Asuhan Keperawatan Fix Print

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk : 11 oktober 2013 pukul : 09.35 WIB

Tanggal pengkajian : 11 oktober 2013 pukul : 12.00 WIB

1. Identitas

a. Identitas klien

Nama : Tn. R

Umur : 52 tahun

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Suku : Jawa/ Indonesia

Diagnosa medis : Acute Miocard Infract

Pembiayaan Kesehatan : Askes

b. Penanggung jawab

Nama : Ny. S

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan klien : Istri

2. Keluhan Utama

Nyeri dada

P : Klien mengatakan nyeri mendadak pada dada bagian kiri pada saat ditempat kerja.

Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas

R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan

S : Klien menilai 6 dari rentang nyeri 0-10

CPOT

Ekpresi wajah 2 (meringis)

Gerakan tubuh 2 (gelisah)

Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan)

Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)

Tahanan otot 1 (tegang dan kaku))

Skala nyeri 6 (sedang)

T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul

3. Pengkajian Primer

a. Airway

Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada secret

b. Breathing

RR 24 x/menit, irama teratur, dalam, suara nafas vesikuler, tidak ada nafas cuping

hidung, tidak ada wheezing maupun ronkhi, terpasang O2 3 Liter / menit dengan

nasal kanul.

c. Circulation

Tekanan darah 185/102 mmHg, nadi 98 x/menit, teratur, kuat, akral hangat, tidak

gelisah, tidak ada sianosis, kulit tidak pucat, capillary refill < 3 detik.

d. Disability

GCS 15 E4 V5 E6, reflek pupil (+/+), pupil isokor.

e. Eksporesure

Suhu 36,7 0 C.

4. Pengkajian Sekunder

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang melalui IGD diantar oleh keluarga. Klien mengeluh pusing saat

pulang kerja. Klien juga merasakan nyeri dada dan sesak nafas. Selanjutnya oleh

keluarga dibawa ke rumah sakit Roemani. Saat dilakukan tindakan perawatan di

IGD klien disarankan untuk dilakukan perawatan lebih lanjut di ruang rawat inap

ICU.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien memiliki riwayat hipertensi.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga klien yang mempunyai riwayat penyakit seperti klien.

d. Keadaan Umum

1) Penampilan luar : klien tampak lemah

2) Berat badan : 70kg

3) Tinggi badan : 170 cm

4) IMT : 24,2

e. Kesadaran

Klien sadar GCS 15 (E4 V5 E6)

f. Vital Sign

TD : 185/102 mmHg

N : 120 x/menit

RR : 24 x/menit

S : 36, 7 0C

g. Kepala

Bentuk mesosepal, bersih, tidak ada benjolan/ massa, tidak ada lesi dan warna

rambut hitam ada sedikit putih.

h. Mata

Simetris antara kanan dan kiri, warna kelopak mata coklat kulit, konjungtiva

anemis, reaksi pupil isokor, pergerakan bola mata normal, tidak ada keterbatasan

pandang dan sclera non ikterik

i. Hidung

Lubang hidung simetris antara kanan dan kiri, lubang hidung bersih, tidak ada

sekresi, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada penyumbatan hidung dan

terpasang kanul oksigen 3lt/mnt

j. Mulut

Tidak ada bibir sumbing, simetris, mukosa bibir kering, lidah bersih, gigi bersih,

dan tidak ada karies gigi

k. Telinga

Bersih, tidak ada sekresi serumen, pendengaran baik dan simetris kanan=kiri.

l. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kaku kuduk, pergerakan leher

tidak terbatas

m. Paru-paru

1) Inspeksi : Frekuensi nafas 24x/menit, irama teratur, tidak ada

penggunaan otot bantu, gerakan dada simetris

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema, taktil fremitus teraba

simetris kanan kiri

3) Perkusi : Sonor di semua lapang paru

4) Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan weezing

maupun ronkhi

n. Jantung

1) Inspeksi: iktus kordis tampak pada intercosta ke V midclavikularis kiri.

2) Palpasi: ada nyeri tekan, iktus kordis teraba di intercosta ke V midklavikularis

kiri, pengembangan dada simetris dan taktil fremitus teraba.

3) Perkusi : Letak jantung batas atas kiri SIC II, batas bawah kiri SIC V, batas

atas kanan IC II dan batas bawah IC III dan IV.

4) Auskultasi: S1 dan S2 reguler

o. Abdomen

1) Inspeksi : Tidak ada lesi maupun jaringan parut, tidak ada asites

2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen kanan bawah

3) Perkusi : Bunyi timpani

4) Auskultasi: BU 8x/menit

p. Genitalia

Bersih, tidak ada lesi dan terpasang selang kateter, warna kuning bening, tidak ada

darah. Deuresis dengan jumlah output urine perjam hanya 0,46 cc/bb/jam dari

pukul 07.00 – 21.00 dan total 450 cc.

q. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas

Simetris antara kanan dan kiri, kekuatan otot 4 (mampu melawan gravitasi,

pegerakan sendi terbatas mampu menahan tahan minimal), akral dingin (kanan

dan kiri)

2) Ekstremitas bawah

Simetris antara kanan dan kiri, kekuatan otot 4 (mampu melawan gravitasi,

pegerakan sendi terbatas mampu menahan tahan minimal) dan akral dingin

(kanan dan kiri)

r. Pengkajian Kebutuhan Dasar Manusia

1) Kebutuhan Aktivitas dan Latihan

Mandiri Dibantu

Makan

Mandi

Berpakaian

Toileting

Transfering

BAB/BAK

Keterangan : Semua aktivitas klien dibantu perawat karena klien disarankan

untuk bedrest.

2) Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit

a) Sebelum sakit

Klien dapat mandi sendiri 2 kali sehari, klien dapat menggosok gigi sendiri

2 kali sehari dan klien dapat keramas sendiri 2 hari sekali

b) Selama sakit

Klien hanya seka di bantu oleh perawat, klien di bantu oral hygiene oleh

perawat dan klien belum pernah keramas selama di rumah sakit

3) Kebutuhan Istirahat dan Tidur

a) Sebelum sakit

Klien tidur 7-8 jam sehari, dari pukul 21.00-04.30 WIB, klien tidak pernah

tidur siang, klien dapat beristirahat dengan baik tanpa gangguan

b) Selama sakit

Klien tidak bisa beristirahat bila terlalu banyak pengunjung, klien tidak

bisa tidur bila nyeri dada muncul

4) Kebutuhan Nutrisi-Cairan

a) Sebelum sakit

Klien mempunyai nafsu makan yang baik, frekuensi makan 3 kali sehari,

menu makanan sehari-hari: nasi, sayur, lauk-pauk dan frekuensi minum 1

L/ hari

b) Selama sakit

Klien kehilangan nafsu makan, frekuensi makan 3 kali sehari. Setiap kali

makan klien hanya 3-5 sendok, menu makan sehari-hari: bubur, sayur,

lauk-pauk, frekuensi minum 4 gelas/ hari. Kebutuhan ideal input cairan

pasien : IWL 15x70:24= 43.75

Kebutuhan infus : 80 x 2 x 24 = 3840

Makan/minum : 800

Jumlah tetes infusnya yaitu 3840 – 800 = 3040 : 24 = 126 cc/jam

5) Kebutuhan Oksigenasi

Klien merasa sesak. Nafas klien pendek. RR 24kali/menit. Terpasang nasal

kanul O2 3lt.

6) Kebutuhan Eliminasi

a) Eliminasi urine

Sebelum sakit : frekuensi 4-5 kali/ hari, warna kuning bening, tidak ada

darah

Selama sakit : Terpasang selang kateter, warna kuning bening, tidak ada

darah. Klien mengalami Deuresis dengan jumlah output urin perjam hanya

0,46 cc/jam/BB pukul 07.00 – 21.00 WIB total hanya 450 cc

b) Eliminasi fekal

Sebelum sakit : Frekuensi 1 kali/ hari, konsistensi lembek, tidak ada darah,

warna kuning kecoklatan, bau khas

Selama sakit : Klien belum BAB

7) Kebutuhan Persepsi – Sensori, Kognitif

P : Klien mengatakan nyeri mendadak pada dada bagian kiri pada saat

ditempat kerja.

Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas

R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan

S : Klien menilai 6 dari rentang nyeri 0-10

CPOT







T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul

8) Kebutuhan Termoregulasi

Pada saat dilakukan pengkajian, suhu tubuh klien 36,7o C.

9) Kebutuhan Konsep Diri

a) Gambaran diri: klien mengatakan tidak menyadari tentang penyakitnya

b) Ideal diri: klien mengatakan ingin cepat sembuh supaya bisa bekerja

kembali dan berkumpul dengan keluarganya

c) Harga diri: klien mengatakan masih merasa bahagia, karena keluarga klien

selalu menemani serta mendukung klien agar cepat sembuh

d) Peran diri: klien mengatakan belum bisa bekerja seperti biasanya dan tidak

ada yang menggantikannya selama sakit.

e) Identitas diri: klien menyadari dirinya adalah seorang kepala rumah tangga

dan harus bertanggung jawab untuk keluarganya.

10) Kebutuhan Stress Koping

Klien mengatakan stress akibat penyakitnya, mekanisme koping selama di

rumah sakit: klien mengatatakan dengan adanya istri yang selalu menemani di

saat jam besuk klien merasa tenang

11) Kebutuhan Komunikasi-Informasi

Komunikasi klien dengan istri dan keluarganya masih tetap terjalin, klien

belum tahu tentang penyakitnya serta penanganannya

12) Kebutuhan Rekreasi-Spiritual

Kebebasan melakukan aktifitas spiritual: ya, aktifitas spiritual klien: sholat 5

waktu dan berdoa dan kegiatan rekreasi: pada saat hari libur klien pergi

dengan keluarganya

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium Test 11 Oktober 2013

PEMERIKSAAN HASIL Satuan Ket Nilai Normal

A. Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin

Leukosit

Trombosit

Hemtokrit

B. Imunoserologi

HBsAg

C. Kimia Klinik

Ureum

Kreatinin

Asam Urat

Albumin

AST (SGOT)

ALT (SGPT)

Trigleseria

Kolesterol

10, 3

12.900

250.000

30,2

Neg (-)

44

1, 5

7, 6

4, 49

27

9

170

201

g/dl

/mm3

/mm3

%

mg/dl

mg/dl

mg/dl

g/dl

U/I

U/I

mg/dl

mg/dl

↓

↑

N

↓

N

N

↑

N

↑

N

↑

N

13 - 16

5000 - 10000

150000 – 400000

40 – 48

Neg (-)

10 – 50

0,7 – 1, 38

4 – 5,2

<12

< 12

40 - 155

150 - 250

Kolesterol HDL

Kolesterol LDL

CK-MB

Troponin T

D. Elektrolit

Kalium (K)

Natrium (Na)

Chlorida (Cl)

Calsium

71

96

17

Neg (-)

4, 3

138

105

7, 7

mg/dl

mg/dl

U/I

mmol/

L

mmol/

L

mmol/

L

mg/dl

↑

↑

N

N

N

N

↓

35 – 55

< 10

Neg (-)

3,5 – 5,3

135 – 148

95 – 108

8,6 – 10, 3

b. EKG

EKG Tanggal 11 Oktober 2013 : ST elevasi di V1 dan V2

6. PROGRAM TERAPI

Nama Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

Terapi Oral

Captropil 2 x 6,25 mg Untuk hipertensi berat hingga

sedang.

Hipersensitif terhadap captopril atau

penghambat ACE lainnya lainnya.

Dapat terjadi sindroma nefrotik

serta membran glomerulopati

pada penderita hipertensi.

CPG 1 x 1 tablet Menurunkan kejadian

trombolitik pada infark

miokard yang belum lama

terjadi, stroke atau penyakit

perifer, sindrom koroner

akut.

Perdarahan patolohik aktif, tukak

peptik, atau perdarahan intrakanial.

Astenia, demam,

perdarahan GI dan

intrakanial, hematom,

anemia, neutropenia berat,

trombositopenia, mual,

nyeri abdomen, dispepsia,

gastritis, konstipasi, diare.

Aspilet 1 x 1 tablet Pengobatan dan pencegahan

trombosis (agregrasi platelet) pada

infark miokardial akut atau setelah

stroke.

Pasien yang sensitif terhadap

aspirin. Pasien yang menderita

asma, ulkus peptikum yang sering

atau kadang kadang perdarahan

subkutan, hemofilia,

trombositopenia.

Iritasi lambung-usus, mual,

muntah. Penggunaan

jangka panjang:

perdarahan lambung-usus,

ulkus peptikum.

Amlodipin 1 x 5 gr Hipertensi dan angina Pasien yang diketahui sensitif

terhadap dihidropiridin

Sakit kepala, edema, rasa

lelah, rasa mengantuk

terus, mual, nyeri pada

perut, kemerahan pada

wajah, berdebar, pusing.

Salbutamol Kejang bronkus pada semua

jenis asma bronkial, bronkitis

kronis dan emphysema.

Penderita yang hipersensitif

terhadap obat ini.

Pada pemakaian dosis

besar dapat menyebabkan

tremor halus pada otot

skelet (biasanya pada

tangan), palpitasi, kejang

otot, takikardi, sakit kepala

dan ketegangan.

Simvistatin 1 x 20 mg Menurunkan kadar kolesterol total

dan LDL pada penderita

hiperkolesterolemia primer (Tipe lla

dan llb).

Pasien yang mengalami gagal fungsi hati atau

pernah mengalami gagal fungsi hati.

Hipersensitif terhadap simvastatin.

Abdominalpain, konstipasi, flatus,

astenia, sakit kepala, miopati,

rabdomiolisis. Pada kasus tertentu

terjadi angio neurotic edema.

ISDN 3 x 5 mg Untuk mencegah sakit di dada yang

disebabkan oleh angina. Gagal

jantung kiri

Hipersensitivitas terhadap nitrat. Sakit kepala berdenyut, muka

merah, pusing, hipotensi postural,

takikardi (dapat terjadi bradikardi

paradoksikal).

Terapi Injeksi

Ondansetron 8 mg Untuk menangani mual dan

muntah yang diinduksi oleh

Narfoz jangan diberikan kepada

penderita yang hipersensitif atau

Sakit kepala, sensai

kemerahan atau hangat

obat kemoterapi dan

radioterapi sitotoksik.

alergi terhadap ondansetron pada kepala dan

epigastrium. Peningkatan

aminotransferase yang

asimtomatik.

Ca Glukonas 2 x 1

ampul

SA (Sulfa

Atropin)

Meringankan gejala gangguan pada

gastrointestinal yang ditandai

dengan spasme otot polos

(antispasmodic). -

Kontipasi, bradycardia (diikuti

dengan takikardi, palpitasi, dan

aritmia), retensi urin, dilatasi pupil

dengan kehilangan akomodasi,

fotophobia, mulut kering; kulit

kering dan kemerahan.

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD

1 Jum’at, 11 Oktober

2013

DS:

Klien mengatakan pusing dan nyeri dada.

P : klien mengatakan nyeri mendadak pada

dada bagian kiri pada saat ditempat kerja.

Q : klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-

tusuk dan panas

R : klien mengatakan nyeri dada sebelah

kiri menjalar ke lengan

S : klien menilai 6 dari rentang nyeri 0-10

T : klien mengatakan nyeri hilang-timbul

DO:

a. Ekpresi wajah 2 (meringis)


Complaince dengan VM 0 (mampu

menyesuaikan)




Cedera agen fisik ( iskemia jaringan

otot jantung sekunder terhadap

sumbatan arteri )

Nyeri dada

b. Hasil EKG ST elevasi V1 dan V2

c. Hasil Lab

Trigleserid 170

Kolesterol 201

CKMB 17

Lekosit 12500 mm3

d. Klien terlihat meringis menahan

nyeri

e. Akral teraba dingin

f. Klien terlihat sesak

g. Terpasang nasal kanul 3 lt/menit

h. RR 24 x/menit

i. Klien terlihat berkeringat.

j. TD 185/102 mmHg

k. Nadi 120x/menit


2013

DS:

Klien mengatakan sesak napas

DO:

a. TD 185/102 mmHg

b. Terdengar bunyi gallop

c. RR 24x/ menit

Peningkatan tahanan vaskuler

sistemik / afterload

Risiko penurunan curah

jantung

Perawat

d. EKG menunjukan ST elevasi VI

dan V2


2013

DS: -

DO :

1. Klien harus bedrest.

2. Nafas klien cepat dangkal

3. Tekanan darah : 185/102 mmHg

4. RR : 24 x/menit

5. Klien terpasang kanul 3lt/menit

6. Hasil EKG ST elevasi V1 dan V2

Ketidakseimbangan antara suplai

oksigen dan kebutuhan

Intoleransi aktivitas Perawat

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

111 Oktober 2013

12.00 WIB

Nyeri dada b.d agen cedera fisik (iskemia jaringan otot jantung sekunder terhadap sumbatan arteri ) Perawat

211 Oktober 2013

12.00 WIB

Risiko penurunan curah jantung b/d peningkatan tahanan vaskuler sistemik / afterload Perawat

311 Oktober 2013

12.00 WIB

Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan Perawat

9. INTERVENSI

NO. HARI/TGLDIAGNOSA

KEPERAWATAN

INTERVENSI

TUJUAN TINDAKAN TTD

1. Jum’at, 11

Oktober

2013

Nyeri akut b.d

cedera agen fisik

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 2x14 jam,

diharapkan nyeri berkurang

dengan kriteria hasil :

- Nyeri berkurang

- Klien terlihat rileks dan

nyaman

- Skala nyeri turun menjadi

2 dari 6

- TD kembali normal

a. Pantau/catat karakteristik nyeri, catat laporan verbal, dan

respon hemodinamik (meringis, menangis, gelisah,

berkeringat, mencengkeram dada, napas cepat, TD / frekuensi

jantung berubah)

Rasional : variasi penampilan dan perilaku pasien karena

nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian. Kebayakan pasien

dengan IM akut tampak sakit , distraksi dan berfokus pada

nyeri. Riwayat verbal dan penyelidikan lebih dalam terhadap

factor pencetus harus ditunda sampai nyeri hilang/

Pernafasan mungkin meningkat sebagai akibat nyeri dan

berhubungan dengan cemas, sementara hilangnya stress

menimbulkan katekolamin akan meningkatkan kecepatan

jantung dan TD

b. Observasi terhadap nyeri dari pasien termasuk lokasi,

intensitas (0-10), lamanya, kualitas (dangkal /menyebar) dan

penyebaran

Rasional : Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus

Perawat


KEPERAWATAN

INTERVENSI

TUJUAN TINDAKAN TTD

digambarkan oleh pasien. Banu pasien untuk menilai nyeri

dengan membandingkannya dengan pengalaman yg lain

c. Kaji ulang riwayat angina sebelumya, nyeri menyerupai

angina, atau nyeri IM. Diskuikam iwayat keluarga.

Rasional : Dapat membandingkan nyeri yang ada dari pola

sebelumnya, sesuai dengan identifikasi, komplikasi seperti

meluasnya infark, emboli paru, atau perikarditis

d. Anjurkn pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera

Rasional : Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaan

nyeri atau memerlukan peningkatan dosis obat. Selain itu

nyeri berat dapat menyebabkan syok dengan merangsang

system saraf simpatis, mmengakibatkan kerusakan lanjut dan

mengganggu diagnostic dan hilangnya nyeri.

e. Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan dan

tindakan nyaman. Pendekatan pasien dengan tenang dan

dengan percaya.

Rasional : menurunkan rangsang eksternal dimana ansietas

dan regangan jantung serta keterbatasan kemampuan koping

dan keputusan terhadap situasi saat ini


KEPERAWATAN

INTERVENSI

TUJUAN TINDAKAN TTD

f. Membantu melakukan tehnik relaksasi dengan visualisasi

Rasional : Membantu dalam penurunan persepsi atau respon

nyeri. Memberikan kontrol situasi, meningkatkan perilaku

positif

Kolaborasi

a. Berikan oksigen dengan kanula nasal 2L/menit

Rasional : meningkakan jumlah okigen yang ada untuk

pemakaian miokardia dan juga mengurangi

ketidaknyamanan sehubungan dengan iskmia jaringan.

b. Berikan obat sesuai indikasi : captropil 2 x 6,25 mg, CPG

1 x 1 tablet, aspilet 1 x 1 tablet, amlodipin 1 x 5 mg,

simvistatin 1 x 20 mg,

2. Jum’at, 11

Oktober

Resiko Penurunan

curah jantung b/d

penurunan

prelod/peningkatan

tahanan vaskuler

sistemik (TVS)


keperawatan selama 3x24 jam

pasien menunjukkan :

a. Mempertahankan

stabilitas hemodinamik

contoh : TD, curah

jantung dalam rentang

Mandiri

1. Pantau TD, baik saat berbaring maupun posisi duduk.

Rasional : Hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan

disfungsi ventrikel, hipoperfusi miokardia dan rangsang

vegal.

2. Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi sesuai indikasi.

Rasional : Penurunan curah jantung mengakibatkan


KEPERAWATAN

INTERVENSI

TUJUAN TINDAKAN TTD

normal : haluaran urine

adekuat, akral hangat

b. Melaporkan sesak

berkurang

menurunnya kelemahan / kekuatan nadi. Ketidakteraturan

diduga distritmia, yang memerlukan evaluasi lanjut.

3. Catat terjadinya S3 , S4

Rasional : S3 biasanya dihubungkan dengan GJK tetapi juga

terlihat pada adanya gagal mitral (regurgitasi) dan kelebihan

kerja ventrikel kiri yang disertai infark berat. S4 mungkin

berhubungan dengan iskemia miokardia, kekakuan ventrikel,

dan hipertensi pulmonal atau sistemik.

4. Adanya murmur/gesekan.

Rasional : Menunjukan gangguan aliran darah normal dalam

jantung.

5. Auskultasi bunyi napas.

Rasional : Krekels menunjukan kongesti paru mungkin

terjadi karena penurunan fungsi miokardia.

6. Pantau frekuensi jantung dan irama. Rasional : Frekuensi

dan irama jantung berespons terhadap obat dan aktivitas

sesuai dengan terjadinya komplikasi/ distritmia, yang

mempengaruhi fungsi jantung atau meningkatkan fungsi

iskemik.

7. Catat respon terhadap aktivitas dan peningkatan istirahat


KEPERAWATAN

INTERVENSI

TUJUAN TINDAKAN TTD

dengan cepat.

Latihan pada fase I :

- Menggerakkan secara pasif tungkai dan lengan 3 x sehari

tiap gerakan dilakukan 5 kali.

- Anjuran : pasien melakukan secara aktif gerakan

memutar pada pergelangan tangan dan kaki tiap 2 jam.

Rasional : Kelebihan latihan meningkatkan konsumsi /

kebutuhan oksigen dan mempengaruhi fungsi miokardia.

8. Berikan pispot disamping tempat tidur bila tak mampu ke

kamar mandi

Rasional : Mengupayakan penggunaan bedpan dapat

melelahkan dan secara fisiologis penuh stress, juga

meningkatkan kebutuhan oksigen dan kerja jantung.

9. Berikan makanan kecil / mudah dikunyah. Batasi asupan

kafein, cntoh kopi, coklat dan cola.

Rasionalisasi : Makan besar dapat meningkatkan kerja

miokardia dan menyebabkan rangsang vagal mengakibatkan

bradikardia atau denyut ektopik. kafein adalah perangsang

langsung pada jantung yang dapat meningkatkan frekuensi


KEPERAWATAN

INTERVENSI

TUJUAN TINDAKAN TTD

jantung

Kolaborasi

1. Kaji ulang seri EKG

Rasional : Memberikan informasi sehubungan dengan

kemajuan/perbaikan infark, status fungsi ventrikel,

keseimbangan elektrolit, dan efek terapi obat.

2. Kaji foto dada.

Rasional : Dapat menunjukan edema paru sehubungan

dengan disfungsi ventrikel.

3. Pantau data laboratorium : contoh enzim jantung, GDA,

elektrolit.

Rasional : Enzim memantau perbaikan/perluasan infark.

3 Jum’at, 11

Oktober

2013

Intoleransi aktivitas

b.d

ketidakseimbanaga

n antara suplai

oksigen dan

kebutuhan


keperawatan selama 3x24 jam

pasien menunjukkan :

- Melaporkan peningkatan

toleransi aktivitas

- Tekanan darah dalam

rentang normal

1. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas normal.

Rasional : Mempengaruhi pilihan intervensi / bantuan

2. Kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan gaya jalan,

kelemahan otot.

Rasional : Menunjukkan perubahan neurologi karena

defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan

Perawat


KEPERAWATAN

INTERVENSI

TUJUAN TINDAKAN TTD

pasien/resiko cidera

3. Awasi TD, nadi, pernafasan, selama dan sesudah aktivitas.

Rasional : Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung

dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat jaringan.

4. Berikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah baring bila

diindikasikan. Pantau dan batasi pengunjung.

Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan

kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantung

dan pernafasan.

5. Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap

pusing

Rasional : Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat

menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan resiko

cidera

6. Berikan bantuan dalam aktivitas/ambulasi bila perlu,

memungkinkan pasien untuk melakukannya sebanyak

mungkin.

Rasional : Membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila

pasien melakukan sesuatu sendiri. Anjurkan pasien untuk

menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, nafas


KEPERAWATAN

INTERVENSI

TUJUAN TINDAKAN TTD

pendek, kelemahan, atau pusing terjadi.

Rasional : regangan/stress kardiopulmonal

berlebihan/stress dapat menimbulkan

dekompensasi/kegagalan

10. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tangaal / jam Dx. Tindakan Respon TTD

11 Oktober 2013

12.00 WIB

12.15 WIB

1,2,3

2

Memonitor TTV

Mengaukultasi bunyi nafas dan jantung

S : Klien mengatakan kepalanya pusing dan nyeri dada

O :

- TD : 185/102 mmHg

- N : 120 x/menit

- RR : 24 x/menit

- S : 36, 7 0C

- Akral dingin

S : Klien mengatakan dadanya sesak

O :

- Retraksi dada terlihat

- Tidak ada weezing dan ronkhi

12.20 WIB

12.30 WIB

12.40 WIB

2

1

1

Mengkaji adanya bunyi S3 dan S4

Mengkaji karakteristik nyeri

Mengobservasi nyeri, lokasi, intensitas,

lama dan kualitasnya.

- Jantung S1 dan S2 reguler tidak ada bunyi tambahan

S : -

O : Tidak ada bunyi tambahan di S3 dan S4

S : Klien mengatakan nyeri tidak hilang bila untuk istirahat.

O :

- TD : 185/102 mmHg

- N : 120 x/menit

- RR : 24 x/menit

S : Klien mengatakan nyerinya kadang timbul kadang tidak

- P : Klien mengatakan nyeri mendadak pada dada bagian kiri

pada saat ditempat kerja.

- Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dan panas

- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke

lengan

- S : Klien menilai 6 dari rentang nyeri 0-10

- T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul

O :

- CPOT




13.00 WIB

13.05 WIB

13.30 WIB

14.00 WIB

15.00 WIB

15.30 WIB

17.00 WIB

1

1

3

1

1

3

1,2,3

Mengkaji ulang riwayat angina sebelumnya

Memberikan nasal kanul oksigen 3

liter/menit

Mengajurkan klien untuk bedrest penuh

Menganjurkan klien untuk melaporkan

nyeri apabila muncul

Memberikan obat CPG 1 tablet, aspilet 1

tablet dan captopril 6, 25 mg.

Memberikan lingkungan yang tenang dan

nyaman.

Memonitor TTV




- TD : 185/102 mmHg

- N : 120 x/menit

- RR : 24 x/menit

S : Klien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti

sekarang dan belum pernah nyeri dada.

O : klien terlihat memegangi dadanya.

S : Klien mengatakan enak mengguanakan oksigen.

O : klien terlihat lebih nyaman.

S : Klien mengatakan enak posisi tidur

O : Klien kooperatif dan mematuhi perintah

S : Klien mengatakan ya

O : klien kooperatif

S : Klien mengatakan ya akan meminumobatnya

O : KLien kooperatif dan obatnya diminum semua.

S : Klien mengatakan ingin bersama dengan keluarganya.

O : Pengunjung bergantian 2 orang

S : Klien mengatakan masih pusing

O :

17.15 WIB

17.30 WIB

18.15 WIB

2

1

Mengauskultasi bunyi nafas dan jantung




- TD : 178/97 mmHg

- Nadi : 112 x/menit

- S : 36, 3 0C

- RR : 24 x/menit

S : -

O : suara nafas vesikuler, tidak ada buyi tambahan jantung.

S : Klien mengatakan nyerinya kadang – kadang muncul.

O :

- TD : 178/97 mmHg

- Nadi : 112 x/menit

- S : 36, 3 0C

- RR : 24 x/menit

S : Klien mengatakan nyerinya disebelah dada kiri dan sering

muncul saat bergerak.

- P : Klien mengatakan nyeri kadang – kadang muncul saat

bergerak

- Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk


lengan



19.00 WIB

20.00 WIB

1,2,3

1

Memonitor TTV

Memberikan obat simvistatin 20 mg

O :

- CPOT

- Ekpresi wajah 2 (meringis)

- Gerakan tubuh 2 (gelisah)

- Complaince dengan VM 0 (mampu menyesuaikan)

- Vokalisasi 1 (mendesah/meringis)

- Tahanan otot 1 (tegang dan kaku))

- Skala nyeri 6 (sedang)

- Klien terlihat memegangi dadanya kiri

S : Klien mengatakan masih pusing

O : - TD : 165/89 mmHg

- Nadi : 90 x/menit

- S : 36, 5 0C

- RR : 20 x/menit

S : -

O : klien kooperatif mau meminumnya.

12 Oktober 2013

07.56 WIB

1,3 Memonitor TTV S : Klien mengatakan dapat tidur tetapi tidak pules

O :

- TD : 176/113 mmHg

- N : 113 x/menit

- RR : 28 x/menit

08.15 WIB

08.20 WIB

08.30 WIB

1

1

1

1

Memberikan obat ISDN 1 tablet dan aspilet

1 tablet




- S : 36, 6 0C

S : Klien mengatakan mau untuk meminum obat

O : Klien kooperatif dan obatnya diminum semua.

S : klien mengatakan nyeri dada tidak dapat hilang hanya dengan

istirahat, nyeri yang timbul menjadikan klien merasa cemas

O :

- N : 117x/ menit

- RR : 31x/ menit

- Terdapat keringat dingin

- Klien tampak gelisah

S :

- P : Klien mengatakan nyeri dada yang mengganggu

aktivitas klien

- Q : Klien mengatakan nyeri seperti dicengkram


lengan

- S : Klien menilai 5 dari rentang nyeri 0-10, nyeri dada

sedang

- T : Klien mengatakan nyeri hilang-timbul dan tidak hilang

saat istirahat

O :

08.35

08.40 WIB

09.00 WIB

10.0 WIB

3

3

1,3

1,2,3

Memberikan nasal kanul oksigen 3

liter/menit

Mengajurkan klien untuk bedrest penuh


nyaman.

Memonitor TTV

- CPOT


- Gerakan tubuh 1 (lokalisasi nyeri)



- Tahanan otot 1 (tegang dan kaku)


- N : 126x/ menit

- RR : 30x/ menit

- Terdapat keringat dingin didada klien

- Klien tampak gelisah

S : Klien mengatakan lega sesak nafas berkurang saat menggunakan

selang oksigen

O : klien terlihat lebih nyaman

S : Klien mengatakan mengerti tentang kondisi sakitnya

O : Klien kooperatif dan tidak ada penolakan saat dibatasi dalam

beraktivitas

S : Klien mengatakan nyaman tetapi tidak senyaman dirumah

sendiri

O : klien diberi waktu untuk bertemu orang orang terdekat

S : Klien mengatakan bosen hanya tiduran saja

11.00 WIB 1 Mengkaji karakteristik nyeri

O :

- TD : 153/102 mmHg

- Nadi : 98 x/menit

- S : 36,5 0C

- RR : 27 x/menit

S : Klien mengatakan nyerinya mulai berkurang

- P : Klien mengatakan nyeri datang tiba tiba

- Q : Klien mengatakan nyeri seperti dicengkram tetapi tidak

terlalu keras


lengan



O :

- CPOT







11. 15 WIB

12.00 WIB

13.00 WIB

13.30 WIB

14.38 WIB

1,2

1,3

1

2

1,2,3

Memberikan obat ISDN 5 mg dan

amlodipin 5 mg

Memonitor TTV


nyeri bila muncul

Memberikan Oksigen nasal kanul 3 lt/menit

Memonitor TTV

- TD : 153/102 mmHg

- Nadi : 98 x/menit

- S : 36,5 0C

- RR : 27 x/menit

S : Klien mengatakan mau meminumnya

O : Obat telah diminum oleh klien

S : Klien mengatakan sudah dapat bernafas normal

O :

- TD : 153/94 mmHg

- Nadi : 87 x/menit

- S : 36, 5 0C

- RR : 23 x/menit

S : Klien mengatakan ya akan saya lakukan

O : Klien kooperatif

S : Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas.

O :

- Klien tampak rileks

- Suara nafas vesikuler

- RR : 21 x/menit.

S : Klien mengatakan sudah tidak pusing

O :

15.00 WIB 1 Mengkaji lokasi dan karakteristik nyeri

- TD : 147/98 mmHg

- N : 89 x/menit

- RR : 20 x/menit

- S : 36, 5 0C

S : Klien mengatakan nyeri muncul tiba – tiba bahkan buat tidur

masih terasa



terlalu keras


lengan



O :

- CPOT







15.30 WIB

16.08 WIB

16.31 WIB

18.00 WIB

18.32 WIB

2

2

1,2

1,2,3

1


nyaman

Memonitor pola tidur dan lamanya tidur

Memberikan obat CPG 75 mg, ISDN 5 mg,

simvistatin 20 mg, lamoprazole 1 tablet.

Memonitor TTV

Mengkaji karakteristik dan lokasi nyeri

- TD : 147/98 mmHg

- N : 89 x/menit

- RR : 20 x/menit

- S : 36, 5 0C

S : Klien mengatakan ingin banyak istirahat.

O :

- Klien tampak tertidur.

S : -

O : Klien terlihat tidur pulas.

S : Klien mengatakan iya nanti saya minum.

O : Klien kooperatif dan mengerti apa yang diperintah.

S : Klien mengatakan pusing sudah hilang.

O :

- TD : 136/95 mmHg

- N : 89 x/menit

- RR : 19 x/menit

- S : 36, 3 0C

S :



terlalu keras


lengan



O : CPOT :

- Ekpresi wajah 1 (kaku)






- Klien terlihat mulai rileks dan bisa beristirahat

13 Oktober 2013

07.46 WIB

07.53 WIB

1,2

1

Memonitor TTV


S : Klien mengatakan kepalanya pusing dan nyeri dada

O :

- TD : 130/90 mmHg

- N : 88 x/menit

- RR : 18 x/menit

- S : 36, 5 0C

S : Klien mengatakan nyeri dada sudah berkurang dan bahkan

jarang muncul

O :

- TD : 130/90 mmHg

08.02 WIB

08.15 WIB

1

1




nyeri apabila muncul

- N : 88 x/menit

- RR : 18 x/menit

S : Klien mengatakan nyerinya kadang timbul kadang tidak

- P : Klien mengatakan nyeri muncul saat kecapekan

pengunjung

- Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditimpah

- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri


- T : Klien mengatakan nyeri jarang muncul.

O :

- CPOT







- TD : 130/90 mmHg

- N : 88 x/menit

- RR : 18 x/menit

S : Klien mengatakan nyerinya jarang muncul

08.26 WIB

08.37 WIB

09.00 WIB

1

3

1,2,3

Memberikan obat aspilet 1 tablet dan ISDN

5 mg


nyaman.

Memonitor TTV

O : Klien kooperatif

S : Klien mengatakan ya akan meminumobatnya

O : KLien kooperatif dan obatnya diminum semua.

S : -

O : klien terlihat beristitahat

S : Klien mengatakan sudah tidak pusing

O : - TD : 130/98 mmHg

- Nadi : 86 x/menit

- S : 36, 3 0C

- RR : 18 x/menit

12. EVALUASI TINDAKAN

TANGGAL / JAM DX EVALUASI TTD

11 Oktober 2013

20.00 WIB

1 S : Klien mengatakan nyerinya disebelah dada kiri dan sering muncul saat bergerak.

- P : Klien mengatakan nyeri kadang – kadang muncul saat bergerak

- Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk

- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan



O : CPOT


- Gerakan tubuh 2 (gelisah)





- TD : 165/89 mmHg

- Nadi : 90 x/menit

- S : 36, 5 0C

- RR : 20 x/menit

- Klien terlihat memegangi dada kirinya.

A : Masalah nyeri dada sudah teratasi sebagain

P : Lanjutkan intervensi

- Monitor TTV

- Kaji karakteristik nyeri

- Kaji nyeri, intensitas dan lokasi.

- Kolaborasi pemberian obat penurun TD dan penghilang nyeri

2 S : Klien mengatakan sudah tidak pusing dan sesak.

O :

- TD : 165/89 mmHg

- Nadi : 90 x/menit

- S : 36, 5 0C

- RR : 20 x/menit

A : Masalah resiko penurunan curah jantung sudah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi.

- Monitor TTV

- Lakukan pemeriksaan EKG

- Kolaborasi pemebrian obat penurun TD

3 S : Klien mengatakan kegiatannya hanya dilakukan ditempat tidur.

O :

- Klien dibatasi untuk beraktivitas.

- TD : 130/90 mmHg

- Semua tindakan dilakukan oleh perawat.

- Klien terpasang nasal kanul oksigen 3 lt/menit

A : Masalah intoleransi aktivitas sudah teratasi sebgaian.


- Monitor TTV

- Bantu semua kegiatan klien.

- Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman

12 Oktober 2013

18.32 WIB

1 S : - P : Klien mengatakan nyeri datang tiba tiba

- Q : Klien mengatakan nyeri seperti dicengkram tetapi tidak terlalu keras

- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan



O : Klien terlihat mulai rileks dan bisa beristirahat

- CPOT :







- TD : 136/95 mmHg

- N : 89 x/menit

- RR : 19 x/menit

- S : 36, 3 0C

A : Masalah nyeri dada masih teratasi sebagain.


- Monitor TTV

- Kaji karakteristik nyerii, intensitas dan lokasi.

Kolaborasi pemberian obat penurun TD dan penghilang nyeri

2 S : Klien mengatakan sudah tidak pusing dan sesak nafas.

O : Klien tampak mampu untuk tidur pulas

- TD : 136/95 mmHg

- N : 89 x/menit

- RR : 19 x/menit

- S : 36, 3 0C

A : Masalah resiko penurunan curah jantung sudah teratasi

P : Lanjutkan Intervensi.

- Monitor TTV

3 S : Klien mengatakan mampu beristirahat dengan nyaman

Klien mengatakan sudah tidak menahan nyeri ketika beraktifitas diatas tempat tidur

O : TD : 136/95 mmHg

- N : 89 x/menit

- RR : 19 x/m

- Klien sudah mampu untuk beraktifitas tetapi klien tetap dianjurkan untuk bedrest.

- Klien masih terpasang nasal kanul oksigen 3 lt/menit

A : Masalah intoleransi aktivitas sudah teratasi


- Monitor TTV

- Batasi aktifitas klien

13 Oktober 2013

09.00 WIB

1 S : Klien mengatakan nyerinya kadang timbul kadang tidak

- P : Klien mengatakan nyeri muncul saat kecapekan pengunjung

- Q : Klien mengatakan nyeri seperti ditimpah

- R : Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri


- T : Klien mengatakan nyeri jarang muncul.

O : CPOT :







- TD : 130/98 mmHg

- Nadi : 86 x/menit

- S : 36, 3 0C

- RR : 18 x/menit

A : Masalah nyeri dada masih teratasi sebagain. Klien dipindah ruangan atas permintaan sendiri.


- Monitor TTV

- Kaji karakteristik nyeri

- Kaji nyeri, intensitas dan lokasi.

- Kolaborasi pemberian obat penurun TD dan penghilang nyeri

Asuhan Keperawatan Fix Print

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan Fix Print