7/28/2019 askep_dm

1/8

A. Pengertian

1. Identitas pasien

Nama : Ny. K

Umur :56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama :IslamStatus perkawinan : Janda

Pendidikan :SMP/SLTP

Pekerjaan :Wiraswasta

Alamat :Ketintang barat-Surabaya

Tanggal masuk : 18September2012

No. Register : 6118182

Dx. Medis : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. M

Umur : 40tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan :S1

Pekerjaan : Pegawai Negeri

Hubungan dengan pasien : Anak

Tanggal pengkajian :20-9-2012jam 10.00.

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama : Nyeriseperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien selain mempunyai DM juga mempunyai Hipertensi.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat DM-nya 5 tahun yang lalu sudah berulang kali di rawat di

RS sebanyak 4x.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM, HT.

C. Pengkajian pola fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan sangat penting, jika pasien sakit pasien selalu membeli obat dan periksake dokter.

2. Pola Nutrisi & metabolisme

Sebelum sakit pasien makan 2-3x sehari, pasien minum 6-7 gelas. Selama sakit keluarga mengatakan

setiap kali makan habis porsi. Pasien minum 3-5 gelas.

3. Pola Eliminasi

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dengan BAK 8-50x sehari selama sakit

BAB 1x dengan konsistensi padat, BAK 6

7/28/2019 askep_dm

2/8

dan latihan

Sebelum sakit pasien mengatakan dapat beraktifitas normal. Makan/minum, mandi tarleting, berpakaian,

mobilisasi ditempat tidur, berpindah.

5. Pola istirahat

Sebelum sakit pasien tidur 7-8 jam pada malam hari & kadang tidur siang selama 2 jam. Selama sakitpasien tidur 4-5 jam dan kadang-kadang sering terbangun tidur siang hanya 1-2 jam.

6. Pola persepsi dan kognitif

Pasien dapat berkomunikasi dengan baik & lancar. Pasien mengatakan nyeri pada ke 2 kakinya pasien

diskontinuitas jaringan.

Q : seperti ditusuk-tusuk

R : ke 2 kakinya

S : skala 3

T : saat pasien aktifitas

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien selama dirawat di RS tidak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai keadaannya saat ini,

pasien sebagai nenek bagi ke-3 cucunya. Pasien berharap dapat sembuh dan dapat menjalankan

aktifitasnya.

8. Pola peran & hubungan

Pasien berperan sebagai nenek dari ke-3 cucunya selama di RS selalu ditunggui cucu & anaknya

hubungan keluarga sangat baik.

9. Pola seksualitas

Pasien berjenis kelamin wanita / perempuan & sudah menikah mempunyai 6 anak.

10. Pola koping dan toleransi terhadap stress terhadap penyakitnya

Apabila pasien ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarganya / perawat.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien beragama Islam. Pasien sering berdoa & bertawakal pada Tuhan YME.

D. Pemeriksaan Fisik

1. RC : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. TIK TD : 160/80 mmHg

N : 84 x/mnt

S : 3650C

Rr : 18 x/mnt

4. BB dahulu : 43 kg

BB sekarang : 38 kg

5. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : Bentuk mesochepalu warna Rambuthitam keputihan, panjangb. Mata simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pengelihatan jelas tidak menggunakan alat bantu

c. Telinga: Simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran

d. Hidung : Tidak ada perdarahan hidung, tidak ada septum pelasiosi

e. Muka: Mukosa mulus kering, bibir kering, dehidrasi, tidak ada perdarahan pada rongga mulut

f. Leher: Tidak ada pembHHNesaran kelenjar teroid, kekauan leher tidak ada

g. Dada : Simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sesak nafas

h. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka memar

7/28/2019 askep_dm

3/8

i. Ekstremitas : Tangan kanan terpasang infus, ke 2 kaki nyeri, berjalan dengan bantuan keluarga

j. Genetalica: Bersih tidak ada kelainan dibuktikan tidak terpasang kateter

E. Px. Penunjang Tgl 18-4.2-2007

1. Hematologi Hasil Normal Satuan

HemoglobinLeusosit

Trombosit

Hematokrit

Sosinosil

Basofil

N. Segmen

Limfosit

Damnosit

LED

Eritrosit

MCVMCH

MCHO

10,910,400

384.000

32-6

3

1

70

20

6

-

3,55

9231

33

12-164.000-11.000

150.000-450.000

35-55

0-5

0-2

36-66

22-40

2-8

0-15

4.00-6,20

80-10026-34

31-35

G/dl/mm

3

/mm3

%

%

%

%

%

%

mm/jam

juta/mm3

um

3

pg

g/dl

Kimia darah 19-4-2007

GDS

Ureum

Creatinin

Uric Acid

Cholesterol

Trigliserid

383

21

0,6

2.0

148

85

80-150

10-50

0,6-1,13

3,4-7

133-200

30-150

mg/dlmg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dlmg/dl

Kimia darah 20-4-2007

Gula darah puasa

Gula darah 2 jam

PP

186

371

75-115

75-115 mg/dlmg/dl

2. Diit DM 1700 kalori

3. Therapy : Catapres 2-2,5 mg

Merislan 3-1 tab

Amoryz 1-1 tabPrimperan 3-3 tab

Ins RS 20 tts

F. Pengelompokkan Data

a. Data Subjektif

7/28/2019 askep_dm

4/8

- Pasien mengeluh nyeri di kedua kakinya

- Pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak

- Pasien mengatakan pandangan kabur

- Pasien mengatakan lemas

- Pasien mengatakan belum mengerti diit Dx DM

b. Data Objektif- Peningkatan output urin, 8-10 sehari

- Membran mukosa kering dan bibir kering, dehidrasi

- Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl, GD II : 371 mg/dl

- Terpasang infus RL 20 + pm di tangan kanan

- Pasien lemah

- Diit 1700 kalori

- Pasien sering menanyakan tentang diit DM

- Ketika ditanya penatalaksanaan diit DM, pasien tidak mengerti

- Ekspresi wajah tampah menahan nyeri

G. Analisa Data

a) S : DS : PS mengatakan nyeri di kedua kakinya

DO : ekspresi wajah tampak menahan nyeri

E : proses perapuhan tulang

P : nyeri

b) S : DS : pasien mengatakan bahwa kencingnya banyak

DO : peningkatan output urin 8-10 x/hari, membran mukosa kering, bibir kering, dehidrasi

c) S : DS : -

DO : GDI :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl

E : hiperglikemia

P : resiko tinggi infeksi

pemahaman terhadap diit DM

7/28/2019 askep_dm

5/8

H. Perencanaan

Pada tanggal 20-04-2007

Hari/ tgl No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil IntervensiJumat20/4 02

1. Tujuan : setelah dilakukan perawatan

2 x 24 jam nyeri berkurang: ekspresi wajah tenang, pasien

tidakmengeluh nyeri lagi

- Kaji tingkat nyeri pada

pasien- Ajarkan teknik relaksasi- Ukur tanda-tanda vital- Kolaborasikan

pemberian analgesik- Batasi aktivitas pasien

2. Tujuan : kebutuhan volume cairanterpenuhi setelah dilakukan

perawatan 2 x 24 jamKH : output seimbang dengan

intake membran mukosa

- Kaji adanya riwayat

muntah dan kencing banyak- Monitor nadi perifer,

turgor kulit mukosa- Monitor intake danoutput

lembab, turgor kulit baik - Kolaborasikanpemberian cairan IV sesuai

indikasi3. Tujuan : infeksi tidak terjadi setelah

dilakukan tindakan

keperawatan 2 x 24 jamKH : tanda-tanda tidak ada

peradangan, suhu tubuh

36,5-37,50C

- Observasi tanda-tanda

infeksi- Anjurkan untuk cuci

tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan

keperawatan- Pelihara tindakan

antiseptik dalam melakukan

tindakan intensif misal

perawatan infus- Kolaborasi pemberian

antibiotik sesuai indikasi

7/28/2019 askep_dm

6/8

I. Implementasi

Hari/ tgl No.Dx Implementasi Respon Paraf

Jumat20/4 0710.00

12.45

1. - Mengukur tanda-tandavital

T : 160/80 mmHg, S :36,5

0C, N : 84 x/mnt, RR :

18 x/mnt

Mengajarkan teknik

relaksasi

Nafas panjang untuk

mengurangi rasa nyeri

Memberikan obat per oral

S : pasien mengatakan

senang

Sabtu21/4 0710.30

- Mengkaji TTVT : 160/90 mmHg, S : 36,50C,

N : 84 x/mnt, RR : 20 x/mnt- Mempertahankan teknik

relaksasi nafas panjang- Mempertahankan posisisenyaman mungkin yaitu semi

fowler

S : pasien mengatakan

sudah tidak lagi nyeriPasien jika nyeri bisa

mengantisipasiO : ekspresi wajah tenang

Jumat20/4 0710.30

2. - Mengganti cairan infuspada pasien th/RL 20 tpm O : pasien diam saja

7/28/2019 askep_dm

7/8

Sabtu21/4 0710.45

- Mengkaji lagi adanya

kencing yang banyak- Mempertahankan cairan

yang sesuai indikasi RL 20

tpm

B : pasien mengatakan

bahwa hari ini 6x/hariO : obat masuk, cairan

infus lancarJumat20/4 0711.00

Sabtu21/4 07

3.

- Melakukan tindakanperawatan infus dengan teknik

aseptik dan antiseptik- Menganjurkan cuci

tangan setiap habis melakukan

perawatan- Membantu merubah

posisi semi fowler- Mempertahankan therapy

O : balutan bersih tidakterjadi infeksiO : pasien bila telah

melakukan aktivitas

selalu cuci tanganO : obat sudah masuk, tidak

ada reaksi alergi

J. Catatan Perkembangan

Hari/ Tgl No.Dx Implementasi Paraf

Sabtu21/4 0710.30

1. S : pasien sudah tidak mengeluh nyeri, pasien mengatakan bisamengantisipasi rasa nyeri

O : ekspresi wajah tenangA : masalah teratasiP : lanjutkan intervensi

2. S : pasien mengatakan kencing 6 x/hariO : turgor kulit kurang, pasien minum 8 gelas/hariA : masalah teratasiP : lanjutkan intervensi

3. S : -

7/28/2019 askep_dm

8/8

O : tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi, S : 36,5 C, keadaan

balutan infus kering dan bersihA : masalah teratasiP : lanjutkan intervensi