ASUHAN KEPERAWATAN PADAKEHAMILAN GANDA (GEMELI)

A. DEFINISIKehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhapap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kemmbar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. Frekuensi kehamilan kembar mengikuto rumus dari Herlin, yaitu 1:89-untuk hamil kembar, 1:89 pangkat dua untuk kehamilan tiga sedangkan kuadranplet 1:89 pangkat tiga. (Manuba, 1998:265)Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat. Pada umumnya, kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar, walaupun pemindahan sifat heriditer kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi biasanya hal itu disini terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. (Ilmu Kebidanan, 2002)

Kehamilan ganda dalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Sejak diketemukan obat-obatan dan cara induksi ovulasi. (Mochtar, 1998:259)

B. ETIOLOGIFactor-faktor yang mempengaruhi persalinan pada kehamilan ganda atau gemeli adalah; Bangsa Keturunan Obat klomid Hormone gonadotropin Factor bangsa Hereditas Umur Paritas Dan factor yang lain belum diketahui

C. MANIFESTASI KLINIKPada kehamilan distensi uterus berlebihan sehngga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi pada partus prematurus. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah. Frekuensi hidro amnion kira-kira 10 kali pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Hidroam nion dapat menyebabkan uterus renggang sehingga dapat menyebabkan partus premature, inersia uteri atau perdarahan postpartum. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktot kematian bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak nafas, sering kencing, edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva. Berhubung uterus renggang secara berlebihan ada dua kecenderungan terjadinya inersia uteri tetapi keadaan ini dapat diimbangi oleh bayi yang relative kecil sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan tunggal.

D. FISIOLOGIKehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar minozygot atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Kira- kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozygotic. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin, mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran atropologikpun sama. 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, kadang kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar digizotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat; untung sekali kehamilan ini jarang terjadi.Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik.Saat segmentasi Keadaan ketuban0-72 jam4-8 hari9-12 hari13 hari Diamniotik, dikorionikDiamniotik, monokorionikMonoamniotik, monokorionikMonoamniotik, monokorionik, dan kemungkinan terjadinya kembar siamJenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak anak dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion. Kadang kadang 2 plasenta menjadi satu.Pada kehamilan kembar monozigotik, bila terdapat peredaran darah yang tidak seimbang karena anastomosis pembuluh darah pada hamil muda dapat terjadi berbagai anomaly. Jantung janin yang satu, karena peredaran darah yang lebih sempurna, menguasai jantung serta system peredaran janin yang lebih pembuluh pembuluh darah yang beranastomosis, dengan akibat bahwa janin yang terakhir terganggu pertumbuhannya dan menjadi suatu monstrum yang dinamakan akardiakus. Akardiakus asefalus adalah monstrum yang hanya terdiri atas panggul dan ekstremitas bawah, akardiakus akornus adalah monstrum tanpa badan, akardiakus amorfus adalah monstrum tanpa bentuk yang terdiri atas jaringan ikat yang mengandung berbagai alat rudimeter dan diliputi kulit. Bila tidak keseimbangan terjadi pada kehamilan yang lebih tua, dapat terjadi sindroma transfusi fetal. Pada janin yang mendapat darah lebih banyak terdapat hidroamnion polisitemia, udema, dan pertumbuhan janin yang baik, janin kedua kecil, menderita anemia, dehidrasi oligohidroamnion, dan mikrokordia.Bila segmentasi terhambat dan baru terjadi setelah primitive sterak terbentuk (lebih kurang 13 hari setelah fertilisasi), maka pemisahan mudigah tidak sempurna, sehingga terjadilah kembar dempet (kembar siam). Kembar dempet sangat jarang dijumpai, yaitu pada 1 : 70.000 persalinan. Kembar dempet dapat dibagi atas beberapa jenis, sesuai lokasi anatomis dempetnya, yaitu torakopagus (40 %), sifoomfalopagus (5 %), pigopagus (18 %), iskiopagus (6 %), dan kraniopagus (12 %)> Derajat dempet bervariasi dari dempet kulit dan dempet jaringan lemak saja, hingga dempet kepala, tubuh, visera atau anggota gerak yang berbagi sama.Pada kehamilan kembar dizigotik janin dapat juga mengalami kelainan. Kadang kadang satu janin meninggal dan yang mati dapat diresobsi sama sekali atau masih ditemukan dalam uterus.

E. MACAM-MACAM KEHAMILAN KEMBAR1. Kamilan kembar monozygoticKehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozygotic atau disebut juga identik, homilog atau uniovuler. Kira-kira sepertiga kehamilan kembar adalah minozygotik. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama ayau bayangan cermin, mata kuping, rambut, gigi, kulit, ukuran antropologikpun sama. Kamilan kembar monozygotic mempunyai 1 plasenta, 1 korion homolog, uniovuler, identik dan 1 atau 2 amnion. Pada Kamilan kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat.

Terdapatnya hambatan pada tingkat segmentasi Hambatan setelah amnion terbentuk, tetapi sebelum premitif streak Conjoined twins, adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya, semisal: Torakofagus (dada dengan dada) Abdominofagus (perlekatan kedua abdomen) Kraniofagus (kedua kepala) Superfekundasi adalah: pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dikeluarkan pada jarak waktu yang pendek. Hal ini dilaporkan oleh Acher (1910) seorang wanita kulit putih melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan saru bayi putih serta satu bayi kulit hitam. Superfetasi adalah: kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah kehamlan pertama. Belum pernah dibuktikan pada manusia, namun dapat diketemukan pada kuda.2. Kehamilan kembar dizygotikKira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizygotik yang berasal dari dua sek telur disebut juga heterolog, binovuler atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka dalah anak-anak lain dalam satu keluarga. Kembar dizygotik mempunyai biovuler, heterolog, fraternal, 2 plesenta, 2 korion dan 2 amnion, kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.

Letak Dan Presentasi JaninPada umumya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran bayi pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Berbagai kombinasi letak serta presentasi dapat terjadi yang paling sering ditemukan ialah kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepal dan bahu, presentasi bokong dan bahu, dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.Ada berbagai kombinasi letak serta presentasi janun pada kehamilan kembar :a. Kedua janin dalam letak membujur presentasi kepala (44-47%)b. Letak membujur presentasi kepala bokong (37-38%)c. Keduanya presentasi bokong (8-10%)d. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)e. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)f. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)g. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci mengunci (interlucking)

F. PENATALAKSANAAN1. Penanganan dalam kehamilan Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul dan bila diagnosisi telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering x seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh lebih baik dihindari karena akan merangsang partus prematurus. Pemakaiaan korset gurita yang tidak terlalu kuat diperbolehkan supaya terasa lebih ringan Periksa darah lengkap Hb dan golongan darah

(Rustam, 1998)2. Penanganan persalinan dalam hamil kembar Karena penyulit kehamilan kembar terjadi kontraksi otot rahim, kelambatan persalinan dan pendarahan postpartum, dan bayi premature, maka persiapan darah ibu peril dilakukan dan pertolongan bayi premature dengan lebih baik. Pada umumnya anak kedua lahir dalam waktu 10-15 menit. Bila kedudukan anak kedua membujur, dapat ditunggu sampai terjadi his, selanjutnya ketuban dipecahkan dan persalinan ditolong spontan belakang kepala atau pertolongan letak sungsang.Apabila anak kedua letak lintang dapat dilakukan versi luar menjadi letak membujur seandainya letak lintang disertai gawat janinmaka versi ekstrasi merupakan pilihan pertama. Indikasi lainnya untuk versi ekstrasi letak lintang adalah bila ketuban pecah desertai prolaksus funikuli atau solusio plasenta.Dalam pertolonhan persalinan hamil kembar dapat dilakukan operasi persalinan hamil kembar dapat dilakukan persalinan primer bila berhadapan dengan: Hamil kembar dengan anak satu lintang Prolaksus funikuli Plasenta plevia(Manuaba, 1998:267)3. Komplikasi Pada ibu: anemia, abortus, dan pre eklamsi, hidroamnion, kontraksi hipotonok, retensi plasenta, pendarahan pasca persalinan Pada janin: plasenta plevia, solusio plasenta, isuensi plasenta, partus prematurus, bayi mal presentasi, prolaps tali pusat, kelaianan congenital.

G. ASUHAN KEPERAWATANA. Pengkajian1. Anamnesis Riwayat adanya turunan kembar dalam keluarga Uterus terasa lebih cepat membesar Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan.2. Inspeksi dan palpasi Inspeksi pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa Palpasi (leopood I,II,III,IV) menunjukkan bahwa fundus uteri lebih tinggi dari umur kehamilan,yeraba 3 bagian besar janin,teraba banyak bagian besar janin, teraba banyak bagian bagian kecil kecil,teraba 2 balotemen. 3. AuskultasiTerdengar dua denyut jantung janin pada dua tempat agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya sepuluh denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapat selisih sepuluh.4. Reaksi kehamilanKarena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada dua plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi tetrasi reaksi kehamilan biasa positif. Kadangkala diagnosa baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar dan ternyata ada janin lagi dalam rahim kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidroamnion dan toksemia gravidarum.

. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK5. Rontgen foto abdomen Tampak gambaran 2 janin6. Ultrasonografi Bila tampak 2 janin yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan satu7. Elektrokardiogram total Terdapat gambaran dua EKG yang berbeda dari dua janin PEMERIKSAAN PENUNJANGDigunakan untuk menentukan apakah persalinan akan di lakukan dengan normal atau tindakan atau dengan secsio sesaria. Pemeriksaan penunjang ini antara lain dengan test laboratorium dan USG. USG juga dapat menegakkan diaknosa kehamilan kembar.selain USG juga dilakukan pemeriksaan laboratorium darah berupa Hb dan golongan darah untuk menjaga kemungkinan terjadinya pendarahan post partum.

TINJAUAN MEDIS PERSALINAN NORMAL

A. DEFINISIPersalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa sosial yang ibu dan keluarga menantikannya selama 9 bulan. Selama persalinan dimulai, peranan ibu adalah untuk melahirkan bayinya. Sedang peran petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi, disamping itu bersama keluarga memberikan bantuan dan dukungan pada ibu bersalin.Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam jalan lahir. Kelahiran adalah proses di mana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir (Saifuddin. 2002)Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Manuaba membagi bentuk persalinan menjadi 3 yaitu : persalinan spontan bila persalinan berlangsung dengan tenaga sendiri, persalinan buatan bila persalinan dengan rangsangan sehingga terdapat kekuatan untuk persalinan, dan persalinan anjuran (Manuaba. 1998)Persalinan normal adalah persalinan yang : terjadi pada kelahiran aterm (bukan prematur atau post matur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi), selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak awitannya, mempunyai janin tunggal dengan presentasi verteks dan oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forsep), tidak mencakup komplikasi dan mencakup pelahiran plasenta yang normal (Farrer. 1999)Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. (Wiknjosastro. 2005).

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.Persalinan dibagi dalam 4 kala yaitu :1. Kala IDimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase, fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm. Menurut Helen, durasi rata-rata kala satu persalinan adalah 10 sampai 12 jam pada primigravida dan sekitar 4-6 jam pada multipara.2. Kala IIDimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.3. Kala IIIDimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit4. Kala IVDimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum(Saifuddin. 2002)Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandung kemih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kirra 6 minggu (Saifuddin. 2002).

B. EtiologiSebab terjadinya partus sampai kini merupakan teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi mengakibatkan partus mulai. Perubahan dalam biokimia dan biofisika seperti penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron mengungkapkan mulai dan berlangsungnya partus. Keadaan uterus yang terus membesar dan menjadi tegang mengakibatkan ischemic otot uterus. Hal ini mungkin merupakan faktor yang dapat mengganggu sirkulasi uteroplacenter sehingga plasenta mengalami degenerasi. Bila nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera dikeluarkan. Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser yang terletak dibelakang serviks dapat membangkitkan kontraksi uterus. (Wiknjosastro. 2005)Adapun teori yang menerangkan proses persalinan :1. Teori kadar progesteronProgesteron yang mempunyai tugas mempertahankan kehamilan semakin menurun dengan makin tuanya kehamilan sehingga otot rahim mudah dirangsang2. Teori oksitosinMenjelang kelahiran oksitosin makin meningkat,sehingga cukup kuat untuk merangsang persalinan3. Teori regangan otot rahimDengan meregangnya otot rahim dalam batas tertentu menimbulkan kontraksi persalinan dengan sendirinya4. Teori prostaglandinProstaglandin banyak dihasilkan oleh lapisan dalam rahin diduga dapat menyebabkan kontraksi otot rahim dan terjadi persalinan atau gugur kandung5. Teori hipotalamus pituitari dan glandula suprarenalisTeori ini diterangkan oleh Linggin menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Pemberian kortikosteroid yang menyebabkan maturitas janin merupakan induksi persalinan. Glandula suprarenalis merupakan pemicu terjadinya persalinan .(Manuaba. 1998).C. Mekanisme persalinanMekanisme persalinan adalah cara penyesuaian diri dan lewatnya janin melalui panggul ibu.Ada enam gerakan dengan overlapping yang jelas yaitu :1. PenurunanPenurunan yang meliputi engagement pada diameter obliqua kanan panggul, berlangsung terus selama persalinan normal pada waktu janin melalui jalan lahir. Gerakan-gerakan lainnya menyertai penurunan ini. pada primigravida sebelum persalinan mulai sudah harus terjadi penurunan kepala yang jelas dalam proses engagement. Penurunan disebabkan oleh tekanan kontraksi uterus ke bawah dan pada kala II dibantu oleh daya mengejan dari pasien dan sedikit oleh gaya berat.2. FleksiSebelum persalinan mulai sudah terjadi fleksi sebagian oleh karena ini merupakan sikap alamiah janin dalam uterus. Tahanan terhadap penurunan kepala menyebabkan bertambahnya fleksi. Occiput turun mendahului sinciput, UUK lebih rendah daripada bregma dan dagu janin mendekati dadanya. biasanya ini terjadi di PAP, tetapi mungkin pula baru sempurna setelah bagian terendah mencapai dasar panggul. Efek dari fleksi adalah untuk merubah diameter terendah dari occipitofrontalis (11,0 cm) menjadi suboccipito bregmatika (9,5 cm) yang lebih kecil dan lebih bulat. oleh karena persesuaian antara kepala janin dengan panggul ibu mungkin ketat, pengurangan 1,5 cm dalam diameter terendah adalah penting3. Putar paksi dalamSebagian besar panggul mempunyai PAP berbentuk oval melintang. diameter anteroposterior PTP sedikit lebih panjang dari pada diameter transversal. PBP berbentuk oval anteroposterior seperti kepala janin. Sumbu panjang kepala janin harus sesuai dengan sumbu panjang panggul ibu. karenanya kepala janin yang masuk PAP pada diameter transversal atau obliqua harus berputar kediameter anteroposterior supaya dapat lahir. UUK masuk PTP tempat ia berhubungan dengan dasar kepanggul (musculus dan fascia levator ani). disini UUK berputar 45 kanan (menuju garis tengah). sutura sagitalis pindah dari diameter obliqua kanan ke diameter anterioposteror panggul : LOA ke OA. UUK mendekati sympisis pubis dan sinciput mendekati sakrum. Kepala berputar dari diameter obliqua kanan kediameter anteroposterior panggul. Tetapi bahu tetap pada diameter obliqua kiri. Dengan demikian hubungan normal antara sumbu panjang kepala dengan sumbu panjang bahu berubah, dan leher . Keadaan ini terus berlangsung selama kepala masih beradaberputar 45 dalam panggul. Putar paksi dalam yang awal sering terjadi pada multipara dan pada pasien dengan kontraksi uterus yang efisien. umumnya putar paksi dalam terjadi pada kala II.4. EkstensiEkstensi pada dasarnya disebabkan oleh dua kekuatan yaitu: kontraksi uterus yang menimbulkan tekanan ke bawah dan dasar panggul yang memberikan tahanan. Dinding depan panggul(pubis) panjangnya hanya 4 sampai 5 cm, sedangkan dinding belakang (sakrum) 10 sampai 15 cm. Dengan demikian sinciput harus menempuh jarak yang lebih panjang daripada occiput. Dengan semakin turunnya kepala terjadilah penonjolan perineum diikuti dengan kepala membuka pintu (crowing ). Occiput lewat melalui PAP perlahan-lahan dan tengkuk menjadi titik putar di angulus subpubicus. Kemudian dengan proses extensi yang cepat sinciput menelurus sepanjang sakrum dan berturut-turut lahirlah bregma, dahi, hidung, mulut, dan dagu melalui perineum.5. RestitusiPada waktu kepala mencapai dasar panggul, maka bahu memasuki panggul. Oleh karena panggul tetap berada pada diameter obliqua sedangkan kepala berputar ke depan, maka leher ikut berputar. Begitu kepela dilahirkan dan bebas dari panggul maka leher berputar kembali dan kepala mengadakan (OA menjadi LOA) sehingga hubungannya dengan bahurestitusi kembali 45 dan kedudukannya dalam panggul menjadi normal kembali.6. Putar paksi luarPutar paksi luar kepala sebenarnya merupakan manifestasi putar paksi dalam daripada bahu. Pada waktu bahu mencapai dasar panggul bahu depan yang lebih rendah berputar ke depan di bawah simpisis dan diameter bisacromialis berputar dari diameter obliqua kiri menjadi diameter anteroposterior panggul. Dengan begini maka diameter memanjang bahu dapat sesuai dengan diameter memanjang PBP. Kepala yang telah berputar untuk mengembalikan hubungan normal dengan bahu, sekarangkembali 45 lagi untuk mempertahankannya: LOA menjadi LOT.berputar 45(Harry, william. 1986).

D. Penatalaksanaan1. kala Ia. Bantulah Ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan, dan kesakitan ;1) Berilah dukungan dan yakinkan dirinya,2) Berilah informasi mengenai proses dan kemajuan persalinannyab. Jika Ibu tersebut tampak kesakitan, dukungan atau asuhan yang dapat diberikan :1) Lakukan perubahan posisi2) Posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi jika ibu ingin ditempat tidur sebaiknya diianjurkan tidur miring ke kiri3) Sarankan ia untuk berjalan4) Ajaklah orang yang menemaninya (suami atau ibunya) untuk memijat atau menggosok punggungnya atau membasuh mukanya diantara kontraksi5) Ibu diperbolehkan melakukan aktivitas sesuai dengan kesanggupannya6) Ajarkan kepadanya tehnik bernapas : ibu diminta menarik napas panjang, menahan napasnya sebentar kemudian dilepaskan dengan cara meniup udara keluar sewaktu terasa kontraksi7) Jika diperlukan berikan petidin 1 mg/kg BB (tetapi jangan melebihi 100 mg) IM atau IV secara perlahan atau morfin 0,1 mg/kg BB IM atau tramadol 50 mg/oral atau 100 mg supositoria atau metamizol 500 mg peroralc. Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan, antara lain menggunakan penutup atau tirai, tidak menghadirkan orang lain tanpa sepengetahuan dan seizin pasien atau ibud. Menjelaskan kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaane. Membolehkan ibu untuk mendi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air kecil atau besarf. Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat, atasi dengan cara :1) Gunakan kipas angin atau AC dalam kamar2) Menggunakan kipas biasa3) Menganjurkan ibu untuk mandi sebelumnyag. Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi, berikan cukup minumh. Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkini. Lakukan pemantauan TTV, denyut jantung janin, kontraksi, pembukaan servik, penurunanj. Lakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah1) Pada setiap pemeriksaan dalam, catatlah hal-hal sebagai berikut :a) Warna cairan amnionb) Dilatasi serviksc) Penurunan kepala2) Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama, mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkana) Jika terdapat kontraksi yang menetap, periksa ulang wanita tersebut setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu, jika tidak terdapat perubahan, maka diagnosisnya adalah persalinan palsu2. Kala IIPersalinan kala II ditegakkan dengan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembuukan untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepal janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5-6 cm.a. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu dengan :1). Mendampingi ibu agar merasa nyaman2). Menawarkan minum, mengipasi, dan memijat ibub. Menjaga kebersihan diri1). Ibu tetap dijaga kebersihannya agar terhindar dari infeksi2). Jika ada darah lendir atau cairan ketuban segera dibersihkanc. Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibud. Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu, dengan cara :1). Menjaga privasi ibu2). Penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan3). Penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan keterlibatan ibue. Mengatur posisi ibu. Dalam membimbing mengedan dalam posisi berikut1). Jongkok2). Menungging3). Tidur miring4). Setengah dudukPosisi tegak ada kaitannya dengan berkurangnya rasa nyeri, mudah mengedan, kurangnya trauma vagina dan perineum dan infeksif. Menjaga kandung kemih tetap kosong, ibu dianjurkan berkemih sesering mungking. Memberikan cukup minum : memberi tenaga dan mencegah dehidrasi.Ketika kepala bayi lahir, maka lakukan hal berikut :a. Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahirb. Letakkan satu tangan ke kepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepatc. Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukand. Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir atau darahe. Periksa tali pusat :1). Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar, selipkan tali pusat melalui kepala bayi2). Jika lilitan tali pusat terlalu ketat, tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting di antara kedua klem tersebut, sambil melindungi leher bayi.Untuk kelahiran bahu dan anggota seluruhnya, maka :a. Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinyab. Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayic. Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depand. Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakange. Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnyaf. Letakkan bayi tersebut di atas perut ibunyag. Secara menyeluruh keringkan bayi, bersihkan matanya, dan nilai pernapasan bayiSebagian besar bayi mulai menangis atau bernapas secara spontan 30 detik setelah lahir, kemudian :a. Klem atau potong tali pusatb. Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dengan dada si ibu. Bungkus bayi dengan kain yang halus dan kering. Tutup dengan selimut, dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.3. Kala IIIPenatalaksanaan aktif kala III meliputi :a. Pemberian oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta:1). Oksitosin dapat diberikan dalam 2 menit setelah kelahiran bayi2). Jika oksitosin tidak tersedia, rangsang puttinng payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiahb. Lakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) dengan cara :1). Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat di atas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial- ke arah belakang dan ke arah kepala ibu2). Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm di depan vulva3). Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit)4). Selama kontraksi, lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus menerus, dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterusc. PTT dilakukan hanya selama uterus berkontraksi. Tangan pada uterus merasakan kontraksi, ibu dapat juga memberi tahu petugas ketika ia merasakan kontraksi. Ketika uterus sedang tidak berkontraksi, tangan petugas tetap berada pada uterus tapi bukan melakukan PTT. Ulangi langkah-langkah PTT pada setiap kontraksi sampai plasenta terlepasd. Begitu plasenta terasa terlepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta, keluarkan plasenta dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketubane. Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan, masase fundus agar menimbulkan kontraksi. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan pasca persalinan. Jika uterus tidak berkontraksi kuat selama 10-15 detik, atau jika perdarahan hebat terjadi, segera lakukan kompresi bimanual dala. Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1-2 menit, ikuti protokol untuk perdarahan pasca persalinanf. Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit, berikan oksitosin 10 unit IM dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.g. Jika menggunakan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 30 menit :1). Periksa kandung kemih dan lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh2). Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta3). Berikan oksitosin 10 unit IM dosis ketiga dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama4). Siapkan rujukan jika tidak ada tanda-tanda pelepasan plasentah. Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episiotomi4. Kala IVa. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahanb. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit selama jam keduac. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainyad. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan keringe. Biarkan ibu beristirahat. Bantu ibu pada posisi yang nyamanf. Biarkan bayi berada pada ibu untuk mendekatkan hubungan ibu dan bayi, sebagai permulaan dengan menyusui bayinyag. Bayi sangat siap segera setelah kelahiranh. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air kecil dalam 3 jam pasca persalinani. Ajarkan ibu atau anggota keluarga tentang :1). Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi2). Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi (Saifuddin. 2002).

E. Tanda dan gejala persalinan1. Tanda-tanda dini akan dimulainya persalinana. `Lightening`Menjelang minggu ke 36, pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk PAP yang disebabkan oleh :1). Kontraksi braxton hicks2). Ketegangan dinding perut3). Ketegangan ligamentum rontumdum4). Gaya berat janin dimana kepala kearah bawahMasuknya kepala bayi ke PAP dirasakan ibu hamil1). Terasa ringan di bagian atas, rasa sesaknya berkurang2). Dibagian bawah terasa sesak3). Terjadi kesulitan berjalan4). Sering miksiGambaran lightening pada primigravida menunjukkan hubungan normal antara ketiga P yaitu : power, pasage, dan pasengerb. Terjadi his permulaanPada saat hamil muda sering terjadi kontraksi braxton hicks. Kontraksi ini terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesteron dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan semakin tua kehamilan, pengeluaran progesteron berkurang sehingga oksitosin menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his palsu. Sifat his palsu atau permulaan :1). Rasa nyeri ringan dibagian bawah2). Datangnya tidak teratur3). Tidak ada perubahan pada serviks4). Durasinya pendek5). Tidak bertambah bila beraktivitas2. Tanda persalinana. Terjadinya his persalinanHis persalinan mempunyai sifat :1). Pinggang terasa sakit yang menjelar ke depan2). Sifatnya teratur, interval makin pendek dan kekuatannya makin besar3). Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks4). Makin beraktivitas kekuatan makin bertambahb. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda)Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :1). Pendataran dan pembukaan2). Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis serviks lepas3). Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecahc. Pengeluaran cairanPada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian besar ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jamF. Pemeriksaan fisik persalinan1. Kala IDilakukan pemeriksaan tentang kedudukan janin dalam rahim. Dilakukan pemeriksaan dalam dengan terbatas dan berapa pembukaannya dan kapan perkiraan persalinan akan berlangsung. Observasi pada kala I sangat penting dilakukan untuk mengetahui kekuatan his (kontraksi) rahim, pembukaan dan denyut jantung janin.2. Kala IIDilakukan pemeriksaan ketuban, kekuatan kontraksi. Diperlukan pegawasan yang ketat untuk mengantisipasi keadaan gawat yang memerlukan pertolongan (Manuaba. 1998). Pantau penurunan presentasi dan perubahan posisi janin (Saifuddin. 2002).3. Kala IIIObservasi secara cermat adanya perdarahan4. Kala IVObservasi secara cermat tekanan darah, nadi, pernapasan, kontraksi otot rahim, serta adanya perdarahan pasca melahirkan.

(Manuaba. 1998)

TINJAUAN MEDIS MANAJEMEN LAKTASI

A. Fisiologi LaktasiAir susu esensial bagi kelangsungan hidup bayi baru lahir. dengan demikian, selama gestasi kelenjar mamaria atau payudara, dipersiapkan untuk laktasi.Payudara pada wanita yang tidak hamil terutama terdiri dari jaringan lemak dan sistem duktus rudimenter. Ukuran payudara ditentukan oleh jumlah jaringan lemak, yang tidak ada kaitannya dengan kemampuan menghasilkan susu. dibawah pengaruh hormon yang terdapat selama kehamilan, kelenjar mamaria membentuk struktur dan fungsi kelenjar internal yang penting untuk menghasilkan susu. Payudara yang mampu menghasilkan susu terdiri dari jaringan duktus yang secara progresis mengecil yang bercabang dari puting payudara dan berakhir di lobus-lobulus. Setiap lobulus terdiri dari sekelompok alveolus berlapis epitel dan mirip kantung yang membentuk kelenjar penghasil susu. Susu disintesis oleh sel epitel, lalu disekresikan kedalam lumen alveolus, kemudian mengalir dari duktus pengumpul susu kepermukaan puting payudara.Selama kehamilan, konsentrasi estrogen yang tinggi menyebabkan perkembangan duktus yang ekstensif sementara kadar progesteron yang tinggi merangsang pembentukan lobulus alveolus. peningkatan konsentrasi prolaktin (suatu hormon hipofisis anterior yang dirangsang oleh peningkatan kadar estrogen) dan human chorionic somatomammotropin (suatu hormon peptida yang dikeluarkan oleh plasenta) juga ikut berperan dalam perkembangan kelenjar mamaria dengan menginduksi pembentukan enzim-enzim yang diperlukan untuk menghasilkan susu.Setelah persalinan, laktasi dipertahankan oleh dua hormon penting (1) Prolaktin, yang bekerja pada epitel alveolus untuk meningkatkan sekresi susu, dan (2) Oksitosin, yang menyebabkan penyemprotan susu, yang terakhir mengacxu pada ekspulsi paksa susu dari lumen alveolus melalui duktus-duktus. pengeluaran kedua hormon tersebut dirangsang oleh refleks neuroendokrin yang dipicu oleh rangsangan menghisap pada puting payu dara. Susu tidak dapat secara langsung dihisap dari lumen alveolus oleh bayi. Susu harus secara aktif diperas keluar alveolus melalui duktus lalu ke puting payu dara oleh kontraksi sel mioepitel khusus yang mengelilingi setiap alveolus. Pengisapan puting oleh bayi merangsang ujung-ujung syaraf sensorik di puting, menimbulkan potensial aksi yang kemudian menjalar ke atas ke korda spinalis lalu ke hipothalamus. Setelah diaktifkan, hipothalamus memicu pengeluaran oksitosin dari hipofisis posterior. pksitosin, pada gilirannya, merangsang kontraksi sel mioepitel di payu dara sehingga terjadi penyemprotan susu (milk letdown).Refleks Menghisap Puting :

B. DefinisiASI adalah suatu emulsi lemak dalam larutan protein, laktose dan garam-garam organik yang disekresi oleh kedua belah kelenjar payudara ibu sebagai makanan utama bagi bayi.ASI eksklusif adalah pemberian ASI tanpa makanan tambahan lain pada bayi berumur nol sampai enam bulan. ASI eksklusif adalah makanan terbaik yang harus diberikan kepada bayi, karena di dalamnya terkandung hampir semua zat gizi yang dibutuhkan oleh bayi. "Tidak ada yang bisa menggantikan ASI karena ASI didesain khusus untuk bayi, sedangkan susu sapi komposisinya sangat berbeda sehingga tidak bisa saling menggantikan".(GATRA, 2004).

C. Manfaat Pemberian Asia. Pada Bayi1) Steril, aman dari pencemaran kuman.2) Selalu tersedia dengan suhu optimal.3) Produksi disesuaikan dengan kebutuhan bayi4) Mengandung antibodi yang dapat menghambat pertumbuhan / membunuh kuman / virus.5) Perkembangan rahang dan merangsang pertumbuhan gigi.6) Mudah dicerna, perkembangan otak lebih baik.7) Bahaya alergi tidak adab. Bagi Ibu1) Dengan menyusui terjadi hubungan yang lebih erat antara ibu dengan bayi.2) Dengan menyusui akan mempecepat involusi uteri.3) Dengan menyusui kesuburan ibu akan berkurang untuk beberapa bulan (KB alami)4) Dengan menyusui akan mengurangi kemungkinan menderita kangker payudara pada masa mendatang.

c. Bagi Keluarga1) Pemberian ASI tidak menuntut persiapan khusus.2) ASI selalu tersedia dan gratis.d. Bagi Negara1) Hemat biaya2) AKB menurun3) Menurangi subsidi perawatan anak sakit dan ibu dan anak.4) Membantu program KB5) Meningkatkan kualitas generasi penerus.

D. Langkah-Langkah Menyusui Yang Benara. Sebelum menyusui ASI dikeluarkan sedikit, kemudian dioleskan pada puting dan sekitar kalang payudara. Cara ini mempunyai manfaat sebagai disinfektan dan menjaga kelambaban puting susu.b. Bayi diletakkan menghadap perut ibu / payudara.1) Ibu duduk / berbaring dengan santai, bila duduk lebih baik menggunakn kursi yang rendah (agar kaki ibu tidak menggantung) dan punggung ibu bersandar pada sandaran kursi.2) Bayi dipegang pada belakang bahunya dengan satu lengan, kepala bayi terletak pada lengkung siku ibu (kepala tidak boleh mnengadah dan bokong bayi ditahan dengan telapak tangan)3) Satu tangan bayi diletakkan di belakang badan ibu yang satu di sepan.4) Perut bayi menempel pada badan ibu, kepala bayi menghadap payudara (tidak hanya membelokkan kepala bayi)5) Telinga dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus.6) Ibu menatap bayi dengan penuh kasih sayang.c. Payudara dipegang dengan ibu jari diatas dan jari yang lain menopang di bawah, jangan menekan puting susu / kalang payudara saja.d. Bayi diberi rangsangan agar membuka mulut (rooting refleks) dengan cara1) Menyentuh pipi dengan puting susu atau2) Menyentuh sisi mulut bayie. Setelah bayi membuka mulut, dengan cepat kepala bayi didekatkan ke payudara ibu dan puting serta kalang payudara dimasukkan ke mulut bayi.1) Usahakan sebagian besar kalang payudara dapat masuk kemulut bayi sehingga puting susu berada dibaewah langit-langit dan lidah bayi akan menekan ASI keluar dari tempat penampungan ASI yang terletak dibawah kalang payudara. Posisi yang salah yaitu apabila bayi hanya menghisap pada puting susu saja, akan mengakibatkan masukan ASI yang tidak adekuat dan puting susu lecet.2) Setelah bayi mulai menghisap payudara tidak perlu disangga lagi.Teknik menyusui yang tidak benar dapat mengakibatkan puting susu menjadi lecet, ASI tidak keluar optimal sehingga mempengaruhi produksi ASI selanjutnya / bayi enggan menyusu. Untuk mengetahui9 bayi telah menyusu dengan benar dapat dilihat :1) Bayi tampak tenang.2) Badan bayi menempel pada perut ibu3) Mulut bayi terbuka lebar4) Dagu menempel pada payudara ibu.5) Sebagian besar kalang payudara masuk ke dalam mulut bayi.6) Bayi tampak menghisap kuat dengan irama perlahan.7) Puting susu ibu tidak terasa nyeri.8) Telinga dan lengan bayi terletak pada satu garis lurus.9) Kepala tidak menengadah

Tanda kecukupan ASI secara subyektif :1) Bayi tampak puas dan tidur nyenyak saat menyusui2) Ibu merasakan perubahan ketegangan pada payudaraf. Melepaskan isapan bayiSetelah selesai menyusui pada satu payudara sampai terasa kosong sebaiknya diganti dengan payudara yang satunya. Coba melepas isapan bayi :1) Jari kelingking ibu dimasukkan k mulut bayi sudut mulut atau2) Dagu bayi ditekan kebawah.g. Setelah menyusui ASI dikeluarkan sedikit kemudian dioleskan pada puting susu dan disekitar kalang payudara, biarkan kering dengan sendirinya.h. Menyendawakan bayi.Tujuan : Mengeluarkan udara dari lambung supaya bayi tidak muntah(gumoh- jawa) setelah menyusui.Cara :1) Bayi digendong tegak dengan bersandar pada bahu ibu kemudian punggung ditepuk perlahan-lahan.2) Bayi tidur tengkurap dipangkuan ibu kenudian punggung ditepuk perlahan-lahan.

Sebaiknya menyusui bayi tanpa dijadwal (on demand) karena bayi akan menentukan sendiri kebutuhannya. Ibu harus menyusui bayi bila menangis bukan karena sebab lain (kencing dsb) atau ibu sudah merasa perlu menyusui bayinya. Bayi yang sehat dapat mengosongkan satu payudara sekitar 5-7 menit dan ASI dalam lambung bayi akan kosong dalam waktu 2 jam.

E. Komposisi Asi Sesuai Kebutuhan BayiKarena ASI merupakan cairan "hidup" yang mengandung zat-zat antara lain daya tahan tubuh, sedangkan susu formula adalah cairan "mati" yang tak mengandung antibodi. Perlu diketahui juga, komposisi ASI selalu berubah-ubah sesuai kebutuhan bayi. Umpamanya, ASI yang keluar beberapa saat setelah persalinan sampai 4 hari pertama (kolostrum) berbeda komposisinya dengan ASI yang keluar setelah itu (ASI transisi dan ASI matur). Berikut penjelasan Ketua Yayasan Sentra Laktasi Indonesia :a. ASI hari I hingga kurang lebih ke-4 (kolostrum)Kolustrum bisa dikatakan sebagai "imunisasi" pertama yang diterima bayi karena banyak mengandung protein untuk daya tubuh yang berfungsi sebagai pembunuh kuman dalam jumlah tinggi. Kadarnya 17 kali dibandingkan dengan ASI matur.b. ASI hari ke-3 hingga kurang lebih ke-10 (ASI transisi)Kadar protein ASI transisi sudah berkurang sementara kadar karbohidrat dan lemaknya meningkat. Begitu juga dengan volumenya yang makin banyak sesuai kebutuhan menyusu bayi yang semakin tinggi.c. ASI hari ke-10 dan selanjutnya (ASI matur).Komposisi ASI yang keluar pada isapan-isapan pertama (foremilk) juga berbeda dengan komposisi yang terkandung pada isapan-isapan akhir (hindmilk). Hindmilk mengandung lemak dan karbohidratnya lebih banyak dibandingkan foremilk.Berikut ini komposisi/kandungan yang terdapat dalam ASI :a. LemakKadar lemak ASI berubah-ubah secara otomatis sesuai kebutuhan kalori bayi dari hari ke hari. ASI mengandung enzim lipase pencerna lemak sehingga lemak ASI mudah dicerna dan diserap. Sekitar 80% lemak ASI berjenis long chain polyunsaturated fatty acid (lemak ikatan panjang). Antara lain omega 3 (EPA dan DHA), omega 6 (AA) yang merupakan komponen penting untuk pertumbuhan otak.b. KolesterolManfaat kolesterol dalam ASI antara lain untuk meningkatkan pertumbkuhan otak. Selain itu olesterol berfungsi dalam pembentukan enzim metabolisme kolesterol. Metabolisme itu akan mengendalikan kadar kolesterol di kemudian hari sehingga mencegah serangan jantung.c. ProteinKandungan protein dalam ASI lebih tinggi dan lebih mudah dicerna oleh usus bayi. Selain berguna sebagai daya tahan tubuh, protein diperlukan pula untuk pertumbuhan otak.d. KarbohidratKarbohidrat utama ASI adalah laktosa. Gunanya untuk pertumbuhan otak, meningkatkan penyerapan kalsium, meningkatkan pertumbuhan bakteri usus yang baik yaitu lactbacillus bifidus, menghambat pertumbuhan bakteri yang berbahaya.

e. Vitamin dan MineralASI mengandung vitamin dan mineral yang lengkap. Hampir semua vitamin dan mineral dalam ASI diserap tubuh bayi. Perlu juga disadari bahwa masih banyak zat yang terkandung dalam ASI namun belum diketahui kegunaannya.

F. Penyakit-Penyakit Yang Dapat Dicegah ASIDari hasil riset, ASI terbukti dapat menurunkan risiko bayi terserang penyakit akut dan kronis. Antara lain :a. Meningitis bakterialis (peradangan selaput otak yang disebabkan bakteri)b. ISPA (infeksi saluran pernapasan atas)c. Infeksi saluran urogenitalis (infeksi pada organ reproduksi dan saluran kemih)d. Otitis media (peradangan telinga)e. Sepsis (infeksi dalam darah)f. Botulism (keracunan akibat makanan/minuman yang diawetkan secara tidak benar)g. Diareh. Serangan alergii. Diabetes pada usia mudaj. Penyakit pembuluh darah koroner (coronary artery disease).

G. Masalah Masalah Dalam Laktasia. Payu dara bengkakb. Puting susu datar atau terbenamc. Puting susu lecet atau lukad. Saluran susu tersumbate. Infeksi payu dara (mastitis)f. Abses payu darag. ASI kurangh. Bayi bingung putingi. Bayi enggan menyusuj. Berat badan lahir rendah (BBLR)H. Perawatan Payu Dara Post Partuma. Bertujuan untuk :1) Memelihara kebersihan paydara2) Melenturkan dan menguatkan putting3) Mengeluarkan putting susu yang masuk ke dalam/ datar4) Agar saat menyusui, susu dapat keluar engan lancar dan menghindari kesulitan-kesulitan dalam menyusuib. Alat-alat yang dugunakan1) Kapas2) Baby oil3) Waslap4) Baskom berisi air hangat5) Baskom berisi air dinginc. Cara kerja breast careCara kerja untuk melakukan breast care pada ibu post partum adalah:1) Mengompres nipple dengan kapas yang usdah diberi minyak/ baby oil, tujuannya untuk mengangkat kotoran, dan lemak-lemak.2) Biarkan sampai 3 menit, kemuian kapas diputar untuk membersihkan dan mengangkat kotoran pada nipple.3) Basahi kedua tangan dengan baby oil.4) Massage payudara dengan kedua tangan rotasi dari atas ke bawah.Caranya kedua tangan dan ibu jari menempel di tengah-tengah payudara dilakukan sebanyak 20-30 kali.5) Massage payudara dengan cara tangan kiri menyangga payudara dan tangan kanan bagian jari kelingking memijat, arah dari atas ke bawah, dilakukan 20-30 kali.6) Massage dengan cara sirkuler, yaitu dengan menggunakan ujung-ujung jari kedua tangan menuju ke arah nipple.7) Payudara dengan air hangat untuk meningkatkan vaskularisasi selama 3 menit. Selama itu merasa hangat.Tujuan: untuk meningkatkan kenyamanan8) Kompres payudara dengan air dingin selama 3 menit.Tujuan: untuk meningkatkan kenyamanan9) Pencet daerah areola untuk mengocok ASI sudah keluar atau belum.10) Kompres dengan air hangat lagi selama 3 menit11) Bila nipple datar atau masuk ke dalam dapat dilakukan (Hoffman)a) Nipple diputar kemudian ditarikb) Regangkan areola dengan kedua ibu jari, angkat nipple dan tarik keluar.

I. Nutrisi Untuk Ibu MenyusuiNutrisi ibu menyusui adalah suatu keadaan nutrisi yang diperlukan selama ibu menyusui, yang membutuhkan makanan lebih banyak karena selain menjaga kesehatan ibu juga untuk pembentukan ASI bagi bayinya dalam jumlah kurang lebih 850 ml perhari.a. Nutrisi yang diperlukan adalah :1) Karbohidrat dan lemak sebagai sumber zat tenaga untuk menghasilkan kalori dapat diperoleh dari serealia, umbi-umbian.2) Protein sebagai sumber zat pembangun dapat diperoleh dari daging, ikan, telur dan kacang-kacangan.3) Mineral sebagai zat pengatur dapat diperoleh dari buah-buahan dan sayur - sayuran.4) Vitamin B kompleks berguna untuk menjaga sistem saraf, otot dan jantung agar berfungsi secara normal. Dapat dijumpai pada serealia, biji - bijian, kacang-kacangan, sayuran hijau, ragi, telur dan produk susu.5) Vitamin D berguna untuk pertumbuhan dan pembentukan tulang bayi Anda. Sumbernya terdapat pada minyak hati ikan, kuning telur dan susu.6) Vitamin E berguna bagi pembentukan sel darah merah yang sehat. Makanlah lembaga biji-bijian terutama gandum, kacang-kacangan, minyak sayur dan sayuran hijau.7) Asam folat berguna untuk perkembangan sistem saraf dan sel darah, banyak terdapat pada sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam, kembang kol dan brokoli. Pada buah-buahan, asam folat terdapat dalam jeruk, pisang, wortel dan tomat. Kebutuhan asam folat selama hamil adalah 800 mcg per hari, terutama pada 12 minggu pertama kehamilan. Kekurangan asam folat dapat mengganggu pembentukan otak, sampai cacat bawaan pada susunan saraf pusat maupun otak janin.8) Zat besi yang dibutuhkan ibu hamil agar terhindar dari anemia, banyak terdapat pada sayuran hijau (seperti bayam, kangkung, daun singkong, daun pepaya), daging dan hati.9) Kalsium, diperlukan untuk pertumbuhan tulang dan gigi janin, serta melindungi ibu hamil dari osteoporosis Jika kebutuhan kalsium ibu hamil tidak tercukupi, maka kekurangan kalsium akan diambil dari tulang ibu. Sumber kalsium yang lain adalah sayuran hijau dan kacang-kacangan. Saat ini kalsium paling baik diperoleh dari susu serta produk olahannya. Susu juga mengandung banyak vitamin, seperti vitamin A, D, B2, B3, dan vitamin C.

b. Contoh Makanan Yang Tepat Bagi Ibu MenyusuiMakanan dengan gizi seimbang dapat diperoleh dari karbohidrat dan lemak sebagai sumber zat tenaga, protein sebagai sumber zat pembangun, serta vitamin dan mineral sebagai zat pengatur.1) Sebagai sumber tenaga yang menghasilkan kalori, karbohidrat dapat diperoleh dari serealia, umbi-umbian.2) Sementara protein sebagai sumber zat pembangun dapat diperoleh dari daging, ikan, telur, kacang-kacangan, dan sebagai sumber zat pengatur,3) Vitamin dan mineral dapat diperoleh dari buah-buahan dan sayur-sayuran. Tambahan vitamin, baik B kompleks, vitamin A, vitamin C, vitamin D, maupun vitamin E diperlukan ibu hamil untuk meningkatkan kebugarannya. Vitamin B kompleks dijumpai pada serealia, biji-bijian, kacang-kacangan, sayuran hijau, ragi, telur dan produk susu. Vitamin B kompleks berguna untuk menjaga sistem saraf, otot dan jantung agar berfungsi secara normal.4) Vitamin D berguna untuk pertumbuhan dan pembentukan tulang bayi Anda. Sumbernya terdapat pada minyak hati ikan, kuning telur dan susu.5) Vitamin E berguna bagi pembentukan sel darah merah yang sehat. Makanlah lembaga biji-bijian terutama gandum, kacang-kacangan, minyak sayur dan sayuran hijau.6) Asam folat berguna untuk perkembangan sistem saraf dan sel darah, dan banyak terdapat pada sayuran berwarna hijau gelap seperti bayam, kembang kol dan brokoli. Pada buah-buahan, asam folat banyak terdapat pada jeruk, pisang, wortel dan tomat.7) Zat besi yang dibutuhkan ibu menyusui agar terhindar dari anemia (kurang darah), banyak terdapat pada sayuran hijau (seperti bayam, kangkung, daun singkong, daun pepaya), daging dan hati. Salah satu makanan dengan kandungan gizi yang lengkap adalah susu.

c. Menu Yang Dikonsumsi Oleh Ibu Menyusui1) Sumber zat tenaga 8 porsi (1 porsi nasi = 100 gr), yang terdiri dari : nasi, jagung, mie, roti dsb. Ditambah dengan 4 sdm minyak goreng untuk menggoreng atau menumis dan 2 sdm gula2) Sumber zat pembangun 8 porsi, dapat terdiri dari : 2 porsi ikan atau daging @ 50 gr, 3 porsi tempe atau tahu @ 50/75 gr dan 1 porsi kacang-kacangan, 1 gelas susu dan 1 butir telur3) Sumber zat pengatur 7 porsi, dapat terdiri dari : 4 porsi sayuran terutama yang berwarna hijau dan kuning @ 100 gr dan 3 porsi buah-buahan segar @ 100 gr.

1. PengkajianA. Data subjektif1. Identitas pasien Nama : Ny G Umur : 20 tahunTanggal masuk RS : 2 Agustus 2005Tanggal pengkajian : 3 Agustus 2005Penanggung jawab : -Identitas suami : -Pendidikan : -Pekerjaan : -Alamat : -2. Alasan datang : Klien post natal dengan bayi perempuan gamelli, satu bayinya meninggal sesaat setelah melahirkan3. Keluhan utama : Ibu post natal mengeluh nyeri pada daerah kemaluannya.4. Riwayat kesehatan sekarang : Pengkajian di lakukan pada tanggal 3 agustus 05 dan di dapatkan Dx medis gemelli dengan persalinan normal.Riwayat kesehatan dahulu : Klien tidak pernah menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular.Riwayat kesehatan keluarga : Dalam keluarga dari salah satu pihak istri atau suami ada keturunan kembar.Riwayat operasi : Belum pernah melakukan operasi5. Riwayat obstetrica. Riwayat haid ; -b. Riwayat perkawinan ; satu kalic. Riwayat kehamilan : G1P0A0Gravid : 1 kaliPartus : tidak pernahAbortus : tidak pernah

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan1. Nyeri daerah genetalia berhubungan dengan luka episotomi2. Inefektif laktasi berhubungan dengan reflek menghisap bayi lemah.3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan invasif mikro organisme sekunder terhadap luka episiotomi.4. Ansietas berhubungan dengan kematian salah satu bayi.

DAFTAR PUSTAKA

Danfort. 2002. Obstetric Dan Ginekologi. Jakarta : Widya Medika

Doenges. Marilynn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi. Jakarta : EGC

Farrer, Helen. 1999. Perawatan Maternitas. Edisi 2. Jakarta. EGC

Gede manuaba, ida bagus. 1998. Ilmu Bidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

Hanafi. Wiknjosastro. 1997. Ilmu Kebidanan. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka. Prawiroharjo.

Mansjoer. Arif, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jakarta. EGC.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jakarta. EGC.

Prawirohardjoe. 2002.Buku Paduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta : yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo.

Pusat pendiddikan tenaga kesehatan, 1993. Asuhan Kebidanan pada ibu hamil dalam kontek keluarga, Departemen Kesehatan Jakarta.

Prawirohardjo, S. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. Bina Pustaka FKUI.

Soetjiningsih, ASI petunjuk untuk tenaga kesehatan,. Jakarta. EGC

Sutarmi, STp. 2005. Taklukkan Penyakit dengan VCO, Jakarta. EGC.

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem. Jakarta. EGC