ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN POST NEFROSTOMI

Noorasani Manda Mufarika

0810720002

KONSEP NEFROSTOMIKONSEP NEFROSTOMI

PENGERTIANPENGERTIAN

Nefrostomi adalah suatu tindakan membuat

fistula yang menghubungkan bagian dalam

ginjal dengan luar tubuh yg bertujuan untuk

mengalirkan aliran urin atau drainase dari

ginjal yang mengalami obstruksi

INDIKASIINDIKASI

Oliguria/anuria

Obstruksi

Pielonefrosis

KONTRAINDIKASIKONTRAINDIKASI

Penyakit progresif

Memiliki masalah / komorbiditas yg potensial

membahayakan jiwa

Tdk ada terapi yg efektif

Pasien tdk mau diobati

Tdp nyeri yg tdk dpt diobati/diatasi pd saat nefrostomi

Tdp tanda-tanda overload, spt oedem paru dan sesak

napas

Tdp asidosis metabolik yg berat

Tdp hiperkalemia

Keadaan-keadaan lain yg menyebabkan pasien tdk bisa

diposisikan tengkurap

KOMPLIKASI

Perdarahan

Ekstravasasi urin

ASUHAN KEPERAWATANASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIANPENGKAJIAN Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Umur : 60 th

JK : Laki-laki

Agama:

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Status pernikahan : sudah menikah

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat: Jl. Suka Makmur 49 Malang

No. Register : 0231564

Tgl. MRS : 2 Juni 2010

Tgl. Pengkajian : 14 Juni 2010

Dx. Medis :

CON’TCON’T

Penanggung jawabNama : Ny. AUmur : 55 thJK : PerempuanHub. dgn pasien : istriPekerjaan :Alamat : Jl. Suka Makmur 49 Malang

Keluhan utamaApa yang bapak rasakan saat ini????

CON’TCON’T RPS

1. Apa yg bapak rasakan saat ini? Gejala apa yg bapak rasakan?

2. Apa yg menyebabkan gejala yg bapak alami? (mis. Nyeri)3. Bagaimana rasa sakitnya4. Di bagian mana gejala/rasa sakit dirasakan?5. Apakah rasa sakitnya menyebar?6. Bagaimana intensitas rasa sakitnya?7. Sejak kapan mulai terasa sakit (mis. Nyeri)?8. Seberapa lama rasa sakit yg bapak alami?

RPD1. Penyakit apa saja yg pernah bapak alami?2. Apakah bapak pernah MRS sebelumnya? Jika ya, berapa

lama dan dengan keluhan apa?3. Apakah bapak pernah dioperasi sebelumnya? Operasi

apa?.: Tn. A pernah MRS dan menjalani operasi 5 tahun yg lalu pd

ginjal kiri

CON’TCON’T

Riwayat Penyakit Keluarga1. Apakah pada keluarga bapak, ada yg menderita

penyakit seperti bapak?

2. Apakah pada keluarga bapak, ada yg menderita penyakit keturunan seperti hipertensi?

3. Apadah ada anggota keluarga bapak yg meninggal? Apa penyebab meninggalnya?

Riwayat Psikososial1. Bagaimana persepsi bapak thd penyakit yg bapak

derita sekarang?

2. Bagaimana hubungan bapak dengan keluarga? Seberapa dekat?

3. Apa yg biasa bapak lakukan di saat ada waktu luang?

4. Apa kegemaran/hobi bapak?

CON’TCON’T

Pola Kebiasaan Sehari-hari Pola Nutrisi

1. Berapa kali dlm sehari bapak makan? Apakah ada perbedaan antara sebelum dan sesudah MRS?

2. Jenis makanan apa yg biasa bapak konsumsi? Apakah sama antara sebelum dan saat sakit?

3. Apakah bapak mempunyai alergi thd makanan tertentu?

4. Bagaimanakah nafsu makan bapak sebelum sakit dan saat sakit? Apakah ada perbedaan?

5. Apakah bapak mengalami penurunan sensai rasa spt mual muntah?

6. Apakah bapak mengalami kesulitan menelam atupun mengunyah?

CON’TCON’T Pola Eliminasi

1. Berapa kali dlm sehari bapak BAB dan BAK? Apakah ada perubahan antara sebelum dan saat sakit?

2. Bagaimanakah konsistensi dan warna dari feses bapak?

3. Bagaimanakah warna dan bau air kencing bapak? Apakah ada perbedaan sebelum dan saat sakit?

4. Apakah bapak mengalami nyeri saat berkemih?5. Apakah bapak ada gangguan berkemih?

Pola Aktivitas, Latihan, dan bermain1. Olahraga apa yg biasa bapak lakukan? Berapa kali

dlm seminggu bapak melakukannya?2. Kegiatan apa yg biasa bapak lakukan di waktu

luang?3. Kaji kemampuan klien dlm perawatan diri saat sakit

yg meliputi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian, eliminasi, makan&minum, mobilisasi

CON’TCON’T Pola Istirahat&tidur

1. Berapa waktu tidur bapak salam sehari? Apakah ada perbedaan sebelum dan saat sakit?

2. Apakah bapak mengalami masalah tidur? Apakah ada perbedaan antara sebelum dan saat sakit?

3. Hal-hal apa saja yg dpt mempermudah tidur bapak?

4. Hal-hal apa saja yg dpt mempermudah bangun bapak?

Pola Kebersihan Diri1. Berapa kali dlm sehari bapak mandi, sikat gigi, dan

ganti pakaian? Apakah ada perbedaan saat dan sebelum sakit?

2. Berapa kali dlm seminggu bapak keramas dan memotong kuku? Apakah ada perbedaan sebelum dan saat sakit?

CON’TCON’T

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Composmentis

TTV

TD : N :

RR : suhu :

BB : TB :

Head to toe

Kepala&rambut inspeksi bentuk kepala, penyebaran rambut, bau dan warna rambut

Mata

Inspeksi konjungtiva, sklera, dan pupil

Lihat apakah ada anemis dan alat bantu melihat

CON’TCON’T Hidung

Inspeksi tulang hidung dan septum nasi, serta lubang hidung

Perhatikan apakah pasien bernapas cuping hidungdan menggunakan alat bantu napas

Telinga

Inspeksi bentuk telinga, lubang telinga, dan adanya alat bantu dengar

Tes ketajaman pendengaran klien

Mulut, gigi, lidah, tonsil, dan pharing inspeksi keadaan bibir, gigi, gusi, lidah, pharing, dan tonsil

Leher dan tenggorokan

Inspeksi posisi trakea, tyroid, kel. Limfe, dan vena jugularis

Raba denyut nadi karotis

CON’TCON’T Dada&thoraks

Pemeriksaan paru-paru

Inspeksi bentuk thoraks, pernapasan, tanda2 kesulitan bernapas

Palpasi adanya vokal fremitus

Perkusi

Auskultasi suara napas

Pemeriksaan jantung

Inspeksi ictus cordis

Palpasi adanya pulsasi dan ictus cordis

Perkusi batas jantung

Auskultasi bunyi jantung dan adanya murmur

Pemeriksaan payudara dan ketiak kaji ukuran dan bentuk payudara, warna payudara dan aerola, kelainan payudara dan putting, aksila

CON’TCON’T Abdomen

Inspeksi bentuk abdomen, adanya benjolan/massa, keadaan umbilicus

Auskultasi bising usus

Palpasi nyeri tekan, benjolan/massa

Perkusi suara abdomen

Ekstremitas/muskuloskeletal kaji kekuatan otot, kelainan ekstremitas, dan pergerakan sendi

Genitalia dan anus

Genitalia inspeksi rambut pubis dan tulang uretra, kaji apakah ada kelainan

Anus dan perineum inspeksi lubang anus dan perineum, kaji apakah ada kelainan pd anus

CON’TCON’T Integumen

Inspeksi kulit dan tanda-tanda sianosis

Kaji turgor kulit dan akral

Kaji kelainan pada kulit

ANALISA DATAANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Nefrostomi

Insisi jar. Kulit

Kerusakan jar. Kulit

Nyeri

Nyeri

Insisi jar. Kulit

Kerusakan jar. Kulit

Pertahanan primer tdk adekuat

infeksi

Resiko tinggi infeksi

CON’TCON’T

DATA ETIOLOGI MASALAH

Nefrostomi

Stoma

Gangguan citra diri

Gangguan citra diri

Faktor resiko

Batu/urolitiasis

Pembedahan

Sembuh

Berulang

Krg pengetahuan

Resiko tinggi infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATANDIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri b.d insisi operatif

Resti infeksi b.d pertahanan primer tdk adekuat

Gangguan citra diri b.d adanya stoma, perubahan struktur tubuh

Kurang pengetahuan ttg kondisi, prognosis, dan pengobatan b.d kurang informasi

INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 1 : nyeri b.d insisi operatif

Tujuan : dlm waktu 1x24 jam terjadi pengurangan rasa nyeri

Kriteria hasil :

1. Klien dpt menyatakan nyeri hilang

2. Klien menunjukkan kemampuan untuk membantu dlm tindakan kenyamanan umum dan mampu untuk tidur/istirahat dgn tepat

INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

Kaji nyeri, perhatikan lokasi, karakteristik, intensitas nyeri

Membantu evaluasi derajat ketidaknyamanan& memberikan data dasar

Auskultasi bising usus Mengembalikan kembalinya fungsi usus

Perhatikan aliran dan karakteristik urin

Penurunan aliran retensi urinUrin keruh adanya mukus atau indikasi proses infeksi

Dorong pasien menyatakan masalah, mendengar dgn aktif & berikan dukungan dgn menerima

Penurunan ansietas atau takut meningkatkan relaksasi kenyamanan

Berikan tindakan kenyamananEx : pijatan punggung, penguatan posisi

Menurunkan tegangan otot, meningkatkan ralaksasi & dpt meningkatkan kemampuan koping

Dorong penggunaan teknik relaksasi

Membantu pasien utk istirahat lebih efektif & memfokuskan kembali perhatian

INTERVENSI RASIONAL

Bantu dlm latihan rentang gerak & dorong ambulasi dgn mudah

Menurunkan inflamasi peritoneal

Selidiki dan laporkan kekakuan otot abdomen, melindungi daerah yg sakit& nyeri lepas

Menunjukkan inflamasi peritoneal

Kolaborasi

Berikan obat sesuai indikasi, mis. analgesik

Menghilangkan nyeri,meningkatkan istirahat

Berikan rendam duduk bila diindikasikan

Menghilangkan ketidaknyamanan lokal, menurunkan edema, dan meningkatkan pemnyembuhan luka perinea

Pertahankan patensi selang NG Mencegah distensi abdomen

INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 2 : Resti infeksi b.d pertahanan perimer yg tdk adekuat

Tujuan : dlm waktu 3x24 jam tidak terjadi infeksi pd klien

Kriteria hasil :

1. Klien tdk demam

2. Klien menunjukkan teknik dan perubahan pola hidup

3. Klien menyatakan pemahaman penyebab individual

4. Klen bebas dr drainase purulen

INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

Kosongkan kantong drainase bila menjai penuh 1/3nya saat cairan IV & drainase kantong kontinue dilepaskan

Menurunkan resiko refluks urin & mempertahankan integritas alat

Catat karakteristik urin Urin keruh & bau menunjukkan infeksi

Ukur pH urin dgn kertas Nitrazin, beritahu dokter bila lebih dari 6,4

Urin scr normal asam yg menghambat pertumbuhan ISK

Laporkan penghentian aliran urin tiba-tiba

Drainase konstan biasanya berlangsung 10 hari. Penghentian tiba-tiba pembentukan plag & abses

Perhatikan kemerahan di sekitar stoma

Kemerahan jamur, kebocoran urin, alergi

Inseksi garis insisi di sekitar stoma, observasi & catat drainase luka, tanda inflamasi, insisi, indikator sistemik sepsis

Memberikan pengetahuan dasar

INTERVENSI RASIONAL

Ganti balutan sesuai indikasi bila memakai

Drainase basah memberikan media utk pertumbuhan bakterian

Kaji area lipatan kulit di lipatan paha, perineum, bawah lengan, dan payudara

Lipatan kulit yg lembab merupakan area yg meningkatkan resiko infeksi

Monitor TTV Peninggian suhu ISK

Auskultasi bunyi napas Akumulasi sekret pd sistem pernapasan pencetus utk atelektasis & infeksi

INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 3 : Gangguan citra diri b.d adanya stoma, perubahan bentuk tubuh

Tujuan : dlm waktu 3x24 jam terjadi penurunan gangguan citra diri klien

Kriteria hasil :

1. Klien menunjukkan mulai menerima dgn memandang/menyentuh stoma

2. Klen berpartisipasi dlm perawtan diri

3. Klen menyatakan penerimaan diri dlm situasi, bekerja sama dlm perubahan konsep diri tanpa pandangan negatif harga diri

INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

Kaji ulang alasan bedah & harapan akan datang

Pasien menerimanya dgn lebih mudah bahwa bedah dilakukan utk penyakit kronis

Yakinkan apakah konseling dilakukan & perlu pada diversi urinaria

Memberikan informasi ttg tingkat pengetahuan pasien/org terdekat ttg situasi individu & proses penerimaan

Jawab semua pertanyaan masalah nefrostomi & fungsinya

Membuat catatan & menunjukkan minat/masalah pemberi perawatan

Dorong pasien/org terdekat utk menyatakan perasaan

Memberikan kesempatan utk menerima isu/salah konsep

Perhatikan perilaku menarik diri, peningkatan ketergantungan, manipulasi atau tdk terlibat pd asuhan

Menunjukkan respons kedukaan thd kehilangan bagian/fungsi tubuh

Berikan kesempatan utk pasien/org terdekat utk memandang atau menyentuh stoma

Membantu pasien dlm penerimaan

INTERVENSI RASIONAL

Berikan kesempatan pd pasien utk menerima nefrostomi melalui partisipasi dlm perawatan diri

Kemandirian dlm perawatan memperbaiki harga diri

Pertahankan pendekatan positif, selama aktivitas perawatan

Membantu pasien/org terdekat menerima perubahan tubuh & menerima akan diri sendiri

Rencanakan/jadwalkan aktivitas asuhan dgn pasien

Meningkatkan rasa kontrol & memberikanpesan bahwa pasien dpt mengatasinya

Atur untuk kunjungan bila di inginkan

Memberikan sistem pendukung yg baik

INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 4 : Kurang pengetahuan ttg kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan b.d kurang informasi

Tujuan : dlm waktu 2x24 jampengetahuan klien meningkat

Kriteria hasil :

1. Klien menyatakan ttg kondisi/proses penyakit, pengobatan, dan prognosis

2. Klien dpt melakukan dgn benar prosedur yg perlu

3. Klien melakuakn perubahan pola hidup yg perlu

INTERVENSI RASIONAL

Mandiri

Evaluasi emosi pasien & kemampuan fisik

Mempengaruhi kemampuan pasien utk melakukan tugas & keinginan

Kaji ulang anatomi, fisiologi & implikasi intervensi pembedahan

Memberikan dasar pengetahuan

Maukkan sumber-sumber tertulis atau gambar

Memberikan referensi pasca pulang utk mendukung upaya pasien utk mandiri pd perawatan diri

Instruksikan pasien/org terdekat ttg perawatan stoma

Meningkatkan manajemen positif & menurunkan risiko perawatan nefrostomi

Yakinkan bahwa stoma & alat tdk berbau & tdk bocor

Meningkatkan percaya diri klien

Catat pencukuran rutin rambut sekitar stoma pd tepi perekat kantong

Rambut dpt tertarik saat kantong diganti menyebabkan iritasi folikel rambut

Instruksikan pasien utk program latihan progresif, latihan kegel

Memperbaiki tonus otot pelvik & sfingter

INTERVENSI RASIONAL

Dorong nutrisi optimal Meningkatkan penyembuhan luka, meningkatkan penggunaan energi utk membantu perbaikan jaringan

Diskusikan penggunaan diet asam

Berguna dlm pengasaman urin utk menurunkan risiko infeksi & pembentukan kristal/batu

Diskusikan pentingnya memper-tahankan BB normal

Penurunan BB dpt mempengaruhi ukuran/alat stoma

Tekankan pentingnya meningkat-kan pemasukan cairan sedikitnya 2-3 L/hari

Mempertahankan haluaran urin & meningkatkan keasaman urin utk menurunkan risiko infeksi & pembentukan batu

Dorong aktivitas regular/program latihan

Imobilisasi/tdk aktif meningkatkan stasis urin & perpindahan kalsium dr tulang

Tekankan pentingnya perjanjian utk evaluasi

Pengawasan penyembuhan, proses penyakit, memberikan kesempatan utk diskusi masalah pemakaian alat, kesehatan umum & adaptasi thd kondisi