ASUHAN KEPERAWATAN

(CHRONIC KIDNEY DISEASES)

Oleh:

Nurjanah

Putri Sari

Robi Pratama Faisal

Rosa Lenny Varadifa

Salma Hayani Sholihah

Dosen Pemimbing : Sri Martini

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Politeknik Kesehatan Palembang

Jurusan Keperawatan

Tahun Akademik 2014/2015

BAB I

PEMBAHASAN

A.    DEFINISI

  Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001).

  Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan  fungsi ginjal  yaitu penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).

  CRF (Chronic Renal Failure) merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempetahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul gejala uremia yaitu retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (Smeltzer, 2001).

B.     KLASIFIKASI CKDSesuai dengan topik yang saya tulis didepan Cronic Kidney Disease (CKD). Pada

dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure (CRF), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/ merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan terminology CCT (clearance creatinin test) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF (cronic renal failure) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.

1.      Gagal ginjal kronik / Cronoic Renal Failure (CRF) dibagi 3 stadium :a.       Stadium I  : Penurunan cadangan ginjal

  Kreatinin serum dan kadar BUN normal  Asimptomatik  Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR

b.      Stadium II : Insufisiensi ginjal  Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)  Kadar kreatinin serum meningkat  Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)

Ada 3 derajat insufisiensi ginjal:1)      Ringan40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal2)      Sedang15% - 40% fungsi ginjal normal

3)      Kondisi berat2% - 20% fungsi ginjal normal

c.       Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia  kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat  ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit  air kemih/ urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010

2.      KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju Filtrasi Glomerolus) :a.     Stadium 1   : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)b.     Stadium 2   : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60 -89 mL/menit/1,73 m2)c.       Stadium 3   : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2)d.      Stadium 4   : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2)e.       Stadium 5   : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.

C.    ETIOLOGIGagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal.

Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral.1.     Infeksi, misalnya Pielonefritis kronik.2.     Penyakit peradangan, misalnya Glomerulonefritis.3.     Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya Nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna,

stenosis arteri renalis.4.     Gangguan jaringan penyambung, seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), poli arteritis

nodosa, sklerosis sistemik progresif.5.     Gangguan kongenital dan herediter, misalnya Penyakit ginjal polikistik, asidosis tubuler

ginjal.6.     Penyakit metabolik, seperti DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis.7.      Nefropati toksik, misalnya Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale.8.      Nefropati obstruktif                           a.       Sal. Kemih bagian atas: Kalkuli neoplasma, fibrosis, netroperitoneal.b.      Sal. Kemih bagian bawah: Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali congenital pada

leher kandung kemih dan uretra.

D.     PATOFISIOLOGIPada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan

tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut

menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, akan semakin berat.

1.   Gangguan Klirens GinjalBanyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang sebenarnya dibersihkan oleh ginjal

2.   Retensi Cairan dan UreumGinjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis rennin angiotensin dan kerja sama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain mempunyai kecenderungan untuk kwehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk status uremik.

3.   AsidosisPenurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk menyekresi ammonia (NH3‾) dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3) . penurunan ekskresi fosfat dan asam organic lain juga terjadi

4.   AnemiaSebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan sesak napas.

5.   Ketidakseimbangan Kalsium dan FosfatAbnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, maka yang satu menurun. Dengan menurunnya filtrasi

melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar serum fosfat dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium.

6.   Penyakit Tulang UremikDisebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon.

E.     TANDA DAN GEJALA1.        Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemiaa.        Retensi toksik uremia → hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa sal.cerna, gangguan

pembekuan, masa hidup eritrosit memendek, bilirubuin serum meningkat/normal, uji comb’s negative dan jumlah retikulosit normal.

b.       Defisiensi hormone eritropoetinGinjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) → def. H eritropoetin → Depresi

sumsum tulang → sumsum tulang tidak mampu bereaksi terhadap proses hemolisis/perdarahan → anemia normokrom normositer.

2.        Kelainan Saluran cernaa.        Mual, muntah, hicthcupdikompensasi oleh flora normal usus → ammonia (NH3) → iritasi/rangsang mukosa

lambung dan usus.b.       Stomatitis uremiaMukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyak mengandung urea dan

kurang menjaga kebersihan mulut.c.        PankreatitisBerhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase.3.        Kelainan mata4.        Kardiovaskuler :a.          Hipertensib.         Pitting edemac.          Edema periorbitald.         Pembesaran vena lehere.          Friction Rub Pericardial5.        Kelainan kulita.        GatalTerutama pada klien dgn dialisis rutin karena:a).      Toksik uremia yang kurang terdialisisb).     Peningkatan kadar kalium phosphorc).      Alergi bahan-bahan dalam proses HDb.       Kering bersisikKarena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea di bawah kulit.c.        Kulit mudah memard.       Kulit kering dan bersisike.        rambut tipis dan kasar5.        Neuropsikiatri6.        Kelainan selaput serosa7.        Neurologi :a.       Kelemahan dan keletihanb.      Konfusi

c.       Disorientasid.      Kejange.       Kelemahan pada tungkaif.       rasa panas pada telapak kakig.      Perubahan Perilaku

F. MANIFESTASI SINDROM UREMIKSistem Tubuh ManifestasiBiokimia    Asidosis Metabolik (HCO3 serum 18-20 mEq/L)

   Azotemia (penurunan GFR, peningkatan BUN, kreatinin)   Hiperkalemia   Retensi atau pembuangan Natrium   Hipermagnesia

Hiperurisemia

Perkemihan& Kelamin

   Poliuria, menuju oliguri lalu anuria   Nokturia, pembalikan irama diurnal   Berat jenis kemih tetap sebesar 1,010   Protein silinder   Hilangnya libido, amenore, impotensi dan sterilitas

Kardiovaskular    Hipertensi   Retinopati dan enselopati hipertensif   Beban sirkulasi berlebihan   Edema   Gagal jantung kongestif   Perikarditis (friction rub)   Disritmia

Pernafasan    Pernafasan Kusmaul, dispnea   Edema paru   Pneumonitis

Hematologik    Anemia menyebabkan kelelahan   Hemolisis   Kecenderungan perdarahan   Menurunnya resistensi terhadap infeksi (ISK,

pneumonia,septikemia)

Kulit    Pucat, pigmentasi   Perubahan rambut dan kuku (kuku mudah patah, tipis,

bergerigi, ada garis merah biru yang berkaitan dengan kehilangan protein)

   Pruritus  “kristal” uremik   kulit kering   memar

Saluran cerna    Anoreksia, mual muntah menyebabkan penurunan BB   Nafas berbau amoniak   Rasa kecap logam, mulut kering   Stomatitis, parotitid   Gastritis, enteritis   Perdarahan saluran cerna   Diare

Metabolisme intermedier

   Protein-intoleransi, sintesisi abnormal   Karbohidrat-hiperglikemia, kebutuhan insulin menurun   Lemak-peninggian kadar trigliserida

Neuromuskular    Mudah lelah   Otot mengecil dan lemah   Susunan saraf pusat :   Penurunan ketajaman mental   Konsentrasi buruk   Apati   Letargi/gelisah, insomnia   Kekacauan mental   Koma   Otot berkedut, asteriksis, kejang   Neuropati perifer :   Konduksi saraf lambat, sindrom restless leg   Perubahan sensorik pada ekstremitas – parestesi   Perubahan motorik – foot drop yang berlanjut menjadi

paraplegi

Gangguan kalsium dan rangka

   Hiperfosfatemia, hipokalsemia   Hiperparatiroidisme sekunder   Osteodistropi ginjal   Fraktur patologik (demineralisasi tulang)   Deposit garam kalsium pada jaringan lunak (sekitar sendi,

pembuluh darah, jantung, paru-paru)   Konjungtivitis (uremik mata merah)

F.     KOMPLIKASIa.       Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme dan masukan

diet berlebih.b.      Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah

uremik dan dialysis yang tidak adekuatc.       Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-angiotensin-

aldosterond.      Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah,

perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan drah selama hemodialisa

e.       Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.

f.       Asidosis metabolicg.      Osteodistropi ginjalh.      Sepsisi.        neuropati periferj.        hiperuremia

G.    PEMERIKSAAN PENUNJANG1.        Laboratoriuma.        Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal  Ureum kreatinin.  Asam urat serum.b.       Identifikasi etiologi gagal ginjal  Analisis urin rutin  Mikrobiologi urin  Kimia darah  Elektrolit  Imunodiagnosisc.    Identifikasi perjalanan penyakit  Progresifitas penurunan fungsi ginjal  Ureum kreatinin, Clearens Creatinin Test (CCT)GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault:

Nilai normal :Laki-laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau                   0,93 - 1,32 mL/detik/m2

Wanita    : 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau                 0,85 - 1,23 mL/detik/m2

-         Hemopoesis   : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan  Elektrolit        : Na+, K+, HCO3-, Ca2+, PO42-, Mg+

  Endokrin        :  PTH dan T3,T4  Pemeriksaan lain: berdasarkan indikasi terutama faktor pemburuk   ginjal, misalnya: infark

miokard.2.        Diagnostika.    Etiologi CKD dan terminal  Foto polos abdomen.  USG.  Nefrotogram.  Pielografi retrograde.  Pielografi antegrade.  Mictuating Cysto Urography (MCU).b.    Diagnosis pemburuk fungsi ginjal  RetRogram  USG.

H.     PENATALAKSANAAN MEDIS1.      Terapi KonservatifPerubahan fungsi ginjal bersifat individu untuk setiap klien Cronic renal Desease (CKD)

dan lama terapi konservatif bervariasi dari bulan sampai tahun.Tujuan terapi konservatif :a.       Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara profresi.b.      Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia.c.       Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal.d.      Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.Prinsip terapi konservatif :a.       Mencegah memburuknya  fungsi ginjal.1).    Hati-hati dalam pemberian obat yang bersifat nefrotoksik.2).    Hindari keadaan yang menyebabkan diplesi volume cairan ekstraseluler dan hipotensi.3).    Hindari gangguan keseimbangan elektrolit.4).    Hindari pembatasan ketat konsumsi protein hewani.5).    Hindari proses kehamilan dan pemberian obat kontrasepsi.6).    Hindari instrumentasi dan sistoskopi tanpa indikasi medis yang kuat.7).    Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras yang kuat tanpa indikasi medis yang

kuat.b.      Pendekatan terhadap penurunan fungsi ginjal progresif lambat1).    Kendalikan hipertensi sistemik dan intraglomerular.2).    Kendalikan terapi ISK.3).    Diet protein yang proporsional.4).    Kendalikan hiperfosfatemia.5).    Terapi hiperurekemia bila asam urat serum > 10mg%.6).    Terapi hIperfosfatemia.

7).    Terapi keadaan asidosis metabolik.8).    Kendalikan keadaan hiperglikemia.c.       Terapi alleviative gejala asotemia1).    Pembatasan konsumsi protein hewani.2).    Terapi keluhan gatal-gatal.3).    Terapi keluhan gastrointestinal.4).    Terapi keluhan neuromuskuler.5).    Terapi keluhan tulang dan sendi.6).    Terapi anemia.7).    Terapi setiap infeksi.2.      Terapi simtomatika.      Asidosis metabolikJika terjadi harus segera dikoreksi, sebab dapat meningkatkan serum K+ (hiperkalemia ) :1).    Suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 5 mg/hari.2).    Terapi alkali dengan sodium bikarbonat IV, bila PH < atau sama dengan 7,35 atau

serum bikarbonat < atau sama dengan 20 mEq/L.b.      Anemia

1).    Anemia Normokrom normositerBerhubungan dengan retensi toksin polyamine dan defisiensi hormon eritropoetin (ESF:

Eritroportic Stimulating Faktor). Anemia ini diterapi dengan pemberian Recombinant Human Erythropoetin ( r-HuEPO ) dengan pemberian 30-530 U per kg BB.

2).    Anemia hemolisisBerhubungan dengan toksin asotemia. Terapi yang dibutuhkan adalah membuang toksin

asotemia dengan hemodialisis atau peritoneal dialisis.3).    Anemia Defisiensi BesiDefisiensi Fe pada CKD berhubungan dengan perdarahan saluran cerna dan kehilangan besi

pada dialiser ( terapi pengganti hemodialisis ). Klien yang mengalami anemia, tranfusi darah merupakan salah satu pilihan terapi alternatif ,murah dan efektif, namun harus diberikan secara hati-hati.

Indikasi tranfusi PRC pada klien gagal ginjal :a).    HCT < atau sama dengan 20 %b).    Hb  < atau sama dengan 7 mg5c).    Klien dengan keluhan : angina pektoris, gejala umum anemia    dan high output heart

failure.Komplikasi tranfusi darah :a).    Hemosiderosisb).    Supresi sumsum tulangc).    Bahaya overhidrasi, asidosis dan hiperkalemiad).   Bahaya infeksi hepatitis virus dan CMVe).    Pada Human Leukosite antigen (HLA) berubah, penting untuk rencana transplantasi

ginjal.

c.       Kelainan Kulit1).    Pruritus (uremic itching)Keluhan gatal ditemukan pada 25% kasus CKD dan terminal, insiden meningkat pada klien

yang mengalami HD.Keluhan :a).    Bersifat subyektifb).    Bersifat obyektif : kulit kering, prurigo nodularis, keratotic papula dan lichen symplyBeberapa pilihan terapi :a).    Mengendalikan hiperfosfatemia dan hiperparatiroidismeb).    Terapi lokal : topikal emmolient ( tripel lanolin )c).    Fototerapi dengan sinar UV-B 2x perminggu selama 2-6 mg, terapi ini bisa diulang

apabila diperlukan

d).   Pemberian obat  Diphenhidramine 25-50 P.O  Hidroxyzine 10 mg P.O   2).    Easy BruishingKecenderungan perdarahan pada kulit dan selaput serosa berhubungan denga retensi toksin

asotemia dan gangguan fungsi trombosit. Terapi yang diperlukan adalah tindakan dialisis.

d.      Kelainan NeuromuskularTerapi pilihannya : 1).    HD reguler.2).    Obat-obatan : Diasepam, sedatif.3).    Operasi sub total paratiroidektomi.

e.       HipertensiBentuk hipertensi pada klien dengan GG berupa : volum dependen hipertensi, tipe

vasokonstriksi atau kombinasi keduanya. Program terapinya meliputi :1).    Restriksi garam dapur.2).    Diuresis dan Ultrafiltrasi.3).    Obat-obat antihipertensi.

3.      Terapi penggantiTerapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG

kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Suwitra, 2006).

a.       Dialisis yang meliputi :1).    Hemodialisa

Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia, dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang belum tahap akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG). Secara khusus, indikasi HD adalah

1.      Pasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien GGK dan GGA untuk sementara sampai fungsi ginjalnya pulih.

2.      Pasien-pasien tersebut dinyatakan memerlukan hemodialisa apabila terdapat indikasi:a.          Hiperkalemia > 17 mg/ltb.         Asidosis metabolik dengan pH darah < 7.2c.          Kegagalan terapi konservatifd.         Kadar ureum > 200 mg % dan keadaan gawat pasien uremia, asidosis metabolik berat,

hiperkalemia, perikarditis, efusi, edema paru ringan atau berat atau kreatinin tinggi dalam darah dengan nilai kreatinin > 100 mg %

e.          Kelebihan cairanf.          Mual dan muntah hebatg.         BUN > 100 mg/ dl (BUN = 2,14 x nilai ureum )h.         preparat (gagal ginjal dengan kasus bedah )i.           Sindrom kelebihan airj.           Intoksidasi obat jenis barbiturat

Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi elektif. Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis, ensefalopati/ neuropati azotemik, bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi berat, muntah persiste.

2).    Dialisis Peritoneal (DP)Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)

di pusat ginjal di luar negeri dan di Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular, pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-morbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal (Sukandar, 2006).

b.      Transplantasi ginjal atau cangkok ginjal.Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal).

Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu:1) Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal

ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah

2)      Kualitas hidup normal kembali3)      Masa hidup (survival rate) lebih lama4)      Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat

BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I.        Pengkajian Keperawatana. PENGKAJIAN  PRIMER

Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :  Airway1)      Lidah jatuh kebelakang2)      Benda asing/ darah pada rongga mulut3)      Adanya sekret  Breathing1)      pasien sesak nafas dan cepat letih2)      Pernafasan Kusmaul3)      Dispnea4)      Nafas berbau amoniak  Circulation1)   TD meningkat2)   Nadi kuat3)   Disritmia4)   Adanya peningkatan JVP5)   Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka6)   Capillary refill > 3 detik7)   Akral dingin8)   Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung  Disability : pemeriksaan neurologis  GCS menurun bahkan terjadi koma, Kelemahan dan

keletihan, Konfusi, Disorientasi, Kejang, Kelemahan pada tungkaiA : Allert               sadar penuh, respon bagusV : Voice Respon  kesadaran menurun, berespon thd suaraP : Pain Respons   kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, berespon thd rangsangan

nyeriU : Unresponsive  kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk bersespon thd nyerib. PENGKAJIAN SEKUNDER

Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau penenganan pada pemeriksaan primer.

Pemeriksaan sekunder meliputi :1.   AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event2.   Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe3.   Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang  Keluhan Utama

Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-abuan, kadang-kadang disertai udema ekstremitas, napas terengah-engah.

  Riwayat kesehatanFaktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi kulit, infeksi saluran kemih,

hepatitis, riwayat penggunaan obat nefrotik, riwayat keluarga dengan penyakit polikistik, keganasan, nefritis herediter)

Anamnesa         Oliguria/ anuria 100 cc/ hari, infeksi, urine (leucosit, erytrosit, WBC, RBC)         Cardiovaskuler: Oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia, peningkatan kalium         Kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering.         Elektrolit: Peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg, penurunan HCO3

         Gastrointestinal : Halitosis, stomatitis, ginggivitis, pengecapan menurun, nausea, ainoreksia, vomitus, hematomisis, melena, gadtritis, haus.

         Metabolik : Urea berlebihan, creatinin meningkat.         Neurologis: Gangguan fungsi kognitif, tingkah laku, penurunan kesadaran, perubahan

fungsi motorik         Oculair : Mata merah, gangguan penglihatan         Reproduksi : Infertil, impoten, amenhorea, penurunan libido         Respirasi : edema paru, hiperventilasi, pernafasan kusmaul         Lain-lain : Penurunan berat badan

II.       Masalah keperawatan1.      Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar2.      Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis3.      Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis4.      Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah5.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang

inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).6.      Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah   dan

prosedur dialysis.

III.    INTERVENSI KEPERAWATAN

NODIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI

1 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung.

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :        Gangguan

penglihatan        Penurunan CO2        Takikardi        Hiperkapnia        Keletihan        somnolen        Iritabilitas        Hypoxia        kebingungan        Dyspnoe        nasal faring        AGD Normal        sianosis        warna kulit abnormal

(pucat, kehitaman)        Hipoksemia        hiperkarbia        sakit kepala ketika

bangun        frekuensi dan

kedalaman nafas abnormalFaktor faktor yang

NOC :  Respiratory Status : Gas

exchange  Respiratory Status :

ventilation  Vital Sign Status

Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :

Airway Management

       Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

       Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

       Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

       Pasang mayo bila perlu       Lakukan fisioterapi dada jika perlu       Keluarkan sekret dengan batuk atau

suction       Auskultasi suara nafas, catat adanya

suara tambahan       Lakukan suction pada mayo       Berika bronkodilator bial perlu       Barikan pelembab udara       Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.       Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring

       Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

       Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

       Monitor suara nafas, seperti dengkur       Monitor pola nafas : bradipena,

takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

       Catat lokasi trakea       Monitor kelelahan otot diagfragma (

gerakan paradoksis )       Auskultasi suara nafas, catat area

penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

berhubungan :-       ketidakseimbangan

perfusi ventilasiperubahan membran kapiler-alveolar

       Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

       Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

AcidBase Managemen

  Monitro IV line  Pertahankanjalan nafas paten  Monitor AGD, tingkat elektrolit  Monitor status hemodinamik(CVP,

MAP, PAP)  Monitor adanya tanda tanda gagal

nafas  Monitor pola respirasi  Lakukan terapi oksigen  Monitor status neurologi  Tingkatkan oral hygiene

2 Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

NOC :       Cardiac Pump

effectiveness       Circulation Status       Vital Sign Status

Kriteria Hasil:  Tanda Vital dalam

rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)

  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan

  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asitesTidak ada penurunan kesadaran

NIC :Cardiac Care

  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala

penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator

penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan

darah  Monitor respon pasien terhadap efek

pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat

untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue,

tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring,

duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum,

selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama

pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban

kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :-    Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi-    Penurunan pertukaran

udara per menit-    Menggunakan otot

pernafasan tambahan-    Nasal flaring-    Dyspnea-    Orthopnea-    Perubahan

penyimpangan dada-    Nafas pendek-    Assumption of 3-point

position-    Pernafasan pursed-lip-    Tahap ekspirasi

berlangsung sangat lama

-    Peningkatan diameter anterior-posterior

NOC : Respiratory status :

Ventilation  Respiratory status :

Airway patency  Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Fluid management       Pertahankan catatan intake dan output

yang akurat       Pasang urin kateter jika diperlukan       Monitor hasil lAb yang sesuai dengan

retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )

       Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

       Monitor vital sign       Monitor indikasi retensi / kelebihan

cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

       Kaji lokasi dan luas edema       Monitor masukan makanan / cairan dan

hitung intake kalori harian       Monitor status nutrisi       Berikan diuretik sesuai interuksi       Batasi masukan cairan pada keadaan

hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

       Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburukFluid Monitoring

       Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi

       Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal

-    Pernafasan rata-rata/minimal

 Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau >

30 Usia 5-14 : < 14 atau >

25 Usia > 14 : < 11 atau >

24-    Kedalaman

pernafasan Dewasa volume tidalnya

500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-

8 ml/Kg-    Timing rasio-    Penurunan kapasitas

vital

Faktor yang berhubungan :

-    Hiperventilasi-    Deformitas tulang-    Kelainan bentuk

dinding dada-    Penurunan

energi/kelelahan-    Perusakan/pelemahan

muskulo-skeletal-    Obesitas-    Posisi tubuh-    Kelelahan otot

pernafasan-    Hipoventilasi sindrom-    Nyeri-    Kecemasan-    Disfungsi

Neuromuskuler-    Kerusakan

persepsi/kognitif-    Perlukaan pada

jaringan syaraf tulang belakang

-    Imaturitas Neurologis

jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )       Monitor serum dan elektrolit urine       Monitor serum dan osmilalitas urine       Monitor BP, HR, dan RR       Monitor tekanan darah orthostatik dan

perubahan irama jantung       Monitor parameter hemodinamik infasif       Monitor adanya distensi leher, rinchi,

eodem perifer dan penambahan BB       Monitor tanda dan gejala dari odema

4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke

NOC :  Electrolit and acid base

balance  Fluid balance

Kriteria Hasil:

NIC :Fluid management

       Timbang popok/pembalut jika diperlukan

       Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

jaringan perifer dan hipertensi pulmonal

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkatBatasan karakteristik :

        Berat badan meningkat pada waktu yang singkat

        Asupan berlebihan dibanding output

        Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP

        Distensi vena jugularis

        Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion

        Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis

        Suara jantung SIII        Reflek hepatojugular

positif        Oliguria, azotemia        Perubahan status

mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :

        Mekanisme pengaturan melemah

        Asupan cairan berlebihan

        Asupan natrium berlebihan

  Terbebas dari edema, efusi, anaskara

  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu

  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal

  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

  Menjelaskanindikator kelebihan cairan

       Pasang urin kateter jika diperlukan       Monitor hasil lAb yang sesuai

dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )

       Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

       Monitor vital sign       Monitor indikasi retensi / kelebihan

cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

       Kaji lokasi dan luas edema       Monitor masukan makanan / cairan

dan hitung intake kalori harian       Monitor status nutrisi       Berikan diuretik sesuai interuksi       Batasi masukan cairan pada keadaan

hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

       Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring       Tentukan riwayat jumlah dan tipe

intake cairan dan eliminaSi       Tentukan kemungkinan faktor resiko

dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

       Monitor berat badan       Monitor serum dan elektrolit urine       Monitor serum dan osmilalitas urine       Monitor BP, HR, dan RR       Monitor tekanan darah orthostatik

dan perubahan irama jantung       Monitor parameter hemodinamik

infasif       Catat secara akutar intake dan output       Monitor adanya distensi leher, rinchi,

eodem perifer dan penambahan BB       Monitor tanda dan gejala dari odema

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake

NOC :  Nutritional Status : food

and Fluid IntakeKriteria Hasil :

  Adanya peningkatan

NIC :Nutrition Management

 Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan nutrisi

nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :-    Berat badan 20 % atau

lebih di bawah ideal-    Dilaporkan adanya

intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

-    Membran mukosa dan konjungtiva pucat

-    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

-    Luka, inflamasi pada rongga mulut

-    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

-    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

-    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

-    Perasaan ketidakmampuan untuk   mengunyah makanan

-    Miskonsepsi-    Kehilangan BB

dengan makanan  cukup

-    Keengganan untuk makan

-    Kram pada abdomen-    Tonus otot jelek-    Nyeri abdominal

dengan atau tanpa patologi

-    Kurang berminat terhadap makanan

-    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

-    Diare dan atau steatorrhea

-    Kehilangan rambut

berat badan sesuai dengan tujuan

  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

  Tidak ada tanda tanda malnutrisiTidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan

intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan

protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

 Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang

biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua

selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan  dan tindakan

tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan

pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam,

dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein,

Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan

perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik,

hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

yang cukup banyak (rontok)

-    Suara usus hiperaktif-    Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

6 Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit

Intoleransi aktivitas b/d fatigueDefinisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :a.       melaporkan secara

verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

b.      Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs

Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Energy Management

  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

  Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat

  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

  Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas

  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

c.       Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

d.      Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :

       Tirah Baring atau imobilisasi

       Kelemahan menyeluruh

       Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

       Gaya hidup yang dipertahankan.

  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK Magelang

Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia

Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika