak segera ditangani maka akan terjadi kecacatan yang permanen (Potter &

Perry, 2009).

4

Berdasarkan tentang pengamatan selama berada di rumah sakit pasien

yang berada diruang perawatan dengan penyakit stroke sebagian besar memang

memiliki keterbatasan dalam bergerak apalagi jika klien mengalami penurunan

kesadaran mobilisasi yang dibantu oleh perawat secara penuh, kondisi

imbilisasi yang lama dan terus menerus dapat mengganggu kesehatan

seseorang karena kardiovaskulernya tidak terlatih, otot yang konstant sehingga

dapat terjadi atrofi, dapat juga menimbulkan gangguan psikologis karena

kemandiriannya tidak optimal, oleh karena itu perlu dilakukan mobilisasi pada

klien yang telah siap secara fisik dan psikis untuk melakukan mobilisasi.

Penulis melakukan tindakan untuk melatih atau meningkatkan mobilisasi

dengan teknik non farmakologi dengan cara mengajarkan klien dan keluarga

tentang latihan Range Of Motion(ROM), mengkaji kemampuan klien dalam

mobilisasi mendampingi dan membantu klien saat mobilisasi, dan mengajarkan

klien bagaimana merubah posisi. Sehingga penulis tertarik untuk menyusun

karya tulis ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pemenuhan kebutuhan

mobilitas fisik pada pasien stroke di ruang ICU RSUD Dr Soediman

Kebumen”.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian pada latar belakang masalah maka dapat dinyatakan

rumusan masalah penelitian adalah “Bagaimanakah gambaran asuhan

keperawatan pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas fisik”.

C. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari karya tulis ilmiah ini adalah untuk mendiskripsikan

asuhan keperawatan pada kasus pemenuhan kebutuhan mobilitas fisik pada

pasien stroke.

5

2. Tujuan Khusus

Setelah menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah diharapkan penulis mampu:

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada klien dengan pemenuhan

kebutuhan mobilitas fisik pada pasien stroke.

b. Penulis mampu merumuskan masalah diagnosa keperawatan pada

klien dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas fisik pada pasien stroke.

c. Penulis mampu menyusun rencana asuhan keperawatan pada klien

pemenuhan kebutuhan mobilitas fisik pada pasien stroke.

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada klien dengan

pemenuhan kebutuhan mobilitas fisik pada pasien stroke.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada klien dengan pemenuhan

kebutuhan mobilitas fisik pada pasien stroke.

D. Manfaat

Karya Tulis ini, diharapkan dapat bermanfaat bagi :

1. Masyarakat

Meningkatkan Pengetahuan masyarakat tentang manfaat kebutuhan

mobilitas fisik dalam proses penyembuhan penyakit stroke.

2. Bagi Pengembangan Ilmu dan Teknologi Keperawatan

Menambah keluasan ilmu dan teknologi terapan bidang keperawatan dalam

memberikan asuhan keperawatan pasien Stroke dengan pemenuhan

kebutuhan mobilitas fisik.

3. Penulis

Memperoleh pengalaman dalam mengapilaksikan asuhan Keperawatan

pada pasien Stroke dengan pemenuhan kebutuhan mobilitas fisik.

DAFTAR PUSTAKA

American Heart Asoociation, (2014). Heart disease and stroke statistics. Diakses

tanggal 23 Februari 2015 dari: http://circ.ahajournals.org/content/early/

2013/12/18/01.cir.0000441139.02102.80

American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA), (2012).

Heart disease and stroke statistics-2012 Update. Diakses tanggal 26

Februari 2015 dari: http://circ.ahajournals.or g/content/125/1/e2.full?sid =

b8024315-9878-42e9-a935-05edb3ec1427

Anonim. (2010). Angka Kejadian Stroke Di

Dunia.http://medicatore.com/stroke.htmldi akses tanggal 13 April 2012.

Auryn, virzara. (2009). Mengenal dan memahami stroke. Jogjakarta : Kata Hati.

Corwin, EJ.(2009).Buku Saku Pathofisiolog, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Dinkes Jateng. (2009). Data Pravelenci Penyakit Jantung.

Herdman, T. (2012). NANDA International : Diagnosis Keperawatan. Jakarta:

EGC.

Indhah Siswoyowati. (2013). Pengaruh Range Of Motion (ROM) aktif terhadap

fleksibilitas Sendi lutut pada lansia didesa Kecamatan Ungaran Timur

Kabupaten Semarang

Maria astrid, Elly Nurachmah, Budiharto, (2011). Pengaruh latihan Range Of

Motions (ROM) Terhadap Kekuatan Otot, Luas Gerak Sendi dan

Kemampuan Fungsional pada Pasen Stroke di RS Sint Carolus Jakarta. J.

Keperawatan dan Kebidanan (JIKK), Vol 1 No.4.

Misbach, J. (2007). Pandangan umum mengenai stroke, dalam Al Rasyid &

Soertidewi, L. (Eds), Unitstroke: Manajemen stroke secara komprehensif

(hlm. 1-9). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Mubarok, W.I. (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Dan Aplikasi Dalam

Praktik.Jakarta: EGC

Muttaqin Arif, (2008) Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan

Sistem Persyarafan, Jakarta: Salemba Medika.

NANDA,(2011). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klarifikasi 2012-2014

Jakrta: EGC.

Ni Made Suarti, et al. (2009). Panduan Praktik Keperawatan. Yogyakarta: PT

Citra Aji Pratama

Potter & Perry, (2009). Fundamental Keperawatan. Salemba Medika. Jakarta

Pudiastuti Ratna Dewi, (2011), Penyakit Pemicu Stroke: Di Lengkapi dengan

Posyandu Lansia dan Posbindu PTM, Penerbit Nuha Medika,

Yogyakarta.

Wardhana, W.A. (2011). Klarifikasi stroke iskemik dan stroke Hemoragik.

Yogyakarta : Penerbit Pustaka Pelajar.

Yayasan Stroke Indonesia. (2020), Penderita Stroke Meningkat 2 kali. Jakarta:

Yayasan Stroke Indonesia. Available from:

http//www.yastroki.or.id/berita.php?id=4 di akses tanggal 23 April 2015

Yastroki, (2009). Yastroki Tangani Masalah Stroke di Indonesia.

www.yastroki.or.id di akses pada tanggal 23 April 2015.

ii

iii

iv

v

vi

vii

viii

ix

x

xi

xii

xiii

xiv

xv

xvi

xvii

xviii

xix

xx

xxi

xxii

xxiii

xxiv

xxv

xxvi

xxvii

xxviii

xxix

xxx

xxxi

xxxii

xxxiii

xxxiv