Eka Awliant Puspita _ STIKES MhANDALA WALUYA KENDARI __ Asuhan Keperawatan Kusta
Asuhan Keperawatan Kusta
description
Transcript of Asuhan Keperawatan Kusta
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN KUSTA
DI RUANG MADINAH RSI PKU MUHAMMADIYAH SINGKIL
A. Identitas
1. Biodata klien
No. RM : 09-10-26
Nama klien : Tn. S
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Melati Rt.01/Rw.03 Tegal
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Penjahit
Pendidikan : SMP
Tanggal masuk RS : 14 September 2013 Jam : 09.39 WIB
Tanggal pengkajian : 15 September 2013 Jam : 14.30 WIB
Diagnosa medis : Kusta (Morbus Hansen)
2. Biodata penanggung jawab
Nama : Ny. T
Umur : 38 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : istri
Alamat : Jl. Melati Rt.01/Rw.03 Tegal
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengeluh terdapat benjolan-benjolan merah dan terasa gatal-
gatal diseluruh tubuh serta terasa panas.
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan sudah 1 minggu ini terdapat benjolan-benjolan
merah dan terasa gatal-gatal diseluruh tubuh dan terasa panas
terkadang disertai nyeri. Akhirnya klien memeriksakan diri ke poli
kusta RSI PKU Muhammadiyah Singkil pada tanggal 14 September
2013 didapatkan data pemeriksaan fisik TD 110/80 mmHg, S: 37,2°C,
N:80x/menit, RR: 16x/menit. Oleh dokter, klien didiagnosa
mengalami “Kusta”. Klien diperintahkan untuk opname.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 15 September 2013 klien
mengeluh gatal-gatal dan panas diseluruh tubuh, merasa mual dan
nafsu makan berkurang, luka benjolan kemerahan MH diseluruh
tubuh, badan teraba hangat, TD 110/80 mmHg, nadi 82x/menit, suhu
37,6°C, pernafasan 18x/menit. Klien menyatakan ingin segera sembuh
agar dapat kembali seperti semula.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit kusta
sebelumnya. Ini merupakan pertama kalinya klien didiagnosa dokter
menderita penyakit kusta, sebelumnya ketika klien sakit hanya
menderita demam dan flu biasa
4. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan didalam keluarga klien tidak ada yang menderita
kusta, ini pertama kalinya bagi klien dan keluarganya. Didalam
keluarganya tidak ada yang mengalami gangguan pernafasan, jantung,
pencernaan dll.
C. Pola Kesehatan Fungsional Gordon
1. Pola penatalaksanaan kesehatan
Klien mengatakan belum tahu tentang pengertian kusta, penyebab
kusta, dan tanda gejala kusta. Selama ini klien selalu rutin berobat ke
puskesmas atau rumah sakit apabila mengalami masalah kesehatan
ataupun untuk sekedar periksa rutin penyakit kusta.
2. Pola nutrisi metabolik
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien makan 3 kli sehari, setiap
kali makan habis 1 porsi. Klien mengatakan klien tidak
menghindari makanan tertentu.
Klien minum ± 8 gelas perhari
b. Selama sakit
Selama sakit klien mengatakan tidak nafsu makan. Makan 3 kali
sehari (ikut program RS), setiap kali makan hanya 3-5 sendok
(tidak habis 1 porsi), merasa mual dan muntah.
Keluhan : anoreksia
3. Pola eliminasi
a. BAK
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAK lancar, 6-7 kali setiap
hari, warna kuning/ seperti teh, bau khas urine, jumlah ccukup
banyak. Tidak ada keluhan.
2) Selama sakit
Klien mengatakan selama sakit BAK lancar, 6-7 kali setiap
hari, warna kuning/ seperti teh, bau khas urine, tidak ada
keluhan.
b. BAB
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB lancar, 2-3 kali setiap
hari, jumlah cukup banyak, warna kuning, konsistensi lembek.
2) Selama sakit
Klien mengatakan selama sakit, semenjak masuk rumah sakit
belum BAB. Belum merasa dorongan ingin BAB.
4. Pola aktivitas latihan
a. Sebelum sakit
Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dirumah seperti mandi,
berganti baju, toileting, dan makan secara mandiri tanpa ada
hambatan.
b. Selama sakit
Klien mengatakan selama sakit aktivitas klien sedikit terganggu.
Klien juga mengeluh lemas.
5. Pola kognitif perseptual
Indera perasa, peraba, penglihatan, pendengaran, pengecapan masih
berfungsi dengan baik. Kemampuan berfikir dan berbahasa baik.
6. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur pukul 22.00-05.00, kualitas tidur nyenyak.
Klien jarang tidur siang.
b. Selama sakit
Klien mengatakan selama di RS tidak ada gangguan pola istirahat
tidur. Tidur malam pukul 21.00-05.00, kualitas tidur nyenyak.
Tidur siang tidak tentu waktunya.
7. Pola konsep diri dan persepsi diri
Klien mengatakan tadinya sempat malu dengan penyakitnya. Namun,
sekarang ini klien sudah mulai menerima kondisi seperti sekarang ini.
8. Pola peran dan hubungan
Klien berperan sebagai kepala keluarga, selama sakit klien masih
dapat berperan dan tidak kehilangan perannya. Klien juga masih dapat
berhubungan dengan baik dengan orang lain.
9. Pola seksual dan reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, berstatus menikah, mempunyai satu
istri dan dua orang anak.
10. Pola koping dan toleransi stres
Sumber stres klien adalah sakitnya. Sistem pendukung klien adalah
Sang Pencipta, keluarga dan petugas kesehatan.
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien beragama islam, selama sakit klien masih dapat melakukan
kewajibannya menjalankan ibadah seperti sholat.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum
Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis, nilai GCS 15.
BB 54 kg, TB 159 cm.
2. Vital sign
Tekanan darah : 110/80mmHg
Nadi : 82 x/menit
Rr : 18x/menit
Suhu : 37,6ºC
3. Pemeriksaan fisik head to toe
a. Kepala
Inspeksi : kepala mesochepal, rambut bersih, distribusi rata,
warna hitam, kepala nampak tidak ada benjolan,
tidak ada luka
Palpasi : tidak teraba masa, tidak teraba adanya luka,
rambut tidak mudah rontok
b. Mata
Inspeksi : konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil
isokor, bola mata simetris, tidak ada edema
palpebra.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada palpebra
c. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris, tidak kemerahan, tidak ada masa,
tidak nampak serumen
Palpasi : tidak ada nodul pada telinga, tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada
nafas cuping hidung, tidak nampak hidung tapal
kuda.
Palpasi : tidak ada benjolan pada hidung, tidak ada nyeri
tekan pada tulang rawan hidung
e. Mulut
Inspeksi : mulut tidak kotor, lidah terdapat stomatitis, bibir
tidak sianosis, tidak ada caries pada gigi.
f. Leher
Inspeksi : tidak ada benjolan pada leher, tidak ada distensi
vena jugularis.
Palpasi : denyut nadi carotis teraba kuat, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
g. Paru-Paru
Inspeksi : pengembangan kedua paru sama, tidak ada
penggunaan otot-otot pernapasan tambahan.
Palpasi : taktil fremitus kedua paru sama kuat getarannya.
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan.
h. Jantung
Inspeksi : denyut ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : denyut ictus cordis teraba kuat di ICS 5
midclavikula sinistra, denyut nadi dan denyut
jantung reguler 80 x/menit.
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung, suara dullnes.
Auskultasi : bunyi jantung I dan II terdengar reguler. bunyi
jantung II lebih keras dari bunyi jantung I, tidak ada
bunyi jantung tambahan.
i. Abdomen
Inspeksi : perut datar, tidak ada distensi abdomen
Auskultasi : suara bising usus 14 x/menit
Palpasi : ada asites, lien dan hepar tidak teraba, tidak ada
nyeri tekan
Perkusi : tympani
j. Ekstremitas
Inspeksi : terpasang infur RL 16 tpm di tangan kiri, terdapat
papul eritem pada ketiak. Tungkai bawah kanan dan
kiri terdapat makula eritem, batas tidak jelas.
Palpasi : teraba hangat pada ekstremitas bawah, makula
pada tungkai teraba hangat, tida ada piting edema,
tangan kiri bagian antebrahium tidak dapat
merasakan sensasi.
k. Genitalia
Inspeksi : tidak terpasang DC.
E. Pemeriksaan Penunjang
14 September 2013 jam 11.30
Pemeriksaan EKG
1. Sinus rhytem
2. Lateral myocardial infraction, probabky recent
3. T wave abnormality, consistent with anterior ischemia
4. Abnormal right axis deviation
5. Low ars voltage in limb leads
Terapi obat yang didapat :
1. Rifampisin 2x10g
2. Cefotaxime 2x1amp
3. Ranitidin 2x50mg
4. Metoclopramide 2x10gr
5. Clarotromisin 2x50mg
6. Salep gentamicyn
Prosedur
diagnostik/
laboratorium
Tanggal
terapi
Indikasi dan
tujuanHasil Nilai normal
Lab Hematologi
Kimia klinik
(serum)
Hematologi
13/10/2012
15/10/12
Eritrosit L 2,13
10^6/ul
Hb L 6,20 g/dL
Hematokrit L
18,50 %
Limfosit Absolut
L 0,8%
nitrofil H 80,20%
limfosit L
11,70%
GDS H 187 g/Dl
Ureum H 504,0
Creatinin H 13,16
kalium H 6,3
Natrium L 113
Clorida L 90
lekosit H 12,42
10^3/uL
eritrosit L 2,77
10^6/uL
3,2-5,2
10^6/ul
13,2 -17,2
g/dL
40-52 %
0,9-5,2 %
50-70%
25-40 %
< 125
10,50-50
0,7-1,1
3,5-5
13,5-
14,5
95-105
3,8-10,6
4,4-5,9
USG abdomen 16/10/2012
Hb L 7,9 g/Dl
Ht L 23,20 %
Eosinofil absolut
L 0,04 10^3/uL
Netrofil Absolut
H 10, 79 10^3/uL
Limfosit L 5,20%
Ureum H
228mg/dl
creatinin H 14,75
%
CKD Duplex,
Efusi Pleura Duplex,
Cairan Bebas intra
abdomen,
13,2-
17,3
40-52
0,045-
0,44
1,8-8
25-40
10-50
0,7-1,1
F. Pengelompokan Data
DS :
- Klien mengeluh gatal-gatal dan terasa panas pada seluruh tubuh
- Klien mengeluh nyeri
- Klien mengeluh lemas
- Klien mengeluh mual dan muntah
- Badan teraba hangat
- Mengeluh tidak nafsu makan
- Makan hanya 3-5 sendok setiap kali makan
DO :
- Nampak benjolan kemerahan diseluruh tubuh
- Ekstremitas bawah teraba dingin
- TD 110/80 mmHg, Nadi 82x/menit, RR 18x/menit, Suhu 37,6°C
- Nyeri terjadi saat luka digaruk, nyeri hilang timbul, nyeri seperti
ditusuk-tusuk dikaki kanan dengan skala nyeri 5
- BB sakit 54 kg, TB 159cm
- Nampak bedrest, muka tidak rileks, sesekali menggaruk bagian yang
gatal
G. Analisa Data
Data Problem Etiologi
DS :
Klien mengeluh nyeri, nyeri terjadi saat
luka digaruk, nyeri hilang timbul, nyeri
seperti ditusuk-tusuk dikaki kanan
dengan skala nyeri 5
DO :
Klien tampak meringis kesakitan
DS :
Klien mengatakan gatal-gatal pada pada
seluruh tubuh dan terasa panas.
DO :
Nampak benjolan kemerahan diseluruh
tubuh. Nampak klien menggaruk
kulitnya, nampak klien tidak rileks.
DS :
Klien mengatakan lemas, nafsu makan
berkurang, mengeluh mual dan muntah.
Nyeri akut
Kerusakan integritas
kulit
Resiko kekurangan
nutrisi dari kebutuhan
b.d iskemia jaringan
b.d adanya bula/luka
ulkus pada seluruh
tubuh
b.d anoreksi/kurangnya
masukan oral
Makan hanya 3-5 sendok setiap kali
makan.
DO :
Kien nampak bedrest, TD 110/80
mmHg, Nadi 82x/menit, RR 18x/menit,
Suhu 37,6°C. Ekstremitas bawah teraba
dingin.
A : BB 54 kg, TB 159 cm
B : -
C : tidak nafsu makan
D : makan habis sedikit, 3-5 sendok
DS :
Klien mengeluh gatal-gatal dan terasa
panas pada seluruh tubuh. Klien
mengeluh nyeri. Klien mengeluh lemas,
badan teraba hangat.
DO :
TD 110/80 mmHg, Nadi 82x/menit, RR
18x/menit, Suhu 37,6°C
tubuh
Resiko infeksi b.d kerusakan pada
kulit, pertahanan tubuh
menurun.
H. Prioritas Diagnosa
1. Nyeri akut b.d iskemia jaringan
2. Kerusakan integritas kulit b.d adanya bula/luka ulkus pada seluruh
tubuh.
3. Resiko kekurangan nutrisi dari kebutuhan tubuh b.d
anoreksi/kurangnya masukan oral
4. Resiko infeksi b.d kerusakan pada kulit, pertahanan tubuh menurun.
I. Rencana Asuhan Keperawatan
Tgl/Jam No.Dx.kep NOC NIC
15-09-2013 Nyeri akut b.d
iskemia
jaringan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X24
jam klien menunjukkan
gangguan rasa nyaman
nyeri dapat teratasi yang
dibuktikan oleh :
- Skala nyeri berkurang
- Klien tampak rileks
- Menentukan lokasi,
karakteristik, dan
kualitas nyeri.
- Memilih analgetik yang
sesuai.
- Memonitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
- Mengajarkan metode
non farmakologi
kepada pasien : nafas
dalam dan relaksasi
distraksi.
15-09-2013 Kerusakan
integritas kulit
b.d penurunan
imunologis
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3X24
jam klien menunjukkan
perbaikan integritas kulit
yang dibuktikan oleh :
- Terbebas dari adanya
lesi jaringan
- Keutuhan kulit
- Inspeksi adanya
kemerahan,
pembengkakan, tanda-
tanda dehisensi atau
eviserasi pada daerah
insisi
- Inspeksi luka pada
setiap pengganti
balutan
- Bersihkan dan balut
luka menggunakan
prinsip-prinsip sterilitas
- Lakukan perawatan
kulit secara rutin
- Ajarkan pasien tentang
prosedur perawatan
luka secara mandiri.
15-09-2013 Resiko
kekurangan
nutrisi dari
kebutuhan
tubuh b.d
anoreksi/kura
ngnya
masukan oral
Setelah dilakukan tindakan
keperwatan selama 3X24
jam klien tidak mengalami
perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh yang
dibuktikan oleh :
- Keadekuatan zat gizi
yang dikonsumsi tubuh
- pasien akan
mempertahankan berat
badan
- nilai laboratorium
dalam batas normal
- mempertahankan massa
tubuh dan berat badan
dalam batas normal
- tentukan motivasi pasien
untuk mengubah
kebiasaan makan
- pantau nilai laboratorium
- ketahui makanan
kesukaan pasien
- pantau kandungan nutrisi
dan kalori pada catatan
asupan
- timbang pasien pada
interval yang tepat
- berikan informasi yang
tepat tentang kebutuhan
nutrisi dan bagaimana
memenuhinya
15-09-2013 Resiko terjadi
infeksi b.d
kerusakan
pada kulit,
pertahanan
tubuh
menurun
Setelah dilakukan tindakan
keperwatan selama 3X24
jam resiko infeksi dapat
teratasi yang dibuktikan
oleh :
- suhu tubuh normal
- tidak ada tanda-tanda
infeksi
- pantau tanda-tanda
sistemik lokal dan gejala
infeksi.
- Periksa kondisi dari
setiap luka.
- Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi dan
kapan harus lapor ke
petugas kesehatan.
- Ajarkan pasien dan
anggota keluarga tentang
bagaimana menghindari
infeksi.
J. Implementasi
Tgl/
Hari/Jam
No. Dx.
KepImplementasi Respon Paraf
15/9/13
Minggu
14.30
15.00
15.30
1
2
3
Menentukan lokasi,
karakteristik, dan
kualitas nyeri
Inspeksi adanya
kemerahan,
pembengkakan, tanda-
tanda dehisensi atau
eviserasi pada daerah
insisi
Pantau kandungan
nutrisi dan kalori pada
catatan asupan.
Memberikan injeksi
ranitidine 50 mg
Memberikan obat oral
DMP
S : nyeri terjadi saat luka
digaruk, nyeri hilang
timbul, nyeri seperti
ditusuk-tusuk dikaki
kanan dengan skala nyeri
5
O: klien terlihat bedrest
S: klien mengatakan
gatal-gatal seluruh tubuh
kadang disertai rasa
panas dan nyeri
O: tampak adanya
benjolan-benjolan
diseluruh tubuh, TD
110/80 mmHg, Nadi
82x/menit, RR
18x/menit, Suhu 37,6°C
S : Klien mengatakan
lemas, nafsu makan
berkurang, mengeluh
mual dan muntah. Makan
hanya 3-5 sendok setiap
kali makan.
O : Kien nampak bedrest,
A : BB 54 kg, TB 159
cm
16.00
17.00
1,2,3,4
3
Mengukur TTV klien
Menganjurkan klien
makan sedikit tapi
sering
B : -
C : tidak nafsu makan
D : makan habis sedikit,
3-5 sendok
S: klien mengatakan mau
diukur TTVnya
O: TD 110/80 mmHg,
Nadi 82x/menit, RR
16x/menit, Suhu 37,8°C.
Ekstremitas bawah teraba
dingin.
S: klien mengatakan
masih tidak nafsu makan,
makan hanya sedikit
O: makan nampak tidak
habis 1 porsi
16/9/13
Senin
14.00
16.00
16.00
1-3
1,2,3,4
4
Mengobservasi kondisi
klien
Memberikan injeksi
Cefotaxime 2x1amp,
Ranitidin 2x50mg,
Clarotromisin 2x50mg
Menganjurkan klien
S: klien mengeluh masih
lemas, gatal-gatal seluruh
tubuh, nyeri, masih mual
dan tidak nafsu makan.
O: nampak bedrest, tidur
S: klien mengatakan iya
mau diinjeksi
O: tidak ada reaksi alergi
S: klien mengatakan mau
17.00
17.00
17.30
3
3
1,2,3,4
untuk mengoleskan
salep setiap habis
mandi
Menganjurkan klien
makan sedikit tapi
sering
Menganjurkan klien
istirahat
Mengukur TTV klien
mengoleskan salep
O: klien mengoleskan
salep pada bagian yang
terinfeksi
S: klien mengatakan
belum nafsu makan,
makan tidak habis satu
porsi
O: terlihat makan hanya
sedikit
S: klien mengatakan
lemas sudah berkurang
O: nampak bedrest
S: klien mengatakan mau
diukur TTVnya
O: TD 110/80 mmHg,
Nadi 84x/menit, RR
18x/menit, Suhu 37,8°C.
17/9/13
Selasa
07.00
1,2,3,4 Mengobservasi kondisi
klien
S : klien mengeluh masih
gatal-gatal, skala nyeri 3,
masih merasa mual
namun tidak muntah,
makan habis setengah
porsi
O : klien tampak tidak
rileks, bedrest,
10.00
11.00
1,2,3,4
2
Mengukur TTV klien
Mengajarkan klien
tentang prosedur
perawatan luka secara
mandiri.
S: klien mengatakan mau
diukur TTVnya
O: TD 110/80 mmHg,
Nadi 80x/menit, RR
16x/menit, Suhu 37,6°C.
S : klien mengatakan
mau diajarkan tentang
prosedur perawatan luka
secara mandiri
O : klien memperhatikan
setiap materi yang
disampaikan dengan
seksama.
K. Evaluasi
Tgl/
Hari/Jam
No. Dx.
Kep
Evaluasi Paraf
Minggu
15/9/13
20.00
1 S : klien mengatakan masih merasakan nyeri,
nyeri terjadi saat luka digaruk, nyeri hilang timbul,
nyeri seperti ditusuk-tusuk dikaki kanan dengan
skala nyeri 5
O : klien tampak tidak rileks
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P :
1. Lakukan perawatan luka dengan tehnik
steril
2. Beri obat sesuai indikasi (kolaborasi)
2
3
4
S : klien mengatakan gatal-gatal seluruh tubuh
kadang disertai rasa panas dan nyeri
O : tampak adanya benjolan-benjolan diseluruh
tubuh, TD 110/80 mmHg, Nadi 82x/menit, RR
18x/menit, Suhu 37,6°C
A : masalah kerusakan integritas kulit belum
teratasi
P :
1. Menginspeksi area skin graft
2. Menginstruksikan klien agar melaporkan
setiap perubahan pada area skin graft.
3. Ajarkan klien perawatan luka secara
mandiri
S : klien mengatakan nafsu makan masih
kurang/tidak nafsu makan, makan hanya sedikit
O : BB 54 kg, TB 159 cm, bedrest, nampak
makan tidak habis 1 porsi
A : masalah risiko perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P :
1. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
S : klien mengatakan masih merasa gatal dan
panas pada seluruh tubuh, kadang disertai nyeri
O : TD 110/80 mmHg, Nadi 82x/menit, RR
16x/menit, Suhu 37,8°C. Ekstremitas bawah
teraba dingin.
A : masalah resiko infeksi belum teratasi
P :