Nama mahasiswa : Niken AndalasariNPM : 220112130062

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN POST CABG DI RUANG

CICU RSUP DR.HASAN SADIKIN BANDUNG

PENGKAJIANTanggal masuk pasien : 14 Maret 2014Tanggal pengkajian : 21 Maret 2014NO RM : 1330645Diagnosa medis : Post CABG

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. MUsia : 56 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiStatus Pernikahan : MenikahAgama : IslamSuku/Bangsa : SundaPekerjaan : PNSAlamat : Ciamis

II. RIWAYAT KESEHATANA. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri dibagian luka jahitan post operasi CABG di bagian dada, nyeri dirasakan seperti disayat dengan skala nyeri 5.

B. Riwayat Kesehatan Sekarang1 hari SMRS pasien mengeluh nyeri dada yang menjalar ke lengan sebelah kiri. 3 hari setelah masuk RS pasien menjalani operasi CABG. Tampak luka jahitan vertikal post op dibagian dada sepanjang ±15cm. Saat dikaji pada POD 3 nyeri luka area post op (+), batuk (+), batuk dirasakan sering pada malam hari sehingga mengganggu tidur pasien.

C. Riwayat Kesehatan DahuluSejak usia 30 tahun, pasien sudah mengalami nyeri dada, pasien mempunyai kebiasaan merokok, riwayat DM dan hipertensi tidak ada.

D. Riwayat Kesehatan KeluargaMenurut pasien, keluarganya tidak ada yang mengalami sakit jantung.

E. Riwayat Psikososial dan SpiritualPasien berharap agar ia cepat sembuh, segera pulang kerumah, dan menjalani aktifitas seperti biasanya.

F. Riwayat ADL1. Nutrisi

Terpasang NGT: tidakFrekuensi makan dalam 24 jam: 3xPantangan makanan: tidak ada

2. CairanJenis Cairan: NaCl 0,9%Jumlah dalam 24 jam: 500ccBalance cairan:

3. Eliminasia. BAB

Frekuensi dalam 24 jam: 1xKonsistensi: lunak

b. BAKTerpasang DC: tidakFrekuensi dalam 24 jam: ±6xJumlah dalam 24 jam: ±3000ccwarna: kuning jernih

4. Personal Hygienea. Mandi

Frekuensi: 1x sehariCara mandi: dengan bantuan

b. Cuci rambut: tidakFrekuensi: -

c. Gunting kuku: yaFrekuensi: 1x seminggu

d. Gosok gigi: yaFrekuensi: 1x

III. PEMERIKSAAN FISIKPenampilan umum:BB: 58kg TB: 168cm IMT: 20TD: 129/82mmHg N: 91x/menit R: 24x/menit S: 36,90C

1. Sistem pernafasanInspeksi:Pernapasan cuping hidung (-), retraksi intercostal (-), pergerakan dada simetris rasio insipasi:ekspirasi = 1:2.Auskultasi:Vesikuler (+), ronchi (-), wheezing (-)

2. Sistem kardiovaskulerInspeksi:Konjungtiva anemis (-/-), sianosis (-), mukosa lembab, terdapat luka jahitan vertikal post CABG di dada ±20cm, terpasang CVPPalpasi:CRT<2 detik, akral hangat, turgor <2 detik, nadi teraba cepat kuat dengan frekuensi berkisar antara 91-98, tekanan darah berkisar antara 120/80mmHg-145/87mmHgAuskultasi:Bunyi jantung S1 dan S2, murmur (-), gallop (-)

3. Sistem gastrointestinalInspeksi:Sklera ikterik (-/-)Palpasi:Abdomen datar lembut, hepatomegali (-), spleenomegali (-)Auskultasi:Bising usus (+) 10x/menit

4. Sistem SarafGCS: E4V5M6

Kesadaran: Compos mentisRefleks: babinski (+), reflek bisep (+), reflek patella (+)

5. Sistem musculoskeletalInspeksi:Tidak terdapat frakturPalpasi:

Krepitasi (-), kekuatan otot tangan (5/5), kekuatan otot kaki (5/5)

6. Sistem integumenInspeksi:Terdapat luka jahitan post CABG vertikal di area dada dengan panjang ±20 cm dan di area cruris bilateral ±15 cm, tanda-tanda infeksi (-), keluaran pus (-)Palpasi:Kulit teraba lembab

7. Sistem EndokrinInspeksi: tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid dan KGBPalpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan KGB

8. Sistem UrinariInspeksi:Keluaran urine ±2400cc/24 jam, urine berwarna kuning jernihPalpasi:Distensi kandung kemih (-)

9. Sistem reproduksi:Inspeksi:Tidak terkaji

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK1. Hematologi (21/3-2014)

Hemoglobin = 13, 6 (13,5-17,5)Hematokrit = 41 (40-52)Leukosit = 13.600 (4400-11300)Trombosit = 216.000 (150.000-450.000)Eritrosit = 4.89 (4.5-6.5)

V. TERAPIAspirin 1x81mgBisoprolol 1x25mgSimvastatin 1x40mgParacetamol 1x500mgPantoprazol 2x40mgMeronem 3x1grAmbroxol 2x1tabNaCl 0,9% 500cc/24 jam

VI. ANALISA DATA

No.

Data Etiologi Masalah

1. DS: klien mengeluh nyeri di area jahitan post opDO:

- Terdapat luka jahitan post op di dada dan kedua kaki

- Skala nyeri 5

Insisi pembedahan↓

Terputusnya kontinuitas jaringan

↓Fase inflamasi

↓Pelepasan mediator kimia

(prostaglandin)↓

Merangsang nociceptor↓

Dipersepsikan di korteks serebri

↓Nyeri

Nyeri akut

2. DS: klien mengatakan tidur malam terganggu karena batukDO: batuk (+)

Infeksi bakteri/virus pada saluran napas

↓Peningkatan produksi

sputum↓

Mekanisme tubuh untuk mengeluarkan sputum

↓Klien batuk

↓Mengganggu aktifitas tidur

klien pada malam hari↓

insomnia

Insomnia

3. DS: -DO:

- Terdapat luka post op sepanjang 20 cm di dada,

Insisi pembedahan↓

Menghasilkan luka post op↓

Port de entry masuknya

Resiko penyebaran infeksi

15cm di cruris bilateral

- Nilai leukosit 13.600

mikroorganisme↓

Resiko penyebaran infeksi

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri akut b.d. luka post op2. Insomnia b.d. ketidaknyamanan fisik (batuk di malam hari)3. Resiko penyebaran infeksi b.d. terdapat luka post op

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama pasien: Tn. M ruangan: CICUNO RM: nama mahasiswa: Niken Andalasari

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional1. Nyeri b.d. luka post op Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x24 jam, menunjukkan nyeri berkurang atau hilang, dengan kriteria:

- TTV dalam batas normal (TD=120/80mmHg, N=60-100x/menit, RR=12-20x/menit)

- Skala nyeri <5- Klien tidak

mengeluh nyeri

1. Observasi tanda-tanda vital setiap jam

2. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam

3. Atur posisi nyaman klien

4. Observasi skala nyeri setelah dilakukan intervensi

5. Kolaborasi pemberian analgetik Aspirin 1x81mg dan Paracetamol 1x500mg

1. Nyeri mempengaruhi tanda-tanda vital

2. Napas dalam dapat merelaksasi dan menurunkan rasa nyeri

3. Dapat memberikan kenyamanan bagi klien untuk mengurangi rasa nyeri

4. Mengetahui keefektifan intervensi

5. Untuk penghilang nyeri

2. Insomnia b.d. ketidaknyamanan fisik (batuk di malam hari)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, tidak menunjukkan insomnia, dengan kriteria:

- Klien tidak mengeluhkan gangguan tidur

- Batuk pada malam hari berkurang

1. Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur

2. Ajarkan klien cara batuk efektif

3. Atur kenyamanan lingkungan klien sebelum tidur (pengaturan cahaya, tempat tidur, posisi nyaman)

4. Kolaborasi pemberian

1. Mengurangi rasa gatal di tenggorokan

2. Untuk pengeluaran sputum

3. Meningkatkan kenyamanan yang optimal

- Klien tampak segar pada pagi hari

Ambroxol 2x1tab 4. Ambroxol untuk melancarkan pengeluaran sputum sehingga dapat mengurangi batuk yang mengganggu tidur klien

3. Resiko penyebaran infeksi b.d. terdapat luka post op

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak menunjukkan penyebaran infeksi, dengan kriteria:

- Luka tampak bersih- Luka tidak

menunjukkan tanda-tanda infeksi

- Nilai leukosit dalam rentang normal (440-11300)

1. Observasi adanya tanda-tanda infeksi pada luka

2. Lakukan perawatan luka setiap hari dengan teknik aseptik

3. Pantau hasil leukosit

4. Kolaborasi pemberian antibiotik Meronem 3x1gr

1. Mengetahui adanya tanda-tanda infeksi pada luka

2. Untuk mencegah terjadinya infeksi pada luka

3. Peningkatan leukosit menunjukkan adanya infeksi

4. Antibiotik untuk mencegah infeksi

IX. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATANNama pasien: ruangan:NO RM: nama mahasiswa:

No. Tanggal/jam No Dx. Implementasi Evaluasi Paraf

1. Jumat, 21 Maret 201421.00-07.00

1 1. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam

2. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam

S: klien masih mengeluh nyeri dan tidak bisa tidurO:

- TTV (TD=125/80

2

3. Mengatur posisi nyaman klien4. Mengobservasi skala nyeri setelah

dilakukan intervensi5. Memberikan obat Aspirin 1x81mg dan

Paracetamol 1x500mg

6. Menganjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur

5. Mengajarkan klien cara batuk efektif6. Mengatur kenyamanan lingkungan klien

sebelum tidur (pengaturan cahaya, tempat tidur, posisi nyaman)

7. Memberikan Ambroxol 2x1tab

mmHg, HR = 91x/menit, RR=20x/menit)

- Skala nyeri 5- Batuk pada malam

hari (+)A: nyeri (+), insomnia (+)P: lanjutkan intervensi

2 Senin, 24 Maret 201407.00-14.00

1

2

3

1. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap jam

2. Mengevaluasi pengggunaan teknik relaksasi napas dalam

3. Mengatur posisi nyaman klien4. Mengobservasi skala nyeri setelah

dilakukan intervensi5. Memberikan obat Aspirin 1x81mg dan

Paracetamol 1x500mg6. Memberikan klien minum air hangat7. Mengevaluasi penggunaan batuk efektif8. Memberikan Ambroxol 2x1tab9. Mengobservasi adanya tanda-tanda

S: klien mengatakan nyeri masih terasa, batuk berkurang, dan tidur nyenyak pada malam hariO:

- TTV (TD=115/79, HR=85x/menit, RR=21x/menit)

- Skala nyeri 4- Batuk berkurang- Ekspresi wajah

klien tampak segar- Leukosit 13.900

infeksi pada luka10. Melakukan perawatan luka setiap hari

dengan teknik aseptik11. Memantau hasil leukosit12. Memberikan antibiotik Meronem 3x1gr

A: nyeri (+), resiko penyebaran infeksi (+)P: lanjutkan intervensi