Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Kolelitiasis/Koledokolitiasis

Kolelitiasis/koledokolitiasis merupakan adanya batu di kandung empedu, atau pada saluran kandung empedu yang pada umumnya komposisi utamanya adalah kolesterol. (Williams, 2003)Penyebab Kolelitiasis/KoledokolitiasisPenyebab pasti dari Kolelitiasis/Koledokolitiasis atau batu empedu belum diketahui. Satu teori menyatakan bahwa kolesterol dapat menyebabkan supersaturasi empedu di kandung empedu. Setelah beberapa lama, empedu yang telah mengalami supersaturasi menjadi mengkristal dan memulai membentuk batu. Tipe lain batu empedu adalah batu pigmen. Batu pigmen tersusun oleh kalsium bilirubin, yang terjadi ketika bilirubin bebas berkombinasi dengan kalsium.( Williams, 2003)Patofisiologi Kolelitiasis/KoledokolitiasisAda dua tipe utama batu empedu: batu yang terutama tersusun dari pigmen dan batu yang terutama tersusun dari kolesterol.

1. Batu Pigmen  Kemungkinan akan terbentuk bila pigmen yang tidak terkonjugasi dalam empedu mengadakan presipitasi (pengendapan) sehingga terjadi batu. Resiko terbentuknya batu semacam ini semakin besar pada pasien sirosis, hemolisis dan infeksi percabangan bilier. Batu ini tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi.

2. Batu Kolesterol  Kolesterol yang merupakan unsur normal pembentuk empedu bersifat tidak larut dalam air. Kelarutannya bergantung pada asam-asam empedu dan lesitin (fosfolipid) dalam empedu. Pada pasien yang cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati; keadaan ini mengakibatkan supersaturasi getah empedu oleh kolesterol yang kemudian keluar dari getah empedu, mengendap dan membentuk batu empedu. Getah empedu yang jenuh oleh kolesterol merupakan predisposisi untuk timbulnya batu empedu dan berperan sebagai iritan yang menyebabkan perdangan dalam kandung empedu.

Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentiukan batu empedu, melalui peningkatan dikuamasi sel dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler dan bakteri dapat berperan sebagi pusat presipitasi. Akan tetapi infeksi lenih sering menjadi akibat dari pembentukan batu empedu dari pada sebab pembentukan batu empedu.(Smeltzer, 2002)Insidensi Kolelitiasis/Koledokolitiasis

Jumlah wanita berusia 20-50 tahun yang menderita batu empedu sekitar 3 kali lebih banyak dari pada laki-laki. Setelah usia 50 tahun, rasio penderita batu empedu hampir sama antara pria dan wanita. Insidensi batu empedu meningkat seiring bertambahnya usia.(Williams, 2003) Tanda Dan Gejala Kolelitiasis/Koledokolitiasis

1. Rasa nyeri dan kolik bilier  Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas dan mungkin teraba massa padat pada abdomen. Pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadaran kanan atas yang menjalar ke punggung atau bahu kanan; rasa nyeri ini biasanya disertai mual dan muntah dan bertambah hebat dalam makan makanan dalam porsi besar. Pada sebagian pasien rasa nyeri bukan bersifat kolik melainkan persisten. Serangan kolik bilier semacam ini disebabkan kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam keadaan distensi, bagian fundus kandung empedu akan menyentuh dinding abdomen pada daerah kartilago kosta 9 dan 10 kanan. Sentuhan ini menimbulkan nyeri tekan yang mencolok pada kuadran kanan atas ketika pasien melakukan inspirasi dalam dan menghambat pengembangan rongga dada.

2. Ikterus  Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam dudodenum akan menimbulkan gejala yang khas, yaitu: getah empedu yang tidak lagi dibawa kedalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan menbran mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejal gatal-gatal pada kulit.

3. Perubahan warna urine dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu aka tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut “Clay-colored ”

4. Defisiensi vitamin  Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin A,D,E,K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.(Smeltzer, 2002) 

5. Regurgitasi gas: flatus dan sendawa

Pemeriksaan Penunjang Kolelitiasis/Koledokolitiasis

1. Radiologi  Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai prosedur diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat dan akurat, dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus. Disamping itu, pemeriksaan USG tidak membuat pasien terpajan radiasi inisasi. Prosedur ini akan memberikan hasil yang paling akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung empedunya berada dalam keadan distensi. Penggunaan ultra sound berdasarkan pada gelombang suara yang dipantulkan kembali. Pemeriksan USG dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau duktus koleduktus yang mengalami dilatasi.

2. Radiografi: Kolesistografi Kolesistografi digunakan bila USG tidak tersedia atau bila hasil USG meragukan. Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi serta mengosongkan isinya. Oral kolesistografi tidak digunakan bila pasien jaundice karena liver tidak dapat menghantarkan media kontras ke kandung empedu yang mengalami obstruksi.(Smeltzer, 2002) 

3. Sonogram Sonogram dapat mendeteksi batu dan menentukan apakah dinding kandung empedu telah menebal.(Williams, 2003)  

4. ERCP (Endoscopic Retrograde Colangiopancreatografi) Pemeriksaan ini memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang hanya dapat dilihat pada saat laparatomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat optik yang fleksibel ke dalam esofagus hingga mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanula dimasukan ke dalam duktus koleduktus serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikan ke dalam duktus tersebut untuk menentukan keberadaan batu di duktus dan memungkinkan visualisassi serta evaluasi percabangan bilier.(Smeltzer, 2002)

5. Pemeriksaan darah

Kenaikan serum kolesterol Kenaikan fosfolipid Penurunan ester kolesterol Kenaikan protrombin serum time Kenaikan bilirubin total, transaminase Penurunan urobilirubin Peningkatan sel darah putih Peningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada batu di duktus utama

Penatalaksanaan Kolelitiasis/Koledokolitiasis1. Penatalaksanaan pendukung dan dietKurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda dan evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien memburuk.(Smeltzer, 2002)Manajemen terapi :

Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut. Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok. Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati)

2. Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan

Pelarutan batu empedu Pelarutan batu empedu dengan bahan pelarut (misal : monooktanoin atau metil tertier butil eter/MTBE) dengan melalui jalur : melalui selang atau kateter yang dipasang perkutan langsung kedalam kandung empedu; melalui selang atau drain yang dimasukkan melalui saluran T Tube untuk melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan; melalui endoskop ERCP; atau kateter bilier transnasal. 

Pengangkatan non bedah Beberapa metode non bedah digunakan untuk mengelurkan batu yang belum terangkat pada saat kolisistektomi atau yang terjepit dalam duktus koledokus. Prosedur pertama sebuah kateter dan alat disertai jaring yang terpasang padanya disisipkan lewat saluran T Tube atau lewat fistula yang terbentuk pada saat insersi T Tube; jaring digunakan untuk memegang dan menarik keluar batu yang terjepit dalam duktus koledokus. Prosedur kedua adalah penggunaan endoskop ERCP. Setelah endoskop terpasang, alat pemotong dimasukkan lewat endoskop

tersebut ke dalam ampula Vater dari duktus koledokus. Alat ini digunakan untuk memotong serabut-serabut mukosa atau papila dari spingter Oddi sehingga mulut spingter tersebut dapat diperlebar; pelebaran ini memungkinkan batu yang terjepit untuk bergerak dengan spontan kedalam duodenum. Alat lain yang dilengkapi dengan jaring atau balon kecil pada ujungnya dapat dimsukkan melalui endoskop untuk mengeluarkan batu empedu. Meskipun komplikasi setelah tindakan ini jarang terjadi, namun kondisi pasien harus diobservasi dengan ketat untuk mengamati kemungkinan terjadinya perdarahan, perforasi dan pankreatitis.

ESWL (Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy) Prosedur noninvasiv ini menggunakan gelombang kejut berulang (Repeated Shock Wave) yang diarahkan pada batu empedu didalam kandung empedu atau duktus koledokus dengan maksud memecah batu tersebut menjadi beberapa sejumlah fragmen.(Smeltzer, 2002)

3. Penatalaksanaan bedahPenanganan bedah pada penyakit kandung empedu dan batu empedu dilaksanakan untuk mengurangi gejala yang sudah berlangsung lama, untuk menghilangkan penyebab kolik bilier dan untuk mengatasi kolesistitis akut. Pembedahan dapat efektif jika gejala yang dirasakan pasien sudah mereda atau bisa dikerjakan sebagai suatu prosedur darurat bilamana kondisi psien mengharuskannya Tindakan operatif meliputi

Sfingerotomy endosokopik PTBD (perkutaneus transhepatik bilirian drainage) Pemasangan “T Tube ” saluran empedu koledoskop Laparatomi kolesistektomi pemasangan T Tube

Penatalaksanaan pra operatif :

1. Pemeriksaan sinar X pada kandung empedu2. Foto thoraks3. Ektrokardiogram4. Pemeriksaan faal hati5. Vitamin k (diberikan bila kadar protrombin pasien rendah)6. Terapi komponen darah7. Penuhi kebutuhan nutrisi, pemberian larutan glukosa scara intravena bersama

suplemen hidrolisat protein mungkin diperlikan untuk membentu kesembuhan luka dan mencegah kerusakan hati.

Diagnosa Keperawatan Pasien Dengan Kolelitiasis/Koledokolitiasis

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (obstruksi, proses pembedahan)2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan untuk ingesti dan absorbsi makanan3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, kerusakan jaringan (luka

operasi)5. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas trakturs gastrointestinal

(sekunder terhadap imobilisasi)

6. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan (mual, muntah, drainase selang yang berlebihan)

7. Kurang pengetahuan: penyakit, prosedur perawatan b.d. Kurangnya informasi

1. Pengertian

Kolesistitis adalah peradangan kandung empedu baik secara akut maupun kronis

2. Etiologi

a Obstruksi duktus sistikus dengan distensi dan iskemia vesika bilaris. Sumbatan batu empedu pada duktus sistikus menyebabkan distensi kandung empedu dan gangguam aliran darah dan limfe, bakteri komensal kamudian berkembang biak

b Cedera kimia (empedu) dan atau mekanik (batu empedu) pada mukosa

c Infeksi bakteri

Adanya kuman seperti E. Coli, salmonela typhosa, cacing askaris, atau karena pengaruh enzim – enzim pankreas.

3. Patofisiologi

Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia, pengendapan. Gangguan kontraksi sfingter odci dan kandung empedu dapat juga menyebabkan statis. Faktor hormon (kehamilan) menyebabkan pengosongan kandung empedu. Akibat satis, terjadilah sumbatan empedu (saluran). Adanya batu akibat statis yang progresif tadi memungkinkan terjadi trauma dinding kandung empedu, hal ini dapat memungkinkan infeksi bakteri lebih cepat

4. Jenis kolesistitis

a Kolesistitis Akut

Merupakan reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu. Umumnya pada wanita, gemuk dan berusia diatas 40 tahun

Etiologi :

Umunya kolesistitis disebabkan oleh batu empedu. Sumbatan batu empedu pada duktus sistikus menyebabkan distensi kandung empedu dan gangguan aliran darah darah dan limfe, bakteri komensal kemudian berkembang biak. Penyebab lain adalah kuman E. Coli, salmonella typhosa, cacing askaris, atau karena pengaruh enzim – enzim pankreas

Mekanisme klinis :

1) Gangguan pencernaan, mual muntah

2) Nyeri perut kanan atas atau kadang tidak enak diepigastrium

3) Nyeri menjalar kebahu atau skapula

4) Demam dan ikterus (bila terdapat batu diduktus koledokus sistikus)

5) Gejala nyeri perut bertambah bila makan banyak lemak

6) Diam karena menahan nyeri

Pemeriksaan fisik :

Pasien tampak sakit akut, nyeri lokal dandefans muskular,demam, takikardi, kandung empedu membengkak, nyeri tekan disertai tanda – tanda peritonitis lokal, teraba vesika biliaris pada sepertiga pasien.

Pemeriksaan penunjang :

1) Leukositosis ringan

2) Bilirubin serum meningkat 4 mg/100 ml

3) Fosfatase alkali dan serum transaminase meningkat

4) Foto polos radiologi : kadang terlihat batu empedu

5) Koleskintigrafi radionuklida (Scan Tc – HIDA) : memperlihatkan obstruksi duktus sistikus

6) ERCP atau PTC : untuk menyingkirkan atau mengkonfirmasi adanya abstruksi duktus sistikus

Penatalaksanaan :

1) Konservatif pada keadaan akut

· Hidrasi intravena

· Istirahat baring

· Mendekompresi lambung bila ada ileus puasa, intubasi nasogaster mencegah rangsangan vesika biliaris bersamaan dengan analgesia parenteral

· Antibiotika : sefalosporin generasi kedua, kombinasi aminoglikosida, ampisilin dan klindamisin atau metronidazol

2) Koleksistektomi 4 sampai 6 minggu kemudian

Komplikasi :

1) Septikemia

2) Pembentukan abses di dalam lumen vesika biliaris

3) Nekrosis dengan perforasi lokal (abses perikolesistik)

4) Fistulisasi ke organ berongga lain : duodenum, lambung atau kolon

5) Peritonitis empedu

6) Kolesistitis emfisematosa : proses peradangan akut yang melibatkan organisme virulen pembentuk gas

7) Empisema vesika biliaris : berlanjut supurasi (banyak pus dalam vesika biliaris)

Perforasi vesika biliaris : perforasi dalam daerah ganggren likalisata

b. Kolesistitis kronik

Suatu keadaan dimana mukosa dan jaringan otot polos kandung empedu diganti dengan jaringan ikat, sehingga kemampuan memekatkan empedu hilang.

Etiologi

a. Serangan berulang obstruksi duktus sistikus

b. Nekrosis / iritasi tekanan, ulserasi dan peradangan reaksi lokal

c. Invasi bakteri primer : E Coli, Klebsiella, Enterokokus dan Salmonela

Manifestasi klinis

a. kolik bilier : nyeri parah, berkualitas menetap, biasanya dalam kuadran kanan atas atau epigastrium dialihkan ke skapula kanan

b. mual dan muntah

c. Nyeri biasanya pada malam hari

d. Kolik bilier timbul penekanan makanan berlemak

e. Dispepsia, salah cerna, kembung dan bersendawa

Penatalaksanaan

a. menghindari makanan yang digoreng dan berlemak

b. Kolesistektomi

Komplikasi

a. Infeksi llluka

b. Abses intra abdomen

c. Peritonitis empedu, cedera duktuis bilier besar ke penyediaan darah hati

B. Tinjauan asuhan keperawatan

1. Pengkajian

a. Aktivitas dan istirahat

S : kelemahan, O : kelelahan

b. Sirkulasi

Takikardi, Diaphoresis

c. Eliminasi

S : perubahan warna unrine dan feses,

O istensi abdomen, teraba masa di abdomen atas / quadran kanan atas, urine pekat

d. Makan / minum

S : anoreksia, nausea /vomiting, tidak ada troleransi makan lunak yang mengandung gas, regurgitas ulang, eruption, flatunasi, rasa seperti terbakar pada epugastrik, ada peristaltik, kembung dan dispepsia

O : kegemukan, kehilangan berat badan (kurus)

e. Nyeri / kenyamanan

S : nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu,nyeri epigastrium setelah makan, nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit

O :cenderung teraba lembut pada kolelitiasis, teraba otot meregang / kaku, hal ini

dilakukan pada pmeriksaan RUQdan menunjukkan tanda marfin (+)

f. Respirasi

Pernapasan panjang / pendek, nafas dangkal,rasa tak nyaman

g. Keamanan

Demam menggigil, jundice, kulit kering dan pruritus, cenderung perdarahan (defisiensi vit K)

h. Pengetahuan

Pada kellllluarga dan pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah

5. Perencanaan

Dx 1. Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi / spasmeduktus, proses inflamasi, iskemia jaringan / nekrisis

Tujuan : Nyeri terkontrol, teradaptasi

Kriteria hasil :

- penurunan respon terhadap nyeri (ekspresi)

- laporan nyeri terkontrol

Rencana intervensi :

1. observasi catat lokasi, tingkat dan karakter nyeri

R/ membantu mengidentifikasi nyeri dan memberi informasi tentang terjadinya perkembangannya

2. catat respon terhadap obat nyeri

R/ nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat menunjukkan terjadinya komplikasi

3. Tingkatkan tirah baring (fowler) / posisi yang nyaman

R/ posisi fowler menurunkan tekanan-tekanan intra abdominal

4. Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam)

R/ meningkatkan istirahat dan koping

5. Ciptakan lingkungan yang nyaman (turunkan suhu ruangan)

R/ mendukung mental psikologik dalam persepsi tentang nyeri

6. Kompres hangat

R/ dilatasi dingin empedu spasme menurun

7. Kolaborasi

- Antibiotik

- Analgetik

- Sedatif

- Relaksasi otot halus

Dx 2. Kekurangan volume cairan (resiko tinggi terhadap) berhubungan dengan muntah, distensi dan hipermotilitas gaster, gangguan proses pembekuan

Tujuan : Menunjukkan keseimbangan cairan yang adekuat

Kriteria hasil :

- Turgor kulit yang baik

- Membran mukosa lembab

- Pengisian kapiler baik

- Urine cukup

- TTV stabil

- Tidak ada muntah

Rencana intervensi :

1. Pertahankan intakke dan output cairan

R/ mempertahankan volume sirkulasi

2. Awasi tanda rangsangan muntah

R/ muntah berkepanjangan, aspirasi gaster dan pembatasan pemasukan oral menimbulkan degfisit natrium, kalium dan klorida

3. Anjurkan cukup minum (1 botol aqua 1500 ml/hr)

R/ mempertahankan keseimbangan cairan dalam tubuh

4. Kolaborasi :

- Pemberian antiemetik

- Pemberian cairan IV

- Pemasangan NGT

Dx 3. Resiko tinggi perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan gangguan pencernaan lemak, mual muntah, dispepsia, nyeri

Tujuan : Menunjukkan kestabilan BB

Krieteria hasil : BB stabil, laporan tidak mual muntah

Rencana intervensi :

1. Kaji perkiraan kebutuhan kalori tubuh

R/ mengidentifikasi jumlah intake kalori yang diperlukan tiap hari

2. Timbang BB sesuai indikasi

R/ mengawali keseimbangan diet

3. Diskusi menu yang disukai dan ditoleransi

R/ meningkatkan toleransi intake makanan

4. Anjurkan gosok gigi sebelum atau sesudah makan

R/ menjaga kebersihan mulut agar tidak bau dan meningkatkan nafsu makan

5. Konsultasi pada ahli gizi untuk menetapkan diit yang tepat

R/ berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individual melalui rute yang paling tepat

6. Anjurkan mengurangi makan na berlemak dan menghasilkan gas

R/ pembatasan lemak menurunkan rangsangan pada kandung empedu dan nyeri

7. Berikan diit rendah lemak

R/ mencegah mual dan spasme

8. Kaji distensi abdomen, berhati-hati, menolak gerak

R/ menunjukkan ketidaknyamanan berhubungan dengan gangguan pencernaan, nyeri gas

9. Ambulasi dan tingkatkan aktivitas sesuai toleransi

R/ membantu dalam mengeluarkan flatus, penurunan distensi abdomen

10. Kolaborasi :

- nutrisi total

- garam empedu

Dx 4. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosa, pengobatan berhubungan dengan salah interpretasi informasi

Tujuan : menyatakan pemahaman klien

Kriteria hasil : Melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi dalam pengobatan

Rencana intervensi :

1. Kaji informasi yang pernah didapat

R/ mengkaji tingkat pemahaman klien

2. Beri penjelasn tentang penyakit, prognosa, dan tindakan diagnostik

R/ memungkinkan terjadinya partisipasi aktif

3. Beritahukan diit yang tepat, teknik relaksasi, untuk persiapan operasi

4. Anjurkan teknik istirahat yang harus dilaporkan tentang penyakitnya

5. Anjurkan untuk menghindari makanan atau minuman tinggi lemak

R/ mencegah / membatasi terulangnya serangan kandung empedu

6. Diskusikan program penurunan berat badan

R/ kegemukan adalah faktor resiko terjadinya colesistitis

7. Kaji ulang program obat, kemungkinan efek samping

R/ batu empedu sering berulang, perlu terapi jangka panjang

Batu empedu adalah timbunan kristal di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu. Batu yang ditemukan di dalam kandung empedu disebut kolelitiasis, sedangkan batu di dalam saluran empedu disebut koledokolitiasis.

PenyebabKomponen utama dari batu empedu adalah kolesterol, sebagian kecil lainnya terbentuk dari garam kalsium. Cairan empedu mengandung sejumlah besar kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan. Jika cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu.

Faktor Risiko1. Batu empedu lebih banyak ditemukan pada wanita dan faktor risikonya adalah :2. Usia lanjut.3. Kegemukan (obesitas).4. Diet tinggi lemak.5. Faktor keturunan.

PatofisiologiSebagian besar batu empedu terbentuk di dalam kandung empedu dan sebagian besar batu di dalam saluran empedu berasal dari kandung empedu. Batu empedu bisa terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu mengalami aliran balik karena adanya penyempitan saluran atau setelah dilakukan pengangkatan kandung empedu.

Batu empedu di dalam saluran empedu bisa mengakibatkan infeksi hebat saluran empedu (kolangitis), infeksi pankreas (pankreatitis) atau infeksi hati. Jika saluran empedu tersumbat, maka bakteri akan tumbuh dan dengan segera menimbulkan infeksi di dalam saluran. Bakteri bisa menyebar melalui aliran darah dan menyebabkan infeksi di bagian tubuh lainnya.

Sebagian besar batu empedu dalam jangka waktu yang lama tidak menimbulkan gejala, terutama bila batu menetap di kandung empedu. Kadang-kadang batu yang besar secara bertahap akan mengikis dinding kandung empedu dan masuk ke usus halus atau usus besar, dan menyebabkan penyumbatan usus (ileus batu empedu).

Yang lebih sering terjadi adalah batu empedu keluar dari kandung empedu dan masuk ke dalam saluran empedu. Dari saluran empedu, batu empedu bisa masuk ke usus halus atau tetap berada di dalam saluran empedu tanpa menimbulkan gangguan aliran empedu maupun gejala.

Gejala dan TandaJika batu empedu secara tiba-tiba menyumbat saluran empedu, maka penderita akan merasakan nyeri. Nyeri cenderung hilang-timbul dan dikenal sebagai nyeri kolik. Timbul secara perlahan dan mencapai puncaknya, kemudian berkurang secara bertahap. Nyeri bersifat tajam dan hilang-timbul, bisa berlangsung sampai beberapa jam. Lokasi nyeri berlainan, tetapi paling banyak dirasakan di perut atas sebelah kanan dan bisa menjalar ke bahu kanan.

Penderita seringkali merasakan mual dan muntah. Jika terjadi infeksi bersamaan dengan penyumbatan saluran, maka akan timbul demam, menggigil dan sakit kuning (jaundice). Biasanya penyumbatan bersifat sementara dan jarang terjadi infeksi.

Nyeri akibat penyumbatan saluran tidak dapat dibedakan dengan nyeri akibat penyumbatan kandung empedu. Penyumbatan menetap pada duktus sistikus menyebabkan terjadinya peradangan kandung empedu (kolesistitis akut). Batu empedu yang menyumbat duktus pankreatikus menyebabkan terjadinya peradangan pankreas (pankreatitis), nyeri, jaundice dan mungkin juga infeksi.

Kadang nyeri yang hilang-timbul kambuh kembali setelah kandung empedu diangkat, nyeri ini mungkin disebabkan oleh adanya batu empedu di dalam saluran empedu utama.

KomplikasiKomplikasi yang mungkin segera terjadi adalah:* Perdarahan* Peradangan pankreas (pankreatitis).* Perforasi atau infeksi saluran empedu.Pada 2-6% penderita, saluran menciut kembali dan batu empedu muncul lagi.

PencegahanKarena komposisi terbesar batu empedu adalah kolesterol, sebaiknya menghindari makanan berkolesterol tinggi yang pada umumnya berasal dari lemak hewani.

PenatalaksanaanJika tidak ditemukan gejala, maka tidak perlu dilakukan pengobatan. Nyeri yang hilang-timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak.

Batu kandung empeduJika batu kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang meskipun telah dilakukan perubahan pola makan, maka dianjurkan untuk menjalani pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi). Pengangkatan kandung empedu tidak menyebabkan kekurangan zat gizi dan setelah pembedahan tidak perlu dilakukan pembatasan makanan.

Kolesistektomi laparoskopik mulai diperkenalkan pada tahun 1990 dan sekarang ini sekitar 90% kolesistektomi dilakukan secara laparoskopi. Kandung empedu diangkat melalui selang yang dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding perut. Jenis pembedahan ini memiliki keuntungan sebagai berikut:* Mengurangi rasa tidak nyaman pasca pembedahan.* Memperpendek masa perawatan di rumah sakit.

Teknik lainnya untuk menghilangkan batu kandung empedu adalah:* Pelarutan dengan metil-butil-eter.* Pemecahan dengan gelombang suara (litotripsi).* Pelarutan dengan terapi asam empedu menahun (asam kenodiol dan asam ursodeoksikolik).

Batu saluran empedubatu saluran empedu bisa menyebabkan masalah yang serius, karena itu harus dikeluarkan baik melalui pembedahan perut maupun melalui suatu prosedur yang disebut endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Pada ERCP, suatu endoskop dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung dan ke dalam usus halus.

Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan perut. ERCP saja biasanya efektif dilakukan pada penderita batu saluran empedu yang lebih tua, yang kandung empedunya telah diangkat.

CHOLECISTITYS

A. DefinisiKolesistitis adalah radang kandung empedu yang menrupakan inflamasi akut dinding kandung empedu disertai nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan panasbadan. Dikenal dua klasifikasi yaitu akut dan kronis (Brooker, 2001).Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu, biasanya

merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus, yang secaratiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa (www.medicastore.com). Kolesistitis Kronis adalah peradangan menahun dari dinding kandung empedu,yang ditandai dengan serangan berulang dari nyeri perut yang tajam dan hebat(www.medicastore.com).Cholesistektomy adalah bedah pengangkatan kandung empedu (biasanya untukrelief batu empedu sakit) (Dictionary: WordNet).

B. Etiologi Sekitar 95% penderita peradangan kandung empedu akut, memiliki batu empedu.Kadang suatu infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan.Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang serius dan cenderungtimbul setelah terjadinya: - cedera,- pembedahan- luka bakar- sepsis (infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh)- penyakit-penyakit yang parah (terutama penderita yang menerima makanan lewatinfus dalam jangka waktu yang lama).Sebelum secsara tiba-tiba merasakan nyeri yang luar biasa di perut bagianatas, penderita biasanya tidak menunjukan tanda-tanda penyakit kandung empedu.Kolesistitis kronis terjadi akibat serangan berulang dari kolesistitis akut,yang menyebabkan terjadinya penebalan dinding kandung empedu dan penciutankandung empedu.Pada akhirnya kandung empedu tidak mampu menampung empedu.Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita dan angka kejadiannya meningkatpada usia diatas 40 tahun.Faktor resiko terjadinya kolesistitis kronis adalah adanya riwayatkolesistitis akut sebelumnya (www.medicastore.com).

C. PatofisiologiKandung empedu memiliki fungsi sebagai tempat menyimpan cairan empedu danmemekatkan cairan empedu yang ada didalamnya dengan cara mengabsorpsi air danelektrolit. Cairan empedu ini adalah cairan elektrolit yang dihasilkan oleh selhati.Pada individu normal, cairan empedu mengalir ke kandung empedu pada saat katup Oddi tertutup. Dalam kandung empedu, cairan empedu dipekatkan denganmengabsorpsi air. Derajat pemekatannya diperlihatkan oleh peningkatan konsentrasizat-zat padat. Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkansupersaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Perubahan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasisempedu, dapat menyebabkan infeksi kandung empedu (www.mamashealth.com).

D. GejalaTimbulnya gejala bisa dipicu oleh makan makanan berlemak. Gejala bisa berupa:- Tanda awal dari peradangan kandung empedu biasanya berupa nyeri di perut kanan bagian atas.- Nyeri bertambah hebat bila penderita menarik nafas dalam dan sering menjalar kebahu kanan.- Biasanya terdapat mual dan muntah. - Nyeri tekan perut

- Dalam beberapa jam, otot-otot perut sebelah kanan menjadi kaku.- Pada mulanya, timbul demam ringan, yang semakin lama cenderung meninggi.- Serangan nyeri berkurang dalam 2-3 hari dan kemudian menghilang dalam 1 minggu.- Gangguan pencernaan menahun- Nyeri perut yang tidak jelas (samar-samar)- Sendawa.

E. KOMPLIKASI Demam tinggi, menggigil, peningkatan jumlah leukosit dan berhentinya gerakanusus (ileus) dapat menunjukkan terjadinya abses, gangren atau perforasi kandungempedu. Serangan yang disertai jaundice (sakit kuning) atau arus balik dari empedu kedalam hati menunjukkan bahwa saluran empedu telah tersumbat sebagian oleh batuempedu atau oleh peradangan. Jika pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan kadar enzim amilase, mungkintelah terjadi peradangan pankreas (pankreatitis) yang disebabkan oleh penyumbatanbatu empedu pada saluran pankreas (duktus pankreatikus).

F. Pemeriksaan penunjang- CT scan perut- Kolesistogram oral- USG perut.- blood tests (looking for elevated white blood cells)

G. Penatalaksanaan medis - Pengobatan yang biasa dilakukan adalah pembedahan.- Kolesistektomi bisa dilakukan melalui pembedahan perut maupun melaluilaparoskopi.- Penderita yang memiliki resiko pembedahan tinggi karena keadaan medis lainnya,dianjurkan untuk menjalani diet rendah lemak dan menurunkan berat badan.- Bisa diberikan antasid dan obat-obat antikolinergik.

MANAJEMEN KEPERAWATANA. PENGKAJIANPengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secaramenyeluruh (Boedihartono, 1994).Pengkajian pasien Post operatif (Doenges, 1999) adalah meliputi :1). SirkulasiGejala : riwayat masalah jantung, GJK, edema pulmonal, penyakit vascular perifer, atau stasis vascular (peningkatan risiko pembentukantrombus).2). Integritas egoGejala : perasaan cemas, takut, marah, apatis ; factor-faktor stressmultiple, misalnya financial, hubungan, gaya hidup.Tanda : tidak dapat istirahat, peningkatan ketegangan/peka rangsang ;stimulasi simpatis.3). Makanan / cairanGejala : insufisiensi pancreas/DM, (predisposisi untuk hipoglikemia/ketoasidosis) ; malnutrisi (termasuk obesitas) ; membrane mukosa

yang kering (pembatasan pemasukkan / periode puasa pra operasi4). PernapasanGejala : infeksi, kondisi yang kronis/batuk, merokok.5). KeamananGejala : alergi/sensitive terhadap obat, makanan, plester, dan larutan ; Defisiensi immune (peningkaan risiko infeksi sitemik dan penundaanpenyembuhan) ; Munculnya kanker / terapi kanker terbaru ; Riwayatkeluarga tentang hipertermia malignant/reaksi anestesi ; Riwayatpenyakit hepatic (efek dari detoksifikasi obat-obatan dan dapatmengubah koagulasi) ; Riwayat transfuse darah / reaksi transfuse.Tanda : menculnya proses infeksi yang melelahkan ; demam.6). Penyuluhan / PembelajaranGejala : pengguanaan antikoagulasi, steroid, antibiotic, antihipertensi,kardiotonik glokosid, antidisritmia, bronchodilator, diuretic,dekongestan, analgesic, antiinflamasi, antikonvulsan atautranquilizer dan juga obat yang dijual bebas, atau obat-obatanrekreasional. Penggunaan alcohol (risiko akan kerusakan ginjal,yang mempengaruhi koagulasi dan pilihan anastesia, dan jugapotensial bagi penarikan diri pasca operasi).

B. Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien post Operatif meliputi :1. Pola nafas, tidak efektif berhubungan dengan neuromuskular, ketidakseimbanganperseptual/kognitif, peningkatan ekspansi paru, obstruksi trakeobronkial.2. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan kimia misalnya penggunaanobat-obat farmasi, hipoksia ; lingkungan terapeutik yang terbatas misalnyastimulus sensori yang berlebihan ; stress fisiologis.3. Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap berhubungan dengan pembatasanpemasukkan cairan tubuh secara oral, hilangnya cairan tubuh secara tidaknormal, pengeluaran integritas pembuluh darah.4. Nyeri akut berhubungan dengan gangguan pada kulit, jaringan dan integrittasotot, trauma muskuloskletal, munculnya saluran dan selang (Doenges,1999).

C. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASIIntervensi adalah penyusunan rencana tindakan keperawatan yang akan dilaksanakanuntuk menanggulangi masalah sesuai dengan diagnosa keperawatan (Boedihartono,1994).Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yangtelah disusun pada tahap perencanaan (Effendi ,1995).Intervensi keperawatan pada pasien post Operatif (Doenges, 1999) meliputi :DP 1 :Tujuan : menetapkan pola napas yang normal/efektif dan bebas dari sianosis atautanda-tanda hipoksia lainnya.Kriteria hasil : tidak ada perubahan pada frekuensi dan kedalaman pernapasan.INTERVENSI - Pertahankan jalan udara pasien dengan memiringkan kepala, hiperekstensi rahang,aliran udara faringeal oral.R : mencegah obstruksi jalan napas. - Auskultasi suara napas. Dengarkan ada/tidaknya suara napas.R : kurangnya suara napas adalah indikasi adanya obstruksi oleh mukus ataulidah dan dapat dibenahi dengan mengubah posisi ataupun pengisapan.

- Observasi frekuensi dan kedalaman pernapasan, pemakaian otot-otot bantupernapasan, perluasan rongga dada, retraksi atau pernapasan cuping hidung,warna kulit, dan aliran udara.R : dilakukan untuk memastikan efektivitas pernapasan sehingga upayamemperbaikinya dapat segerra dilakukan. - Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernapasandan jenis pembedahan.R : elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aaspirasi darimuntah, posisi yang benar akan mendorong ventilasi pada lobus paru bagianbawah dan menurunkan tekanan pada diafragma. - Lakukan latihan gerak sesegera mungkin pada pasien yang reaktif dan lanjutkanpada periode pascaoperasi.R : ventilasi dalam yang aktif membuka alveolus, mengeluarkan sekresi,meningkatkan pengangkutan oksigen, membuang gas anastesi ; batuk membantumengeluarkan sekresi dari sistem pernapasan. - Lakukan pengisapan lendir jika diperlukan.R : obstruksi jalan napas dapat terjadi karena adanya darah atau mukus dalam tenggorok atau trakhea.- Kolaborasi, pemberian oksigen sesuai kebutuhan.R : dilakukan untuk meningkatkan atau memaksimalkan pengambilan oksigen yangakan diikat oleh Hb yang menggantikan tempat gas anastesi dan mendorongpengeluaran gas terssebut melalui zat-zat inhalasi.

DP 2:Tujuan : meningkatkan tingkat kesadaran.Kriteria hasil : pasien mampu mengenali keterbatasan diri dan mencari sumberbantuan sesuai kebutuhan.INTERVENSI - Orientasikan kembali pasien secara terus menerus setelah keluar dari pengaruhanastesi ; nyatakan bahwa operasi telah selesai dilakukan.R : karena pasien telah meningkat kesadarannya, maka dukungan dan jaminan akanmembantu menghilangkan ansietas. - Bicara pada pasien dengan suara yang jelaas dan normal tanpa membentak, sadarpenuh akan apa yang diucapkan.R : tidak dapat ditentukan kapan pasien akan sadar penuh, namun sensoripendengaran merupakan kemampuan yang pertama kali akan pulih. - Evaluasi sensasi/pergerakkan ekstremitas dan batang tenggorok yang sesuai.R : pengembalian fungsi setelah dilakukan blok saraf spinal atau lokal yangbergantung pada jenis atau jumlah obat yang digunakan dan lamanya prosedurdilakukan.- Gunakan bantalan pada tepi tempat tidur, lakukan pengikatan jika diperlukan.R : berikan keamanan bagi pasien selama tahap darurat, mencegah terjadinyacedera pada kepala dan ekstremitas bila pasien melakukan perlawanan selamamasa disorientasi.- Periksa aliran infus, selang endotrakeal, kateter, bila dipasang dan pastikankepatenannya.R : pada pasien yang mengalami disorientasi, mungkin akan terjadi bendunganpada aliran infus dan sistem pengeluaran lainnya, terlepas, atau tertekuk. - Pertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman.R : stimulus eksternal mungkin menyebabkan abrasi psikis ketika terjadi

disosiasi obat-obatan anastesi yang telah diberikan.

DP 3 :Tujuan : keseimbangan cairan tubuh adekuat.Kriteria hasil : tidak ada ada tanda-tanda dehidrasi (tanda-tanda vital stabil,kualitas denyut nadi baik, turgor kulit normal, membran mukosalembab dan pengeluaran urine yang sesuai).INTERVENSI- Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran. Tinjau ulang catatan intra operasi.R : dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi pengeluarancairan/kebutuhan penggantian dan pilihan-pilihan yang mempengaruhiintervensi. - Kaji pengeluaran urinarius, terutama untuk tipe prosedur operasi yang dilakukan.R : mungkin akan terjadi penurunan ataupun penghilangan setelaha prosedur padasistem genitourinarius dan atau struktur yang berdekatan mengindikasikanmalfungsi ataupun obstruksi sistem urinarius.- Pantau tanda-tanda vital.R : hipotensi, takikardia, peningkatan pernapasan mengindikasikan kekurangankekurangan cairan. - Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernapasandan jenis pembedahan.R : elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aaspirasi darimuntah, posisi yang benar akan mendorong ventilasi pada lobus paru bagianbawah dan menurunkan tekanan pada diafragma. - Periksa pembalut, alat drain pada interval reguler. Kaji luka untuk terjadinyapembengkakan.R : perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hipovolemia/hemoragi. - Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer.R : kulit yang dingin/lembab, denyut yang lemah mengindikasikan penurunansirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk penggantian cairan tambahan. - Kolaborasi, berikan cairan parenteral, produksi darah dan atau plasma ekspandersesuai petunjuk. Tingkatkan kecepatan IV jika diperluakan.R : gantikan kehilangan cairan yang telah didokumentasikan. Catat waktupenggangtian volume sirkulasi yang potensial bagi penurunan komplikasi, misalnya ketidak seimbangan.

DP 4:Tujuan : pasien mengatakan bahwa rasa nyeri telah terkontrol atau hilang.Kriteria hasil : pasien tampak rileks, dapat beristirahat/tidur dan melakukanpergerakkan yang berarti sesuai toleransi.INTERVENSI - Evaluasi rasa sakit seccara reguler, catat karakteristik, lokasi danintensiitas (0-10).R : sediakan informasi mengenai kebutuhan/efektivitas intervensi. - Catat munculnya rasa cemas/takut dan hubungkan dengan lingkungan dan persiapanuntuk prosedur.R : perhatikan hal-hal yang tidak diketahui dan/atau persiapan inadekuatmisalnya apendikstomi darurat) dapat memperburuk persepsi pasien akan rasa sakit.

- Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi dan peningkatanpernapasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit.R : dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan. - Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan, sesuai kebutuhan.R : pahami penyebab ketidaknyamanan, sediakan jaminan emosional. - Lakukan reposisi sesuai petunjuk, misalnya semi – Fowler ; miring.R : mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatkan sirkulasi. Posisi semi – Fowler dapat mengurangi tegangan otot abdominal dan otot pungguungartritis, sedangkan miring mengurangi tekanan dorsal. - Observasi efek analgetik.R : respirasi mungkin menurun pada pemberian narkotik, dan mungkin menimbulkanefek-efek sinergistik dengan zat-zat anastesi. - Kolaborasi, pemberian analgetik IV sesuai kebutuhan.R : analgetik IV akan dengan segera mencapai pusat rasa saki, menimbulkanpenghilang yang lebih efektif dengan obat dosis kecil.

B. EVALUASIEvaluasi adalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan dalampencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuanatau intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001).Evaluasi yang diharapkan pada pasien post Operatif meliputi : 51. Menetapkan pola napas yang normal/efektif dan bebas dari sianosis atau tanda-tanda hipoksia lainnya.2. Meningkatkan tingkat kesadaran.3. Keseimbangan cairan tubuh adekuat.4. Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri telah terkontrol atau hilang.

DAFTAR REFERENSI :Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. Jakarta : EGC.http://arifs45.multiply.com/journal/item/8http://kamus.landak.com/cari/cholecystectomyhttp://www.mamashealth.com/stomach/cholecy.asphttp://www.medicastore.com/index.php?mod=penyakit&id=607http://www.medicastore.com/index.php?mod=penyakit&id=608Sloane, Ethel. 2004. Anatomi dan Fisiologi Untuk Pemula, Edisi I. Jakarta : EGC.Syaifudin, H, B.Ac, Drs. 1997. Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat, Edisi 2. Jakarta: EGC.