Assessment Cold Chain Kegiatan Surveilans ILI Temuan … Surveillance Cold... · laboratorium dan...

Assessment Cold Chain Kegiatan Surveilans ILI

Temuan dan Rekomendasi

Januari 2012

Laporan assessment cold chain 2 of 58 Desember 2011

DAFTAR ISI

AKRONIM ............................................................................. 4

UCAPAN TERIMA KASIH ............................................................................. 5

I. KERANGKA ACUAN COLD CHAIN ASSESSMENT ......................................... 6

1. Tujuan Umum ............................................................................. 6

2. Tujuan Khusus ............................................................................. 6

3. Pengorganisasian ............................................................................. 6

4. Sasaran ............................................................................. 6

5. Strategi ............................................................................. 7

6. Peran dan tanggung jawab masing-masing mitra dalam assessment ....... 7

7. Tim assessment ............................................................................. 8

8. Keluaran ............................................................................. 9

9. Pembiayaan ............................................................................. 9

10. Waktu pelaksanaan ............................................................................. 9

11. Jadwal kegiatan ............................................................................. 10

II. RINGKASAN ............................................................................. 11

III. LATAR BELAKANG REPUBLIK INDONESIA ................................................... 15

IV. LATAR BELAKANG ............................................................................. 16

V. TEMUAN DAN HASIL ANALISA ........................................................................ 18

1. Laboratorium Virologi Pusat BTDK ............................................................ 24

2. Laboratorium Mikrobiologi RS Universitas Hasanuddin, Makasar ............. 26

3. Puskesmas Sentinel Sudiang, Kota Makasar ............................................ 30

4. Laboratorium Biologi Molekuler FK Universitas Udayana, Denpasar ........ 32

5. Puskesmas Sentinel 1 Denpasar Selatan, Kota Denpasar ........................ 35

6. Laboratorium Mikrobiologi FK Universitas Indonesia ................................. 37

7. Puskesmas Sentinel Utan Kayu Utara, Jakarta Timur ............................... 40

8. Laboratorium Mikrobiologi FK Universitas Diponegoro .............................. 41

9. Puskesmas Sentinel Pandanaran, Kota Semarang ................................... 46

VI. TEMUAN-TEMUAN PADA MASING-MASING FASILITAS SURVEILANS ILI ... 49

VII. KESIMPULAN ............................................................................. 50


VIII. REKOMENDASI ............................................................................. 50

1. Rekomendasi Umum ............................................................................. 50

2. Rekomendasi untuk Laboratorium Regional .............................................. 51

3. Rekomendasi untuk Puskesmas Sentinel .................................................. 51

LAMPIRAN-LAMPIRAN

I.

A. Bagan alur penemuan kasus dan penanganan spesimen ILI

II.

Di Puskesmas Sentinel

B. Instrumen Assessment

Di Laboratorium Regional

I. Kuesioner Untuk Lab. Regional

II. Kuesioner Untuk Puskesmas Sentinel

C. Gambaran Situasi Cold Chain di Lapangan

D. Contoh Formulir Kondisi Spesimen Saat Dikirim Dan Diterima


AKRONIM

°C Suhu, derajat Celcius

CDC Atlanta Communicable Disease Control Atlanta, USA

Ditjen P2P-PL Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan

Lingkungan

EVM Effective vaccine Management

FK Unhas Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar

FK Udayana Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar

FK Undip Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang

FKUI Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

ILI Influenza Like Illness

ILR Ice-lined Refrigerator

JSI John Snow, Inc.

KemenKes Kementerian Kesehatan

MoH RI Ministry of Health , Republic of Indonesia

PCR – RT Polymerase Chain Reaction – Reverse Transcriptase

Puskesmas/HC Pusat Kesehatan Masyarakat/Health Center

Puslit BTDK Pusat penelitian Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan,

Kementerian Kesehatan

Puslitbang BMF Pusat Penelitian dan Pengembangan Biomedis dan Farmasi

SOP Standard Operating Procedure

SPO Standar Prosedur Operasional

TOR Terms of Reference

USAID United States Agency for International Development

WHO World Health Organization


UNGKAPAN TERIMA KASIH

USAID Deliver menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan atas kesempatan yang

diberikan untuk melaksanakan cold chain assessment pada program surveilans ILI di beberapa

Laboratorium Regional dan Puskesmas Sentinel ILI.

USAID Deliver menghargai inisiatif dan kerjasama yang diberikan oleh Pusat BTDK Kemenkes,

CDC Atlanta (Kantor Jakarta) serta pimpinan dan staf dari 5 laboratorium Regional di Jakarta,

Makassar, Denpasar dan Semarang serta puskesmas sentinel pengambilan spesimen di masing-

masing wilayah yang telah memberikan dukungan atas pelaksanaan kegiatan ini.

Kegiatan ini dimungkinkan pula atas dukungan dan dana dari USAID melalui USAID Deliver GPO-

1-00-06-00007-00 Task order 6 project 13244.2856.0001.


I. KERANGKA ACUAN COLD CHAIN ASSESSMENT

1. Tujuan Umum

Menjamin keterpercayaan dan ketepatan diagnose laboratorik spesimen ILI

2. Tujuan Khusus

1. Melakukan assessment pengelolaan cold chain pada laboratorium regional dan

puskesmas sentinel pengambilan spesimen ILI sejak pengambilan spesimen,

penyimpanan, pengepakan dan pengiriman sampai pemeriksaan di laboratorium.

2. Memantau kinerja dan kecukupan berbagai jenis peralatan pendingin pada

laboratorium regional dan puskesmas pengambilan spesimen ILI.

3. Melakukan assessment penggunaan dan kecukupan alat pemantau suhu dalam

upaya pencegahan paparan panas berlebih terhadap bahan biologis dan

spesimen ILI.

4. Melakukan telaah pengelolaan dan penanganan bahan dan limbah infeksius

pada laboratorium regional dan puskesmas pengambilan spesimen ILI.

5. Menelaah pembinaan rutin berjenjang terhadap laboratorium regional dan

puskesmas sentinel ILI.

6. Membuat rekomendasi dan SOP mengenai prosedur dan penanganan cold chain

untuk peningkatan mutu spesimen ILI.

3. Pengorganisasian

Pelaksanaan kegiatan ini merupakan kerjasama antara Kementerian Kesehatan/Pusat

BTDK, USAID Deliver, dan CDC Atlanta.

4. Sasaran

Sasaran assessment adalah 5 laboratorium regional ILI yaitu:

1. Laboratorium rujukan Nasional Pusat BTDK, DKI Jakarta

2. Laboratorium Mikrobiologi – RS Universitas Hasanudin (FK Hasanudin), Kota

Makasar

3. Laboratorium Biologi Mokuler – FK Universitas Udayana, Kota Denpasar

4. Laboratorium Mikrobiologi – RS Universitas Diponegoro (FK Diponegoro), Kota

Semarang

5. Laboratorium Bagian Mikrobiologi Klinik (FK UI), DKI Jakarta


4 puskesmas sentinel ILI yaitu:

1. Puskesmas Utan Kayu Utara, DKI Jakarta

2. Puskesmas Sudiang, Kota Makassar

3. Puskesmas I Denpasar Selatan, Kota Denpasar

4. Puskesmas Pandanaran, Kota Semarang

5. Strategi

Assessment akan dilakukan melalui wawancara dengan pejabat terkait di lokasi

laboratorium dan puskesmas sentinel ILI, pengamatan mengenai penanganan cold

chain spesimen mulai dari pengambilan, penyimpanan, pengepakan dan pengiriman

spesimen ILI di puskesmas sentinel ILI dan lab regional.

Tim assessment akan dibentuk dengan anggota dari masing-masing mitra kerja

sebagai tercantum di bawah. Kuesioner dan format isian akan dibuat sebagai

instumen assessment. Kuesioner akan diuji sebelum digunakan di lapangan dan

masukan yang diperoleh akan dipakai dalam finalisasi kuesioner.

6. Peran Dan Tanggung Jawab Masing- Masing Mitra Dalam Assessment

• Melakukan koordinasi kegiatan assessment

Pusat BTDK KemenKes

• Menjadi focal point komunikasi pada pelaksanaan assessment

• Memberikan masukan mengenai design dan instrumen assessment

• Menunjuk staf yang akan menjadi anggota tim assessment.

• Melakukan aktivitas lapangan untuk assessment

• Memberikan masukan untuk analisa hasil assessment

• Memberikan masukan mengenai rekomendasi dan SOP prosedur dan

penanganan cold chain untuk peningkatan mutu spesimen ILI.

• Membantu koordinasi assessment di lapangan dan puskesmas sentinel.

Laboratorium regional di Denpasar, Semarang, Makassar, DKI Jakarta

• Merupakan focal point komunikasi di wilayahnya

• Memberikan masukan mengenai design dan kuesioner assessment

USAID melalui USAID Deliver


penanganan cold chain utnuk peningkatan mutu spesimen ILI



USAID/DELIVER

• Menunjuk konsultan dan staf yang akan menjadi anggota tim assessment.

• Menyediakan dukungan administratif dan logistik untuk kegiatan assessment

• Melaksanak danmengkoordinir kegiatan assessment di lapangan

• Memberikan masukan untuk analisa hasil assessment



• Menunjuk staf yang akan menjadi anggota tim assessment.

CDC Atlanta, kantor Jakarta




• Menyediakan bantuan teknis mengenai rancangan, koordinasi dan pelaksanaan

assessment

Konsultan USAID Deliver

• Menyediakan rencana rinci kegiatan assessment

• Mengkoordinir pembuatan rancangan dan instrumen assessment

• Melaksanakan kegiatan asessment di lapangan

• Membuat analisa data assessment data

• Membuat laporan hasil assessment

• Menyiapkan rekomendasi, SOP serta prosedur dan penanganan cold chain untuk

peningkatan mutu spesimen ILI.

7. Tim Pelaksana Assessment

Tim assessment terdiri atas:

No. Nama anggota tim Instansi/Organisasi

1 Dr. Vivi Setiawaty MSi Pusat BTDK – Puslitbangkes

2 Dr. Krisna Nur Pusat BTDK

3 Dr. Mursinah Pusat BTDK


4 Eka Pratiwi Ssi Pusat BTDK

5 Hartanti Dian Ikawati SSi Pusat BTDK

6 Anton Widjaya JSI/USAID Deliver

7 Juhartini JSI/USAID Deliver

8 Rio Chandra JSI/USAID Deliver

9 Febry Nova CDC Atlanta, kantor Jakarta

10 Esther CDC Atlanta, kantor Jakarta

8. Keluaran

Data yang dikumpulkan akan ditabulasi dan dianalisa dengan keluaran sebagai berikut:

1. Data mengenai situasi dan kondisi sumber daya cold chain (peralatan, kinerja)

guna mendukung mempertahankan mutu spesimen di puskesmas sentinel dan lab

regional.

2. Kesimpulan dan rekomendasi teknis serta SOP untuk meningkatkan pengelolaan

cold chain pada spesimen ILI.

9. Pembiayaan

Pembiayaan untuk pelaksanaan assessment dan pembuatan SOP, dukungan

administratif disediakan oleh USAID melalui USAID/Deliver GPO-1-00-06-00007-00

Task order 6 project 13244.2856.0001.

10. Waktu Pelaksanaan

Pelaksanaan assessment dilakukan antara Nopember (akhir) – Januari 2012 oleh tim

beranggotakan petugas dari Pusat BTDK, USAID Deliver dan CDC Atlanta.


11. Jadwal kegiatan

Kegiatan assessment secara keseluruhan diharapkan selesai dalam 3 bulan sejak

pembentukan tim.

No Kegiatan Nop.2011 Des. 2011 Jan. 2012

1 Persiapan internal JSI/USAID Deliver x x

2 Pembentukan dan diskusi tim x x

3 Membuat rancangan dan instrumen

assessment

x x x x

4

Finalisasi instrumen assessment dan

pelatihan penggunaan oleh tim

lapangan

x x

5 Pelaksanaan kegiatan assessment di

lapangan

x x x x

6 Tabulasi dan analisis x x x x x

7 Penulisan laporan x x x

8 Penyampaian laporan X

9

Pembuatan SOP mengenai prosedur

dan penerapan cold chain untuk

spesimen ILI

x x x x

x x

10 Pertemuan tim berkala x x x x X

*) Keterangan: Jadwal dapat berubah sesuai situasi


II. RINGKASAN

Infeksi oleh virus influenza merupakan salah satu penyakit yang menjadi penyebab

masalah kesehatan dengan potensi menyebabkan epidemi dengan angka kematian yang

cukup tinggi di Indonesia dan bagian lain dunia.

Sejak bulan September 2004 Puslitbang BMFBadan Litbangkes (kini Pusat Biomedis dan

Teknologi Dasar Kesehatan) bekerja sama dengan Ditjen P2PL KemenKes, CDC Atlanta

dan WHO telah mengembangkan jejaring surveilans epidemiologi dan virologi di 7 propinsi

di Indonesia yang kemudian diperluas ke 22 propinsi di Sumatera, Jawa, Kalimantan,

Sulawesi, Bali dan NusaTenggara dan Papua. Untuk menunjang kegiatan surveilans ini

Laboratorium Rujukan Nasional ILI, 5 Laboratorium Regional (2 di Jakarta, dan masing

masing 1 di Semarang, Bali, Makassar) ditetapkan sebagai sentra pemeriksaan PCR-RT

terhadap spesimen usap nasal atau usap tenggorok yang dikirim oleh puskesmas sentinel

ILI.

Mulai September 2011 KemenKes menambahkan satu laboratorium regional di Palembang

dan 4 puskesmas sentinel di Palu, Ambon, Palangkaraya dan Bengkulu untuk mendukung

kegiatan surveilans ILI sehingga keseluruhan ada 5 laboratorium regional dan 24

puskesmas sentinel ILI.

Pemeriksaan laboratorium ini sangat penting artinya dalam menunjang surveilans

epidemiologi guna menentukan upaya penanggulangan dan pencegahan epidemi maupun

pandemi virus ILI yang berisiko menimbulkan banyak kesakitan dan kematian seperti pada

infeksi virus H1N1, H5N1 dan sebagainya.

Keberhasilan diagnosa laboratorium ini sangat tergantung pada berbagai faktor termasuk

bagaimana penanganan cold chain spesimen mulai dari pengambilan, penyimpanan,

transportasi sampai pemeriksaan laboratorik dilakukan. Kesemuanya ini merupakan hal

yang penting untuk dapat menghasilkan pemeriksaan laboratorik yang terpercaya dan

akurat.

Berbagai pedoman pengambilan, pengepakan, pengiriman spesimen yang ada

menekankan perlunya untuk selalu mempertahankan suhu spesimen pada suhu 4°C,

namun tidak memberikan petunjuk yang rinci mengenai bagaimana cara pengaturan dan


pemantauan peralatan dan peralatan pembantu yang diperlukan agar diperoleh suhu yang

optimal.

Suatu assessment mengenai pengelolaan cold chain pada spesimen telah dilakukan untuk

mengetahui situasi dan praktek di lapangan dalam upaya mempertahankan suhu optimal,

situasi peralatan dan perangkat pendukungnya, sumber daya dan pengetahuan petugas

dan sebagainya. Hasil yang diperoleh diharapkan dapat memberikan gambaran situasi dan

kondisi sebenarnya agar dapat diperoleh kesimpulan serta rekomendasi untuk

mempertahankan ataupun meningkatkan mutu spesimen ILI.

Tim assessment melakukan telaah manajemen cold chain untuk spesimen ILI di 4 dari 24

puskesmas sentinel ILI dan 4 dari 5 laboratorium regional yang kesemuanya merupakan

pelaksana surveilans ILI.

Pengambilan spesimen dilakukan setiap hari kerja di Puskesmas sentinel dengan jumlah

±2 – 10% dari jumlah kunjungan sebesar 20 – 150 kunjungan per hari.

Pengambilan spesimen di puskesmas umumnya dilakukan oleh teknisi laboratorium atau

perawat puskesmas.

Pengambilan, penempatan dalam cryotube, penggunaan parafilm dan tissue serta plastik

klip serta penyimpanan di lemari es pada umumnya sudah sesuai dengan prosedur namun

tidak semua lemari es memiliki suhu 2-8°C .

Hampir semua puskesmas dan lab regional menggunakan lemari es domestik auto-defrost

tanpa menggunakan termometer di dalamnya. Selain di puskesmas I Denpasar Selatan

dan FKUI, fasilitas yang lain tidak melakukan monitoring dan pencatatan suhu harian.

Pencatatan suhu harian dari freezer dilakukan di form pencatatan suhu.

Suhu lemari es domestik saat ditelaah secara real time berada pada kisaran (- )1°C sampai

(+) 5.5°C, namun tidak diketahui riwayat suhu sebelumnya dan pengaruh pemanasan

heater saat auto defrost aktif mencairkan bunga es.

Pemeliharaan lemari es masih perlu ditingkatkan karena masih dijumpai lemari es yang

kurang terawat dan penuh dengan kotoran dan jamur pada karet seal pintu dan bagian-

bagian lemari es lainnya serta bunga es yang tebal.

Pengemasan spesimen untuk pengiriman ke lab regional bervariasi yaitu ada puskesmas

yang melakukan pengemasan sampai siap diambil oleh kurir. Ada 3 puskesmas yang


hanya menyerahkan spesimen dalam plastik klip dan menyertakan dokumen berupa form

surveilans dan menyerahkan semuanya pada staf Dinas Kesehatan Kota yang menjemput

dan selanjutnya melakukan pengemasan untuk dibawa ke lab regional. Staf dinas yang

menyediakan perlengkapan pengemasan seperti cold box, ice packs.

Antara 40 – 50 % pengiriman spesimen tidak menyertakan termometer bersama

spesimen dalam coldbox karena puskesmas /dinas tidak memiliki cukup termometer atau

prosedur standar kurang menekankan perlunya penyertaan termometer.

Dokumen yang disertakan dalam pengiriman hanya form surveilans yang berisi informasi

mengenai kondisi pasien dan lain-lain, namun tidak ada form/surat pengantar yang

memberikan informasi mengenai kondisi spesimen, dan suhu saat dikirimkan dan saat tiba

ditujuan dengan menggunakan formulir berkelanjutan dari puskesmas.

Pengiriman dari puskesmas sampai di lab regional berkisar antara 0 – 5 hari atau lebih

terutama bila spesimen tiba di luar jam kerja atau hari Sabtu dan harus menunggu sampai

diserahkan hari Senin. Jadwal pengiriman pada hari Rabu/Kamis seringkali berubah

tergantung dari kinerja kurir kontrak dan jadwal transport (antara lain pesawat untuk kiriman

dari luar propinsi).

Spesimen yang diterima di lab regional tidak diperiksa/dicatat suhu spesimen saat tiba

karena tidak ada termometer yang disertakan. Di lab FKUI, 60 – 70 % diantara yang

menggunakan termometer menunjukkan spesimen berada pada kisaran 13 – 17°C saat

diterima. Salah satu kiriman dari Papua ke FK Universitas Hasanuddin mencapai suhu

28°C saat diterima, dan tidak diketahui sudah berlangsung berapa lama.

Spesimen yang diterima akan dibagi dalam 2 aliquot, untuk pemeriksaan di lab regional

dan untuk dikirim ke BTDK.

Aliquot spesimen untuk BTDK disimpan dalam lemari es domestik 2-8°C dan yang untuk

lab regional dalam freezer (-) 20° C atau (-) 80° C selama 1-7 hari saat diperiksa PCR.

Spesimen untuk BTDK, bila dikirim setelah >1 hari, maka akan spesimen dipindahkan ke

freezer(-) 80°C.

Monitoring dan pencatatan suhu harian lemari es dalam form grafik suhu perlu ditekankan.

Beberapa lab regional dan puskesmas sudah melakukan pemantauan suhu lemari es dan

freezer namun sebagian besar belum melaksanakan.


Informasi mengenai spesimen yang dicatat dalam logbook tidak selalu sama pada berbagai

lab regional dan tidak ada pencatatan mengenai kondisi dan suhu spesimen saat diterima

dan lama waktu dalam perjalanan.

Pengiriman spesimen dari lab regional ke BTDK menggunakan perangkat pengemasan yg

berasal dari puskesmas dan bila tidak lengkap atau termomenter pecah tidak dilakukan

penggantian karena stok tidak ada. Pengiriman dari lab regional ke BTDK pada umumnya

berlangsung selama 2-3 hari.

Data dan suhu spesimen yang diterima oleh BTDK dicatat dalam log book dan spesimen

disimpan dalam freezer (-) 80°C sampai dikirim ke lab virologi dan kemudian di simpan

dalam lemari es domestik sampai dilakukan pemeriksaan PCR dan lain-lain. Belum

dilakukan monitoring dan pencatatan suhu pada lemari es domestik dan freezer serta lama

perjalanan dalam pengiriman.

Penanganan limbah medis ILI di lab regional dan BTDK sudah memadai, namun pada

beberapa puskesmas masih memerlukan perhatian.

Selama pelaksanaan proyek yang dimulai sejak 2005, 2007 dan 2009 belum ada sistem

supervisi suportif mengenai cold chain spesimen unmtuk petugas puskesmas, lab regional

maupun BTDK.

Berdasarkan hasil telaah di atas dirasa perlu untuk kembali mereview SOP penanganan

cold chain terhadap spesimen sejak dari Puskesmas sampai BTDK dan masalah cold chain

perlu dimasukkan dalm materi monitoring ILI. Pelatihan perlu dilakukan bagi para

pelaksana surveilans ILI dan evaluasi mengenai hubungan antara spesimen yang

dikirim/disimpan diluar suhu 2-8° C dengan hasil PCR, sub-typing maupun isolasi virus.

Pengadaan peralatan cold chain seperti termometer,wadah pralon perlu direview kembali,

baik untuk pengiriman spesimen maupun monitoring lemari es domestik sehingga setiap

tingkat surveilans tercukupi.


III. LATAR BELAKANG NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Republik Indonesia merupakan Negara kepulauan dan memiliki jumlah penduduk

terbanyak nomer 4 di dunia dengan jumlah penduduk sebesar 238 juta pada tahun 20101

Secara administrasi Republik Indonesia terdiri atas Pemerintah Pusat di Jakarta, 33

provinsi dan 399 kabupaten dan 98 kota, 6543 kecamatan dan 75,226 desa dan kelurahan.

.

Sekitar 65 % penduduk berdiam di P. Jawa, Lampung, dan Bali dan sisanya tersebar di

propinsi-propinsi lain2

.

.

Dalam bidang kesehatan, pelayanan antara lain diberikan oleh 8737 puskesmas statis

dimana 6,033 adalah puskesmas dengan tempat perawatan. Disamping itu ada 6253

puskesmas keliling dengan mobil/perahu motor dan 22,171 puskesmas pembantu .Rata

rata tiap puskesmas melayani 25.000 – 50.000.penduduk.

Pelayanan rumah sakit umum terdiri dari 18 RS milik KemenKes, 1175 RS milik Pemda,

Abri-Polri dan instansi lain serta swasta.

Gambar 1: Peta Indonesia

1 Biro Pusat Statistik 2010

2 BPS; Penduduk Indonesia per Propinsi, 2010


IV. LATAR BELAKANG

Penyakit infeksi masih merupakan penyakit yang utama di Indonesia dan infeksi virus

influenza merupakan salah satu kelompok penyebab penyakit yang baru muncul dan

merupakan salah satu penyakit yang menyebabkan timbulnya masalah kesehatan dengan

potensi menyebabkan epidemi dengan angka kematian yang cukup tinggi di Indonesia dan

bagian lain dunia3

Sejak bulan September 2004 Puslitbang BMF Badan Litbangkes (kini Pusat Biomedis dan

Teknologi Dasar Kesehatan) bekerja sama dengan Ditjen P2PL KemenKes, CDC Atlanta

dan WHO telah mengembangkan jejaring surveilans epidemiologi dan virologi di 7 propinsi di

Indonesia yang kemudian diperluas ke 22 propinsi di Sumatera, Jawa, Kalimantan, Sulawesi,

Bali dan NusaTenggara dan Papua, dengan pemeriksaan kasus tersangka ILI dan

pengambilan spesimen usap hidung dan usap tenggorok. Pengambilan spesimen usap

hidung dan tenggorok dilakukan di 20 Puskesmas sentinel di 20 propinsi.

.

Untuk menunjang kegiatan surveilans ini ditetapkan 1 laboratorium rujukan nasional yaitu

laboratorium virology Pusat BTDK Badan Litbangkes dan 5 laboratorium Regional (2 di

Jakarta, dan masing masing 1 di Semarang, Bali, Makassar) sebagai sentra pemeriksaan

laboratorium PCR - RT terhadap spesimen yang dikirim 20 puskesmas sentinel ILI.

Mulai September 2011 KemenKes menambahkan satu laboratorium regional di Palembang

dan 4 puskesmas sentinel di Palu, Ambon, Palangkaraya dan Bengkulu untuk mendukung

kegiatan surveilans ILI sehingga keseluruhan ada 6 lab regional dan 24 puskesmas sentinel

ILI.

Surveilans epidemiologi ini penting guna menentukan jenis virus penyebab guna mendukung

upaya penanggulangan dan pencegahan epidemi maupun pandemi virus ILI yang berisiko

menimbulkan banyak kesakitan dan kematian seperti pada infeksi virus H1N1, H5N1 dan

sebagainya.

Diagnosa laboratorik dengan PRT-RT ataupun biakan virus dianggap sebagai metoda

terpercaya dan akurat dalam menentukan penyebab infeksi ILI (Influenza Like Illness) di

Indonesia pada kasus tersangka serangan virus ILI.

3 Profil Kesehatan Indonesia, KemenKes 2010


Keberhasilan diagnose laboratorium ini sangat tergantung pada berbagai faktor, antara lain

bagaimana pengelolaan cold chain pada spesimen sejak saat pengambilan, penyimpanan,

transportasi sampai pemeriksaan laboratorik dilakukan. Faktor lain yang juga perlu adalah

masalah ketersediaan peralatan dan alat bantu cold chain.

Guna memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium yang terpercaya dan akurat maka

kualitas spesimen perlu dijaga antara lain dengan mempertahankan agar suhu spesimen

tetap dijaga tetap berada pada kisaran suhu optimal (4°C) mulai dari saat pengambilan,

penyimpanan,pengepakan dan pengiriman spesimen ke laboratorium regional ataupun

laboratorium rujukan nasional .

Berbagai pedoman pengambilan, pengepakan, pengiriman spesimen yang ada menekankan

perlunya untuk selalu mempertahankan suhu spesimen pada suhu 4°C. Namun tidak ada

petunjuk yang rinci mengenai bagaimana cara pengaturan dan pemantauan peralatan dan

alat bantu cold chain agar diperoleh suhu yang optimal tersebut, disamping masalah

ketersediaan peralatan dan alat bantu yang diperlukan serta bagaimana persiapan atau

pelatihan para petugas yang terkait dalam mengelola cold chain.

Selama ini puskesmas dan laboratorium regional telah melakukan pengambilan spesimen

maupun pemeriksaan laboratorik secara rutin namun hanya sedikit informasi yang ada

mengenai keberadaan dan kondisi peralatan dan alat bantu cold chain, penanganan limbah

dan kegiatan pembinaan pada berbagai fasilitas tersebut. Pada umumnya petugas

mempunyai persepsi bahwa peralatan dan alat bantu yang digunakan sudah secara otomatis

memenuhi kebutuhan pengelolaan cold chain dan tidak memerlukan pengaturan maupun

monitoring.

Menilik keadaan di atas, suatu cold chain assessment pada fasilitas dalam jejaring

surveilans ILI telah dilakukan untuk melengkapi informasi yang ada guna menjamin

diperolehnya spesimen yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan laboratorik

Penilaian meliputi prosedur rantai dingin yang diterapkan, jenis, kapasitas dan kinerja

peralatan penyimpanan dingin maupun alat pemantau suhu yang dipergunakan. Selain itu

informasi mengenai pelaksanaan fungsi pembinaan serta keamanan penanganan bahan dan

limbah infeksius berbasis universal precaution yang selama ini dilakukan pada fasilitas

pengambilan spesimen dan laboratorium ILI.


V. TEMUAN DAN HASIL ANALISA

Temuan Umum

Tim assessment melakukan telaah manjemen cold chain untuk spesimen ILI di 4 dari 24

puskesmas sentinel ILI dan 4 dari 5 laboratorium regional yaitu:

No. Laboratorium Regional Puskesmas Sentinel

1. Laboratorium Microbiologi RS FK UNHAS di

Makasar

Puskesmas Sudiang, Kota Makasar

2. Labortorium Biologi Molekuler FK UNUD di

Denpasar

Puskesmas I Denpasar Selatan, Kota

Denpasar

3 Laboratorium Diagnostik Molekuler FKUI Puskesmas Kayu Putih Utara, Jakarta

Timur

4 Laboratorium Mikrobiologi FK UNDIP di

Semarang

Puskesmas Pandanaran, Kota

Semarang

Ke 4 lab regional dan puskesmas ini merupakan pelaksana surveilans ILI.

Pengambilan spesimen di puskesmas umumnya dilakukan oleh teknisi laboratorium atau

perawat puskesmas.

No. Puskesmas Jumlah

Kunjungan Per Hari

Jumlah Spesimen Per Hari

Keterangan

1 Puskesmas Sudiang,

Kota Makasar

150 5-7 10 kasus (25% menolak untuk

diambil spesimen)

2 Puskesmas I Denpasar

Selatan

150 4

3 Puskesmas Utan Kayu

Utara

20 3

4 Puskesmas Pandanaran 130 2-5


Pengambilan, penempatan dalam cryotube, penggunaan parafilm dan tissue serta plastik

klip dan penyimpanan di lemari es sudah sesuai dengan prosedur namun tidak diketahui

apakah suhu lemari es selalu berada pada kisaran 2-8°C (di puskesmas Utan Kayu

spesimen ditempatkan di bagian chiller yang memiliki suhu dibawah 0°C).

Lemari es yang digunakan menyimpan spesimen di puskesmas pada umumnya

menggunakan lemari es domestik auto-defrost tanpa menggunakan termometer di

dalamnya. Kecuali di puskesmas Denpasar Selatan dan FKUI yang lain tidak melakukan

monitoring dan pencatatan suhu harian lemari es. Lihat tabel 1 & 2.

Suhu lemari es saat ditelaah secara real time berada pada kisaran (- ) 1.5° sp (+) 8°C,

namun tidak diketahui riwayat suhu sebelumnya terutama pengaruh pemanasan heater saat

auto-defrost aktif mencairkan bunga es.

Pemeliharaan lemari es memerlukan peningkatan karena masih dijumpai lemari es yang

kurang terawat dan dipenuhi kotoran dan jamur pada karet seal pintu dan bagian-bagian

lainnya.


Tabel 1. Peralatan Penyimpanan Spesimen di BTDK dan Lab Regional

No. Fasilitas

Tipe Suhu °C Kapasitas Pemelih

araan Tipe Suhu °C Kapasitas

Pemelih

araan Alat

Pemanta

u Suhu

Pencatatan

Suhu Penyimpanan spesimen untuk pemeriksaan

& Penyimpanan

Penyimpanan sementara untuk spesimen yang

akan dikrim ke BTDK

1 BTDK*

Domestik

auto frost 2 135 L Baik

N/A

Tidak

ada

Ada, tidak

update

Deep

Freezer (-)80 519 L

Tidak

ada

Ada, tidak

update

2 Lab Mikrobiologi RS

UNHAS Freezer (-)20 482 L Baik

Domestik

auto frost (-)1- (-)4.8 135 L Baik

Tidak

ada Tidak ada

3 Lab Biologi Mokuler

Universitas Udayana

Deep

Freezer (-)80 519 L Baik

Domestik

auto frost (-)1 – 5 135 L Baik Tidak ada

Ada, tidak

update

4 Bagian Mikrobiologi Klinik

Universitas Indonesia

Deep

Freezer (-) 80 519 L Baik

Domestik

auto frost 4 – 5 135 L Baik Ada

Ada dan

Update

Deep Freezer (-) 80 519 L Baik Tidak

ada

*Ada dan

Update

5 Universitas Diponegoro Deep

Freezer (-) 80 519 L Baik

Domestik

auto frost 1 – 6.7 135 L Baik

Tidak

ada Tidak ada

*Pencatatan suhu dilakukan berdasarkan suhu display yang ada pada deep freezer


Tabel 2. Peralatan Penyimpanan Spesimen di Puskesmas

No. Fasilitas Tipe

Suhu

°C Kapasitas Pemeliharaan Alat

Pemantau

Suhu

Pencatat

an Suhu Penyimpanan Spesimen Sementara

1

Puskesmas

Sudiang, Kota

Makasar

Domestik

auto frost 4 135 L

Tidak bersih &

berjamur Tidak ada

Tidak

ada

2 Puskesmas 1

Denpasar Selatan

Domestik

Manual frost 5.5 135 L

Bunga es

tebal

Ada

(termomet

er Mueller

&

OneMed)

Ada dan

update

3 Puskesmas Utan

Kayu Utara

Domestik

auto frost (-) 2 135 L Baik Tidak ada

Tidak

ada

4 Puskesmas

Pandanaran

Domestik

auto frost 3.8 135 L Baik Tidak ada

Tidak

ada

Pengemasan spesimen untuk pengiriman ke lab regional bervariasi yaitu ada puskesmas

yang melakukan pengemasan sampai siap diambil oleh kurir dan ada puskesmas yang

hanya menyerahkan spesimen dalam plastik klip dengan menyertakan dokumen berupa

form surveilans selanjutnya pengemasan dilakukan oleh staf Dinas Kesehatan Kota yang

menjemput untuk dibawa ke lab regional. Staf dinas yang menyediakan perlengkapan

pengemasan seperti cold box dan ice pack.

Antara 40 – 50 % pengiriman spesimen tidak menyertakan termometer bersama spesimen

dalam coldbox karena puskesmas /dinas tidak memiliki cukup termometer atau prosedur

standar kurang menekankan perlunya penyertaan termometer.

Dalam pengiriman hanya disertakan isian form surveilans mengenai kondisi pasien dan lain-

lain, namun tidak ada form/surat pengantar yang memberikan informasi mengenai kondisi

spesimen, suhu saat dikirimkan dari puskesmas dan lain-lain.

Pengiriman dari puskesmas sampai di lab regional berkisar antara 0 – 5 hari bila spesimen

tiba diluar jam kerja atau hari Sabtu karena menunggu sampai diserahkan hari Senin pada

hari berikutnya. Jadwal pengiriman pada hari Rabu/Kamis seringkali berubah tergantung dari

kinerja kurir kontrak dan jadwal transport (antara lain pesawat untuk kiriman dari luar

propinsi).


Tabel 3. Peralatan Pengemasan dan Sistem Pengiriman Spesimen di Lab Regional dan

Puskesmas

No. Fasilitas

Peralatan & Tipe Surat

Pengantar (kondisi

spesimen)

Frekuensi Pengirim

an

Cara Pengiriman Wadah

Pengirim

an

Pendin

gin

Alat Pemantau

Suhu

Wadah Spesi

men

Lab Regional

1

Lab

Mikrobiologi RS

UNHAS

Cold box

Ice

Pack/

gel

Termometer

(tidak selalu

ada)

Pralon Tidak ada 1 kali

seminggu

Kurir: Caraka/

Mega Cargo

2

Lab Biologi

Mokuler

Universitas

Udayana

Cold box Ice

Pack

Termometer

(tidak selalu

ada)


seminggu Kurir: Caraka

3

Bagian

Mikrobiologi

Klinik

Universitas

Indonesia

Cold box Ice

Pack

Termometer

(tidak selalu

ada)


seminggu

Diambil oleh

BTDK

4 Universitas

Diponegoro Cold box

Ice

Pack

Termometer

(tidak selalu

ada)



Puskesmas

1

Puskesmas

Sudiang, Kota

Makasar

Cold box Ice

Pack

Termometer

(tidak selalu

ada)


seminggu

Dikemas dan

diantar ke lab

reg oleh staf

DinKes Kota

2

Puskesmas 1

Denpasar

Selatan

Cold box Ice

Pack

Termometer

(70% tdk ada

termometer)



3

Puskesmas

Utan Kayu

Utara

Cold box Ice

Pack

Termometer

(tidak selalu

ada)

Tanpa

wadah Tidak ada

1 kali

seminggu

Dikemas dan

diantar ke lab

reg oleh staf

Sudin JakTim

4 Puskesmas

Pandanaran Cold box

Ice

Pack

Termometer

(tidak selalu

ada)

Botol

plastik

bekas

obat

Tidak ada 1 kali

seminggu

Diantar ke lab

reg oleh staf

DinKes Kota

Semarang


Spesimen yang diterima di lab regional akan diperiksa kondisinya namun tidak

diperiksa/dicatat suhu spesimen dan salah satu penyebabnya adalah karena tidak ada

termometernya.

Di lab FKUI, 60 – 70 % diantara yang menggunakan termometer menunjukkan spesimen

berada pada kisaran 13 – 17° C . Juga pada salah satu kiriman dari Papua ke FK Unhas

mencapai suhu 28°C saat diterima, dan tidak diketahui hal ini sudah berlangsung berapa

lama.

Spesimen akan dibagi dalam 2 aliquot, untuk pemeriksaan di lab regional dan untuk dikirim

ke BTDK. Aliquot untuk BTDK disimpan dalam lemari es domestik 2-8°C dan untuk lab

regional di freezer (-) 20°C atau (-) 80°C selama 1-7 hari saat diperiksa PCR tergantung

jumlah spesimen yang ada.

Informasi mengenai spesimen yang dicatat dalam log book tidak selalu mencatat kondisi dan

suhu spesimen saat diterima dan lama waktu dalam perjalanan. Bentuk log book beserta

infromasi yang dicatat bervariasi antar laboratorium.

Pengiriman spesimen dari lab regional ke BTDK menggunakan perangkat pengemasan yg

berasal dari puskesmas dan bila peralatan pengemasan tidak lengkap, tidak ada data yang

menunjukkan apakah dilengkapi oleh BTDK. Jika ada termomenter yang pecah, menurut

informasi dari BTDK maka dilakukan penggantian. Perjalanan pengiriman dari lab regional

ke BTDK pada umumnya berlangsung 2-3 hari.

Spesimen yang diterima oleh BTDK dicatat ke dalam log book termasuk kondisi suhu (bila

ada termometer menyertai spesimen). Kemudian spesimen tersebut disimpan dalam freezer

(-) 80°C sampai dilakukan pemeriksaan PCR dan lain-lain. Belum dilakukan monitoring dan

pencatatan suhu yang terupdate pada lemari es domestik dan freezer di BTDK (terakhir

Maret 2010).

Penanganan limbah medis ILI pada beberapa puskesmas masih memerlukan peningkatan.

Di lab regional dan BTDK penanganan sudah memadai.

Selama pelaksanaan proyek yang dimulai sejak 2005, 2007 dan 2009 belum ada sistem

supervisi suportif mengenai cold chain spesimen untuk petugas puskesmas, lab regional

maupun BTDK.


VI. TEMUAN-TEMUAN PADA MASING-MASING FASILITAS SURVEILANS ILI

1. Laboratorium Virologi Pusat BTDK

- Organisasi:

Laboartorium Virologi Pusat BTDK virology berfungsi sebagai laboratorium regional

ILI dan juga sebagai Laboratorium Rujukan Nasional ILI. Sebagai lab regional,

laboratorium ini melakukan pemeriksaan parallel PCR_RT dan sub-typing atas

semua aliquot spesimen yang dikirim oleh semua lab regional dan bila perlu

dilanjutkan dengan isolasi virus. Sebagai lab regional laboratorium ini menerima

spesimen langsung dari 4 puskesmas yaitu dari Palu, Ambon, Bengkulu,

Palangkaraya yang ditetapkan sebagai puskesmas ILI sejak September 2011.

- Rata-rata jumlah spesimen yng diterima oleh Pusat BTDK adalah 45 – 72 spesimen :

• Dari 4 Puskesmas binaan::4 x 5-8 spesimen = 20 -32 spesimen per bulan .

• Dari 5 lab regional : 5 x 5-8 spesimen = 25 – 40 spesimen per bulan.

Saat tiba spesimen dikeluarkan dari cold box dan wadah pralon, kemudian diperiksa

kondisinya. Spesimen dicatat dalam buku log yang berisi informasi mengenai ID

spesimen termasuk suhu saat diterima (bila termometer disertakan). Tidak ada

pencatatan mengenai waktu yang dibutuhkan dalam pengiriman dari lab regional

sampai diterima di BTDK .

Spesimen kemudian ditaruh dalam rak dan disimpan dalam deep freezer (–) 80o

C

di tempat penrimaan spesimen sampai dikirim ke lab virologi. Selain pegecekan

visual pada display suhu yang build in pada freezer tidak dilakukan pencatatan suhu

harian.

- Pengiriman spesimen ke Pusat BTDK:

Spesimen dikemas sejak dari puskesmas dan kemudian dilanjutkan oleh lab

regional menggunakan sarana pengemasan yang terdiri dari cold box disertai 6 ice

pack dan bila ada disertai termometer Mueller. Spesimen dalam klip plastik dikemas

dalam pipa pralon lalu semuanya dimasukkan dalam cold box.


Kedua spesimen usap dimasukkan dalam cryotube berisi VTM kemudian dikemas

dalam plastik klip lalu dimasukkan dalam wadah pipa pralon bertutup. Pengiriman

disertai dokumen berupa form surveilans namun tidak ada form kondisi spesimen

dan suhu saat dikirim dari puskesmas /lab regional (kecuali lab regional

Banjarmasin yang kadang-kadang menyertakan form kondisi dan suhu spesimen

(kartu monitoring suhu ILI).

Secara teori perusahaan kurir yang dikontrak (Caraka untuk P.Jawa dan Indonesia

bagian barat dan Mega cargo untuk wilayah timur) harus menjemput cold box dari

puskesmas dan lab regional setiap hari tertentu (Rabu/Kamis) setiap minggunya.

Namun seringkali jadwal ini tidak ditepati dan menyebabkan kelambatan pengiriman

atau tiba ditujuan diluar jam kerja atau hari hari libur yang menyebabkan spesimen

terpapar suhu ruang sampai diterima oleh laboratorium pemeriksa.

- Penanganan spesimen di lab virologi:

Spesimen disimpan dalam lemari es domestik jenis auto-defrost tanpa dilengkapi

termometer di dalamnya. Ada form pencatatan suhu yang dilekatkan di pintu lemari

es namun pemantauan tidak dilakukan rutin, catatan terakhir Maret 2009 (deep

freezer) dan Maret 2010 (lemari es domestik).

Dari spesimen yang diterima 1 aliquot dipakai untuk pemeriksaan dan sisanya

disimpan dalam deep freezer of (-)70o – (-) 80o

C di lab virologi.

- Sarana pengemasan dan peralatan pembantu: Sarana pengemasan dan peralatan pembantu yang dipakai untuk pengiriman

spesimen ILIdan diterima oleh BTDK adalah:

• 1 Cold box ± 6 L

• 1 wadah pipa pralon dengan tutup ukuran panjang 15 cm dan diameter 2.5

inch

• 6 ice pack ± 0.6 L

• 1 Termometer Mueller (tidak selalu ada)

• Form survilans

• Form mengenai kondisi dan suhu saat dikirim (Kartu monitoring suhu ILI tapi

hanya diterima dari Banjarmasin walaupun tidak pada setiap pengiriman.).

Bila ice pack dibekukan lebih dari 24 jam, spesimen diharapkan ada dalam kondisi

baik sampai tiba di BTDK sebelum 24 jam. Semua perangkat pengemasan dikirim

kembali ke puskesmas/Dinas Kota dan termometer yang pecah akan diganti.


Pengiriman kembali ini seringkali terlambat diterima puskesmas sehingga

pengiriman berikutnya akan terhambat (puskesmas hanya punya 2 set pengemas

tanpa ada cadangan).

- Kondisi dan kapasitas Cold chain:

Cold chain untuk penyimpanan spesimen ILI di BTDK terdiri atas 1 buah deep

freezer (juga untuk SARI) di tempat penerimaan spesimen , 1 buah lemari es

domestik dan 1 buah deep freezer di lab virology.

Kapasitas yang ada memadai untuk penyimpanan spesimen ILI (135 L untuk lemari

es domestik dan +/- 350 L untuk setiap freezer).

- Penanganan limbah medis:

Limbah laboratorium dikumpulkan dalam kantong plastik hitam, di otoklaf dan

kemudian dijemput oleh perusahaan yang dikontrak untuk mengangkut limbah dari

BTDK secara berkala. Tidak diketahui dimana pembuangan terakhir dari limbah

tersebut.

Kantong yang dipakai belum mengikuti panduan WHO mengenai penggunaan

kantong berwarna dan bertanda berdasar jenis limbah medis.

- Supervisi suportif:

Tidak ada supervisi rutin kepada lab regional ataupun puskesmas sentinel oleh

pusat BTDK mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI.

2. Laboratorium Mikrobiologi RS FK UNHAS (Rumah Sakit Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin) yang berfungsi sebagai Lab Regional ILI di Makassar

- Organisasi:

Laboratorium Mikrobiologi dri RS FK Unhas adalah lab regional ILI di Makassar

untuk melakukan pemeriksaan PCR-RT dan subtyping terhadap spesimen yang

dikirim oleh 5 puskesmas sentinel di Sudiang (Makassar), Manado (Sulawesi

Utara), Jayapura dan Merauke ( Papua) dan Balikpapan (Kalimantan Timur).


Laboratorium ini juga melakukan sub-typing dan isolasi virus terhadap spesimen

positif influenza A.

Laboratorium ini merupakan divisi mikrobiologi untuk pelayanan di RS FK Unhas

yang baru dan mulai berfungsi sejak April 2011. Untuk pendidikan mahasiswa

dilakukan di bagian Mikrobiologi di komplek lama FK Unhas. Lab ini menggunakan

peralatan yang dipindahkan dari lab mikrobiologi lama dan masih terus

berlangsung. Beberapa peralatan seperti deep freezer belum dapat dipindahkan

karena keterbatasan ukuran lift di RS.

Laboratorium ini memiliki 4 divisi yaitu Bakteriologi, Virologi, Mikologi dan

Biomolekuler.

Lab virologi mempunyai 2 teknisi untuk tugas ILI (Safri and Desi) secara penuh.

- Penerimaan spesimen:

Laboratorium Mikrobiologi RS FK UNHAS menerima spesimen sebanyak:

5 x 5-10 spesimen = 25 -50 pesimen setiap minggu dari 5 puskesmas cakupannya.

Seharusnya spesimen diterima tiga kali seminggu (Selasa, Rabu dan Kamis) namun

kiriman dari luar propinsi seringkali jadwal tidak dipenuhi karena tergantung pada

pengaturan kurir yang dikontrak (Mega cargo dianggap lebih baik dari Caraka),

sedang spesimen dari puskesmas Sudiang spesimen dijemput dan dikemas dengan

sarana yang disediakan oleh staf Dinas Kota (Sdr. Samsul).

Seringkali spesimen dikirimkan diluar jam kerja atau hari libur sehingga baru

diterima hari berikutnya hari Senin dengan akibat spesimen diterima oleh staf RS

atau di kantor kurir dan dibiarkan pada suhu ruang 1-3 hari.

• Saat assessment kiriman tiba dari Jayapura dengan ice pack sudah tidak

dingin dan suhu dalam cold box adalah 28ºC. Tidak ada informasi berapa lama

keadaan ini sudah berlangsung.

Spesimen yang tiba dari Jayapura di lab regional, ice pack

sudah hangat dan termometer menunjukkan suhu 28ºC


Saat tiba, spesimen dikeluarkan dari wadah pipa pralon, dicek kondisi serta suhu

bila disertai termometer. Namun tidak semua pengiriman disertai termometer atau

termometer pecah saat diterima.

Volume spesimen juga bervariasi karena beberapa terjadi kebocoran diduga karena

stik terlalu panjang mematahkannya sehingga tutup cryotube tidak rapat dan

mengakibatkan bocor. Beberapa spesimen diterima dengan warna larutan Hanks

berwarna kuning, namun diduga tidak berkaitan dengan hasil tes.

Setelah itu ID spesimen dicatat dalam log book dan suhu akan dicatat bila disertai

termometer dalam kemasan. Spesimen kemudian di buat dalam 2 aliquot, satu

untuk BTDK yang disimpan dalam lemari es domestik (saat dicek suhu antara 1 –

4,8 °C) sampai dikirim ke BTDK. Aliquot kedua (300 - 400 ul) ditampung dalam

tabung mikro Eppendorf untuk pemeriksaan setempat dan disimpan dalam freezer

(-) 20ºC (dalam telaah suhu (-)17º sampai (-)19ºC).

Lemari es tidak dilengkapi termometer dan freezer hanya memiliki termometer

display yang build-in pada freezer. Tidak ada pencatatan suhu harian baik pada

lemari es maupun freezer.

Ice pack yang diterima disimpan dalam freezer (-) 20ºC saat tiba agar siap untuk

pengiriman ke BTDK.

- Pengiriman spesimen ke Pusat BTDK:

Aliquoted spesimen dalam cryotube dikemas ulang di lab regional dengan material

yang diperoleh dari puskesmas yaitu wadah: pipa pralon panjang 15 cm dan

diameter 2.5 inch, 6 ice pack yang dibekukan kembali dan termometer Mueller bila

ada. Formulir surveilans disertakan dalam pengiriman dan formulir kondisi

spesimen yang berisi informasi mengenai kondisi, warna dan suhu spesimen saat

diterima oleh lab regional dan saat dikirim ke BTDK . Form ini dibuat sendiri oleh

lab regional. Spesimen kemudian dikirimkan ke BTDK melalui kurir.

Pipa Pralon dan termometer yang pecah dan rusak tidak diganti oleh lab regional karena mereka tidak mempunyai stok.


- Penanganan spesimen di lab virologi:

Sebagaimana telah dijelaskan di atas, spesimen untuk pemeriksaan setempat

disimpan dalam freezer dan spesimen untuk BTDK disimpan dalam lemari es

domestik jenis auto-defrost, namun tidak ada monitoring dan pencatatan suhu

antara lain karena tidak memiliki termometer untuk ditempatkan di dalam lemari es.

Spesimen untuk pemeriksaan setempat disimpan dalam freezer (-) 20ºC. Sejak 1

bulan yang lalu lab ini tidak melakukan pemeriksaan PCR karena tidak memiliki stok

primer. Sudah melaporkan ke BTDK namun diberi suplai baru. Lab regional juga

bermasalah dengan safety cabinet dan memerlukan pemeriksaan oleh teknisi luar.

- Peralatan pengemasan: Peralatan pengemasan untuk spesimen ILI yang diterima di lab FK Unhas terdiri

atas :

• Cold box ± 6 L


inch

• 6 ice pack ± 0.6 L (atau gel atau es dalam kantong plastik)

• 1 termometer Mueller (seringkali tidak ada/tidak disertakan)

• Formulir berisi ID spesimen tanpa informasi suhu saat dikirimkan.

Keseluruhan peralatan pengemasan yang diterima dari puskesmas saat

mengirimkan spesimen ke lag regional dipakai kembali untuk pengiriman spesimen

ke BTDK, walaupun termometer atau tutup pralon pecah. Semua puskesmas

/dinas memiliki 2 set peralatan pengemasan namun seringkali pengiriman kembali

dari BTDK terlambat atau ada yang rusak.


Fasilitas penyimpanan dingin untuk spesimen ILI di RS FK Unhas terdiri dari 2

freezer (1 untuk spesimen dan 1 untuk membekukan ice pack serta spesimen yang

sudah diperiksa sejak permulaan proyek yang belum dimusnahkan karena

menunggu pedoman dari BTDK). Satu buah lemari es domestik jenis auto-defrost

untuk simpan spesimen yang akan dikirim ke BTDK. Total kapasitas (135 L untuk

lemari es domestik dan 482 L untuk masing masing freezer) sangat memadai untuk

penyimpanan spesimen ILI.



Limbah non-infectious dikumpulkna dalam tong sampah dengan kantong plastik

yang disediakan bagian safety rumah sakit dan dijemput secara berkala oleh

petugas RS. Limbah infeksius dikumpulkan dalam kotak limbah kuning denagn

kantong plastik merah yang disediakan rumah sakit dan berisi cairan chlorine dan

dikumpulkan oleh divisi safety RS untuk di-insinerasi di Wahidin atau RS Dadi.


Tidak ada supervisi ke lab regional maupun puskesmas oleh Pusat BTDK mengenai

manajemen cold chain dari spesimen ILI.

3. Puskesmas Sentinel Sudiang di Kota Makassar

- Organisasi:

Puskesmas Sudiang adalah puskesmas sentinel ILI . Puskesmas ini adalah salah

satu puskesmas pelayanan primer (puskesmas kunjungan tanpa tempat perawatan)

yang dikelola oleh Dinas Kesehatan Kota Makassar.

Kepala puskesmas adalah Dr. Muhammad Sofyan dan sebagai koordinator ILI

adalah Dr. Martha.

- Pengambilan spesimen dan pengiriman ke lab regional:

Total kunjungan rata rata 150 pasien per hari. Secara rata-rata jumlah spesimen

adalah 5- swab nasal dan tenggorok per hari yaitu 75 % dari 10 kasus tersangka ILI

sedang 25% lain menolak pengambilan usapan.

Tersangka kasus di diagnosa di poliklinik oleh Dr. Martha dan setelah interview dan

penandatanganan formulir consent pasien dirujuk ke lab untuk pengambilan usapan

oleh teknisi lab. Spesimen dimasukkan dlam cryotube berisi larutan Hanks,

dibungkus parafilm dan kertas tisu kemudian dimasukkan ke dalam kantong klip

plastik. Spesimen kemudian disimpan dalam lemari es domestik jenis auto-defrost

yang dilengkapi dengan termometer Mueller (pinjaman dari program Imunisasi) dan

suhu dicatat setiap hari. Pengambilan spesimen dilakukan setiap hari dan dijemput

serta dikemas oleh staf Dinas Kesehatan Kota (sdr. Samsul)setiap hari Rabu.

Peralatan dan pengemasan dilakukan sepenuhnya oleh Dinas Kesehatan Kota.

Kemudian diantar ke lab regional dengan menggunakan motor. Puskesmas hanya


bertugas mengambil spesimen dan menyertakan form surveilans yang berisi

mengenai data pasien.

- Peralatan pengemasan:

Pada umumnya peralatan pengemasan yang dipakai untuk mengirim spesimen dari

puskesmas ke lab regional disediakan oleh staf Dinas Kesehatan Kota saat

menjemput spesimen dari puskesmas terdiri dari:



inch

• 6 Ice pack ± 0.6 L ( atau gel atau es dalam kantong plastik)

• 1 Termometer Mueller (tidak selalu ada )

• Form surveilans berisi data pasien


Fasilitas penyimpanan dingin spesimen ILI menggunakan lemari es domestik jenis

auto defrost dengan kapasitas sekitar 135 L yang cukup memadai untuk

menyimpan spesimen ILI.

Kondisi lemari es kurang bersih dan terdapat jamur pada karet seal pintu lemari es,

hal ini menunjukkan kurangnya perawatan yang dilakukan pada lemari es.

Pemantauan suhu dilakukan dengan termometer pinjaman dari program imunisasi

dan pencatatan suhu belum dilakukan.


Limbah medis infeksius maupun non-infeksius semuanya dikumpulkan dalam

keranjang sampah rumah tangga tanpa diberi kantong plastik dan dibakar dekat

puskesmas bersama sampah lain.


Tidak ada supervisi ke puskesmas oleh Pusat BTDK atau lab regional mengenai

manajemen cold chain dari spesimen ILI.


4. Laboratorium Biologi Molekuler FK Udayana Denpasar,sebagai laboratorium regional ILI

- Organisasi:

Laboratorium Biologi Molekuler FK Udayana adalah laboratorium yang

diperuntukkan riset dan penelitian dan merupakan lab regional ILI di Denpasar

untuk pemeriksaan PRT dan subtyping ILI. Lab ini menerima spesimen dari 3

puskesmas sentinel yaitu Puskesmas I Denpasar Selatan (Denpasar), Mataram

(NTB) dan Kupang (NTT).

Lab Biologi molekuler FK Unud dipimpin oleh Dr. Nyoman Sri Widayanti, SPMK,

Staf yang bertanggung jawab dalam proyek ILI adalah:

1. Nyoman Sri Handayani, SSi sebagai koordinator

2. I Ketut Sucipta, melaksanakan penerimaan, penyimpanan dan pengiriman

spesimen ke BTDK.

3. Wahyu Hidayati SKM dan Ketut Nani Astuti, teknisi yang melaksanakan

pemeriksaan lab.


Rata-rata laboratorium regional ini menerima 15 – 30 spesimen ILI per minggu dari

ke 3 puskesmas sentinel.

Penerimaan spesimen dari puskesmas diatur sebagai berikut:

1. Rabu: dari Puskesmas I – Denpasar Selatan,

2. Kamis – Sabtu: Kupang dan Mataram,

Semua pengiriman dilakukan oleh kurir kontrak Caraka dan sebagian besar jadwal

dapat dipenuhi.

Hanya pada permulaan surveilans ditemui kebocoran VTM karena tangkai swab

masih terlalu panjang sehingga cryotube tidak tertutup dengan baik atau tidak

menggunakan parafilm, namun hal itu sudah tidak terjadi lagi.

Setibanya di lab regional spesimen dikeluarkan dari wadah pralon dan diperiksa

kondisi serta suhunya (bila ada termometer). Data spesimen dicatat dalam logbook

ILI. Spesimen kemudian di aliquot menjadi 2, satu untuk BTDK yang kemudian

disimpan dalam lemari es domestik sampai dikirim ke BTDK. Aliquot ke 2 (± 300 ul)

disimpan dalam tabung miro Eppendorf untuk pemeriksaan setempat dan disimpan

dalam freezer (–) 80ºC.


Ice pack dibekukan dalam freezer (–) 20º C yang khusus untuk mempersiapkan ice

pack.

- Peralatan pengemasan spesimen:

Peralatan pengemasan untuk spesimen ILI yang diterima di lab regional umumnya

terdiri atas:



inch


• 1 Termometer Mueller (lebih sering tidak disertakan)

• Form berisi ID spesimen namun tidak disertakan form mengenai kondisi dan

suhu spesimen saat dikirim oleh puskesmas.

Seringkali pengiriman tidak disertai termometer dalam cold box. Dari penelaahan,

sejak Agustus 2011 sampai 15 Desember 2011 ditemukan bahwa:

Dari 41 pengiriman, 21 pengiriman (> 50%) dilakukan tanpa menyertakan termometer (Denpasar Selatan 3 dari16 karena termometer pecah, Mataram 6

dari 12 dan Kupang 12 dari 13 pengiriman). Hal ini mungkin karena tidak ada cukup

termometer pada puskesmas atau pengembalian dari BTDK lambat. Akibatnya lab

regional tidak mengetahui suhu spesimen yang diterima untuk dicatat dalam

logbook.

Selain itu, lab regional hanya dapat menggunakan sarana pengemasan yang

diterima dari puskesmas untuk melakukan pengiriman ke BTDK, sehingga jika tidak

ada maka pengiriman ke BTDK juga tidak menggunakan termometer, begitu juga

bila termometer dan pralon rusak atau pecah tidak ada penggantian.

- Pengirimkan spesimen dari lab regional ke Pusat BTDK:

Aliquoted spesimen dalam cryotube dikemas ulang di lab regional dengan material

yang diperoleh dari puskesmas dan disertakan form surveilanss dari puskesmas .

Disarankan agar ditambahkan form mengenai keadaan spesimen dan suhu sejak

dari puskesmas – lab regional dan saat diterima di BTDK. Pengiriman dilakukan

lewat kurir kontrak.


Pipa pralon dan termometer yang rusak/pecah tidak diganti karena lab regional tidak memiliki persediaan.

- Kondisi dan kapasitas Cold chain: Penyimpanan spesimen di lab regional FK UNUD terdiri atas 1 freezer (-) 80ºC

(untuk simpan spesimen, kapasitas 519 L ) dan 1 freezer (-) 20ºC kapasitas 274 L

yang digunakan untuk membekukan ice pack dan menyimpan spesimen yang

sudah diperiksa sejak dimulainya surveilans. Kedua freezer sudah penuh.

Disarankan agar BTDK memberikan pedoman penghapusan spesimen > 3 tahun

kecuali spesimen positif.

Lemari es domestik dengan kapasitas 135 L tipe auto-defrost dipakai menyimpan

spesimen ILIyang akan dikirim ke BTDK. Pemeliharaan dilakukan dengan benar,

Beberapa bahan biologis disimpan pada bagian pintu lemari es, hal ini tidak

direkomendasikan oleh WHO karena risiko overheating.

Suhu lemari es domestik saat telaah ada pada kisaran suhu (-)1 ºC sampai (+) 5ºC

dan freezer antara (-) 20º to (-)26ºC.

Tidak ada termometer dalam lemari es domestik, maka tidak ada monitoring dan

pencatatan suhu harian. Freezer memiliki termometer dispaly yang build in dan ada

pencatatan suhu walau tidak dilakukan setiap hari.


Limbah medis infeksius diletakkan dalam wadah kecil dengan kantong plastik di

dalamnya yang didisinfeksi dengan sinar UV selama 1 jam dalam safety cabinet

sebelum dikumpulkan dalam kantong plastik besar untuk insinerasi di RS. Sanglah

(biaya Rp 9.000/kg).


Tidak ada supervise rutin mengenai manajemen cold chain spesimen oleh lab

regional atau Pusat BTDK terhadap lab regional maupun puskesmas .


5. Puskesmas sentinel ILI I Denpasar Selatan di Denpasar

- Organisasi:

Denpasar Selatan I adalah puskesmas sentinel ILI. Puskesmas ini adalah salah

satu puskesmas pelayanan primer tanpa perawatan yang dikelola oleh Dinas

Kesehatan Kota Denpasar.

Puskesmas dipimpin.oleh Pjlt. Ketut Pawarte dan coordinator ILI adalah Dr. Wulan

Putri dan teknisi lab Tarmanta.

- Pengambilan spesimen usap dan pengiriman ke lab regional:

Jumlah kunjungan poliklinik sekitar 150 pasien per hari.

Rata rata 4 usap hidung dan tenggorok kasus tersangka dikumpulkan setiap hari

(sekitar 2 % kunjungan).

Tersangka kasus di diagnosa di poliklinik oleh Dr. Wulan Putri dan setelah

didiagnosa, wawancara dan pengisian formulir inform consent dirujuk ke

laboratorium untuk pengambilan usapan. Spesimen dimasukkan dalam cryotube

berisi VTM dan setelah diberi parafilm dan tisu dimasukkan ke dalam kantong plastik

klip. Kemudian dimasukkan dalam wadah pralon. Spesimen yang akan dikirim ke

BTDK dimasukkan dalam lemari es domestik. Pengambilan spesimen dilakukan

setiap hari kerja. Pada setiap hari Rabu dijemput oleh kurir Caraka untuk dikirim ke

lab regional.

- Peralatan pengemasan spesimen

Pengemasan dilakukan sesuai prosedur dengan menggunakan:



inch

• 6 Ice pack ± 0.6 L

• 1 termometer Mueller (saat ini tidak ada stok termometer karena rusak)

• Form surveilans berisi ID spesimen


Dalam 3 pengiriman terakhir puskesmas tidak menggunakan termometer karena

termometer rusak dan beberapa kali menggunakan termometer yang dibeli sendiri

(merk OneMed) oleh puskesmas juga rusak.

- Kondisi dan kapasitas Cold chain

Cold chain untuk spesimen ILI adalah lemari es domestik jenis manual defrost

dengan kapasitas sekitar 135 L. Perawatan lemari es kurang optimal, terdapat

bunga es yang tebal pada bagian freezer. Termometer diletakkan di dalam lemari es

untuk memonitor suhu dan pencatatan suhu dilakukan dengan menggunakan grafik

pencatatan suhu. Pembekuan ice pack dilakukan di freezer (-) 20°C merk Modena

dan kapasitas +/- 100 L milik program imunisasi.

- Penanganan limbah medis Limbah medis infeksius dan non infeksius dikumpulkan di keranjang sampah rumah

tangga dan memakai kantong plastik didalamnya. Limbah akan dikirim ke RS

Wangaya untuk insinerasi.

- Supervisi suportif Tidak ada supervisi rutin mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI yang

dilakukan baik oleh BTDK maupun lab regional untuk puskesmas sentinel ILI dan

Dinas Kesehatan Kota.

Bunga es yang tebal, harus

dilakukan defrosting agar

kinerja lemari es lebih

optimal Memantau suhu dengan

menggunakan termometer

Suhu dicatat setiap hari dengan

menggunakan grafik

pencatatan suhu


6. Laboratorium Bagian Mikrobiologi Klinik FK Universitas Indonesia, Jakarta, sebagai lab regional ILI

- Organisasi:

Laboratorium Mikrobiologi FKUI terdiri atas beberapa divisi yaitu: Bacteriology

(Klinik dan Lingkungan), Virologi, Mikologi, Serologi dan. Divisi Diagnostik Molekuler.

Laboratorium ini berfungsi sebagai lab riset dan juga memberikan pelayanan untuk

RSCM dan RS lain di Jakarta.

Divisi Diagnostik Molekuler ditugaskan untuk melaksanakan pemeriksaan PCR-RT

dan subtyping spesimen ILI sejak 2009.

Spesimen berasal dari 6 puskesmas sentinel yaitu puskesmas Utan Kayu Utara

(Jakarta Timur), dan puskesmas sentinel diluar Jakarta : Tangerang (Banten), Banda

Aceh (Aceh), Bandung (Jawa Barat), Pontianak (Kalimantan Barat), dan

Banjarmasin (Kalimanatan Selatan).

Pimpinan Lab Mikrobiologi Klinik adalah Dr. Anis Karuniawati PhD.

Untuk proyek surveilans ILI dilaksanakan oleh:

1. DR. Andi Yasmon, kepala divisi Diagnostik Molekuler dan koordinator ILI.

2. Alfian AMD, penaggung jawab penerimaan, dokumentasi, penyimpanan dan

pengemasan spesimen untuk BTDK dan sekaligus bertanggung jawab untuk

pemeriksaan PCR dan sub-typing

3. Nila and Lolita, teknisi lab yang membantu penerimaan, aliquoting dan

pemeriksaan spesimen.


Rata rata jumlah spesimen yang diterima 6-20 spesimen per minggu berasal dar 6

puskesmas binaan. Penerimaan spesimen diatur agar tiba antara hari Kamis dan

Jumat saat jam kerja.

Semua spesimen dikirim oleh kurir (kecuali Utan Kayu dikirim oleh Dinas Kota) dan

pada umumnya jadwal diikuti.

Setelah tiba, spesimen dikeluarkan dari wadah pralon (tidak selalu digunakan),

diperiksa kondisi dan suhu (bila disertai termometer). Data penerimaan dan ID


spesimen dicatat langsung ke dalam komputer . Penelaah tidak menemukan log

book manual untuk pencatatan. Untuk data komputer disarankan menambah kolom

mengenai suhu saat tiba dan lama waktu antara pengiriman dari puskesmas sampai

diterima di lab regional.

Spesimen dibagi 2 aliquot sama volume (300 – 400 ul):1 untuk BTDK dan 1 untuk

pemeriksaan setempat. Aliquot untuk BTDK disimpan dalam lemari es domestik

sampai dikirim ke BTDK. Bila > 1 hari, maka spesimen dipindah ke freezer (-) 80°C

seperti spesimen untuk pemeriksaan setempat.

Ice pack disimpan dalam freezer (-) 20°C khusus untuk ice pack dan spesimen yang

sudah diperiksa.

.


Pengemasan dilakukan sesuai prosedur dengan menggunakan:



inch


• 1 termometer Mueller (bila ada)

• Form surveilans berisi ID spesimen

Kebocoran spesimen hanya terjadi 1 x dan hal ini karena tangkai usap terlalu

panjang sehingga tutup bocor.

Sebanyak 30 - 40 % kiriman tidak menggunakan termometer.

Dari 60 – 70 % spesimen yang menggunakan termometer, pada umumnya menunjukkan suhu antara 13 – 170

Untuk pengiriman ke BTDK lab regional akan menggunakan peralatan pengemasan

yang diterima dari puskesmas. Spesimen yang dikirim ke BTDK akan dijemput oleh

staf BTDK sekali dalam seminggu.

C saat diterima. Hal ini menyebabkan, lab

regional tidak dapat secara lengkap mencatat suhu saat diterima. Lama perjalanan

pengiriman dari puskesmas sampai tiba di lab regional juga tidak diketahui.


- Pengiriman spesimen ke BTDK: Aliquot spesimen dalam cryotube asli dikemas ulang oleh lab regional menggunakan

peralatan pengemasan dari puskesmas (ice pack dibekukan dulu/diganti). Hal ini

berarti bahwa > 60 % pengiriman tidak memakai termometer.

Di samping peralatan pengemasan formulir surveilans ILI juga disertakan.


Untuk kegiatan ILI, lab Mikrobiologi FKUI menggunakan 1 freezer (-) 80ºC dengan

kapasitas 519 L untuk menyimpan spesimen maupun spesimen yang telah diperiksa

sejak 2007. Kapasitas masih memadai. Suhu dimonitor sehari satu kali dengan

membaca build- in display pada freezer dan dicatat dalam grafik suhu yang

dilekatkan pada freezer.

Sebuah lemari es domestik jenis auto defrost 2 pintu dipakai untuk penyimpanan

sementara spesimen untuk BTDK. Kapasitas ±90 L untuk refrigerataor dan ±40 L

untuk bagian freezer. Pemeliharaan lemari es dilakukan dengan baik dan suhu

dicatat setiap hari diatas grafik suhu.

Saat telaah, suhu adalah (+) 4 - 50C untuk bagian refrigerator dan (-) 12 – 130

Beberapa material biologis nampak ditempatkan di bagian pintu lemari es, hal ini

tidak dianjurkan.

C

untuk bagian freezer. Tidak diketahui riwayat suhu saat alat heater berfungsi

otomatis mencairkan bunga es.


Limbah medis infeksius ditempatkan dalam kotak plastik kecil dengan kantong

plastik limbah di dalamnya berisi larutan chlorine 1%. Bila penuh akan dimasukkan

dalam kantong limbah bertanda dan diautoklaf di dapur bagian untuk selanjutnya di

insinerasi di RSCM.

- Supervisi Suportif Tidak ada supervisi rutin mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI yang

dilakukan baik oleh BTDK maupun lab regional untuk lab regional, puskesmas

sentinel ILI dan staf Dinas Kesehatan Kota.


7. Puskesmas sentinel Utan Kayu Utara di Jakarta Timur

- Organisasi:

Utan Kayu Utara merupakan puskesmas sentinel ILI dan merupakan salah stau

penyedia layanan primer tingkat kelurahan dan dikelola oleh puskesmas kecamatan

Matraman dari Suku Dinas Kesehatan Jakarta Timur. Puskesmas ini sudah

mengikuti surveilans ILI sejak th 2007.

Puskesmas ini tanpa tempat rawat inap dan rata-rata kunjungan 20 - 40 pasien per

hari.

Kepala Puskesmas: Drg. Rosalina dan dibantu Dr. Rahadini sebagai tenaga medis.

Pengelola ILI adalah: Perawat Nurhaeni dibantu perawat Choti untuk tugas mulai

dari pengambilan spesimen, penyimpanan dan pendataan spesimen.


Rata rata pengambilan spesimen per hari 3 usap hidung dan tenggorok untuk ILI

dari sekitar 20 kunjungan (sekitar 10 % kunjungan terduga ILI).

Kasus didaignosa di poliklinik oleh Dr. Rahadini dan setelah diwawancarai dan

sebagainya yang akan diambil usapan oleh perawat.

Spesimen dimasukkan cryotube diberi parafilm, dibungkus tisu, dimasukkan kantong

plastik klip dan kemudian disimpan dalam lemari es domestik yang menggunakan

salah satu dari termometer yang diberikan. Spesimen biasanya diletakkan di bagian

chiller yang tidak dianjurkan karena suhu saat ditelaah (-) 11°C.

Pengambilan spesimen dilakukan setiap hari. Akan dijemput oleh staf dinas

kesehatan yang membawa perangkat pengemasan dan mengirimkan ke lab regional

pada setiap hari Rabu atau Kamis.

- Peralatan pengemasan

Menurut keternagan petugas puskesmas, peralatan pengemasan yang dipakai oleh

staf Dinas saat menjemput terdiri atas:


• 6 Ice pack ± 0.6 L

• Form surveilans yang disiapkan puskesmas.


Dari 2 termometer yang disediakan ILI, petugas menyimpan 1 buah dna memakai 1

buah di lemari es karena TIDAK TAHU bahwa termometer diperuntukkan untuk

pengiriman spesimen ke lab regional.


Fasilitas penyimpanan dingin spesimen ILI adalah 1 lemari es domestik jenis auto-

defrost 1 pintu dengan kapasitas ±135 L. Kapasitas ini memadai untuk ILI. Saat

ditelaah ditemukan bahwa suhu di bagian chiller (kotak daging) adalah (-) 11°C

sampai (-) 18°C sedangkan bagian lain suhunya (-) 1.5° to 5°C. Diketahui pula

bahwa termostat di-set maksimum (level 7) maka tim mereset ke level 3 agar suhu

dapat berada pada kisaran 2°-8°C.

Tidak ada monitoring dan pencatatan suhu lemari es karena petugas tidak tahu

bahwa itu diperlukan.


Limbah infeksius dan non infeksius dikumpulkan dalam kantong plastik bertanda.

Diambil oleh puskesmas kecamatan setiap 2 hari sekali untuk diinsenerasi.

- Supervisi Suportif: Tidak ada supervisi rutin mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI yang

dilakukan baik oleh BTDK maupun lab regional untuk dan puskesmas sentinel ILI

dan Dinas Kesehatan Kota.

8. Laboratorium Mikrobiologi FK Universitas Diponegoro, Semarang yang berfungsi sebagai Lab Regional ILI di Semarang

- Organisasi:

Laboratorium Mikrobiologi FK Universitas Diponegoro adalah laboratorium yang

ditetapkan sebagai lab regional ILI di Semarang untuk melakukan uji laboratorium

atas spesimen ILI yang diambil sejak tahun 2006. Spesimen berasal dari 3

puskesmas yaitu puskesmas Pandanaran (Semarang), puskesmas Dinoyo Malang

(Jawa Timur), dan puskesmas Kota Gede I di Yogyakarta (DIY).


Di samping uji PCR-RT, lab regional ini juga melakukan subtyping virus pada

spesimen yang dengan PCR-RT positif flu A.

Bagian Mikrobiologi FK UNDIP melakukan aktivitas laboratorium dalam bidang

Bakteriologi, Mikologi, Virologi dan Serologi dan berfungsi sebagai bagian dari

pendidikan dokter dan spesialis mikrobiologi, Disamping lab ini mereka juga

mengelola bagian Mikrobiologi Klinik berlokasi di RS Kariadi dengan tugas

pelayanan RSUP Dr. Kariadi.

Kepala bagian Mikrobiologi adalah Prof.DR.dr.Hendro Wahyono,

MscTropMed,DMM, SpMK(K), dan di bagian vVrology dimana spesimen ILI diuji

berada di bawah koordinasi Dr. Purnomo Hadi, MSi dengan dibantu oleh:

1. Ms. Irma Dewinovita, teknisi lab senior sebagai penanggung jawab ILI.

2. Dr. Vincentio Rezke, PPDS Mikrobiologi,

3. Bambang, teknisi yang melakukan penerimaan spesimen, pengemasan dan

penyimpanan spesimen serta pemeriksaan lab.

- Penerimaan spesimen: Lab Mikrobiologi FK Undip menerima rata rata 10 – 17 spesimen per minggu dari 3

puskesmas sentinel yaitu 1-3 spesimen dari puskesmas Kota Gede I Yogya, 8 – 14

spesimen dari masing masing Puskesmas Dinoyo di Malang dan puskesmas

Pandanaran di Semarang.

Penerimaan spesimen di Lab regional diatur menurut Puskesmas masing masing

sebagai berikut:

1. Selasa dari Puskesmas Pandanaran

2. Rabu dari Puskesmas Kota Gede, DIY dan

3. Kamis dari Pusekesmas Dinoyo, Malang.

Toleransi diberikan sampai hari Sabtu dimana lab masih buka tetapi tidak pada hari

libur atau hari Minggu.

Semua spesimen dikirim oleh kurir Caraka kecuali Puskesmas Pandanaran diambil

dan dikirim oleh petugas Dinas Kesehatan Kota yang berlokasi sama dengan

puskesmas tersebut. Pada umumnya jadwal yang telah ditetapkan dapat diikuti oleh

pihak kurir. Saat diterima di lab regional spesimen dikeluarkan dari wadah pipa

pralon atau botol plastik bekas obat dan diperiksa kondisinya. Petugas akan

membaca suhu saat diterima bila ada termometer yang disertakan dalam kemasan.

Kemudian ID spesimen, suhu saat diterima (bila ada) akan dicatat dalam logbook

untuk spesimen.


Spesimen kemudian dibagi dalam aliquot pada hari diterima dan bila tidak tiba sore

hari untuk sementara akan disimpan dalam lemari es sampai keesokan harinya.

Satu aliquot tetap disimpan dalam cryotube asli untuk dikirim ke BTDK dan disimpan

dalam lemari es (4-8ºC) sampai saat dikirim ke BTDK. Pada umumnya lab regional

akan mengirim spesimen ke BTDK sebanyak 3 kali seminggu berdasarkan lot dari

masing-masing puskesmas, biasanya keesokan hari setelah diterima.

Aliquot yang lain disimpan dalam tabung mikro untuk diperiksa setempat dan

disimpan dalam freezer (–) 80ºC .

Ice pack disimpan dalam freezer lain dengan suhu (–) 20º C freezer khusus unuk

membekukan ice pack dan menyimpan spesimen yang sudah diperiksa.

Menurut lab reg seringkali Hanks spesimen yang diterima berwarna kuning terutama

dari Malang dan Semarang dan mereka menduga hal tersebut karena mutu dari

Hanks yang dipakai.

.


Peralatan yangdipakai untuk transportasi spesimen ILI terdiri atas:

• 1 Cold box ± 6 L, kadang-kadamg bukan dari tipe yang umum dipakai.

• 1 wadah pipa pralon yang seringkali diganti dengan botol plastik bekas obat

yang ukurannya lebih kecil.

• 6 Ice pack atau gelpack dari berbagai ukuran

• 1 Termometer Mueller (atau tanpa termometer atau termometer sudah pecah)

• Formulir surveilans ILI tetapi tidak ada formulir mengenai kondisi, tanggal

pengiriman dan suhu saat dikirim dari puskesmas.).

Seringkali termometer tidak disertakan dalam kemasan cold box,:

Selama periode Nopember 2011 sampai Desember 2011 ditemukan keadaan sbb.:

Dari 24 kiriman, 7 kiriman dri 3 puskesmas tsb (30%)tidk menggunakan termometer. Hal ini disebabkan karena jumlah termometer pada puskesmas tidk mencukupi

(pecah, terlambat dalam penerimaan kembali dari BTDK dan sebagainya) .

Akibatnya lab regional tidak mengetahui kondisisuhu spesimen saat diterima untuk

dicatat dalam logbook.

Suhu spesimen yang menyertakan termometer berada pada suhu antara 4-10°C

saat diterima.


Untuk pengiriman ke BTDK, lab regional akan menggunakan peralatan pengemasan

yang diterima dari puskesmas termasuk tidak menggunakan termometer bila tidak

ada termometer atau pecah saat diterima oleh lab regional karena tidak ada stok

pengganti di lab regional. Mengenai ice pack lab regional akan mengganti dengan

ice pack yang sudah dibekukan sebelumnya.

- Pengiriman spesimen ke BTDK:

Aliquot spesimen dalam cryotube asli akan dikemas ulang oleh lab regional

menggunakan peralatan pengemasan yang berasal dari puskesmas yaitu: cold box,

wadah pralon atau botol plastik, 6 ice pack dan termometer (bila ada). Ini berarti

bahwa juga 30 % kiriman dari lab regional ke BTDK tidak menggunakan termometer.

Selain itu dianjurkan agar selain form surveilans tiap tingkat ILI menggunakan

formulir berkelanjutan yang berisi data tanggal pengiriman, kondisi/jumlah spesimen

dan suhu saat dikirim dan saat diterima dan diisi terus ditiap tingkat sampai ke

BTDK.

Pipa pralon dan termometer yang rusak/tidak ada tidak diganti oleh lab reg karena stok tidak ada pada lab regional.


Penyimpanan dingin untuk proyek ILI di lab regional FK UNDIP trdiri atas:

Freezer (-) 80ºC kapasitas 519 L (untuk menyimpan spesimen) dan freezer (-) 25ºC,

kapasitas 482 L (untuk ice pack dan spesimen yang sudah diperiksa). Kedua freezer

hampir penuh dengan spesimen lama yang belum diketahui kapan dapat

dimusnahkan. Freezer (-) 20º C menyimpan spesimen sejak 2007 dan pemusnahan

menunggu petunjuk dari BTDK

FK UNDIP memiliki 3 lemari es es domestik jenis auto defrost 2 pintu kapasitas

masing-masing 135 L yang dipakai menyimpan sementara spesimen untuk BTDK

dan juga untuk thawing bertahap dari spesimen yang akan diperiksa. Sebelumnya

disimpan dalam suhu (-) 80°C lalu dipindahkan ke suhu (-) 25°C dan terakhir dalam

suhu 2-8°C sebelum dilakukan pengujian. Beberapa material biologis nampak

ditempatkan di bagian pintu lemari es, hal ini tidak dianjurkan. Lemari es bersih dan

terpelihara dengan baik.

Saat diperiksa,dengan termotracer, suhu lemari es domestik berkisar antara (+)1°

sampai (+) 6.7ºC, suhu freezer (-) 25ºC dan deep freezer (-) 77ºC.


Semua lemari es domestik tidak memiliki termometer, sehingga suhu tidak dapat

dipantau. Riwayat suhu tidak diketahui saat alat heater berfungsi otomatis

mencairkan bunga es.

Pemantauan suhu freezer dilakukan dengan melihat display suhu yang sudah build

in, tetapi pencatatan suhu tidak dilakukan. Untuk deep freezer, memiliki

thermograph yang dapat membaca suhu secara otomatis namun tidak berfungsi

karena petugas tidak mengetahui cara memakai dan tidak ada kertas grafik (disc)

yang harus diganti setiap bulan.


Limbah medis labratorium dikumpulkan dalam wadah limbah dari plasik ukuran kecil

berisi kantong limbah warna merah dan diletakkan dalam safety cabinet. Bila penuh

akan dikumpulkan dalam kantong plastik besar dan di otoklaf di Bagian Mikrobiologi.

Kemudian di insinerasi secara mingguan di RS Kariadi.

Limah non medis dikumpulkan dalam kantong plastik besar warna hitam dengan

tanda limbah non medis diluarnya dan selanjutnya ditangani pembuangannya oleh

pihak RS.

- Supervisi Suportif:

Tidak ada supervise suportif mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI

secara mandiri maupun terintegrasi dalam supervisi lain yang dilakukan oleh BTDK

terhadap lab regional dan puskesmas maupun oleh lab regional kepada puskesmas

wilayahnya.

- Hasil pemeriksaan PCR-RT dan Sub-typing (July 2010 – July 2011) di FK UNDIP:

Mikrobiologi FK UNDIP secara rutin merekapitulasi hasil PCR dan subtyping ILI

Berdasarkan asal/ kelompok puskesmas dan menempelkan di laboratorium

sehingga mudah terbaca trend dan situasi epidemiologi-nya.


Pusk. Jml

spesimen

PCR-RT SUBTYPING

Flu A Flu B Subtyp

e H1

Subtyp

e H3

Subty

pe H5

Novel

H1N1

Unsub

type

Yogyakarta 141 15 14 3 7 0 4 5

Malang 221 21 31 1 1 0 13 6

Semarang 311 17 56 0 3 0 11 3

Total 673 53

(7.9%)

101

(15%)

4

(0.6%)

11

(1.6%)

0 28

(4.2%)

14

(2%)

9. Puskesmas Sentinel Pandanaran di Semarang

- Organisasi:

Puskesmas Pandanaran adalah pusekesmas sentinel ILI sejak 2009. Puskesmas ini

adalah salah satu dari 37 puskesmas pelayanan kesehatan primer tingkat

kecamatan yang dikelola Dinas kesehatan Kota.

Puskesmas ini merupakan puskesmas tanpa perawatan dengan jumlah kunjungan

sekitar 130 pasien per hari. Sebelum ini puskesmas mempunyai ruang perawatan

persalinan namun ditutup beberapa bulan yang lalu karena jumlah persalinan di

puskesmas tersebut rendah. Pimpinan puskesmas adalah: Dr. Antonia. Pelaksana

surveilans ILI adalah Dr. Wiwik Nugrawati dan perawat Eko Suprianto.


Dari sekitar 130 kunjungan terdapat sekitar 2-4 % kasus tersangka ILI tapi hanya

sekitar 1% yang bersedia atau dapat diambil spesimen secara rata rata 2- 5

spesimen usap hidung dan tenggorok setiap hari kerja.

Kasus tersangka ILI di diagnosa di poliklinik dan setelah dilakukan wawancara dan

penandatanganan informed consent, dilakukan pengambilan usap hidung dan

tenggorok di ruang tindakan poliklinik. Petugas akan menempatkan spesimen usap

dalam cryotube berisi lar. Hanks dan setelah dibungkus parafilm disimpan dalam

kantong plastik klip dan disimpan dalam lemari es domestik yang ada. Untuk

pengiriman spesimen akan ditempatkan dalam wadah pralon atau botol plastik

bekas obat yang lebih kecil ukurannya. Suhu lemari es domestik selama ini tidak

dimonitor dan dicatat secara harian karena puskesmas tidak memiliki termometer

untuk lemari esnya.


Spesimen yang diambil setiap hari kerja akan dikirim secara mingguan pada hari

Selasa oleh petugas Dinas Kesehatan Kota (Ashudi, SKM) dan mencapai rata-rata

10 – 15 spesimen per minggu.

Pada saat telaah dilakukan puskesmas tidak mempunyai peralatan pengemasan

(cold box, wadah spesimen, ice pack, termometer ) karena yang dikirim ke BTDK, 2

minggu sebelumnya belum diterima kembali sedangkan aset yang lain sudah dikirim

ke BTDK minggu yang lalu. Pada umumnya peralatan sudah bisa diterima kembali

dalam waktu 1 minggu.

Dalam pengiriman puskesmas hanya menyertakan dokumen form surveilans ILI

tanpa catatan tanggal kirim dan suhu pengiriman.

Dianjurkan penggunaan dan pengisian formulir berlanjut mulai dari puskesmas

sampai BTDK berisi tanggal kirim/terima dan kondisi spesimen serta suhu saat

dikirim/diterima sehingga dapat dimonitor mutu spesimen dalam pengiriman ke

berbagai tingkat tersebut.

- Peralatan pengemasan Sesuai prosedur standard dan informasi yang dikumpulkan dari lab regional

peralatan yang dipakai untuk mengirimke lab regional terdiri atas:


• 1 wadah pralon (sering diganti dengan botol plastik bertutup bekas obat dengan

ukuran lebih kecil dari pralon sehingga lebih mudah pengemasannya dalam cold

box)

• 6 Ice packs ± 0.6 L dari berbagai ukuran atau gelpacks.

• 1 Termometer Mueller (atau tanpa termometer bila rusak/tidak ada persediaan)

• Form surveilans ILI


Penyimpanan dingin dari spesimen ILI di puskesmas menggunakan lemari es

domestik auto-defrost dengan kapasitas 135 L, yang cukup memadai untuk

menyimpan spesimen ILI. Puskesmas membekukan ice pack kompartemen freezer

lemari es tersebut. Saat telaah suhu lemari es berkisar pada suhu 3.8°C dan (-)1°C

dibagian chiller. Lemari es bersih dan terawat.



Limbah medis dikumpulkan dalamk kotak sampah dengan kantong plastik di

dalamnya dan dibagian luar dituliskan “Tempat Sampah medis”. Sekali seminggu

kantong-kantong ini dibawa ke tambak Aji yang merupakan pemusatan penanganan

limbah medis Dinas Kota dengan insinerasi.

- Supervisi Suportif: Tidak ada superviso suportif yang dilakukan mengenai manajemen cold chain untuk

spesimen ILI baik oleh BTDK maupun lab regional ke tingkat bawahnya.


VII. Kesimpulan

1. Prosedur manajemen cold chain pada penyimpanan dan pengiriman spesimen masih

bervariasi antar fasilitas dalam surveilans ILI. Ditemukan perbedaan prosedur

pengiriman antara fasilitas yang berbeda keikutsertaan dalam surveilans ILI (2005,

2007, 2009 dan seterusnya)

2. Petugas belum memahami mengenai pengoperasian dan pemeliharaan fasilitas

pendingin.

3. Petugas belum memahami mengenai monitoring dan pencatatan suhu yang digunakan

dan penempatan spesimen yang benar.

4. Lemari es domestik yang dipakai merupakan jenis auto-defrost yang bisa

mempengaruhi stabilitas suhu dalam lemari es.

5. Pengadaan peralatan pengemasan tidak ada/tidak mencukupi pada puskesmas

maupun lab regional terutama untuk mengganti yang rusak atau peralatan belum

diterima kembali karena bervariasinya waktu pengiriman.

6. Pengadaan peralatan untuk pemantauan suhu tidak ada, sehingga lemari es tidak

dapat dipantau.

7. Pencatatan untuk penerimaan, pengiriman, suhu dan kondisi spesimen ke dalam log

book masih dilakukan dengan bervariasi, tidak ada standar yang ditetapkan.

8. Jadwal pengiriman dan penerimaan spesimen di tingkat lebih atas masih bervariasi

dana seringkali tidak dipenuhi oleh kurir yang dikontrak sehingga berisiko terhadap

keamanan mutu spesimen.

9. Penanganan limbah pada umumnya sudah sesuai pedoman yang umum berlaku untuk

penanganan limbah medis kecuali pada beberapa puskesmas masih perlu perhatian.

10. Tidak ada pembinaan/supervisi supportif mengenai manajemen cold chain untuk

spesimen ILI pada semua fasilitas surveilans ILI oleh jenjang di atasnya.


VIII. Rekomendasi

1. Rekomendasi Umum

a. Perlu dilakukan review kembali prosedur penanganan spesimen ILI dan cold chain

yang diperlukan sejak pengambilan spesimen sampai pemeriksaan di Pusat BTDK

antara fasilitas yang mengikuti surveilans tahun 2005-2007-2009 dan seterusnya,

termasuk pada suhu berapa spesimen harus disimpan di lab regional dan

puskesmas.

b. Perlu dibuat SOP yang lebih rinci mengenai prosedur penanganan cold chain

spesimen dalam surveilans ILI.

c. Perlu dilasanakan pelatihan atau on-the-job training (OTJ) para petugas puskesmas

dan lab regional mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI.

d. Perlu diseragamkan dokumen yang harus disertakan dalam pengiriman dan

komponen apa harus tercatat dalam log book.

e. Perlu diatur kembali jadwal, prosedur, penaggung jawab pengemasan dan

penanggung jawab pengiriman spesimen.

f. Perlu dilakukan review kebutuhan dan pengadaan dan jenis peralatan dan peralatan

penunjang cold chain yang tepat untuk kebutuhan penyimpanan setempat dan untuk

transportasi spesimen terutama termometer, lemari es ILR/ manual defrost domestik

refrigerator.

g. Perlu pengadaan peralatan pengemasan yang mencukupi pada puskesmas maupun

lab regional terutama untuk mengganti yang rusak maupun untuk pemantauan

lemari pendingin setempat.

h. Perlu ditekankan mengenai jadwal pengiriman sehingga spesimen tidak berisiko

terpapar suhu ruang selama beberapa hari sehingga berisiko terhadap keamanan

mutu spesimen.

i. Penanganan limbah pada bebarapa puskesmas perlu ditingkatkan.

j. Perlu ada pembinaan/supervisi supportif mengenai manajemen cold chain untuk

spesimen ILI pada semua fasilitas surveilans ILI oleh jenjang diatasnya baik secara

mandiri maupun dimasukkan sebagai komponen supervisi surveilans yang lain.


2. Rekomendasi untuk Lab regional:

a. Perlu log book yang diisi secara manual dan juga berisi tanggal, suhu dan kondisi

spesimen saat diterima.

b. Semua lemari es domestik perlu diberikan termometer dan semua lemari pendingin

perlu di monitor dan dicatat suhu harian dan dirawat sesuai prosedur.

3. Rekomendasi untuk Puskesmas sentinel:

a. Log book spesimen hendaknya juga berisi tanggal, suhu saat dikirim.

b. perlu perhatian mengenai kelengkapan peralatan pengemasan, terutama

termometer- dan dokumen lain yang harus disertakan berupa form tanggal

pengiriman dan kondisi spesimen dan suhu saat dikirim.

c. perlu penempatan termometer dalam lemari es dan pemantauan dan pencatatan

suhu harian

d. Lemari es harus dirawat secara rutin terutama kebersihan, pembersihan genangan

air dan bunga es (pada lemari es manual-defrost)


Lampiran A.I:

BAGAN ALUR PENEMUAN KASUS DAN PENANGANAN

SPESIMEN

INFLUENZA LIKE ILLNESS (ILI) DI PUSKESMAS

DOKTER/PERAWAT Identifikasi pasien ILI

anamnesis pengukuran suhu tubuh dg termometer

digital

IDENTIFIKASI pasien dg

panas ≥ 38◦C + Batuk

PERAWAT Dicatat dalam Buku Register ILI

DOKTER/PERAWAT Informed Consent

• Isi Formulir Kasus ILI

• Pengambilan spesimen apus hidung &

tenggorokan

• Formulir Kasus ILI serahkan ke Petugas Surveilans

• Spesimen disimpan di dalam lemari

es

PETUGAS SURVEILANSS/REKAM MEDIS

Entry ke database PERAWAT Spesimen dikemas dalam coolbox Pengisian Formulir Pengiriman

Spesimen

Formulir + Spesimen diambil oleh Kurir

• Swab • Cryotube • Kertas tisu • Parafilm • Klip plastik

• Lemari es suhu 2-8oC • Termometer • Form pencatatan suhu

harian

• Pralon dan tutup • Cold box • Ice pack beku • Termometer

• Surat pengantar pengiriman

• Form kondisi & suhu spesimen

• Form ID pasien, kondisi pasien, dll


Lampiran A.II:

BAGAN ALUR PENEMUAN KASUS DAN PENANGANAN

SPESIMEN

INFLUENZA LIKE ILLNESS (ILI) DI LABORATORIUM

REGIONAL

Menerima spesimen dari Puskesmas • Periksa kelengkapan dokumen • Periksa kondisi dan suhu spesimen

Dicatat dalam Log Book ILI

Spesimen di aliquot: 1. Spesimen asli disimpan dalam LE 2-

8ºC untuk dikirim ke BTDK 2. Spesimen untuk lab reg disimpan

dalam freezer atau deep freezer

Pemeriksaaan spesimen: 1. Melakukan ekstraksi 2. Periksa PCR-RT bila positif tipe A

lanjutkan dengan sub typing

Pengiriman spesimen ke BTDK:

• Spesimen dikemas dalam coolbox • Kelengkapan dokumen

• Termometer • Form pencatatan suhu harian

• Pralon dan tutup • Cold box • Ice pack beku • Termometer

• Surat pengantar pengiriman • Form kondisi & suhu spesimen • Form ID pasien, kondisi

pasien, dll

Periksa kelengkapan dokumen: • Surat pengantar pengiriman • Form kondisi & suhu spesimen • Form ID pasien, kondisi pasien,

dll.

Periksa kondisi & suhu spesimen: • Periksa suhu lihat termometer • Periksa peralatan pengemasan

(pralon & tutup, ice pack beku, termometer, cool box).

Bio safety cabinet

Bio safety cabinet


Lampiran B.I:

Kuesioner untuk lab regional


Lampiran B.II: Kuesioner untuk puskesmas sentinel


Lampiran C: Gambar fasilitas dalam surveilans ILI


Lampiran D:

KARTU MONITORING PENGIRIMAN/PENERIMAAN SPESIMEN ILI

Puskesmas pengirim:____________________

No Item yg diperiksa Saat dikirim

oleh Puskesmas

Saat diterima oleh Lab. Regional

Saat dikirim oleh Lab.

Regional ke BTDK

Saat diterima

oleh Pusat BTDK

1 Tanggal pengiriman

2 Jam pengiriman

3 Suhu saat pengiriman °C °C °C °C

4 Jumlah spesimen bh bh bh bh

5 Warna spesimen

6 Termometer disertakan:

Ya/Tidak

7 Jumlah ice pack bh bh bh bh

8 Jumlah pralon bh bh bh bh

9 Nama petugas

10 Paraf petugas

Assessment Cold Chain Kegiatan Surveilans ILI Temuan … Surveillance Cold... · laboratorium dan...

Documents

Transcript of Assessment Cold Chain Kegiatan Surveilans ILI Temuan … Surveillance Cold... · laboratorium dan...