Asuhan Keperawatan Hemoroid

35
1 1 1 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. V DENGAN DIAGNOSA POST OPERASI HEMOROID DI RUANG CEMPAKA RSUD AMBARAWA Nama Mahasiswa : Satya Putra Lencana Tempat Praktek : Ruang Cempaka RSUD Ambarawa Tanggal Pengkajian : 25 November 2015 pukul 20.30 WIB I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS Identitas Klien Identitas Penanggungjawab Nama : Tn. V Umur : 26 tahun Jenis kelamin : Laki- laki Agama : Islam Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Status perkawinan : Menikah Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Ambarawa No RM : 090xxx Tanggal masuk RS :23 November 2015 Nama : Ny. I Umur : 25 tahun Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan terakhir : SMA Alamat : Ambarawa Hubungan dengan pasien: Istri B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan merasa nyeri pada bekas operasinya. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang a. Waktu terjadinya sakit Pasien mengatakan merasa nyeri pada dubur setelah dilakukan operasi pada tanggal 24 November 2015 pukul 15.00 WIB. P: post opp, Q: seperti ditusuk- tusuk, R: dubur, S: 7, T: terus menerus. b. Proses terjadinya sakit Nursing Care Plan : Hemorohoid Institute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

description

Asuhan Keperawatan Hemoroid

Transcript of Asuhan Keperawatan Hemoroid

Page 1: Asuhan Keperawatan Hemoroid

1

11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. V DENGAN DIAGNOSA POST OPERASI HEMOROID

DI RUANG CEMPAKA RSUD AMBARAWA

Nama Mahasiswa : Satya Putra LencanaTempat Praktek : Ruang Cempaka RSUD AmbarawaTanggal Pengkajian : 25 November 2015 pukul 20.30 WIB

I. PENGKAJIANA. IDENTITAS

Identitas Klien Identitas PenanggungjawabNama : Tn. VUmur : 26 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAgama : IslamSuku/Bangsa : Jawa/IndonesiaStatus perkawinan : MenikahPendidikan terakhir : SMAPekerjaan : WiraswastaAlamat : AmbarawaNo RM : 090xxxTanggal masuk RS :23 November 2015

Nama : Ny. IUmur : 25 tahunJenis kelamin : PerempuanPendidikan terakhir : SMAAlamat : AmbarawaHubungan dengan pasien: Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan merasa nyeri pada bekas operasinya.2. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Waktu terjadinya sakitPasien mengatakan merasa nyeri pada dubur setelah dilakukan operasi pada tanggal 24 November 2015 pukul 15.00 WIB. P: post opp, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: dubur, S: 7, T: terus menerus.

b. Proses terjadinya sakitPasien mengatakan terdapat benjolan pada dubur sejak ± 4 tahun yang lalu. Awalnya benjolan ini muncul tidak nyeri, namun ± satu minggu yang lalu benjolan ini terasa nyeri saat BAB dan BAB bercampur dengan darah segar.

c. Upaya yang telah dilakukanPasien mengatakan 3 hari yang lalu memeriksakan diri terkait kesehatannya kepada dokter praktek dan oleh dokter disarankan untuk operasi.Sehingga pada tanggal 23 November 2015 saya dirawat di RSUD Ambarawa dan telah dilakukan operasi pada tanggal 24 November 2015 pukul 15.00 WIB.

d. Hasil pemeriksaan sementara/sekarangTD: 100/70 mmHg, N: 70 x/menit, S: 36,6°C, RR: 18 x/menit. Terdapat luka post opp Hemoroidektomi pada anus dan diberi tampon.

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 2: Asuhan Keperawatan Hemoroid

2

22

e. Riwayat Kesehatan DahuluPasien mengatakan saya menderita ambeien ini sejak ± 4 tahun yang lalu, namun saya tidak pernah mengalami penyakit keras lainnya.

f. Riwayat Kesehatan KeluargaPasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menurun seperti Hipertensi, Asma, Gula dan juga penyakit yang saya derita saat ini.

3. Genogram

Keterangan : : perempuan: laki-laki: meninggal: klien

------- : serumah dengan klien

C. POLA FUNGSI KESEHATANPOLA MANAJEMEN KESEHATAN/PERSEPSI KESEHATANTingkat pengetahuan kesehatan/penyakit :Pasien mengatakan saya kurang mengerti bagaimana penatalaksanaan setelah operasi.Pasien tampak gelisah, cemas, dan selalu bertanya-tanya tentang kesehatannya.Perilaku untuk mengatasi kesehatan :Pasien mengatakan saya mengkonsumsi makanan tinggi serat seperti sayur-sayuran dan buah pepaya.POLA AKTIVITAS DAN LATIHANSebelum sakit

Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :Skor :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain4 : bantuan orang lain dan alat

Mandi Berpakaian Eliminasi Mobilisasi t. tidur

Berpindah Ambulasi

Selama sakit :Pasien mengatakan belum berani duduk atau turun dari tempat tidur.DO : H+¹ post opp pasien masih bed rest, ADLs pasien dibantu orang lain

Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :Skor :0 : mandiri

Mandi Berpakaian

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

X

Page 3: Asuhan Keperawatan Hemoroid

3

33

1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : bantuan orang lain4 : bantuan oranglain dan alat

Eliminasi Mobilisasi t. tidur

Berpindah Ambulasi Naik tangga Sebelum sakit Selama sakitPasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami gangguan tidur. Tidur kurang lebih 6-7 jam. Tidur dengan nyenyak, tidur mulai pukul 22.00 WIB-05.00 WIB.

Pasien mengatakan selama sakit tidurnya terganggu, sering terbangun pada malam hari karena nyeri pada post opp nya.

Pasien tampak lemas, mata cowong.

POLA ISTIRAHAT TIDUR

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Sebelum sakit Selama sakitPasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik, dan mengerti apa yang disampaikan orang lain kepada saya.

Pasien mengatakan masih dapat berkomunikasi dengan baik, dan mengerti apa yang disampaikan orang kepada saya

POLA KONSEP DIRI

Gambaran diri : Pasien mengatakan meskipun saya sakit, namun saya berusaha sabar dan menerima terhadap penyakit yang dialami.

Identitas diri : Pasien mengatakan ia adalah seorang suami

Peran diri :Pasien mengatakan di rumah ia berperan sebagai kepala rumah tangga

Ideal diri :Pasien mengatakan berharap agar penyakitnya segera sembuh

Harga diri :Pasien mengatakan dalam keluarga ia dihargai sebagai seorang suami

POLA TOLERANSI STRES - KOPING

Sebelum Sakit Selama SakitPasien mengatakan bila ada masalah, selalu bercerita dengan istrinya.

Pasien mengatakan untuk mengambil keputusan selalu berdiskusi dengan istrinya

POLA HUBUNGAN PERAN

Sebelum sakit Selama sakitPasien mengatakan hubunganya dengan keluarga dan masyarakat sangat baik.

Pasien mengatakan, hubunganya dengan keluarga tetap terjalin dengan baik.

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 4: Asuhan Keperawatan Hemoroid

4

44

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Sebelum sakit Selama sakitPasien mengatakan saya beragama islam dan saya sholat lima kali sehari.

Pasien mengatakan jarang sholat, namun tetap selalu berdo’a agar segera diberi kesembuhan.

D. REVIEW OF SYSTEMKeadaan umum : Pasien tampak lemahKesadaran : composmentisGCS : E: 4, M: 6, V: 5TB/BB : 170 cm / 60 kgTanda-tanda vital : TD: 100/70 mmHg, N: 70 x/menit, S: 36,6°C, RR: 18 x/menit.1. Sistem Pernapasan

a. Gejala subyektif1) Dipnea : Pasien mengatakan tidak sesak napas2) Riwayat penyakit pernapasan : pasien mengatakan tidak memiliki

riwayat penyakit pernapasan seperti asma, bronkitis, pneumonia dll.3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : pasien mengatakan sering

menghirup polusi kendaraan dan asap rokok. 4) Kebiasaan merokok : pasien mengatakan tidak merokok.5) Batuk : pasien mengatakan tidak sedang batuk dan tidak memiliki

riwayat batuk yang lama.6) Sputum : pasien mengatakan tidak ada dahak.7) Penggunaan alat bantu : pasien mengatakan dapat bernapas spontan

tanpa mengunakan alat bantu pernapasan.b. Tanda obyektif

1) Inspeksia) Kelainan tulang belakang : tidak adab) Warna kulit : sawo matang, tidak ada sianosisc) Lesi pada dinding dada : tidak terlihat adanya lesi pada dinding dadad) Terdapat luka post operasi :tidak terdapat luka post operasi pada

permukaan dinding dadae) Terpasang WSD : pasien tidak terpasang WSDf) Clubbing fingger : tidak ada clubbing finggerg) Dada : bentuk dada datar dan simetrish) Pergerakan dada : simetris dan teraturi) Frekuensi dan irama pernapasan : 18 x/menit dan regulerj) Pola napas : normal (eupnea)k) Refraksi dada : simetris

2) Palpasia) Taktil fremitus : normalb) Nyeri tekan : tidak adac) Massa abnormal : tidak adad) Ekspansi paru : tidak ada

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 5: Asuhan Keperawatan Hemoroid

5

55

3) Perkusi Terdapat suara sonor

4) Auskultasia) Suara napas : vesikulerb) Friction rub : tidak ada

2. Sistem Kardiovaskulera. Gejala subyektif

1) Palpitasi : pasien mengatakan tidak merasa deg deg an.2) Nyeri dada : pasien mengatakan tidak ada nyeri dada.3) Riwayat penggunaan obat jantung : pasien mengatakan tidak pernah

mengkonsumsi obat jantung.b. Tanda obyektif

1) Inspeksia) Sklera : tidak ikterikb) Konjungtiva : tidak anemisc) Ictus cordis : tidak tampakd) Pulsasi katup : tidak tampak

2) Palpasia) Heart rate : 70 x/ menitb) Irama : teraturc) Isi nadi : teraba kuatd) Arteri karotis : teraba kuate) Ictus cordis : terabaf) Ekstremitas : tidak ada edema g) Kulit : teraba hangath) CRT : ≤ 3 detik

3) Perkusia) Bunyi perkusi jantung : pekakb) Batas jantung : normal

4) Auskultasia) Bunyi jantung I, II : teraturb) Gallop : tidak adac) Mur-mur : tidak ada

3. Sistem Gastrointestinala. Gejala subyektif

1) Diit biasa (tipe) : pasien mengatakan biasa makan dengan nasi, sayur, lauk tidak tentu (tahu, tempe, telur, ikan, terkadang daging)

2) Pola diit :pasien mengatakan kebiasaan makan sebelum dan saat sakit : nasi 3x/ hari, ditambah makanan tambahan lainnya seperti buah.

3) Nafsu makan : pasien mengatakan selama sakit hanya makan ¼ porsi dari RS (bubur dengan lauk tidak tentu), saya hanya makan sedikit karena takut jika makan banyak akan sering BAB dan itu sangat tidak nyaman untuk saya.

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 6: Asuhan Keperawatan Hemoroid

6

66

4) Nyeri ulu hati : pasien mengatakan tidak merasakan nyeri ulu hati5) Alergi makanan : pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap

makanan6) Masalah mengunyah/ menelan : pasien mengatakan tidak ada masalah7) Pola BAB : pasien mengatakan sebelum sakit BAB 2 hari sekali dengan

konsistensi keras. 8) Kesulitan BAB : pasien mengatakan sebelum sakit merasa nyeri saat

BAB dan BAB keluar darah segar.9) Penggunaan laksatif : pasien mengatakan di rumah tidak menggunakan

obat-obatan untuk merangsang BAB10) BAB terakhir : pasien mengatakan terakhir BAB kemarini pagi sekitar

jam 09.30 sebelum operasi11) Riwayat perdarahan : pasien mengatakan sebelum operasi, BAB disertai

darah segar12) Riwayat inkontinensia alvi : pasien mengatakan selama ini masih dapat

mengontrol keinginan BAB13) Riwayat hemoroid : pasien mengatakan saya menderita ambeien ini

sejak ± 4 tahun yang lalub. Tanda obyektif

1) Kondisi muluta) Gigi : gigi putih, terdapat karies, dan terdapat lubang b) Mukosa mulut : lembab, tidak ada stomatitis dan bibir berwarna pinkc) Lidah : lidah bersih dan berwarna pink

2) Antopometria) BB : 60 kgb) TB : 170 cm

3) Biochemical (hasil pemeriksaan penunjang nutrisi) : Hb : 16,84) Diit (gangguan/ kebiasaan pola makan) : tidak ada5) Inspeksi

Perut datar, warna kulit sawo matang.6) Auskultasi

a) Bising usus : 11x/ menitb) Pengkajian peristaltik : normal

7) Palpasi Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada edema, tidak ada massa, tidak ada acites.

8) PerkusiTerdengar suara timpani dan tidak ada penumpukkan cairan

9) HemoroidPost opp hemoroidektomi H+¹.

4. Sistem Perkemihana. Gejala subyektif

1) Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 7: Asuhan Keperawatan Hemoroid

7

77

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ginjal ataupun kandung kemih

2) Riwayat penggunaan deuretikPasien mengatakan tidak pernah menggunakan obat diuretik

3) Rasa nyeri/ terbakar saat kencingPasien mengatakan tidak ada rasa nyeri / terbakar saat BAK

4) Kesulitan BAKPasien mengatakan tidak ada kesulitan BAK

5) Frekuensi BAKPasien mengatakan BAK kurang lebih 5-6x/hari.

6) Karakteristik urinePasien mengatakan warna urine kuning jernih, jumlah ± 30 cc/ BAK, bau khas urine (pesing)

b. Tanda obyektif1) Pola BAK : Pasien tidak terpasang kateter2) Perubahan kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih

5. Sistem Persyarafana. Gejala subyektif

1) Rasa ingin pingsan/ pusingPasien mengatakan masih merasa pusing

2) Sakit kepalaPasien mengatakan tidak sedang sakit kepala

3) Kesemutan/ kebas/ kelemahanPasien mengatakan merasa lemah pada kedua kakinya

4) Kesulitan menelanPasien mengatakan tidak kesulitan dalam menelan makanan maupun minuman

5) Gejala sisa strokePasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit stroke

6) Kejang Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kejang

7) Status postikal : -b. Tanda obyektif

1) Pemeriksaan saraf kranial : baik2) Pemeriksaan fungsi sensorik : baik3) Pemeriksaan fungsi motorik

Kekuatan otot5 5

5 5

4) Pemeriksaan refleks : baik5) Pemeriksaan saraf otonom : baik

6. Sistem Imunea. Gejala subyektif

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 8: Asuhan Keperawatan Hemoroid

8

88

Riwayat imunisasi1) BCG : +2) Hepatitis A : +3) Hepatitis B :+4) DPT : +5) Polio : +6) Hib : +7) MMR :+8) Tifoid : +9) Varisela : +

b. Tanda obyektif-

7. Sistem Reproduksia. Gejala subyektif

1) Rabas penis : pasien mengatakan tidak ada rasa panas pada penis2) Gangguan prostat : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada prostat3) Sirkumsisi :pasien mengatakan sudah di sirkumsisi pada usia 11 tahun4) Vasektomi : pasien mengatakan tidak pernah dilakukan vasektomi5) Melakukan pemeriksaan sendiri : pasien mengatakan jarang melakukan

pemeriksan genetalia sendiri6) Testis : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada testis7) Pemeriksaan prostat terakhir :-

b. Tanda obyektif1) Pemeriksaan :-2) Testis :-3) Kutil genital/ lesi :-

8. Sistem Moskuloskeletala. Gejala subyektif

1) Riwayat cidera kecelakaan : pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan yang berat

2) Fraktur/ dislokasi : pasien mengatakan tidak pernah mengalami patah tulang

3) Arthritis/ sendi tak stabil : pasien mengatakan tidak merasakan nyeri pada persendian

4) Masalah punggung : pasien mengatakan tidak ada masalah pada punggungnya

5) Riwayat penggunaan kortikosteroid : pasien mengatakan saya tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk peradangan

b. Tanda obyektif1) Massa/ tonus otot : normal2) Postur : normal3) Tremor : pasien tampak tidak tremor4) Rentang gerak :dibantu (orang lain)

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 9: Asuhan Keperawatan Hemoroid

9

99

5) Kekuatan :

5 5

5 5

6) Deformitas : tidak terdapat deformitas sendi maupun tulang7) Kelainan fungsi : tidak terlihat adanya kelainan fungsi tulang8) Bengkak : tidak terlihat adanya bengak pada permukaan tubuh9) Kekakuan : tidak terlihat adanya kekakuan sendi10) Infeksi : belum terlihat adanya tanda-tanda infeksi, namun terdapat port

de entry pada luka post op (anus)11) Gait/ posisi jalan pasien : pasien belum bisa mobilisasi dari tempat tidur

9. Sistem Endokrina. Gejala subyektif

1) Poliuria : (-)2) Polidipsia : (-)3) Polifagia : (-)4) Susah tidur : pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari

karena nyeri pada bekas operasinya5) Sering merasa lemah : (-)6) Mudah lelah : (-)7) Emosi labil : (-)8) Gangguan penglihatan (mata kabur) : pasien mengatakan tidak ada

gangguan penglihatan9) Perubahan libido : (-)10) Sering luka : (-)11) Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : (-)12) Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : (-)13) Riwayat trauma kepala : (-)14) Riwayat pengangkatan kelenjar thyroid : (-)15) Riwayat defisiensi iodin: (-)

b. Tanda obyektif1) Keterlambatan pubertas : (-)2) Tubuh sangat pendek : (-)3) Luka sulit sembuh : (-)4) Peningkatan suhu tubuh : (-)5) Penurunan berat badan : (-)6) Tremor : (-)7) Berjerawaat banyak : (-)8) Moon face : (-)9) Buffalo Hump (punuk) : (-)10) Striae pada abdomen : (-)11) Edema : (-)

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 10: Asuhan Keperawatan Hemoroid

10

1010

10. Sistem integumena. Gejala subyektif

1) Riwayat gangguan kulit : pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan kulit maupun kerusakan kulit yang sulit disembuhkan

2) Keluhan pasien : pasien mengatakan merasa nyeri pada dubur. P: post opp, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: dubur, S: 7, T: terus menerus.

b. Tanda obyektif1) Penampilan lesi kulit : lesi kulit post opp tidak tampak karena tertutup

rapat oleh tampon2) Lokasi lesi kulit

Regio :anus3) Jumlah lesi kulit :-4) Penyebab lesi kulit : insisi pembedahan5) Abnormalitas kuku : tidak terdapat adanya abnormalitas pada kuku,

tidak ada clubbing fingger6) Abnormalitas rambut : tidak terdapat adanya abnormalitas pada rambut7) Penyebaran rambut : penyebaran rambut merata8) Diaforesis : tidak ada keringat yang berlebihan9) Laserasi : terdapat port de entry pada luka post opp 10) Ulserasi : tidak ada ulserasi11) Ekimosis : tidak ada ekimosis pada permukaan kulit12) Luka bakar (derajat/ persen) : tidak terdapat luka bakar pada permukaan

tubuh pasien13) Drainase : pasien tidak terpasang drainase14) Ruam kulit primer :

a) Makula : tidak ada makulab) Eritema : tidak ada eritemac) Papula : tidak ada populad) Nodula : tidak ada nodulae) Vesikula : tidak ada vesikulaf) Bula : tidak ada bulag) Pustula : tidak ada pustulah) Urtika : tidak ada urtika

15) Ruam kulit sekunder a) Skuama : tidak ada skuamab) Krusta : tidak ada krustac) Erosi : tidak ada erosid) Ekskoriasi : tidak ada ekskoriasie) Ulkus : tidak ada ulkusf) Rhagaden : tidak ada rhagadeng) Parut :tidak ada paruth) Keloid : tidak ada keloidi) Abses : tidak ada abses

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 11: Asuhan Keperawatan Hemoroid

11

1111

j) Likenifikasi : tidak ada likenifikasik) Guma : tidak ada gumal) Hiperpigmentasi : tidak ada hiperpigmentasi kulit

11. Sistem Sensoria. Gejala subyektif : pasien mengatakan dapat merasakan panas atau dingin,

nyeri dengan baikb. Gejala obyektif : pasien dapat membedakan sensasi panas atau dingin dan

dapat merespon cepat saat diberikan stimulus nyeri.12. Sistem Hematologi

a. Gejala subyektif 1) Riwayat kesehatan keluarga (anemi, perdarahan) : pasien mengatakan

dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat anemi ataupun perdarahan

2) Riwayat kesehatan kliena) Keganasan, kemoterapi : pasien mengatakan selama ini tidak

memiliki penyakit kanker atau leukemia sehingga tidak pernah dilakukan kemoterapi

b) Hepatitis : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hepatitis

b. Tanda obyektif1) Jenis golongan darah : tidak diperiksa2) Tanda-tanda infeksi : belum tampak adanya tanda-tanda infeksi dari luka

post opp pasien3) Perdarahan : tidak ada perdarahan4) Warna kulit : warna kulit sawo matang, tidak ikterik

E. DATA PENUNJANG1. Pemeriksaan Laboratorium

WaktuJenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Tgl dan jam

23 November 201520.25 WIB

HEMATOLOGIDarah rutin- Hb- Leukosit- Eritrosit- Hematokrit- MCV- MCH- MCHC- RDW- Trombosit- PDW- MPV- Limfosit- Monosit

- 16,8- 7,0- 6,23- 47,6- 89,9- 30,2- 33,6- 14,5- 272- 14,3- 7,5- 2,7- 0,5

- 13,5-17,5- 4-10- 4,5-5,8- 40-50- 82-98- ≥27- 32-36- 10-15- 150-400- 10-18- 7-11- 1,0-4,5- 0,2-1,0

- g/dL- ribu- juta- %- mikro m³- pg- d/dL- %- ribu- %- mikro m³- 10^3/mikro- 10^3/mikro

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 12: Asuhan Keperawatan Hemoroid

12

1212

- Granulosit- Limfosit %- Monosit%- Granulosit%- PCT- PTT- APTT- NR

SEROLOGIHBsAg

- 3,8- 38,4- 6,9- 54,7- 0,204- 12,0- 29,4- 1,11

- Non reaktif

- 2-4- 25-40- 2-8- 50-80- 0,2-0,5- 9,7-13,1- 23,9-39,8

- Non reaktif

- 10^3/mikro- %- %- %- %- detik- detik- detik

- -

2. Pemeriksaan Diagnostik-

3. Terapi Medikasi

No

NAMA

OBAT

DOSIS

INDIKASI

TANGGAL & WAKTU

Tanggal: 25-11-2015 Tanggal: 26-11-2015 Tanggal: 27-11-2015

Pagi

Siang Malam

Pagi

Siang Malam

Pagi

Siang Malam

Jenis : injeksi

1 Cefazoline

2x1.000 mg

Antibiotik √ √ √ √ √ √

2 Ketorolak

3x30 mg

Analgetik √ √ √ √ √ √ √ √ √

3 Kalnex

3x50 mg

Tranexamic acid

√ √ √ √ √

4. Tanda-tanda Vital

NoJenis

Pemeriksaan

Tanggal dan Waktu Pemeriksaan

Tanggal: 25-11-2015 Tanggal: 26-11-2015 Tanggal: 27-11-2015

Pagi: Siang: Malam: Pagi: Siang: Malam: Pagi: Siang: Malam:

1 Tekanan darah

100/70 mmHg

110/75 mmHg

100/70 mmHg

105/75 mmHg

115/75 mmHg

110/70 mmHg

115/75 mmHg

110/70 mmHg

110/70 mmHg

2 Nadi 80 x/menit

70 x/menit

74 x/menit

80 x/menit

84 x/menit

72 x/menit

74 x/menit

80 x/menit

84 x/menit

3 Pernapasan 20 x/menit

18 x/menit

22 x/menit

18 x/menit

20 x/menit

18 x/menit

22 x/menit

18 x/menit

20 x/menit

4 Suhu 36,5 °C

36,7 °C

37 °C 36,8 °C

36,5 °C

36,5 °C 36,8 °C

36,5 °C

36,7 °C

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 13: Asuhan Keperawatan Hemoroid

13

1313

II. ANALISA DATANo Sign & Symptom Etiologi Problem1 DS :

Pasien mengatakan merasa nyeri pada dubur. P: post opp, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: dubur, S: 7, T: terus menerus.

DO :

Pasien tampak meringis kesakitan dan memposisikan diri untuk mengurangi nyeri.

Agen cidera fisik (Luka insisi)

Nyeri akut

2 DS :Pasien mengatakan selama sakit tidurnya terganggu, sering terbangun pada malam hari karena nyeri pada post opp nya.

DO :Pasien tampak lemas, gelisah, mata cowong.

Ketidaknyamanan fisik (Nyeri post opp)

Insomnia

3 DS : Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penatalaksanaan setelah operasi.- Selama sakit hanya makan ¼ porsi dari RS (bubur

dengan lauk tidak tentu), - Makan sedikit karena takut jika makan banyak akan

sering BAB dan itu sangat tidak nyaman. - Pasien mengatakan belum berani duduk atau turun

dari tempat tidur.

DO : Pasien terlihat tidak menghabiskan porsi makan yang disediakan. Pasien tampak cemas, dan selalu bertanya-tanya tentang kesehatannya. H+¹ post opp pasien masih bed rest, ADLs pasien dibantu orang lain. Kekuatan otot

5 5

5 5

Kurang sumber informasi

Defisiensi pengetahuan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (Luka insisi)2. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik (Nyeri post opp)

3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber informasi

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 14: Asuhan Keperawatan Hemoroid

14

1414

IV. INTERVENSIWaktu No

DxTujuan keperawatan (NOC) Rencana tindakan (NIC) Paraf

Tgl Jam25-11-2015

20.50 WIB

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :Paint level : Pasien mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)

Mampu mengenali nyeri (slaka, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan management nyeri

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda-tanda vital dalam rentang normal.

Pain management :1. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

4. Ajarkan tehknik nonfarmakologi (nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat / dingin) untuk mengurangi nyeri

5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

Satya

25-11-2015

20.50 WIB

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam pasien dengan insomnia dapat teratasi dengan kriteria hasil : Jam tidur lebih cepat Kebiasaan tidur kembali

seperti semula Kualitas tidur 6-8 jam Efesiensi tidur nyenyak Tidur teratur setiap malam

secara konsisten

1. Identifikasi penyebab kekurangan tidur pasien

2. Diskusi dengan pasien dan keluarga untuk meningkatkan tidurdengan mengatasi penyebab kekurangan tidur pasien

3. Monitor pola tidur pasien4. Instruksikan pasien untuk

tidur pada waktunya5. Kurangi pencetus

ketidaknyamanan untukmemulai tidur (batasi pengunjung)

6. Minimalkan pencahayaan ruangan

7. Kurangi suara bising8. Anjurkan pasien untuk

meningkatkan tidur siang hari.

Satya

25-11-2015

20.50 WIB

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x pertemuan, pasien dengan defisiensi pengetahuan

Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang

tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang

Satya

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 15: Asuhan Keperawatan Hemoroid

15

1515

diharapkan dapat teratasi dengan kriteria hasil :Kowlwdge : disease processKowledge : health Behavior Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari

penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

9. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 16: Asuhan Keperawatan Hemoroid

16

1616

V. IMPLEMENTASIWAKTU

DX IMPLEMENTASI RESPON PARAFTGL JAM

25-11-2015

21.00 WIB

1 1. Mengkaji nyeri penyebab, lokasi, durasi, frekuensi, karakteristik dan kualitas nyeri.

2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

DS : pasien mengatakan merasa nyeri pada dubur:P : post oppQ : seperti ditusuk-tusukR : duburS : skala 7T : terus menerus

DO :Pasien dapat menyebutkan penyebab, kualitas, lokasi, skala, dan durasi nyeri. Pasien tampak menahan nyeri dan memposisikan diri untuk mengurangi nyeri.

Satya

21.07 WIB

1 3. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

4. Mengajarkan tehknik nonfarmakologi : relaksasi, napas dalam.Menyarankan pasien untuk melakukan relaksasi dan napas dalam saat nyeri muncul

DS :Pasien mengatakan setelah melakukan relaksasi nyeri sedikit berkurang, skala 6, dan akan melakukan relaksasi lagi saat nyeri muncul.

DO :Pasien tampak menahan nyeri. Pasien dapat melakukan tehknik relaksasi yang diajarkan.

Satya

21.15 WIB

2 1. Mengidentifikasi penyebab kekurangan tidur pasien

2. Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga untuk meningkatkan tidur dengan mengatasi penyebab kekurangan tidur pasien

3. Mengurangi pencetus ketidaknyamanan untuk memulai tidur (batasi pengunjung)

4. Meminimalkan pencahayaan ruangan

DS :Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena merasa nyeri pada luka post opp nya.Pasien mengatakan akan menggunakan terkhnik relaksasi untuk mengurangi nyeri agar dapat tidur dengan nyenyak dan akan segera tidur.

DO :Pasien dan keluarga tampak mengerti dengan apa yang dijelaskan oleh perawat.

Satya

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 17: Asuhan Keperawatan Hemoroid

17

1717

5. Mengurangi suara bising6. Menginstruksikan pasien

untuk tidur pada waktunya

Pengunjung dibatasi, pasien hanya ditemani oleh istri. Pencahayaan ruangan minimal, tidak ada suara bising.

21.25 WIB

3 1. Memberikan penilaian tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

DS : Pasien mengatakan kurang mengerti tentang penatalaksanaan setelah operasi

DO :

Pasien tampak cemas, dan selalu bertanya-tanya tentang kesehatannya.

Satya

21.30 WIB

3 2. Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi

3. Menjelaskan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit

4. Menjelaskan proses penyakit

5. Mendiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

6. Menginstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala yang muncul untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan

7. Menyediakan informasi pada pasien tentang kondisinya

8. Menyediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien

DS :Pasien mengatakan mulai mengerti dengan kondisi kesehatannya dan akan melaksanakan apa yang disampaikan perawat.Keluarga pasien mengatakan akan melaporkan pada perawat jika ada tanda dan gejala lain yang muncul

DO :Pasien dan keluarga kooperatif dalam menanggapi informasi yang disampaikan oleh perawat.Pasien tampak mengerti dengan apa yang disampaikan perawat. Pasien dapat mengulang kembali apa yang diinstruksikan oleh perawat.

Satya

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 18: Asuhan Keperawatan Hemoroid

18

1818

24.00 WIB

All Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik dan antibiotik (Cefazoline, ketorolac)

DS :-

DO : Injeksi Cefazoline 1.000 mg dan Ketorolac 30 mg masuk per IV pukul 24.00 WIB.

Satya

26-11-2015

05.00 WIB

Mengukur TTV DS :-DO :TD : 105/70 mmHg, N : 80x/ mnt, RR : 18 x/ mnt, S : 36,5 °C

Satya

05.05 WIB

1 Mengevalusi nyeri pasien:1. Tingkat nyeri pasien2. Reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan3. Menanyakan kembali

tekhnik nonfarmakologi yang pernah diajarkan

DS :Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang. Skala 5. Pasien mengatakan saat nyeri muncul melakukan tekhnik relaksasi dan napas dalam

DO :Pasien tampak masih menahan nyeri. Pasien dapat mengulang kembali tekhnik non farmakologi yang pernah diajarkan dan mau mengaplikasikan untuk management nyeri

Satya

05.10 WIB

2 1. Mengevaluasipola tidur pasien

2. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan tidur pada siang hari.

DS :Pasien mengatakan tadi malam masih terbangun karena nyeri, namun kwalitas tidurnya lebih baik dari malam sebelumnya. Tidur ± 5 jam. Pasien mengatakan akan tidur pada siang hari.

DO :Pasien tampak lemah dan mengantuk

Satya

05.15 WIB

3 3. Mengevaluasi tingkat pengetahuan pasien tentang kondisinya

4. Menyediakan informasi pada pasien tentang kondisinya

5. Menyediakan informasi

DS :Pasien mengatakan sudah mulai mengerti tentang penatalaksanaan post opp dan akan melaksanakan apa yang disampaikan perawat

Satya

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 19: Asuhan Keperawatan Hemoroid

19

1919

bagi keluarga tentang kemajuan pasien

DO :Pasien tampak mengerti dan dapat menerima saran dari perawat

27-11-2015

07.15 WIB

1 Menannyakan kembali tingkat nyeri pasien

DS :Pasien mengatakan nyerinya sudah tidak terlalu terasa. Skala 3

DO :Pasien tampak rileks

Satya

07.20 WIB

2 Menannyakan kwalitas tidur pasien

DS : Pasien mengatakan tadi malam dapat tidur dengan nyenyak, tidak terbangun pada malam hari, tidur ± 7 jam

DO :Pasien tampak lebih segar, tidak mengantuk dan bersemangat

Satya

08.00 WIB

All Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik, antibiotik, dan Tranexamic acid (Cefazoline, ketorolac, kalnex)

DS :-

DO : Injeksi Cefazoline 1.000 mg, Ketorolac 30 mg dan Kalnex 50 mg masuk per IV pukul 08.00 WIB.

Satya

08.05 WIB

3 1. Menanyakan kembali tingkat pengetahuan pasien tentang kondisinya

2. Menyediakan informasi pada pasien tentang kondisinya

3. Menyediakan informasi bagi keluarga tentang kemajuan pasien

DS :Pasien mengatakan mengerti tentang kondisinya dan tidak cemas lagi.Pasien mengatakan sudah mampu turun dari tempat tidur dan berjalan perlahan-lahan.Pasien mengatakan porsi makan yang disediakan rumah sakit sudah habis dimakan.

DO :Pasien tampak tenang, mengerti dan melaksanakan prosedur yang diajarkan.

Satya

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 20: Asuhan Keperawatan Hemoroid

20

2020

12.00 WIB

All Mengukut TTV DS :Pasien mengatakan tidak ada keluhanDO :TD : 110/70 mmHg, N : 80x/ mnt, RR : 18 x/ mnt, S : 36,5 °C

Satya

13.30 WIB

1 Mengevaluasi nyeri pasien DS : Pasien mengatakan nyerinya sudah tidak terlalu terasa, skala nyeri 2. Pasien mengatakan merasa nyaman setelah nyeri berkurang. Pasien mengatakan akan menggunakan tekhnik relaksasi saat mengalami nyeriDO :Pasien tampak rileks dan tidak menahan nyeri

Satya

13.35 WIB

2 Mengevaluasi pola tidur pasien

DS :Pasien mengatakan kwalitas tidurnya baik, tidak terbangun pada malam hari, tidur malam ± 7 jam, tidak merasa kurang tidur saat bangun pagi. Pasien mengatakan telah tidur siang ± 1 jam.

DO :Pasien tampak lebih segar, tidak tampak mengantuk dan kantung mata tidak cowong.

Satya

13.40 WIB

3 Mengevaluasi tingkat pengetahuan pasien

DS :Pasien mengatakan mengerti tentang kondisinya dan tidak cemas lagi.Pasien mengatakan telah melaksanakan apa yang disampaikan perawat (mampu berjalan dengan baik tanpa bantuan dan dapatmenghabiskan porsi makan siang yang disediakan rumah sakit).DO :Pasien dapat melaksanakan prosedur yang diajarkan.

VI. EVALUASI

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 21: Asuhan Keperawatan Hemoroid

21

2121

Evaluasi diagnosa 1WAKTU NO

DXEVALUASI PARAF

TGL JAM26-11-2015

05.05 WIB

1 S :Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang. Skala 5. Pasien mengatakan saat nyeri muncul melakukan tekhnik relaksasi dan napas dalamO :Pasien tampak masih menahan nyeri. Pasien dapat mengulang kembali tekhnik non farmakologi yang pernah diajarkan dan mau mengaplikasikan untuk management nyeriA:Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan intervensi:1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan4. Ajarkan tehknik nonfarmakologi (nafas dalam, relaksasi,

distraksi, kompres hangat / dingin) untuk mengurangi nyeri5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik untuk

mengurangi nyeri

Satya

27-10-2015

13.30 WIB

1 S : Pasien mengatakan nyerinya sudah tidak terlalu terasa, skala nyeri 2. Pasien mengatakan merasa nyaman setelah nyeri berkurang. Pasien mengatakan akan menggunakan tekhnik relaksasi saat mengalami nyeriO :Pasien tampak rileks dan tidak menahan nyeriA:Masalah teratasi P:Pertahankan intervensi1. Anjurkan pasien mengguanakan tehknik nonfarmakologi (nafas

dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat / dingin) untuk mengurangi nyeri

2. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri

Satya

Evaluasi diagnosa 2WAKTU NO

DXEVALUASI PARAFTGL JAM

26-11-2015

05.10 WIB

2 S :Pasien mengatakan tadi malam masih terbangun karena nyeri, namun kwalitas tidurnya lebih baik dari malam sebelumnya. Tidur ± 5 jam.

Satya

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 22: Asuhan Keperawatan Hemoroid

22

2222

Pasien mengatakan akan tidur pada siang hari.O :Pasien tampak lemah dan mengantukA :Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan intervensi1. Diskusi dengan pasien dan keluarga untuk meningkatkan tidur

dengan mengatasi penyebab kekurangan tidur pasien2. Monitor pola tidur pasien3. Instruksikan pasien untuk tidur pada waktunya4. Kurangi pencetus ketidaknyamanan untuk memulai tidur (batasi

pengunjung)5. Minimalkan pencahayaan ruangan6. Kurangi suara bising7. Anjurkan pasien untuk meningkatkan tidur siang hari.

27-11-2015

13.35 WIB

2 S :Pasien mengatakan kwalitas tidurnya baik, tidak terbangun pada malam hari, tidur malam ± 7 jam, tidak merasa kurang tidur saat bangun pagi. Pasien mengatakan telah tidur siang ± 1 jam.O :Pasien tampak lebih segar, tidak tidak tampak mengantuk dan kantung mata tidak cowong.A :Masalah teratasiP :Pertahankan intervensi1. Instruksikan pasien untuk tidur pada waktunya2. Kurangi pencetus ketidaknyamanan untuk memulai tidur (batasi

pengunjung)3. Minimalkan pencahayaan ruangan4. Kurangi suara bising5. Anjurkan pasien untuk meningkatkan tidur siang hari.

Satya

Evaluasi diagnosa 3WAKTU NO

DXEVALUASI PARAF

TGL JAM

26-11-2015

05.15 WIB

3 S :Pasien mengatakan sudah mulai mengerti tentang penatalaksanaan post opp dan akan melaksanakan apa yang disampaikan perawatO :Pasien tampak mengerti dan dapat menerima saran dari perawatA :Masalah teratasi sebagianP :Lanjutkan intervensi1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses

penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini

Satya

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang

Page 23: Asuhan Keperawatan Hemoroid

23

2323

berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,

dengan cara yang tepat 4. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang

tepat 5. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan

cara yang tepat 6. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan

pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat27-11-2015

13.40 WIB

3 S :Pasien mengatakan mengerti tentang kondisinya dan tidak cemas lagi.Pasien mengatakan telah melaksanakan apa yang disampaikan perawat (mampu berjalan dengan baik tanpa bantuan dan dapat menghabiskan porsi makan siang yang disediakan rumah sakit).O :Pasien dapat melaksanakan prosedur yang diajarkan.A :Masalah teratasiP :Pertahankan intervensi1. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang

tepat 2. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan

cara yang tepat

Satya

Nursing Care Plan : HemorohoidInstitute of Heatlh and Science Karya Husada Semarang