Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

22
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI PADA NY “R” DENGAN GESTASI 27 MINGGU 3 HARI DI RSU SALEWANGANG KAB. MAROS TANGGAL 11 FEBRUARI 2014 No. Registrasi : 15 52 23 Tanggal Kunjungan : 11 Februari 2014 Pukul 09.20 Wita Tanggal Pengkajian : 11 Februari 2014 Pukul 09.45 Wita Pengkaji : Maria Yunita Dhi Wala LANGKAH 1: IDENTIFIKASI DATA DASAR A. Identitas istri/suami Nama : Ny “R” / Tn.”Y” Umur : 30 tahun / 31 tahun Nikah / lamanya : 1 kali / 1 tahun Suku : Bugis / Bugis Agama : Islam / Islam Pendidikan : SMU / SMU Pekerjaan : IRT / Swasta Alamat : Lingkungan Betang,Maros Baru

Transcript of Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

Page 1: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY “R” DENGAN GESTASI 27 MINGGU 3 HARI

DI RSU SALEWANGANG KAB. MAROS

TANGGAL 11 FEBRUARI 2014

No. Registrasi : 15 52 23

Tanggal Kunjungan : 11 Februari 2014 Pukul 09.20 Wita

Tanggal Pengkajian : 11 Februari 2014 Pukul 09.45 Wita

Pengkaji : Maria Yunita Dhi Wala

LANGKAH 1: IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas istri/suami

Nama : Ny “R” / Tn.”Y”

Umur : 30 tahun / 31 tahun

Nikah / lamanya : 1 kali / 1 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU / SMU

Pekerjaan : IRT / Swasta

Alamat : Lingkungan Betang,Maros Baru

B. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. G1 P0 A0.

Page 2: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

2. HPHT tanggal 30 Agustus 2013.

3. HTP tanggal 20 Mei 2014.

4. Ibu mengatakan kehamilannnya berumur 6 bulan.

5. Ibu mengatakan janinnya mulai bergerak sejak bulan Januari.

6. Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat dan tidak pernah mengalami

nyeri perut selama kehamilan.

7. Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT1 pada tanggal 16

November 2013 dan TT2 pada tanggal 18 Desember 2013.

8. Ibu sudah mengonsumsi Vit. C,Vit.B Com dan tablet Fe.

C. Riwayat Kesehatan Lalu dan Sekarang

1. Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung,hipertensi,malaria,diabetes

mellitus dan penyakit kelamin.

2. Ibu tidak pernah mengonsumsi minuman keras dan merokok.

3. Ibu tidak pernah dioperasi.

4. Ibu tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-obatan.

5. Ibu tidak ada riwayat penyakit PMS.

D. Riwayat Reproduksi.

1. Riwayat Haid

a. Menarce : 13 tahun

b. Siklus Haid : 28-30 hari

c. Lamanya Haid : 5-6 hari

d. Keluhan : kadang nyeri saat haid

Page 3: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

2. Riwayat Ginekologi

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit pada organ

reproduksi.

3. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu belum pernah menjadi akseptor KB

E. Riwayat psikologi,social,spiritual dan ekonomi.

1. Menikah 1 kali dengan suami yang sekarang.

2. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya.

3. Kehamilan ini direncanakan dengan suami dan keuarga.

4. Pengambulan keputusan dalan keluarga diselesaikan bersama.

5. Kebutuhan sehari-hari terpenuhi dan ditanggung suami.

6. Ibu selalu berdoa untuk keselamatna kehamilannya.

F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar.

1. Pola Nutrisi

a. Saat hamil pola makan mengalami peningkatan karena

kebutuhan ibu dan janin.

b. Makan 3 kali sehari dengan porsi cukup.

c. Minum 6-7 gelas dan kadang-kadang susu atau teh.

2. Pola Eliminasi

a. BAB : 1 kali sehari

b. BAK : saat hamil frekuensi BAK meningkat.

3. Pola Istirahat.

a. Tidur siang : 1-2 jam

Page 4: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

b. Tidur malam : 7-8 jam

4. Pola hygiene

a. Ibu mandi 2 kali sehari

b. Ibu mengganti pakian tiap kali basah/lembab

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Ibu tampak sehat dan kesadaran komposmentis.

BB : 64 kg

TB : 154 cm

LILA : 25 cm

TTV : TD : 110/80 mmHg S : 36˚C

N : 74 x/m P : 22x/m

6. Pemeriksaan head to too

a. Kepala

Kulit kepala bersih,rambut lurus dan tidak kotor

Tidak teraba benjolan dan nyeri tekan

b. Wajah

Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum

c. Mata

Konjungtiva merah muda dan sclera tidak icterus

d. Hidung

Simetris kiri dan kanan

Tidak ada secret dan polip

Page 5: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

e. Telinga

Semetris kiri dan kanan

Pendengaran baik

f. Mulut dan gigi

Bibir tampak lembab

Gusi tampak merah muda

Tidak ada sariawan

Gigi lengkap dan tidak ada caries

g. Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid

h. Payudara

Simetris kiri dan kanan

Tampak hiperpigmentasi pada aerola

Tidak teraba massa atau benjolan

Tidak ada nyeri tekan

i. Abdomen

Tampak linea nigra dan strie livid

Pembesaran perut sesuai usia kehamilan

Tidak ada bekas operasi

Palpasi

Leopold I : TFU 2 jrapst

Page 6: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

Leopold II : Pu-Ki

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BAP

DJJ terdengar jelas pada sisi kiri perut ibu

j. Ekstremitas

Atas : simetris kiri dan kanan dan tidak ada

oedema pada jari tangan

Bawah : simetris kiri dan kanan,tidak ada

varises dan refleks patella positif

7. Pemeriksaan Laboratorium / Pemeriksaan penunjang

a. Golongan darah : B

b. HB : 11,5 gr %

c. Albumin : (-) Negatif

d. Reduksi : (-) Negatif

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa :G1 P0 A0,27 minggu 3 hari,situs memanjang,pu-

ki,kepala,BAP,tunggal,hidup,intrauterin,keadaan ibu dan janin

baik.

1. G1 P0 A0

DS : ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

DO : a.Tonus otot perut tegang

b.tampak linea nigra dan stirie livid

Page 7: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

c.Pembesaran perut sesuai usia kehamilan

Analisa dan interprestasi data

a. Tonus otot masih tegang akibat belum ada peregangan perut karena

kehamilan sebelumnya.

b. Adanya strie livid disebabkan oleh terdapatnya deposit pigmen dan

hiperpigmentasi pada kulit yang disebabkan oleh Melanophore Stimulating

Hormone (MSH) yang mengikat dimana kulit perut seolah-olah retak dan

warnanya berubah agak hyperemic dan kebiru-biruan. ( Muchtar,Sinopsis

Obstetri hal.46 ).

2. Gestasi 27 minggu 3 hari

DS : a. ibu mengatakan HPHT tanggal 03 Agustus 2013

b.ibu mengatakan usia kehamilannya 6 bulan.

DO : a. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan

b.Pada palpasi Leopold 1: TFU 2 jrapst

Analisa dan interprestasi data

Dari HPHT tanggal 03 Agustus 2013 sampai dengan tanggal pengkajian

11 Februari 2014 maka diketahui gestasi 27 minggu 3 hari,menurut

hukum Neagle ( Sinopsis Obstetri,hal. 48 ).

3. Situs memanjang Pu-Ki

DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat terutama pada bagian kanan

perut ibu.

Page 8: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

DO : Pada Palpasi leopold II punggung bayi teraba yaitu lebar dank eras

seperti papan pada bagian kiri perut ibu.

Analisa dan interprestasi data

Pada palpasi leopold II teraba tahanan keras memanjang pada sisi kiri

perut ibu,hal ini menandakan punggung kiri.

Auskultasi : DJJ terdengar jelas pada perut sebelah kiri dimana dimana

tidak sesuai denyut nadi ibu ( Ilmu Kebidanan,Sarwono Prawihardjo hal.

97 dan 156 ).

4. Kepala

DS :-

DO :Pada palpasi leopold III teraba bagian keras,bulat,dan melenting

Analisa dan interprestasi data

Pada palpasi leopold III apabila pada daerah syntisis teraba tahanan

keras ,bulat dan melenting menandakan presentase kepala.

( Manuaba,1998 Hal.154)

5. BAP

DS:-

DO:Pada palpasi leopold IV ujung jari pemeriksa masih bertemu (konvergen)

Analisa dan interprestasi data

Pada palpasi leopold IV kedua tangan pemeriksa masih bertemu dan

kepala dapat digerakkan ,atinya bagian terendah janin belum masuk ke

rongga panggul (konvergen)

Page 9: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

6. Tunggal

DS: Ibu mengatakan janinya bergerak pada satu sisi abdomen yaitu sebelah

kanan

DO: a. Pada palpasi leopold I :TFU 2 jrapst ( 26cm ) atau teraba bokong (teraba 2

bagian besar bayi )

b.Pada palpasi leopold II :Pu-ki,teraba tahanan keras dan datar seperti papan

c.Pada palpasi leopold III: teraba bagian keras,bulat dan melenting yakni bagian

kepala

d. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan

e. DJJ terdengar jelas pada satu sisi abdomen perut ibu.

Analisa dan interprestasi data

Pembesaran perut sesuai usia kehamilan,teraba dua bagian besar janin

pada lokasi yang berbeda yaitu kepala dan bokong serta DJJ terdengar

pada satu tempat menandakan janin tunggal pada perut ibu.

7. Janin Hidup.

DS : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat

DO : Terdengar DJJ yang jelas dan teratur ( DJJ 132 x/menit).

Analisa dan Interrestasi Data

Dengan pergerakan janin yang begitu kuat dan teratur menandakan janin

dalam keadaan baik dan hidup.

8. Intrauterin

DS : Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut selama hamil.

DO : a. Pada palpasi ibu tidak merasakan nyeri abdomen.

Page 10: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

b. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan.

Analisa dan interprestasi data

Uterus adalah tempat perkembangan janin dimana korpus uteri adalah

tempat hasil konsepsi,janin tumbuh sampai aterm tanpa adanya rasa

nyeri. ( Manuaba,Ilmu Kebidanan,Penyakit kandungan dan KB,hal. 232-

233 ).

9. Keadaan ibu dan janin baik.

DS : a. Ibu mengatakan tidak ada keluahan yang dirasasakan.

b. Ibu merasakan pergerakan janin kuat

DO : a. Keadaan umum ibu baik dan kesadaran composmentis.

b. Kojungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus

c. Tidak tampak oedema pada wajah dan tungkai

d. DJJ terdengar jelas dan teratur

e. TTV : TD : 110/80 mmHg. S : 36 ˚ C

N : 74 x/m P : 22 x/m

Analisa dan Interprestasi Data

Keadaan ibu dan janin baik serta tidak ada keluhan,TTV dalam batas

normal serta pemeriksaab fisik tidak ada kelainan. Hal ini menandakan ibu

dan janin dalam keadaan baik ( Sarwono 1998. Hal. 42 ).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

Page 11: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

LANGKAH IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN.

Diagnosa : G1 P0 A0,27 minggu 3 hari,situs memanjang,pu-

ki,kepala,BAP,tunggal,hidup,intrauterin,keadaan ibu dan janin

baik.

Tujuan : a. Kehamilan berlangsung normal sampai aterm

b. Keadaan ibu dan janin baik.

c. Mendeteksi dini tanda-tanda bahaya kehamilan.

Kriteria : a. Kehamilan berlangsung normal sampai aterm ( 37- 42 minggu )

b. TTV : TD : systole : 100-130 mmHg Diastole : 60 – 90 mmHg

N : 60 – 90 x/m

S : 36 – 37,5 ˚ c

P : 16 – 24 x/m

c. Ekspresi ibu Nampak ceria

d. Pemeriksaan Laboratorium / Penunjang

HB : 11,5 gr %

Alb : (-) Negatif

Red : (-) Negatif

e. DJJ 120 – 160 x/m

Page 12: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

f. Pergerakan janin minimal 1x/jam

Rencana Tindakan :

1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu

Rasional : Agar ibu dapat mengetahui keadaan dirinya dan

perkembangan janin.

2. Ajarkan pada ibu HE tentang :

a. Gizi Ibu hamil

Rasional : Makanan yang bergizi dapat memenuhi gizi ibu dan

janinnya.

b. Istirahat yang cukup

Rasional : istirahat yang cukup terutama pada siang hari dapat

mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan

karena kehamilan,dengan beristirahat dapat menghemat

penggunaan energi.

c. Personal Hygiene

Rasional : Dengan menjaga kebersiha diri dapat mencegah

terjadinya infeksi serta memberikan rasa nyaman pada ibu.

d. Perawatan Payudara

Rasional : Perawatan payudara dilakukan untuk persiapan laktasi

sehingga melancarkan proses laktasi dan mencegah terjadinya

bendungan ASI.

3. Diskusi dengan ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan

Rasional : Dengan memberitahu ibu tentang 9 tanda bahaya

kehamilan,ibu mengerti dan melaksanakan anjuran bidan,sehingga

apabila ibu mengalami salah satu dari 9 tanda bahayakehamilan,ibu

segera ke tempat pelayanan kesehatan.

4. Diskusi dengan ibu tanda-tanda mulainya persalinan

Rasional : Dengan mendiskusikan tanda-tanda mulainya persalinan

ibu dapat mengetahui kapan ia ke tempat persalianan.

Page 13: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

5. Anjurkan pada ibu untuk follow up sesuai dengan jadwal yang

ditentukan.

Rasioanl : Dengan follow up,bidan dapat memantau kondisi ibu dan

ibu dapat menyampaikan keluhannya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 11 Februari 2014

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu.

Hasil : Ibu mengerti dan menerima hasil pemeriksaan yang diberikan.

2. Mengajarkan pada ibu HE tentang :

a. Mengkonsumsi makanan bergizi

b. Istirahat selama hamil

c. Personal Hygiene

d. Mengajarkan tentang perawatan payudara.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

3. Mendiskusikan tentang 9 tanda bahaya

a. Adanya perdarahan selama hamil.

b. Nyeri perut hebat yaitu nyeri perut menetap sebelum kehamilan cukup

bualn.

c. Oedema / bengkak pada wajah,tangan dan kaki.

d. Gangguan penglihatan.

e. Sakit kepala menetap

f. Mual dan muntah berlebihan

g. Demam dan panas tinggi.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

4. Mendiskusikan tentang tanda-tanda mulainya persalinan yaitu rasa sakit pada

daerah perut sampai pinggang dan terdapat pengeluaran pada jalan lahir.

Hasil : Ibu sangat senang dengan diskusi yang dilakukan.

5. Menganjurkan pada ibu untuk kembali periksa pada usia kehamilan 30 minggu

yaitu tanggal 25 Februari 2014.

Hasil : ibu memahami dan bersedia kembali untuk melakukan pemeriksaan.

Page 14: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 11 Februari 2014

1. Pembesaran perut sesuai usia kehamilan.

2. Ibu mengetahui tentang perkembangan kehamilan.

3. Ibu telah mengerti tentang 9 tanda bahaya kehamilan.

4. Ibu mengerti dan memahami tentang HE yang diberikan.

5. Ibu memahami tentang tanda-tanda mulainya persalinan.

Page 15: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN ANTENATAL FISIOLOGI

PADA NY “R” DENGAN GESTASI 27 MINGGU 3 HARI

DI RSU SALEWANGANG KAB. MAROS

TANGGAL 11 FEBRUARI 2014

( SOAP )

No. Registrasi : 15 52 23

Tanggal Kunjungan : 11 Februari 2014 Pukul 09.20 Wita

Tanggal Pengkajian : 11 Februari 2014 Pukul 09.45 Wita

Pengkaji : Maria Yunita Dhi Wala

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “R” / Tn.”Y”

Umur : 30 tahun / 31 tahun

Nikah / lamanya : 1 kali / 1 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMU / SMU

Pekerjaan : IRT / Swasta

Alamat : Lingkungan Betang,Maros Baru

DATA SUBJEKTIF ( DS )

Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama, HPHT pada tanggal 03 Agustus

2013, umur kehamilannya 6 bulan,Ibu mengatakan janinnya bergerka kuat

Page 16: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

terutama pada perut kanan, tidak pernah mengalami nyeri perur hebat, Ibu

mengatakan telah mendapatkan imunisasi TT1 pada tanggal 16 November 2013

dan TT2 pada tanggal 18 Desember 2013 dan tidak pernah mendapatkan

penyakit yang membahayakan.

DATA OBJEKTIF ( DO )

HPT tanggal 10 Mei 2014, Keadaan ibu baik dan kesadaran komposmentis, TTV

( TD : 110/80 mmHg, N : 74 x/m, S : 36˚c dan P : 22 x/m ), BB : 64 kg, TB :154

cm, dan Lila : 25 cm, tidak ada oedema pada wajah, tangan dan tungkai,tampak

hiperpigmentasi pada aerola mamae, palpasi Leopold II : TFU 2 jrapst (26 cm),

palpasi Leopold III : Pu-Ki, pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tampak

linea nigra dan strie livide, pada palpasi ibu tidak merasa nyeri dan gerakan janin

dapat dirasakan.

ASSESMENT ( A )

G1 P0 A0,gestasi 27 minggu 3 hari,situs memanjang Pu-

Ki,kepala,BAP,tunggal,hidup,intrauterine,keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING ( P )

Tanggal 11 Februari 2014

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu,

Hasil : Ibu mengerti dan menerima hasil pemeriksaan yang diberikan.

2. Mengajarkan pada ibu HE tentang :

a. Mengkonsumsi makanan bergizi

b. Istirahat selama hamil

c. Personal Hygiene

d. Mengajarkan tentang perawatan payudara.

Page 17: Asuhan Kebidanan Antenatal Care Fisiologi

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

3. Mendiskusikan tentang 9 tanda bahaya

a. Adanya perdarahan selama hamil.

b. Nyeri perut hebat yaitu nyeri perut menetap sebelum kehamilan cukup

bulan.

c. Oedema / bengkak pada wajah,tangan dan kaki.

d. Gangguan penglihatan.

e. Sakit kepala menetap

f. Mual dan muntah berlebihan

g. Demam dan panas tinggi.

Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.

4. Mendiskusikan tentang tanda-tanda mulainya persalinan yaitu rasa sakit pada

daerah perut sampai pinggang dan terdapat pengeluaran pada jalan lahir.

Hasil : Ibu sangat senang dengan diskusi yang dilakukan.

5. Menganjurkan pada ibu untuk kembali periksa pada tanggal 25 Februari 2014.

Hasil : ibu memahami dan bersedia kembali untuk melakukan pemeriksaan.