ASUHAN KEPERAWATAN Oleh :

Ella Adellia Elgi F (12.041)Nur Afifah (12.095)Rinawati (12.115)Sofyan sauri (12.130)Titis Rizky D.N. (12.134)

Identitas Klien

Nama : Sdr. YUmur : 24 tahunAlamat : KediriPendidikan : STMAgama : IslamStatus : Belum menikah Jenis kelamin : laki lakiNo. RM : 777xx

Alasan Masuk

a. Data Primer klien mengatakan dulu waktu sekolah banyak pikiran,

sering dikamar kemudian marah - marah dan dibawa ke RSJ Lawang

b. Data sekunderKlien tidak rutin kontrol dan putus obat 9 bulan. Parah

kurang lebih 4 bulan, dipasung dengan gejala teriak teriak, ngamuk ngamuk bila ia sendiri. Menghentikan orang lewat

Riwayat Penyakit Sekarang dan Faktor Presipitasi

Pasien kambuh lagi yang parah sejak kurang lebih 4 bulan yang lalu,pasien mengatakan dimarahi ibunya saat mencuci piring kemudian klien marah, kemudian klien dipasung/dirantai oleh keluarga dan kepala desa dan setelah itu dibawa ke RSJ Lawang.

Paasien sakit sejak tahun 2008

Faktor PredisposisiPasien sakit sejak tahun 2008, Pasien dirawat di

RSJ 4 kali saat pulang dari RSJ klien sembuh, Riwayat pengobatan sebelumnya

Selama ini penderita pernah berobat secara medis ke RSJ dr. Radjiman Widiodiningrat dan non medis yaitu minum jamu jamuan dan ke kyai tetapi hasilnya tetap bingung,Klien minum obat tidak teratur.Dx : Regimen terapeutik in efektif

Dalam keluarga kakek, ayah dan kakaknya mengalami gangguan jiwa seperti klien

Faktor PredisposisiRiwayat penyakit fisik,

Klien tidak pernah mengalami gangguan tumbuh kembang, Klien pernah mengalami penyakit typoid dan kambuh sampai 3 kali

Riwayat penggunaan NAPZAKlien mengatakan bila punya uang selalu membeli miras dan diminum dengan teman temannya.Dx : Koping individu tidak efektif

Faktor PredisposisiRiwayat trauma

Klien sejak SMA sering dimarahi olehi bunya dan dipukuli kemudian klien sering memukuli orang disekitar saat marahDx: Resiko tinggi perilaku kekerasan

Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan Orang tua klien bercerai, klien tidak punya pekerjaan dan hanya mengamen, orang tua klien bercerai ketika px berumur 8 tahun. Mulai 8 tahun sampai SMAberada dirumah ayahnya, sampai sekarang ikut ibunya, dan sering dimarahi ibunya.Dx : Respon pasca trauma

Pengkajian Psikososial1. Genogram

Status Mentala. Penampilan

Cara berpakaian klien kurang rapi, bau badan, gigi kotor, klien mengatakan mandi 3 kali sehari Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri

b. Pembicaraan Klien saat bicara volume keras, klien sedikit saat bicara, kata yang diucapkan tidak bersambung, jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan.

Status Mentalc. Aktivitas Motorik

Klien terlihat marah marah. Tangan mengepal wajah tegangDiagnosa keperawatan : Resiko tinggi cedera

d. Alam perasaanAfek (ada stimulusnya)

Ekspresi klien marah,wajah tegang, mata melototEmosi

Klien mengatakan kadang tiba tiba merasa ingin marah dan memukul temannyaDiagnosa : Resiko tinggi cedera

Proses PikirBentuk Pikir : jawaban non realistis, jawaban

klien marah marahArus Pikir : klien tidak dapat bercerita, alur

inkoheren Isi pikir : klien merasa ingin marah dan

menganggap temannya adalah musuhnya

Kemampuan PenilaianKlien mengatakan jika rasa marahnya

munculpasien merasaingin memukul orang disekitar dan mondaar mandir

Diagnosa : Perubahan proses pikir

Aspek MedikAxis I : Skizofrrenia Hibefrenik episode

berulangAxis II : c.k pendiam Axis III : tidak ada gangguanAxis IV : primary support groupAxis V : GAF scale MRS 30-21

Terapi Medik TFD (Trifluorazine) 5 mg 1-0-1CPZ (Chlorpromazine) 100 mg 0-1-1 ½Clozapin 100 mg ½ - 0 – ½BCom 1 – 0 – 1 Ikalep 250 mg 1 – 1 - 1 Injeksi IM lodomer 5 mg. injeksi Diazepam 10

mg

Analisa DataNO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. Ds : - klien mengatakan tiba-tiba marah

dan memukul temannya.

- Klien menganggap temannya itu

musuhnya.

Do : - klien memukul temannya

- Mata merah

- Melotot

- Wajah tegang

- Tangan mengepal

Perilaku Kekerasan

INTERVENSI KEPERAWATAN

No

.

Dx

Kep.

Tujuan Kriteria

Hasil

Rencana tindakan Keperawatan

1 Prilaku

kekeras

an

Setelah

dilakuikan

tindakan

keperawata

n

diharapkan

klien tidak

mencederai

diri sendiri,

orang lain

dan

lingkungan

Klien

mengatak

an sudah

tidak

marah

Pasien

terlihat

tenang

Prosedur penangan kedaruratan psikiatrik

1. identifikasi pemimpin tim krisis, sebaiknya

dari perawat karena yang bertanggung jawab

selama 24jam

2. bentuk tim krisis meliputi perawat,

dokter,konselor

3. beritahu petugas keamanan jikaperlu, ketua

tim harus menjelaskan apa saja yang menjadi

tugasnya selama penanganan klien

4. jauhkan klien dari lingkungan

5. lakukan pengekangan jika memungkinkan

No Dx. Kep.

Tujuan

Kriteria Hasil

Intervensi

6. pikirkan suatu rencana penanganan krisis

dan beritahu tim

7. tugaskan anggota tim untuk

mengamankan anggota tubuh klien

8. jelaskan perlunya intervensi tersebut

kepada klien dan upayakan untuk

kerjasama

9. pengekangan klien jika diminta oleh

ketua tim krisis.ketua timharus segera

mengkaji situasi lingkungan sekitar untuk

tetap melindungi keselamatan klien dan

timnya

No Dx. Kep.

Tujuan

Kriteria Hasil

Intervensi

10. berikan obat jika diinstruksikan

11.pertahankan pendekatan yang

tenang dan konsisten terhadap klien.

12. tinjau kembali intervensi

penanganan krisis dengan tim krisis

13. proses kejadian denganklien lain

dan staf harus tepat

14. secara

bertahapmengintegrasikan kembali

klien dengan lingkungan.

IMPLEMENTASIDANEVALUASI

Tanggal Jam Dx. Kep. Implementasi Evaluasi

11 Agustus

2014

Prilaku

kekerasan

1 Melakukan restrain

pada klien

2 Mengobservasi

keadaan klien

3 Kolaborasi

pemberian obat

dengan tim medis

injeksi lodamen 5mg,

injeksi diazepam 10

mg

S :

“saya tidak mau diikat, lepaskan

saya. Saya tidak mau disini.

lepaskan saya.bukan saya,

lepaskan saya”

O :

- Klien memberontak

- Mata merah,melotot

- Raut wajah tegang

- Tangan mengepal

Tanggal Jam Dx. Kep. Implementasi Evaluasi

11 Agustus

2014

Perilaku

kekerasan

“Pak, saya ikat dulu ya pak. Bapak

tadi marah marah makanya saya

ikat. Ini demi kebaikan bapak

supaya tidak mencederai diri bapak

sendiri, orang lain dan lingkungan.

Bapak yang tenang, kendalikan

emosinya. Nanti perawat akan rutin

kesini untuk memantau

perkembangan bapak dan memenuhi

kebutuhan bapak seperti makan dan

minum. Sampai nanti ya pak, saya

tinggal dulu. Coba renungkan yang

telah bapak lakukan tadi.”

A: Klien belum bisa

merendam amarah

P: - Observasi

klien

- Lanjutkan

intervensi, bantu

penuhi

kebutuhan dasar

klien