8/2/2019 AskepNyeri

1/19

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

NYERI

Disusun Oleh :

Heru Raharjo

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

PRODI S1 KEPERAWATAN

SEMARANG

2011

8/2/2019 AskepNyeri

2/19

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat

sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala

atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau

mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.

Nyeri merupakan alasan yang paling umum orang mencari perawatan

kesehatan. Walaupun nyeri merupakan salah satu dari gejala yang paling sering

terjadi di bidang medis, tetapi nyeri juga merupakan salah satu hal yang paling

sulit dipahami. Nyeri merupakan penyebab utama frustasi, baik klien maupun

tenaga kesehatan. Nyeri juga merupakan penyebab utama yang menghambat

kemampuan dan keinginan individu untuk pulih dari suatu penyakit.

Asosiasi Internasional untuk Penelitian Nyeri (International Association for

The Study of Pain, IASP) mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subyektif

dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan

kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian

kejadian dimana terjadi kerusakan (IASP, 1979). Penatalaksanaan nyeri yang

efektif tidak hanya mengurangi ketidaknyamanan fisik tetapi juga meningkatkan

mobilisasi lebih awal, dan membantu klien kembali bekerja lebih dini,

mengurangi kunjungan klinik, memperpendek masa hospitalisasi, dan mengurangi

biaya perawatan kesehatan. Itulah sebabnya penulis menyusun laporan ini.

B. Tujuan

Penulis menyusun laporan ini dengan tujuan agar masyarakat dan tenaga

kesehatan dapat mengenal nyeri lebih dekat dan dapat mengelola nyari lebih baik

dan efektif sehingga dapat memperoleh hasil yang maksimal dalam proses

keperawatan.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

8/2/2019 AskepNyeri

3/19

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang

disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri bersifat subyektif dan sangat bersifat

individual. Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk

melindungi diri. Nyeri mengarah pada penyebab ketidakmampuan.

Menurut Mc. Coffery (1979) : Nyeri adalah suatu keadaan yang

mempengaruhi sesorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut

pernah mengalaminya. Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua, yaitu :

Nyeri Akut

Merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang,

yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.

Nyeri Kronis

Merupakan nyeri yang timbul secara perlahan lahan, biasanya

berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan.

Pengkajian pada masalah nyeri dapat dilakukan dengan cara PQRST,

yaitu :

P (Pemacu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.

Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat.

R (Region), yaitu daerah perjalanan nyeri.

S (Severity), adalah keparahan atau intensitas nyeri.

T (Time), adalah lama / waktu serangan atau frekuensi nyeri.

Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala

nyeri berikut :

Tidak Nyeri Sedikit Nyeri Sedang Parah/Berat

Tidak Nyeri Ringan Sedang Parah Separah parahnya

0 : Tidak Nyeri 0 : Tidak Nyeri 0 : Tidak Nyeri

1 : Nyeri Ringan 1 : Nyeri Ringan 1 : Sedikit Nyeri

8/2/2019 AskepNyeri

4/19

2 : Tidak Nyaman 2 : Nyeri Sedang 2 : Nyeri Sedang

3 : Mengganggu 3 : Nyeri Parah 3 : Nyeri Parah

4 : Sangat Mengganggu 4 : Nyeri Sangat Parah

METODE / CARA MENGHILANGKAN NYERI

1. Distraksi

Adalah suatu metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan

perhatian pada hal hal yang lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang

dialaminya.

Beberapa teknik distraksi antara lain :

Menonton televisi

Mendengarkan musik

Berbincang bincang dengan orang lain

2. Massage

Adalah tindakan keperawatan dengan cara memberikan pijatan pada klien

dalam memenuhi kebutuhan rasa nyaman (nyeri) pada daerah superfisial atau otot

/ tulang.

3. Relaksasi

Ada 3 hal utama yang dibutuhkan dalam teknik relaksasi :

Posisi pasien yang tepat

Pikiran beristirahat

Lingkungan yang tenang

4. Guide Imagery

Adalah suatu tindakan keperawatan untuk menghilangkan nyeri dengan

meminta klien untuk memikirkan hal hal yang menyenangkan atau pengalaman

yang membantu penggunaan semua indera dengan suara yang lembut.

5. Kompres

Adalah memberikan rasa nyaman pada pasien dengan menggunakan cairan

atau alat pada bagian tubuh yang memerlukan.

8/2/2019 AskepNyeri

5/19

BAB III

LAPORAN PROSEDUR TINDAKAN

8/2/2019 AskepNyeri

6/19

A. PENGKAJIAN

Tanggal Masuk : 31 Maret 2007

Jam : 23:40:26

Nomor Registrasi : 5505928

Nama Mahasiswa : Rizky Rahayu Pradani

NIM : P17424306.1123

I. BIODATA

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 65 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh bengkel

Alamat : Kp. Lengkong Kambing RT: 5 RW: 3

Semarang

Diagnosa Medis : Tumor Kauda Pankreas

Tanggal Pengkajian : 26 April 2007

Jam Pengkajian : 12.30 WIB

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan Pasien : Istri

Alamat : Kp. Lengkong Kambing RT:5 RW:3

Semarang

8/2/2019 AskepNyeri

7/19

II. KELUHAN UTAMA

Pasien merasa nyeri pada bagian abdomen bawah. Selain itu, pasien

merasa panas pada bagian abdomen.

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

2 bulan yang lalu pasien merasa kesakitan di bagian abdomen,

kemudian keluarga pasien membawa pasien ke Puskesmas dan

didiagnosa menderita maag. Tetapi pasien masih tetap merasakan nyeri

di abdomen sehingga keluarga pasien membawa pasien ke RSU.

Ketileng. Tanggal 27 Maret 2007, Pasien dirujuk ke RSUP Dr.Kariadi di

bangsal A3/bedah pria dan dirawat inap dengan diagnosa awal Tumor

Kauda Pankreas. Pada tanggal 26 April pasien masih mersakan nyeri

pada bagian abdomen. Selain itu, pasien juga mengalami mual dan

muntah pada saat makan dan minum.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien baru pertama kali sakit seperti ini dan klien baru pertama kali

dirawat inap.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit Tumor Kauda

Pankreas dan penyakit menular lainnya, seperti: TBC, AIDS, dan

Hepatitis. Istri pasien mengatakan istri pasien pernah mengalami gejala

Typoid tetapi tidak sampai dirawat inap.

d. Genogram

Keluarga pasien tidak ada yang menderita Tumor Pankreas dan

penyakit menurun lainnya, seperti: Diabetes Mellitus dan Hipertensi.

IV. POLA-POLA KESEHATAN FUNGIONAL

a. Pola Persepsi dan Managemen Kesehatan

Istri pasien mengatakan setiap ada anggota keluarga yang sakit,

seperti: flu, keluarga pasien memberikan obat yang dijual di warung

atau apotek. Tetapi bila keadaan darurat, keluarga membawa anggota

keluarga yang sakit ke Rumah Sakit.

8/2/2019 AskepNyeri

8/19

b. Pola Nutrisi

Sebelum masuk Rumah Sakit, pasien makan 3xsehari. Menunya

bervariasi, yang terdiri dari nasi, lauk, dan sayur. Pasien jarang

mengkonsumsi buah-buahan. Setiap hari pasien minum 7-8 gelas air

putih sehari. Sejak masuk Rumah Sakit, pasien mengatakan jarang

mengkonsumsi makanan yang disediakan Rumah Sakit karena makanan

yang disajikan berupa tumisan dan keringan sehingga pasien kesulitan

dalam mengkonsumsinya. Istri pasien mengatakan bahwa pasien hanya

menghabiskan 6-8 sendok makan/hari. Pasien biasanya hanya mau

mengkonsumsi bubur kacang hijau dan susu.

c. Pola Eliminasi

Istri pasien mengatakan bahwa sebelum masuk Rumah Sakit, pasien

BAK 8xsehari dan BAB 1xsehari dengan karakteristik BAK

(warna:kuning;bau:amoniak;jumlah:-) dan BAB

(warna:kecoklatan;konsistensi:tidak terlalu encer dan tidak terlalu

keras). Selama dirawat di Rumah Sakit, pasien BAB 3xsehari dengan

karakteristik tetap dan tidak mengalami perubahan pada pola eliminasi

BAK.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum masuk Rumah Sakit, aktivitas dan latihan pasien dapat

dipenuhi dengan baik dan mandiri. Padien bekerja dari jam 8 pagi

sampai 4 sore dengan istirahat selama 2 jam pada saat bekerja. Tetapi,

setelah dirawat di Rumah Sakit, pasien mengalami perubahan, setiap

kali beraktivitas pasien merasa nyeri pada bagian abdomen bawah.

e. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum masuk Rumah Sakit, Pasien Tidur 8 jam/hari. Tetapi

setelah masuk Rumah Sakit, pasien mengalami gangguan dan sering

terbangun saat tidur. Pasien hanya tidur 5 jam sehari

f. Pola Persepsi dan Kognitif

Pendengaran dan penglihatan pasien tidak mengalami gangguan.

Pasien masih bisa mendengar dan melihat sesuatu dan pasien mampu

8/2/2019 AskepNyeri

9/19

menjawabsemua pertanyaan yang ditujukan kepadanya. Pola kognitif

pasien tidak terganngu, pasien bisa mengingat peristiwa yang terjadi

beberapa waktu yang lalu. Orientasi pasien terhadap tempat tidak

terganggu.

g. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Pasien mengatakan sering nyeri dan mengalami kesakitan di

abdomen bawah, ditunjukkan dengan muka meringis dan merintih

kesakitan. Pasien kurang nyaman dengan keadaan sekarang ini.

h. Pola Peran dan Hubungan

Klien berperan sebagai ayah sekaligus kepala keluarga dar 4 anak.

Di Rumah Sakit, ia dapat bergaul dengan tenaga kesehatan dan pasien

lain. Dalam keluarganya, ia termasuk anggota keluarga yang suka

membantu keluarga yang lain. Jika ada masalh keluarga, ia selalu

berpartisipasi dalam menyelesaikan masalah. Ia juga sering mengikuti

kegiatan sosial di desanya.

i. Pola Reproduksi dan Seksual

Pasien Tn. S menikah yang kedua dengan Ny. N umur

pernikahannya sudah 25 tahun. Selama pernikahannya dengan Ny. N,

Tn. S dikaruniai 4 anak. Tn. S mengikuti program kontrasepsi dengan

metode vasektomi. Selama Tn. S sakit, Tn. S dan Ny. N tidak

melakukan hubungan seksual lagi.

j. Pola Koping Terhadap Stress

Dalam menghadapi masalah, pasien selalu menceritakan kepada

istrinya. Pasien mengungkapkan denagn kata-kata seberapa sakit yang

dialaminya. Kadang pasien menangis dan merintih dengan apa yang

dirasakannya.

k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Pasien tinggal dalam lingkungan muslim. Sebelum sakit, ia biasa

mengaji dan solat walaupun jarang. Setelah sakit, pasien tidak bisa solat

dan mengaji lagi.

V. PEMERIKSAAN FISIK

8/2/2019 AskepNyeri

10/19

Keadaan Umum : Baik

Tingkat Kesadaran :

Tingkat kesadaran pasien menurut GCS adalah sebagai berikut :

Respon motoriknya bernilai 6 karena klien dapat

mengikuti perintah yang diinstruksikan

Respon verbal bernilai 5 karena klien dapat menjawab

semua pertanyaan dan mengerti semua identitas dirinya.

Respon mata bernilai 4 karena mata dapat membuka

spontan

Nilai motorik 6

Nilai verbal 5

Membuka mata 4 +

Jumlah 15 (komposmentis atau baik)

Tanda-tanda Vital

Suhu : 37,6 oC

Nadi : 76x/menit

Pernafasan : 22x/menit

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Kepala : bentuk mesosephal, rambut hitam, beruban, tidak mudah

rontok, bersih dan tidak berketombe.

Mata : respon pupil mengecil, konjungtiva tidak anemis, selaput

sklera tidak ada sekret, iris hitam dan terdapat warna abu-

abu di bagian tepinya.

Hidung : simetris, bersih, tidak ada sekret maupun polip.

Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada lesi.

Mulut : gigi lengkap, rongga mulut bersih, mukosa mulut kering,

tidak ada stomatitis, lidah merah muda, tonsil tidak

membesar, tidak ada sianosis.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid,

trakea lurus, tidak ada nyeri tekan.

Dada :

8/2/2019 AskepNyeri

11/19

Inspeksi : bentuk simetris, terdapat cekungan pada daerah sternum,

iktus kordis tidak tampak

Palpasi : gerak dada simetris, teraba detak jantung, tidak ada

tonjolan.

Perkusi : bunyi sonor.

Auskultasi : bunyi paru normal, suara nafas tanpa wheezing dan ronchi

Abdomen :

Inspeksi : perut agak membuncit, tidak ada lesi.

Palpasi : terasa agak panas, keras, teraba seperti cairan, tidak ada

pembesaran hati dan limpa.

Perkusi : bunyi hipertympani.

Auskultasi : terdengar peristaltik usus selama 5x / menit.

Ekstremitas : tidak ada sianosis baik di tangan maupun kaki, simetris

tanpa lesi, tidak ada oedema, tidak ada varises.

Genitourinaria : bersih, tidak ada hernia, tidak ada iritasi pada anus, kulit

sekitar kelamin dan alat vitalnya berfungsi dengan

semestinya.

Kulit : warna sawo matang, bersih, turgor cepat kembali ke posisi

semula, tidak ada lesi, tidak sianosis.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan foto thorax, tanggal : 18 April 2007

Kesan : tidak tampak gambaran metastase cor dan pulmo tidak tampak

kelainan.

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 18 APRIL 2007 JAM 11.46 WIB

hasil nilai normal keterangan

HEMATOLOGI

Analyzer hema

Hemoglobin 11,4 gr % 13,00 - 16,00 L

Hematokrit 33,5 % 40,0 - 54,0 L

Eritrosit 3,79 jt/mmk 4,50 - 6,50 L

MCH 29,90 pg 27,00 - 32,00

MCV 88,30 fl 76,00 - 96,00

8/2/2019 AskepNyeri

12/19

MCHC 33,9 g/dl 29,00 - 36,00

Lekosit 16,00 ribu/mmk 4,00 - 11,00 H

Trombosit 426,0 ribu/mmk 150,0 - 400,0 HPlasma Protombin time

Waktu protombin 10,7 detik 10,0 - 15,0

PPT kontrol 12,0 detik

Partial tromboplastin

Waktu tromboplastin 34,7 detik 23,4 - 36,8

APTT kontrol 36,2 detik

KLINIK KIMIA

Glukosa sewaktu 141 mg/dl 80 - 110 H

Ureum 67 mg/dl 15 - 39 H

Creatinin 1,34 mg/dl 0,60 - 1,30 H

Albumin 3,2 gr/dl 3,4 - 5,0 L

SGOT (AST) 23 V/I 15 - 37SGPT (ALT) 25 V/I 30 - 65 L

Elektrolit

Natrium 135 mmol/L 136 - 146 L

Kalium 4,7 mmol/L 9,5 - 5,1

Chlorida 99 mmol/L 98 - 107

Hasil pemeriksaan USG tanggal 21 Maret 2007

Kesan : Tumor kauda Pankreas

B. P. H (ringan)

Hasil pemeriksaan CT scan tanggal 4 April 2007

Kesan : massa korpus pankreas, cenderung

Maligna

Ascites

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 19 APRIL 2007 JAM 10.08 WIB

hasil nilai normal keterangan

KIMIA KLINIK

Bilirubin total 0,51 mg/dl 0,00 - 1,00

Bilirubin direk 0,07 mg/dl 0,00 - 0,30

8/2/2019 AskepNyeri

13/19

Terapi : - MST 2 tablet x sehari

- Vitamin K 1 tablet x sehari

- Profenit Sp 2 tablet x sehari

Diet : diet biasa (tinggi kalori dan tinggi protein)

VII. DAFTAR MASALAH

No Tgl/Jam Data fokus Masalah Tindakan TTD

1. 26 April

2007

Data Subyektif

1. Klien

mengatakan

bahwa ia

sering

merasakan

nyeri dan

sakit pada

abdomen.

Data Obyektif

1. Abdomen

teraba tegang.

Gangguan rasa

nyaman / nyeri

abdomen.

Mengajarkan

teknik relaksasi

dengan napas

dalam (10.00).

Distraksi dengan

memberikan sarana

untuk mengurangi

nyeri, seperti

diajak bercerita.

Menciptakan

lingkungan yang

tenang dan

nyaman, dengan

mengatur posisi

tubuh pasien

(10.35).

Memberikan

kompres air hangat

untuk mengurangi

nyeri (11.00).

Mempersilakan

pasien berbaring

dan tidur (11.15).

No Tgl/Jam Data fokus Masalah Tindakan TTD

8/2/2019 AskepNyeri

14/19

2. 26 April

2007

2. Skala nyeri

pasien

bernilai 6

3. Pola nyeri :

P : tumor kauda

pankreas

Q : panas,

tegang

R : abdomen

bagian

bawah

S : bernilai 6

T : setiap saat

Data Subyektif

1. Pasien

mengatakan

sulit tidur

akibat

nyerinya.

Data obyektif

1. Pasien

terlihat letih

dan lemah.

2. Mata pasien

terlihat

cekung.

Gangguan

istirahat dan

tidur

Memonitor nyeri

dan menanyakanskala nyeri

(12.00).

Memberikan

Massage pada

daerah ekstremitas

(12.15).

Memberikan obat

analgesik (12.30).

Menciptakan

kondisi senyaman

mungkin

sehinggapasien

merasa baik dan

nyaman (10.35).

Mengkaji

penyebab lain

(10.40).

Menciptakan

kondisi senyaman

mungkin (10.45).

Mengatur posisi

pasien dan

mempersilakan

tidur (11.15).

No Tgl/Jam Data fokus Masalah Tindakan TTD

8/2/2019 AskepNyeri

15/19

3. 26 April

2007

Data Subyektif

1. Pasien

mengatakan

bahwa pasien

kesulitan

dalam

mengkonsum

si makanan

dan minuman

karena

nyerinya.

Data obyektif

1. Pasien mual

dan muntah.

Gangguan

pemenuhan

kebutuhan

nutrisi.

Memberikan

asupan nutrisiyang mudah

dikonsumsi pasien

(13.00).

Memberikan

asupan nutrisi lain

yang tidak

merangsang pasien

untuk mual dan

muntah (13.05).

Memberikan ruang

ventilasi yang

cukup untuk

pasien (13.15).

BAB IV

PEMBAHASAN

8/2/2019 AskepNyeri

16/19

Tn. S adalah penderita Tumor kauda pankreas yang telah menjalani

beberapa tes laboratorium seperti : hematologi, kimia klinik, CT scan, dan USG.

Selain itu, pasien juga menjalani program diet biasa dengan jumlah kalori tinggi

dan protein tinggi. Karena nafsu makan Tn. S menurun yang disebabkan oleh rasa

nyerinya, Tn. S menjadi lemas. Selain itu, Tn. S sering mual dan muntah sehingga

makanan yang dikonsumsinya tidak dapat diterima tubuh dan dikeluakan kembali.

Tn. S juga diberi obat analgetik untuk mengurangi rasa nyerinya. Kadar

hemoglobin Tn. S adalah 11,4 gr % yang termasuk dalam kategori low / rendah.

Tetapi dalam kenyataannya di lapangan, kadar Hb Tn. S termasuk baik karena di

dalam lapangan kadar Hb minimal pasien adalah 10 gr %. Jadi, kadar Hb Tn. S

sudah di atas minimal, dan termasuk kategori baik. Selain mendapatkan obat

analgetik, Tn. S juga mendapatkan suplemen vitamin K. Pasien selalu minum

obat secara teratur karena ingin cepat sembuh.

BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

8/2/2019 AskepNyeri

17/19

Nyeri merupakan suatu rasa yang tidak nyaman, baik ringan maupun berat.

Nyeri bersifat subyektif sangat bersifat individual.

Nyeri mempunyai skala dan tingkatan yang berbeda antara individu satu

dengan individu yang lain. Penatalaksanaan nyeri yang efektif dapat

menimbulkan meningkatnya mobilisasi, membantu klien bekerja lebih dini,

mengurangi kunjungan klinik, mengurangi masa hospitalisasi dan biaya

perawatan kesehatan.

B. SARAN

1. Lakukanlah deteksi dini jika ditemukan keabnormalitasan.

2. Berikan manajemen nyeri pada waktu dan cara yang tepat.

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

4. lakukan evaluasi mengenai respon klien.

DAFTAR PUSTAKA

8/2/2019 AskepNyeri

18/19

Asosiasi Institusi Pendidikan D III Keperawatan Jawa Tengah. 2002. Standar

Operasional Prosedur.

Carpenito, L. J. 1999.Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : EGC.

Dongoes, M. E. 2003.Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

Hidayat, A. Aziz Alimut. 2004. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia.

Jakarta : EGC.

Hidayat, A. Aziz Alimut. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika.

Semarang,

8/2/2019 AskepNyeri

19/19

Pembimbing Klinik Mahasiswa

( Endang Dwi L. )

140216135

Mengetahui,

Pebimbing Akademik

( Endri Astuti )

140104725