ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa

Keperawatan

P E R E N C A N A A N Rasional

Tujuan Kriteria hasil Intervensi

1. Resiko tinggi kekerasan b/d

Halusinasi pendengaran

DS :

- Mendengar suara-suara.

- Takut terhadap suara-

suara yang didengar.

- Ingin marah dan merusak

barang.

DO :

- Dirawat ke-2 kalinya

dengan alas an amuk.

- Klien sering berbicara

sendiri.

TUM

Tak terjadi tindakan kekerasan

yang diarahkan pada

lingkungan.

TUK

1. klien mampu membina

hubungan saling percaya.

2. klien dapat mengenal

Halusinasi.

1. klien dapat mengungkapkan

perasaannya dan

keadaannya saat ini.

2. klien dapat membedakan hal

yang nyata dan tidak nyata

setelah 3X pertemuan

dengan menceritakan hal-

hal yang nyata.

a. BHSP :

- salam terapeutik.

- Perkenalkan diri.

- Jelaskan tujuan interaksi.

- Ciptakan suasana yang

tenang.

- Buat kontrak waktu yang

tepat.

b. Dorong dan beri

kesempatan klien untuk

mengungkapkan

perasaannya.

c. Dengarkan pengungkapan

klien dengan empati.

Observasi tingkah laku verbal

dan non verbal yang b/d

Halusinasi.

Hubungan saling percaya

sebagai dasar interaksi yang

terapeutik perawat.

Ungkapan perasaan klien pada

perawat sebagai bukti bahwa

klien mulai mempercayai

perawat.

Rasa empati akan menciptakan

hubungan saling percaya.

Halusinasi harus dikenalkan

terlebih dahulu oleh perawat agar

intervensi efektif.

3. klien dapat memanfaatkan

obat untuk mengontrol

Halusinasinya.

a. klien dapat minum obat

secara teratur sesuai aturan.

b. Bantu klien untuk

memastikan klien telah

minum obat secara teratur

untuk mengontrol

Halusinasinya.

c. Kolaborasi dengan tim

dokter dan tim medis lain

dalam pemberian obat.

Diskusikan dengan klien tentang

obat untuk mengontrol

Halusinasinya.

Memastikan bahwa klien minum

obat secara teratur.

Untuk mempercepat

penyembuhan.

2. Perubahan persepsi sensori

Halusinasi b/d menarik diri.

TUM

Klien dapat berhubungan

dengan orang lain dan

lingkungan sehingga Halusinasi

dapat dicegah.

TUK

1. klien dapat membina

hubungan saling percaya

dengan perawat

2. klien dapat mengontrol

halusinasinya.

3. klien dapat mengetahui

keuntungan berhubungan

dengan orang lain.

Setelah 2X pertemuan klien

dapat menerima kehadiran

perawat.

a. BHSP :

- sikap terbuka dan empati.

- terima klien apa adanya.

- sapa klien dengan ramah,

jelaskan tujuan

pertemuan.

- Pertahankan kontak mata

setelah interaksi.

b. kaji pengetahuan klien

tentang perilaku menarik

diri.

Kejujuran, kesediaan dan

penerimaan meningkatkan

kepercayaan dan hubungan

antara klien dan perawat.

Mengetahui sejauh mana

pengetahuan pasien tentang

menarik diri sehinggah perawat

a. klien dapat menyebutkan

tindakan yang bias

dilakukan bila sedang

berhalusinasi.

c. beri kesempatan pada klien

untuk mengungkapkan

perasaannya penyebab

menarik diri

d. beri pujian terhadap

kemampuan klien

mengungkapkan

perasaannya.

e. gambarkan tingkah laku

Halusinasi pada klien “apa

yang didengar”.

f. Terima Halusinasi sebagai

hal yang nyata bagi klien,

tetapi tidak bagi perawat

(tidak membenarkan, tidak

menyangkal).

a. identifikasi bersama klien

tindakan apa yang dilakukan

bila sedang berhalusinasi.

dapat merencanakan tindakan

selanjutnya.

Untuk mengetahui alas an klien

menarik diri.

Meningkatkan harga diri klien

sehingga berani bergaul dengan

lingkungan.

Klien mungkin tidak mau

mengungkapkan persepsinya,

maka perawat dapat

memfasilitasi klien untuk

mengungkapkan secara terbuka.

Meningkatkan orientasi realita

dan rasa percaya pada klien.

Tindakan yang biasa dilakukan

oleh klien merupakan upaya

mengatasi Halusinasinya.

b. Klien dapat menyebutkan

cara memutus halusinasi.

Klien dapat menyebutkan

manfaat berhubungan dengan

orang lain.

- mendapat teman.

- Mengungkapkan perasaan.

- Membantu pemecahan

masalah.

b. Diskusikan cara mengatur

halusinasi.

Dorong klien untuk

menyebutkan kembali cara

memutus halusinasi.

a. diskusikan tentang manfaat

berhubungan dengan orang

lain.

b. dorong klien untuk

menyebutkan kembali

manfaat berhubungan

dengan orang lain.

c. beri pujian terhadap

kemampuan klien dalam

menyebutkan kembali

manfaat berhubungan

dengan orang lain.

Dengan Halusinasi yang

terkontrol oleh klien maka resiko

kekerasan tidak terjadi.

Pengulangan hasil diskusi yang

dapat dilakukan suatu tanda

konsentrasi fikir dapat berfokus.

Meningkatkan pengetahuan

pasien tentang perlunya

berhubungan dengan orang lain.

Untuk mengetahui tingkat

pemahaman pasien terhadap

informasi yang telah diberikan.

Reinforcement positif akibat

meningkatkan harga diri klien.

3. Kerusakan interaksi sosial

menarik diri b/d harga diri

rendah.

TUM

Klien dapat berinteraksi dengan

orang lain.

TUK

Klien dapat membina hubungan

saling percaya dengan perawat

dan mampu memperluas

1. setelah pertemuan klien

dapat menerima kehadiran

perawat.

BHSP :

- sikap terbuka dan empati.

- terima klien apa adanya.

Kejujuran, kesediaan dan

penerimaan meningkatkan

kepercayaan antara perawat

keadaan dirinya.

2. klien dapat mengidentifikasi

kemampuan yang

dimilikinya.

- sapa klien dengan ramah.

- jelaskan tujuan pertemuan.

- pertahankan kontak mata.

- beri perhatian pada klien

dan perhatikan

kebutuhannya.

Identifikasi kemampuan yang

dimiliki klien.

dengan klien.

Tingkatkan kemampuan yang

diperlukan sebagai dasar asuhan

keperawatan.