askep tumor medulla spinalis

30
TUMOR MEDULA SPINALIS PENDAHULUAN Jumlah tumor medula spinalis mencakup kira-kira 15 % dari seluruh neoplasma susunan saraf. Tumor-tumor intraspinal dapat berasal dari substansi medulla spinalis itu sendiri (intrameduler) atau menekan medulla spinalis dari luar (ekstrameduler). Tumor ekstrameduler dapat berada di dalam dura (intradural) atau di luar dura (ekstradural). Prevalensi tumor medulla spinalis lebih sedikit dibandingkan tumor intrakranial, dengan rasio 1:4. Sedangkan tumor primer di medulla spinalis sangat jarang, insidensinya hanya 1,3 per 100000 populasi. Terutama ditemukan pada dewasa muda atau usia pertengahan dan jarang pada usia anak atau usia tua. Berbeda dengan tumor intrakranial, umumnya tumor spinal adalah jinak dan gejala yang timbul teruatama akibat efek penekanan pada medulla spinalis bukan akibat invasi tumornya. Oleh karena itu sebagian tumor intraspinal dapat dilakukan tindakan eksisi sehingga deteksi dini adanya tumor dapat mencegah defisit neurologis yang lebih berat. 1,2 Tipe pada tumor intra spinal hampir sama dengan tumor intrakranial. Dapat berasal dari sel parenkim medulla spinalis, serabut saraf, selaput myelin, jaringan vaskuler intraspinal, rantai simpatik, atau kolumna vertebralis. Segmen yang paling sering terkena adalah segmen torakal (50%), servikal (25%), dan lumbosakral (20%). Sedangkan frekwensi menurut lokasinya adalah 55% tumor epidural, 40% tumor intradural-ekstrameduler dan 5% tumor intrameduler. 1,2,3 Satu hal yang harus diperhatikan bahwa berbagai bentuk tumor dapat terjadi pada spinal dan terdiri atas tumor leukemic, lymphoma, myeloma atau tumor lainnya. Tumor spinal yang terjadi pada medula spinalis sebagian besara adalah ependymoma atau glioma. Sebab terjadinya tumor medula spinalis masih belum diketahui. Pada beberapa kasus tumor dapat disebabkan oleh defek genetik.

description

pengetahuan tentang tumor medulla spinalis akan meningkatkan pengetahuan kita bagaimana cara merawat pasien-pasien yang mengalami tumor dan mnegatasi nyeri0nyeri yang dialami oleh pasien tersebut

Transcript of askep tumor medulla spinalis

TUMOR MEDULA SPINALIS

PENDAHULUAN

Jumlah tumor medula spinalis mencakup kira-kira 15 % dari seluruh

neoplasma susunan saraf. Tumor-tumor intraspinal dapat berasal dari substansi

medulla spinalis itu sendiri (intrameduler) atau menekan medulla spinalis dari luar

(ekstrameduler). Tumor ekstrameduler dapat berada di dalam dura (intradural)

atau di luar dura (ekstradural). Prevalensi tumor medulla spinalis lebih sedikit

dibandingkan tumor intrakranial, dengan rasio 1:4. Sedangkan tumor primer di

medulla spinalis sangat jarang, insidensinya hanya 1,3 per 100000 populasi.

Terutama ditemukan pada dewasa muda atau usia pertengahan dan jarang pada

usia anak atau usia tua. Berbeda dengan tumor intrakranial, umumnya tumor

spinal adalah jinak dan gejala yang timbul teruatama akibat efek penekanan pada

medulla spinalis bukan akibat invasi tumornya. Oleh karena itu sebagian tumor

intraspinal dapat dilakukan tindakan eksisi sehingga deteksi dini adanya tumor

dapat mencegah defisit neurologis yang lebih berat.1,2

Tipe pada tumor intra spinal hampir sama dengan tumor intrakranial. Dapat

berasal dari sel parenkim medulla spinalis, serabut saraf, selaput myelin, jaringan

vaskuler intraspinal, rantai simpatik, atau kolumna vertebralis. Segmen yang

paling sering terkena adalah segmen torakal (50%), servikal (25%), dan

lumbosakral (20%). Sedangkan frekwensi menurut lokasinya adalah 55% tumor

epidural, 40% tumor intradural-ekstrameduler dan 5% tumor intrameduler.1,2,3

Satu hal yang harus diperhatikan bahwa berbagai bentuk tumor dapat

terjadi pada spinal dan terdiri atas tumor leukemic, lymphoma, myeloma atau

tumor lainnya. Tumor spinal yang terjadi pada medula spinalis sebagian besara

adalah ependymoma atau glioma. Sebab terjadinya tumor medula spinalis masih

belum diketahui. Pada beberapa kasus tumor dapat disebabkan oleh defek genetik.

Karena pertumbuhan tumor sendiri, sel, radiks saraf, pembuluh darah, meningea,

bahkan tulang belakang dapat terkena.4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Medula Spinalis

Medulla Spinalis merupakan bagian dari Susunan Syaraf Pusat.

Terbentang dari foramen magnum sampai dengan L1, di L1 melonjong

dan agak melebar yang disebut conus terminalis atau conus medullaris.

Terbentang dibawah conu terminalis serabut-serabut bukan syaraf yang

disebut filum terminale yang merupakan jaringan ikat.

2

Gambar 1 Medulla Spinalis

Tiga puluh satu pasang nervus spinal keluar dari medulla spinalis

melalui foramen intervertebralis. Mereka meninggalkan sistem saraf pusat dan

menandakan awal sistem saraf perifer. Tiga puluh satu pasang saraf ini diberi

nama sesuai dengan tingkat kolom vertebra:

* cervical (C) - 8 pasang saraf

* thoracic (T) - 12 pasang saraf

* lumbar (L) - 5 pasang saraf

* sacral (S) - 5 pasang saraf

* coccygeal - 1 sepasang saraf

Nervus spinalis ini mengandung serabut eferen (motor) yang

membawa impuls saraf dari medulla spinalis ke perifer seperti otot, dan

serabut aferen (sensorik) yang membawa impuls sensorik dari perifer ke

medulla spinalis.

Medulla Spinalis adalah bagian dari sistem saraf pusat (SSP), yang

memanjang kearah kaudal dan dilindungi oleh struktur vertebra. Medulla

spinalis dibungkus oleh tiga lapisan sama seperti otak yakni duramater,

arachnoidmater dan yang paling dalam piamater. Pada orang dewasa

kebanyakan hanya menempati bagian atas dua-pertiga dari kanalis vertebralis

sebagai pertumbuhan tulang yang menyusun tulang punggung secara

proporsional lebih cepat dibandingkan dengan sumsum vertebra.

Menurut lokasi rostrocaudalnya sumsum vertebra dapat dibagi menjadi

empat bagian: cervical, toraks, lumbal dan sakral, dua di antaranya ditandai

3

oleh pelebaran bagian atas (servikal) dan pelebaran bagian bawah (lumbar).

Sepanjang median sagittal, fissure anterior dan posterior membagi medulla

spinalis menjadi dua bagian simetris, yang terhubung oleh commisura anterior

dan posterior. Di kedua sisi lateralnya, dimana terdapat fissura anterolateral

dan posterolateral, disitu terdapat titik dimana radiks spinalis keluar yang

akhirnya membentuk medulla spinalis. Tidak seperti otak, pada medulla

spinalis substantia nigra dikelilingi substantia alba. Substantia alba secara

konvensional dibagi menjadi funikulus dorsal, dorsolateral, lateral, ventral dan

ventrolateral. Separuh dari tiap bagian berbentuk bulan sabit, walaupun

susunan dari substantia nigra dan substantia alba berbeda di setiap tingkatan

rostrocaudal. Substansia nigra dapat dibagi menjadi cornu dorsalis, cornu

intermedia, cornu ventralis, dan bagian centromedial mengelilingi canalis

medulla spinalis. Substantia alba semakin berkurang sampai di akhiran

medulla spinalis, dan bersatu dengan subtantia nigra membentuk membentuk

conus terminalis, dimana radiks spinalis yang secara paralel membentuk cauda

equine.1

Setiap pasangan nervus spinalis mempersarafi daerah tertentu dari

tubuh dengan neuron sensorik dan motorik. Serabut saraf sensorik dan

stimulus dari daerah kulit yang dipersarafi disebut dermatom. Serabut saraf

motorik dan otot-otot yang dipersarafi disebut myotomes.2

Pusat urat saraf vertebra terdiri dari substantia nigra, sel body neuron

dari akson tidak bermielin neuron motorik dan juga interneuron, yang

menghubungkan saraf aferen dan eferen. Substantia tampah seperti gambaran

kupu-kupu di sekitar kanal pusat dan dibagi menjadi tiga pasang cornu. Cornu

dorsalis neuron sensorik, cornu ventralis neuron motorik dan cornu lateral

menginervasi sistem saraf simpatik. Substantia nigra medulla spinalis

dikelilingi oleh upper dan lower neuron sensorik dan motorik yang terdiri dari

materi putih bermielin.3

Ramus komunikans substantia alba saraf yang bercabang dari saraf

vertebra khusus di daerah dada dan bagian atas vertebra lumbar. Mereka

adalah serabut preganglionik yang memanjang dari saraf vertebra ke ganglion

4

saraf simpatik. Ramus komunikans substantia nigra adalah serabut

postganglionik dari cranial kembali ke vertebra.

B. Tumor Medula Spinalis

1. Definisi

Tumor medula spinalis adalah tumor yang berkembang dalam

tulang belakang atau isinya dan biasanya menimbulkan gejala-gejala

karena keterlibatan medula spinalis atau akar-akar saraf. Tumor Medulla

spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi pada daerah

cervical pertama hingga sacral, yang dapat dibedakan atas;

Tumor primer:

1) jinak yang berasal dari

a) tulang;osteoma dankondroma,

b) serabut saraf disebut neurinoma (Schwannoma),

c) berasal dari selaput otak disebut Meningioma;

d) jaringan otak; Glioma, Ependinoma.

2) ganas yang berasal dari

a) jaringan saraf seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma,

b) sel muda seperti Kordoma.

Tumor sekunder: merupakan anak sebar (metastase) dari tumor ganas

di daerah rongga dada, perut, pelvis dan tumor payudara.

2. Etiologi

Pada sejumlah kecil individu, tumor SSP dapat disebabkan penyakit

genetik tertentu, seperti neurofibromatosis dan tuberous sclerosis, atau paparan

radiasi.6 Sebagian kecil tumor medulla spinalis terjadi di saraf medulla spinalis itu

sendiri. Kebanyakan adalah ependyoma dan glioma lainnya. Tumor dapat berawal

di jaringan spinalis yang disebut tumor spinalis primer. Tumor dapat menyebar ke

spinalis dari tempat lain (metastasis) yang disebut tumor spinalis sekunder.

Penyebab tumor spinalis primer tidak diketahui. Beberapa tumor spinalis primer

terjadi karena defek genetic. Tumor spinalis umumnya lebih sedikit dibanding

5

tumor otak primer. Tumor medulla spinalis dapat terjadi :

- Didalam medulla (intramedularis)

- Dalam membrane (mening) menutupi medulla spinalis (exramedularis-

intradural)

- Diantara meninges dan tulang spinalis (extradural)

Atau tumor merupakan perluasan dari tempat lain. Kebanyakan tumor spinalis

adalah extradural.7

Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi

kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada tempat tersebut. Riwayat

genetik terlihat sangat berperan dalam peningkatan insiden pada keluarga tertentu

atau syndromic group (neurofibromatosis). Astrositoma dan neuroependymoma

merupakan jenis yang tersering pada pasien dengan neurofibromatosis tipe 2,

yang merupakan kelainan pada kromosom 22. Spinal hemangioblastoma dapat

terjadi pada 30% pasien dengan von hippel-lindou syndrome sebelumnya,yang

merupakan abnormalitas dari kromosom 3.8

Faktor risiko lainnya yang menyebabkan tumor SSP primer termasuk ras

(Kaukasian lebih sering didapatkan tumor SSP dari ras lain) dan penduduk.

Pekerja di tempat yang berhubungan dengan kontak radiasi pengion atau bahan

kimia tertentu, termasuk yang digunakan untuk memproduksi bahan bangunan

atau plastik dan tekstil, memiliki kesempatan lebih besar mengidap tumor otak.9

3. Klasifikasi

Tumor pada medulla spinalis dapat dibagi menjadi tumor primer dan

tumor metastasis. Kelompok yang dominan dari tumor medula spinalis adalah

metastasis dari proses keganasan di tempat lain. Tumor medula spinalis dapat

dibagi menjadi tiga kelompok, berdasarkan letak anatomi dari massa tumor.

Pertama, kelompok ini dibagi dari hubungannya dengan selaput

menings spinal, diklasifikasikan menjadi tumor intradural dan tumor

ekstradural. Selanjutnya, tumor intradural sendiri dapat dibagi menjadi dua

kelompok yaitu tumor yang tumbuh pada substansi dari medula spinalis itu

sendiri – intramedullary tumours- serta tumor yang tumbuh pada ruang

6

subarachnoid (extramedullary).

a. Tumor Intradural

Berbeda dengan tumor ekstradural tumor intradural pada umumnya

jinak.

- Tumor Ekstramedular

Terletak diantara durameter dan medula spinalis, sebagian besar

tumor di daerah ini merupakan neurofibroma atau meningioma

jinak

- Tumor Intramedular

Berasal dari dalam medula spinalis itu sendiri.

b. Tumor Ekstradural

◊ Tumor ekstradural terutama merupakan metastase dari lesi

primer di payudara, prostat, tiroid, paru-paru, ginjal, dan lambung

◊ Tumor ekstradural pada umumnya berasal dari kolumna

vertebralis atau dari dalam ruangan ekstradural. Neoplasma

ekstradural dalam ruangan ekstradural biasanya karsinoma dan

limfoma metastase.

Ekstradural Intradural ekstramedular Intradural intramedularChondroblastoma

Chondroma

Hemangioma

Lipoma

Lymphoma

Meningioma

Metastasis

Neuroblastoma

Neurofibroma

Osteoblastoma

Osteochondroma

Osteosarcoma

Ependymoma, tipe

myxopapillary

Epidermoid

Lipoma

Meningioma

Neurofibroma

Paraganglioma

Schwanoma

Astrocytoma

Ependymoma

Ganglioglioma

Hemangioblastoma

Hemangioma

Lipoma

Medulloblastoma

Neuroblastoma

Neurofibroma

Oligodendroglioma

Teratoma

7

Sarcoma

Vertebral hemangiomaTabel 1 distribusi anatomi dari tumor medulla spinalis berdasarkan gambaran

histologisnya

4. Patofisiologi

Tumor intramedulla menyusup dan menghancurkan parenkim medula,

dapat meluas lebih dari beberapa segmen medulla spinalis atau menyebabkan

suatu syrinx. Medula spinalis terdiri dari banyak berkas saraf yang naik dari

dan turun ke otak. impuls listrik yang dibawa dan dikirim untuk memfasilitasi

gerakan dan sensasi. Dengan tumor medulla spinalis intramedulla, kompresi,

dan peregangan dari system serabut menyebabkan hilangnya fungsi motorik

dan sensorik. Sejalan pertumbuhan tumor, fungsi neurologi pasien lebih

memburuk.8

Patofisiologi tumor medulla spinalis intrameduler bervariasi sesuai

dengan jenis tumor. Ependymomas biasanya lambat, tumor berkapsul yang

secara histologis jinak. Nyeri dan defisit neurologis timbul sebagai akibat dari

peregangan progresif dan distorsi serat saraf. Biasanya gambaran anatomi

yang jelas terdapat saat operasi, dan hasil reseksi visual anatomis yang besar

dalam pengobatan. Subtipe anaplastik yang langka dapat invasif,

bagaimanapun, dan lebih cenderung kambuh atau menyebar melalui ruang

CSF. Bahkan secara histologi jinak-muncul ependymomas medulla spinalis

dapat bermetastasis dengan cara ini.10

5. Insidensi

Insidensi tumor medulla spinalis terjadi 1,1 kasus per 100.000 orang.10

Tumor medulla spinalis umumnya lebih sedikit dibanding tumor otak.

Meskipun semuanya mengenai orang-orang dari segala usia, tumor medulla

spinalis paling sering terjadi pada usia dewasa muda dan paruh baya. Hampir

3.200 tumor sistem saraf pusat didiagnosis setiap tahun pada anak di bawah

usia 20.9

8

Jumlah tumor medula spinalis mencakup kira-kira 15 % dari seluruh

neoplasma susunan saraf. Sebagian besar tumor-tumor intradural tumbuh dari

konstituen seluler medula spinalis dan filum terminale, akar saraf atau

meningens. Metastasis ke dalam kompartemen intradural kanalis spinalis

jarang terjadi (paraganglioma, neoplasma melanositik). Sebagian besar tumor

primer medula spinalis tumbuh pada intradural. Lokasi tumor medula spinalis:

Thorak (50%), lumbal (30%), servikal (20%). Tumor medula spinalis yang

paling sering pada intrameduler adalah glioma. Tipe lainnya yang sering

adalah astrositoma, ependimoma, dan ganglioglioma, lebih jarang

hemangioblastoma dan tumor neuroektodermal primitif.1,2

Histologi InsidenTumor sel glia

Ependymoma

Astrositoma

Schwanoma

Meningioma

Lesi vascular

Chondroma/chondrosarkoma

Jenis tumor yang lain

3 %

13%-15%

7%-11%

22%-30%

25%-46%

6%

4%

3%-4% Tabel 2 Distribusi insiden tumor primer medulla spinalis berdasarkan

histology

Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma,

astrositoma dan hemangioblastoma. Ependymoma merupakan tumor

intramedular yang paling sering pada orang dewasa. Tumor ini lebih sering

didapatkan pada orang dewasa pada usia pertengahan(30-39 tahun) dan lebih

jarang terjadi pada usia anak-anak. insidensi ependidoma kira-kira sama

dengan astrositoma. Dua per tiga dari ependydoma muncul pada daerah

lumbosakral.11

Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat

tumbuh pada medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua umur,

9

tetapi yang tersering pada tiga dekade pertama. Astrositoma juga merupakan

tumor spinal intramedular yang tersering pada usia anak-anak, tercatat sekitar

90% dari tumor intramedular pada anak-anak dibawah umur 10 tahun, dan

sekitar 60% pada remaja. Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis

berlokasi di segmen servikal dan servikotorakal. Tumor ini jarang ditemukan

pada segmen torakal, lumbosakral atau pada conus medialis.12

Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang tumbuh lambat

dengan prevalensi 3% sampai 13% dari semua tumor intramedular medula

spinalis. Rata-rata terdapat pada usia 36 tahun, namun pada pasien dengan von

Hippel-Lindau syndrome (VHLS) biasanya muncul pada dekade awal dan

mempunyai tumor yang multipel. Rasio laki-laki dengan perempuan 1,8 : 1.

Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma, dan

meningioma. Berdasarkan table 2, schwanoma merupakan jenis yang tersering

(53,7%) dengan insidensi laki-laki lebih sering dari pada perempuan, pada

usia 40-60 tahun dan tersering pada daerah lumbal.10

Meningioma merupakan tumor kedua tersering pada kelompok

intradural- ekstramedullar tumor. Meningioma menempati kira-kira 25% dari

semua tumor spinal. Sekitar 80% dari spinal meningioma terlokasi pada

segmen thorakal, 25% pada daerah servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2%

pada foramen magnum.12,13

6. Gejala Klinis

Gejala klinis bergantung pada tempat, tipe tumor, dan keadaan umum.

Tumor dapat menyebar ke spinalis dari bagian lain (metastasis) seringnya

progresif cepat. Tumor primer seringnya progresif lambat lebih dari minggu

sampai tahun.7 Umumnya gejala berkembang perlahan dan memburuk sesuai

dengan pertumbuhan tumor.9 Tumor medulla spinalis (intrameduler) biasanya

memberikan gejala, kadang-kadang melebihi besar bagian tubuh. Tumor

diluar medulla spinalis (extramedular) dapat tumbuh lama sebelum

menyebabkan kerusakan saraf.7

Gejala umum dari tumor medulla spinalis termasuk rasa sakit, mati

10

rasa atau perubahan sensorik, dan masalah motorik dan hilangnya kontrol

otot. Nyeri dapat merasa seolah-olah berasal dari berbagai bagian tubuh.

Nyeri tulang belakang dapat meluas ke pinggul, tungkai, kaki, dan lengan.

Nyeri ini sering menetap dan bisa memberat. Hal ini sering progresif dan

dapat terasa terbakar atau sakit. Mati rasa atau perubahan sensorik dapat

mencakup penurunan sensitivitas kulit, suhu dan progresif mati rasa atau

kehilangan sensasi, terutama pada kaki. masalah Motorik dan hilangnya

kontrol otot termasuk kelemahan otot, spastik (dimana otot-otot berkontraksi

tetap kaku), dan gangguan kandung kemih dan atau kontrol buang air besar.

Jika tidak diobati, gejala dapat memperburuk termasuk disfungsi otot,

penurunan kekuatan otot, ritmejalan normal yang disebut ataksia, dan

kelumpuhan.Gejala dapat menyebar di berbagai bagian tubuh ketika tumor

satu atau lebih meluas ke beberapa bagian dari medulla spinalis.7

Gambaran klinik pada tumor medulla spinalis sangat ditentukan

oleh lokasi serta posisi pertumbuhan tumor dalam kanalis spinalis

a. Gejala klinik berdasarkan lokasi tumor

1) Tumor foramen magnum

Gejala awal dan tersering adalah nyeri servikalis posterior yang

disertai dengan hiperestesi dermatom daerah vertebra servikalis 2 (C2).

Setiap aktivitas yang meningkatkan tekanan intrakranial (misal, batuk,

mengedan, mengangkat barang atau bersin) dapat memperburuk nyeri.

Gejala tambahan adalah gangguan sensorik dan motorik pada tangan

dengan pasien yang melaporkan kesulitan menulis atau memasang

kancing. Perluasan tumor menyebabkan kuadraplegia spastik dan

hilangnya sensasi secara bermakna. Gejala lainnya adalah pusing,

disatria, disfagia, nistagmus, kesulitan bernafas, mual dan muntah,

serta atrofi otot sternokleidomastiodeus dan trapezius. Temuan

neurologik tidak selalu timbul tetapi dapat mencakup hiperrefleksia,

rigiditas nuchal, gaya berjalan spastic, palsy N.IX sampai XI, dan

kelemahan ekstremitas.14

2) Tumor daerah servikal

11

Lesi daerah servikal menimbulkan gejala sensorik dan motorik

mirip lesi radikular yang melibatkan bahu dan lengan dan mungkin

juga melibatkan tangan. Keterlibatan tangan pada lesi servikalis bagian

atas diduga disebabkan oleh kompresi suplai darah ke kornu anterior

melaui arteria spinalis anterior. Pada umumnya terdapat kelemahan

dan artrofi gelang bahu dan lengan. Tumor servikalis yang lebih

rendah ( C5, C6, C7) dapat menyebabkan hilangnya refleks tendon

ekstremitas atas (biseps,brakhioradialis, triseps). Defisit sensorik

membentang sepanjang tepi radial lengan bawah dan ibu jari pada

kompresi C6, melibatkan jari tengah dan jari telunjuk pada lesi C7; dan

lesi C7 menyebabkan hilangnya sensorik jari telunjuk dan jari tengah.14

3) Tumor daerah thorakal

Penderita lesi daerah thorakal seringkali datang dengan kelemahan

spastik yang timbul perlahan pada ekstremitas bagian bawah dan

kemudian mengalami parastesia. Pasien dapat mengeluh nyeri dan

perasaan terjepit dan tertekan pada dada dan abdomen, yang mungkin

dikacaukan dengan nyeri akibat intrathorakal dan intraabdominal. Pada

lesi thorakal bagian bawah, refleks perut bagian bawah dan tanda

beevor dapat menghilang.14

4) Tumor daerah lumbosakral

Kompresi segmen lumbal bagian atas tidak mempengaruhi refleks

perut, namun menghilangkan refleks kremaster dan mungkin

menyebabkan kelemahan fleksi panggul dan spastisitas tungkai bawah.

Juga terjadi kehilangan refleks lutut dan refleks pergelangan kaki dan

tanda babynski bilateral. Nyeri umumnya dialihkan ke selangkangan.

Lesi yang melibatkan lumbal bagian bawah dan segmen-segmen sakral

bagian atas menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-otot perineum,

betis dan kaki. Hilangnya sensasi daerah perianal dan genitalia yang

disertai gangguan kontrol usus dan kandung kemih merupakan tanda

khas lesi yang mengenai daerah sakral bagian bawah.14

5) Tumor kauda ekuina

12

Lesi dapat menyebabkan nyeri radikular yang dalam., kelemahan

dan atrofi dari otot-otot termasuk gluteus, otot perut, gastrocnemius,

dan otot anterior tibialis. Refleks APR mungkin menghilang, muncul

gejala-gejala sfingter dini dan impotensi. Tanda-tanda khas lainnya

adalah nyeri tumpul pada sakrum dan perineum yang kadangkadang

menjalar ke tungkai. Paralisis flaksid terjadi sesuai dengan radiks saraf

yang terkena dan terkadang asimetris.14

b. Perjalanan klinis tumor berdasarkan letak tumor dalam kanalis spinalis

1) Lesi Ekstradural

Perjalanan klinis yang lazim dari tumor ektradural adalah kompresi

cepat akibat invasi tumor pada medula spinalis, kolaps kolumna

vertebralis, atau perdarahan dari dalam metastasis. Begitu timbul

gejala kompresi medula spinalis, maka dengan cepat fungsi medula

spinalis akan hilang sama sekali. Kelemahan spastik dan hilangnya

sensasi getar dan posisi sendi di bawah tingkat lesi merupakan tanda

awal kompresi medula spinalis.14

2) Lesi Intradural

a) Intradural Ekstramedular

Lesi medula spinalis ekstramedular menyebabkan kompresi

medula spinalis dan radiks saraf pada segmen yang terkena.

Sindrom Brown-Sequard mungkin disebabkan oleh kompresi

lateral medula spinalis. Sindrom akibat kerusakan separuh medula

spenalis ini ditandai dengan tanda-tanda disfungsi traktus

kortikospinalis dan kolumna posterior ipsilateral di bawah tingkat

lesi. Pasien mengeluh nyeri, mula-mula di punggung dan kemudian

di sepanjang radiks spinal. Seperti pada tumor ekstradural, nyeri

diperberat oleh traksi oleh gerakan, batuk, bersin atau mengedan,

dan paling berat terjadi pada malam hari. Nyeri yang menghebat

pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang

sakit, yaitu sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya

efek pemendekan dari gravitasi. Defisit sensorik mula-mula tidak

13

jelas dan terjadi di bawah tingkat lesi (karena tumpah tindih

dermaton). Defisit ini berangsur-angsur naik hingga di bawah

tingkat segmen medula spinalis. Tumor pada sisi posterior dapat

bermanifestasi sebagai parestesia dan selanjutnya defisit sensorik

proprioseptif, yang menambahkan ataksia pada kelemahan. Tumor

yang terletak anterior dapat menyebabkan defisit sensorik ringan

tetapi dapat menyebabkan gangguan motorik yang hebat.14

b) Intradural Intramedular

Tumor-tumor intramedular tumbuh ke bagian tengah dari medula spinalis dan

merusak serabut-serabut yang menyilang serta neuron-neuron substansia

grisea. Kerusakan serabut-serabut yang menyilang ini mengakibatkan

hilangnya sensasi nyeri dan suhu bilateral yang meluas ke seluruh segmen

yang terkena, yang pada gilirannya akan menyebabkan kerusakan pada kulit

perifer. Sensasi raba, gerak, posisi dan getar umumnya utuh kecuali lesinya

besar. Defisit sensasi nyeri dan suhu dengan utuhnya modalitas sensasi yang

lain dikenal sebagai defisit sensorik yang terdisosiasi. Perubahan fungsi

refleks renggangan otot terjadi kerusakan pada sel-sel kornu anterior.

Kelemahan yang disertai atrofi dan fasikulasi disebabkan oleh keterlibatan

neuron-neuron motorik bagian bawah. Gejala dan tanda lainnya adalah nyeri

tumpul sesuai dengan tinggi lesi, impotensi pada pria dan gangguan sfingter.14

7. Pemeriksaan Penunjang

Modalitas utama dalam pemeriksaan radiologis untuk mendiagnosa

semua tipe tumor medulla spinalis adalah MRI. Alt ini dapat menunjukkan

gambaran ruang dan kontras pada struktur medula spinalis dimana gambaran

ini tidak dapat dilihat denan pemeriksaan yang lain 17

Tumor pada pembungkus saraf dapat menyebabkan pembesaran

foramen interverebralis. Lesi intra medular yang memanjang dapat

menyebabkan erosi atau tampak berlekuk lekuk (scalloping) pada bagian

posterior korpus vertebra serta pelebaran jarak interpendilkular. (sama)17

Mielograf selalu digabungkan dengan pemeriksaan CT. tumor

14

intradular – ekstradular memberikan gambaran filling defect yang berbentuk

bulat pada pemeriksaan myelogram. Lesi intramedular menyebabkan

pelebaran fokal pada bayangan medula spinalis.

Gambar 2 MRI Ekstradular

15

Gambar 3 MRI tumor medulla spinalis (intradural intramedular)

Gambar 4 MRI tumor intradural ekstramedular

16

Gambar 5 myelogram normal

Gambar 6 myelografi neurofibroma

CSS

17

Pada pasien dengan tumor spinal, pemeriksaan CSS dapat bermanfaat

untuk differensial diagnosa ataupun untuk memonitor terapi. Apabila terjadi

obstruksi dari aliran CSS sebagai akibat dari ekspansi tumor, pasien dapat

menderita hidrosefalus. Punksi lumbal harus dipertimbangkan secara hati hati

pada pasien tumor medulla spinalis dengan sakit kepala (terjadi peningkatan

tekanan intracranial)

Pemeriksaan CSS meliputi pemeriksaan sel-sel malignan (sitologi),

protein dan glukosa. Konsentrasi protein yang tinggi serta kadar glukosa dan

sitologi yang normal didapatkan pada tumor tumor medulla spinalis.

Walaupun apabila telah menyebar ke selaput otak, kadar glukosa didapatkan

rendah dan sitologi menunjukkan malignansi. Adanya xanthocromic CSS

dengan tidak terdapatnya eritrsit merupakan karakteristik dari tumor medulla

spinalis yang menyumbat ruang subarachnoid dan menyebabkan CSS statis

pada daerah kaudal tekal sac

a. Diagnosa

Diagnosis tumor medula spinalis diambil berdasarkan hasil anamnesis

dan pemeriksaan fisis serta penunjang. Tumor ekstradural mempunyai

perjalanan klinis berupa fungsi medula spinalis akan hilang sama sekali

disertai Kelemahan spastik dan hilangnya sensasi getar dan posisi sendi

dibawah tingkat lesi yang berlangsung cepat. Pada pemeriksaan radiogram

tulang belakang, sebagian besar penderita tumor akan memperlihatkan gejala

osteoporosis atau kerusakan nyata pada pedikulus dan korpus vertebra.

Myelogram dapat memastikan letak tumor.12

Pada tumor ekstramedular, gejala yang mendominasi adalah kompresi

serabut saraf spinalis, sehingga yang paling awal tampak adalah nyeri, mula-

mula di punggung dan kemudian di sepanjang radiks spinal. Seperti pada

tumor ekstradural, nyeri diperberat oleh traksi oleh gerakan, batuk, bersin atau

mengedan, dan paling berat terjadi pada malam hari. Nyeri yang menghebat

pada malam hari disebabkan oleh traksi pada radiks saraf yang sakit, yaitu

sewaktu tulang belakang memanjang setelah hilangnya efek pemendekan dari

gravitasi. Defisit sensorik berangsur-angsur naik hingga di bawah tingkat

18

segmen medulla spinalis. Pada tomor ekstramedular, kadar proteid CSS

hampir selalu meningkat. Radiografi spinal dapat memperlihatkan pembesaran

foramen dan penipisan pedikulus yang berdekatan. Seperti pada tumor

ekstradural, myelogram, CT scan, dan MRI sangat penting untuk menentukan

letak yang tepat.12

Pada tumor intramedular, Kerusakan serabut-serabut yang menyilang

pada substansia grisea mengakibatkan hilangnya sensasi nyeri dan suhu

bilateral yang meluas ke seluruh segmen yang terkena, yang pada gilirannya

akan menyebabkan kerusakan pada kulit perifer. Sensasi raba, gerak, posisi

dan getar umumnya utuh kecuali lesinya besar. Defisit sensasi nyeri dan suhu

dengan utuhnya modalitas senssi yang lain dikenal sebagai defisit sensorik

yang terdisosiasi. Radiogram akan memperlihatkan pelebaran kanalis

vertebralis dan erosi pedikulus. Pada myelogram, CT scan, dan MRI, tampak

pembesaran medulla spinalis.12

b. Diagnosa banding

Tumor medula spinalis harus dibedakan dari kelainan-kelainan lainnya

pada medula spinalis. Beberapa diferensial diagnosis meliputi : transverse

myelitis, multiple sklerosis, syringomielia, syphilis,amyotropik lateral

sklerosis (ALS), anomali pada vertebra servikal dan dasar tengkorak,

spondilosis, adhesive arachnoiditis, radiculitis cauda ekuina, arthritis

hipertopik, rupture diskus intervertebralis, dan anomaly vascular.18

Multiple sklerosis dapat dibedakan dari tumor medula spinalis dari

sifatnya yang mempunyai masa remisi dan relaps. Gejala klinis yang

disebabkan oleh lesi yang multiple serta adanya oligoklonal CSS merujuk

pada multiple sklerosis. Transverse myelitis akut dapat menyebabkan

pembesaran korda spinalis yang mungkin hampir sama dengan tumor

intramedular.18

Diferensial diagnosis antara syringomielia dan tumor intramedular

sangat rumit, karena kista intramedular pada umumnya berhubungan dengan

tumor tersebut. Kombinasi antara atrofi otot-otot lengan dan kelemahan

spastic pada kaki pada ALS mungkin dapat membingungkan kita dengan

19

tumor servikal. Tumor dapat disingkirkan apabila didapatkan fungsi sensorik

yang normal, adanya fasikulasi, dan atrofi pada otot-otot kaki. Spondilosis

servikal, dengan atau tanpa rupture diskus intervertebralis dapat menyebabkan

gejala iritasi serabut saraf dan kompresi medulla spinalis. Osteoarthritis dapat

didiagnosis melalui pemeriksaan radiologi.18

Anomali pada daerah servikal atau pada dasar tengkorak, seperti

platybasia atau klippel-feil syndrome dapat didiagnosis melalui pemeriksaan

radiologi. Kadang kadang arakhnoiditis dapat memasuki sirkulasi dalam

medulla spinalis yang dapat menunjukkan gejala seperti lesi langsung pada

medulla spinalis. Pada arakhnoiditis, terdapat peningkatan protein CSS yang

sangat berarti.18

Tumor jinak pada medulla spinalis mempunyai ciri khas berupa

pertumbuhan yang lambat namun progresif selama bertahun-tahun. Apabila

sebuah neurofibroma tumbuh pada radiks dorsalis, akan terasa nyeri yang

menjalar selama bertahun-tahun sebelum tumor ini menunjukkan gejala-gejala

lainnya yang dikenali dan didiagnosis sebagai tumor. Sebaliknya, onset yang

tiba-tiba dengan defisit neurologis yang berat, dengan atau tanpa nyeri, hampir

selalu mengindikasikan suatu tumor ekstradural malignan, seperti karsinoma

metastasis atau limfoma.18

8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular

maupun ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya adalah untuk

menghilangkan tumor secara total dengan menyelamatkan fungsi neurologis

secara maksimal. Kebanyakan tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi

secara total dengan gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada

post operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang cepat

dan agresif secara histologist dan tidak secara total di hilangkan melalui

operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi post operasi.12

Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :

a. Dexametason (DMZ) (decadron)

20

Dosis 100 mg (mengurangi rasa nyeri pada 85% kasus, mungkin juga

menghasilkan perbaikan neurologis)

b. Evaluasi radiografi

1) Foto polos seluruh tulang belakang : 67-85% abnormal;

kemungkinan temuan : erosi pedikel (defek pada “mata burung

hantu” pada tulang belakang LS AP) atau pelebaran, fraktur

kompresi patologis, adan vertebra scalloping, sclerosis, perubahan

osteoblastik (mungkin terjadi mieloma, Ca prostat, Hodgkin, dan

biasanya Ca payudara)

2) Bila tersedia dan pasien bersedia, MRI dilakukan secepat

mungkin.

Penatalksanaan berdasar evaluasi radiografik :

1) Bila tidak ada massa epidural : rawat tumor primer

(misalnya sistemik kemoterapi); terapi radiasi local (XRT) pada

lesi bertulang ; analgesik untuk nyeri.

2) Bila lesi epidural, lakukan pembedahan atau radiasi

(biasanya 3000-4000cGy pada 10 kali perawatan dengan

perluasan dua level diatas dan dibawah lesi); radiasi biasanya

seefektif seperti leminektomi dengan komplikasi yang lebih

sedikit.

Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan derajat

blok dan kecepatan deteriosasi.

1) Bila > 80% blok komplit atau perburukan yang cepat ;

penatalaksanaan sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi,

teruskan DMZ keesok harinya dengan 24 mg IVP setiap 6 jam

selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama radiasi, Selma 2

minggu.

2) Bila < 80% blok ; perawatan rutin (untuk radiasi lanjutkan

DMZ 4 mg selam 6 jam, diturunkan (tapering) selam perawatan

sesuai toleransi.

21

c. Terapi radiasi

Tujuan dari terapi radiasi pada penatalaksanaan tumor medulla

spinalis adalah untuk memperbaiki kontrol lokal, serta dapat

menyelamatkan dan memperbaiki fungsi neurologik. Tarapi radiasi

juga digunakan pada reseksi tumor yang inkomplit yang dilakukan

pada daerah yang terkena.18

d. Kemoterapi

Penatalaksanaan farmakologi pada tumor intramedular hanya

mempunyai sedikit manfaat. Kortikosteroid intravena dengan dosis

tinggi dapat meningkatkan fungsi neurologis untuk sementara tetapi

pengobatan ini tidak dilakukan untuk jangkawaktu yang lama.

Walaupun steroid dapat menurunkan edema vasogenik, obat-obatan

ini tidak dapat menanggulangi gejala akibat kondisi tersebut.

Penggunaan steroid dalam jangka waktu lama dapat menyababkan

ulkus gaster, hiperglikemia dan penekanan system imun dengan resiko

cushing symdrome dikemudian hari. Regimen kemoterapi hanya

meunjukkan angka keberhasilan yang kecil pada terapi tumor medulla

spinalis. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya sawar darah otak

yang membatasi masuknya agen kemotaksis pada CSS.

e. Pembedahan

Pembedahan sejak dulu merupakan terapi utama pada tumor medulla

spinalis. Pengangkatan yang lengkap dan defisit minimal post operasi,

dapat mencapai 90% pada ependymoma, 40% pada astrositoma dan

100% pada hemangioblastoma. Pembedahan juga merupakan

penatalaksanaan terpilih untuk tumor ekstramedular. Pembedahan,

dengan tujuan mengangkat tumor seluruhnya, aman dan merupakan

pilihan yang efektif. Pada pengamatan kurang lebih 8.5 bulan,

mayoritas pasien terbebas secara keseluruhan dari gejala dan dapat

beraktifitas kembali.

Indiksi pembedahan

• Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan

22

biopsi bila lesi dapat dijangkau). lesi seperti abses episural

dapat terjadi pada pasien dengan riwayat tumor dan dapat

disalahartikan sebagai metastase.

• Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal)

• Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam,

kecuali signifikanatau terdapat deteriosasi yang cepat);

biasanya terjadi dengan tumor yang radioresisten seperti

karsinoma sel ginjal atau melanoma.

• Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal

Komplikasi pembedahan

• Pasien dengan tumor yang gansa memiliki resiko defisit

neurologis yang besar selama tindakan operasi.

• Deformitas pada tulang belakang post operasi lebih sering

terjadi pada anak anak disbanding orang dewasa. Deformitas

pada tulang belakang tersebut dapat menyebabkan kompresi

medulla spinalis.

• Setelah pembedahan tumor medulla spinalis pada servikal.

Dapat terjadi obstruksi foramen luscchka sehingga

menyebabkan hidrosefalus.

IX. Prognosa

Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif

mempunyai prognosis yang buruk terhadap terapi. Pembedahan radikal

mungkin dilakukan pada kasus-kasus ini. Pengangkatan total dapat

menyembuhkan atau setidaknya pasien dapat terkontrol dalam waktu yang

lama. Fungsi neurologis setelah pembedahan sangat bergantung pada status

pre operatif pasien. Prognosis semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60

tahun).18

23

BAB III

SIMPULAN

Tumor medulla spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat terjadi pada

daerah cervical pertama hingga sacral. Insiden dari semua tumor prime medula

spinalis sekitar 10% sampai 19% dari semua tumor primer susunan saraf pusat

(SSP), dan seperti semua tumor pada aksis saraf, insidennya meningkat seiring

dengan umur. Tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi tiga kelompok,

berdasarkan letak anatomi dari massa tumor. Pertama, kelompok ini dibagi dari

hubungannya dengan selaput menings spinal, diklasifikasikan menjadi tumor

intradural dan tumor ekstradural. Selanjutnya, tumor intradural sendiri dibagi

24

menjadi dua kelompok yaitu tumor yang tumbuh pada substansi dari medula

spinalis itu sendiri –intramedullary tumours- serta tumo yang tumbuh pada ruang

subarachnoid (extramedullary).

Gambaran klinik pada tumor medula spinalis sangat ditentukan oleh lokasi sera

posisi pertumbuhan tumor dalam kanalis spinalis.

Lokasi Tanda dan GejalaForamen Magnum Gejala awal dan tersering adalah nyeri

servikal posterior yang disertai dengan

hiperestesia dalam dermatom vertebra

servikal kedua (C2). Setiap aktivitas yang

meningkatkan TTIK (misal ; batuk,

mengedan, mengangkat barang, atau

bersin) dapat memperburuk nyeri. Gejala

tambahan adalah gangguan sensorik dan

motorik pada tangan dengan pasien yang

melaporkan kesulitan menulis atau

memasang kancing. Perluasan tumor

menyebabkan kuadriplegia spastik dan

hilangnya sensasi secara bermakna. Gejala-

gejala lainnya adalah pusing, disartria,

disfagia, nistagmus, kesulitan ernafas, mual

dan muntah, serta atrofi otot

sternokleidomastoideus dan trapezius.

Temuan neurologik tidak selalu timbul

tetapi dapat mencakup hiperrefleksia,

rigiditas nuchal, gaya berjalan spastik, palsi

N.IX hingga N.XI, dan kelemahan

ekstrimitas.Servikal Menimbulkan tanda-tandasensorik dan

motorik mirip lesi radikular yang

melibatkan bahu dan lengan dan mungkin

jua menyerang tangan. Keterlibatan tangan

pada lesi servikalis bagian atas (misal,

diatas C4) diduga disebabkan oleh

25

kompresi suplai darah ke kornu anterior

melalui arteria spinalis anterior. Pada

umumnya terdapat kelemahan dan atrofi

gelang bahu dan lengan. Tumor servikalis

yang lebih rendah (C5, C6, C7) dapat

menyebabkan hilangnya reflek tendon

ekstrimitas atas (bisseps, brankioradialis,

triseps). Defisit sensorik membentang

sepanjang tepi radial lengan bawah dan bu

jari pada kompresi C6, melibatkan jari

tengah dan jari telunjuk pada lesi C7, dan

lesi C7 menyebabkan hilangnya snsorik jari

telunjuk dan jari tengah.Torakal Seringkali dengan kelemahan spastik yang

timbul perlahan pada ekstrimitas bagian

bawah dan kemudian mengalami

parestesia. Pasien dapat mengeluh nyeri

dan perasaan terjepit dan tertekan pada

dada dan abdomen, yang mungkin

dikacaukan dengan nyeri akibat gangguan

intratorakal dan intraabdominal. Pada lesi

torakal bagian bawah, refleks perut bagian

bawah dan tanda Beevor (umbilikus

menonjol apabila penderita pada posisi

telentang mengangkat kepala melawan

suatu tahanan) dapat menghilangLumbosakral Suatu situasi diagnostik yang rumit timbul

pada kasus tumor yang melibatkan daerah

lumbal dan sakral karena dekatnya letak

segmen lumbal bagian bawah, segmen

sakral, dan radiks saraf desendens dari

tingkat medula spinalis yang lebih tinggi.

Kompresi medula spinalis lumbal bagian

atas tidak mempengaruhi refleks perut,

26

namun menghilangkan refleks kremaster

dan mungkin menyebabkan kelemahan

fleksi panggul dan spastisitas tungkai

bawah, Juga terjadi kehilangan refleks lutut

dan refleks pergelangan aki dan tanda

Babinski bilateral. Nyeri umumnya

dialihkan keselagkangan. Lesi yang

melibatkan lumbal bagian bawah dan

segmen-segmen sakral bagian atas

menyebabkan kelemahan dan atrofi otot-

otot perineum, betis, dan kaki, serta

kehilangan refleks pergelangan kaki.

Hilangnya sensasi daerah perianal dan

genitalia yang disertai gangguan kontrol

usus dan kandung kemih merupakan tanda

khas lesi yang mengenai daerah sakral

bagian bawah.Kauda Ekuina Menyebabkan gejala-gejala sfingter dini

dan impotensi. Tnada-tanda khas lainnya

adalah nyeri tumpul pada sacrum atau

perineum, yang kadang-kadang menjalar ke

tungkai. Paralisis flaksid terjadi sesuai

dengan radiks saraf yang terkena dan

terkadang asimetris.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. McCormick PC. Spinal Tumors. In:Merrit’s Textbook of

Neurology. Baltimore:Williams & Wilkins, 1995:405-16

2. Cohen ME. Primary and Secondary Tumors of The Nervous System.

In:Bradley WG, Darof RB, Fenichel GM, Marsden CD, ed. Neurology in

Clinical Practice. Boston:Buttenworth-Heinemann, 1991:1020-29

3. Victor M, Ropper AH. Diseases of The Spinal Cord Tumors. In: Adam’s

& Victor’s Principles of Neurology. New York: McGraw Hill, 2001:1293-

1341

4. Cellular Phone Use and Cancer Risk: Update of a Danish Nationwide

Cohort. Schüz et. al., Journal of the National Cancer Institute, Vol. 98,

No. 23, December 6, 2006, pp. 1703-1713.

5. Hoch Daniel B. 2008. Spinal Tumor.

28

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001403.htm (1

November 2010)

6. Harrop James S. 2009. Spinal Cord Tumors - Management of Intradural Intramedullary Neoplasms. http://emedicine.medscape.com/article/249306-overview. (5 november 2010)

7. Brain and spinal tumors: Hope through research. National Institute of

Neurological Disorders and Stroke.

http://www.ninds.nih.gov/disorders/brainandspinaltumors/detail_brainands

pinaltumors.htm#43233060.

8. Ogden Alfred T. 2009. Intramedulary Spinal Cord Tumors.

http://emedicine.medscape.com/article/251133-overview. (5 november

2010)

9. Francavilla, L Thomas. Intramedullary Spinal Cord Tumors. http://www.emedicine.com. 2002.

10. Mumenthaler and Mattle. Fundamental of Neurology. Thieme. 2006. Page

146-147

11. Shneiderman Amiran. Tumors of the Conus and Cauda Equina.

http://www.emedicine.com. 2006.

12. Japardi Iskandar. Radikulopati Thorakalis. http://www.USU-

digitallibrary.com. 2002

13. McCormick PC. Spinal Tumors. In:Merrit’s Textbook of

Neurology. Baltimore:Williams & Wilkins, 1995:405-16

14. Dina TS, Ching HT. Imaging of Spinal Tumors. In: Wilkins RH,

Rengachary SS, ed. Neurosurgery. Vol-2. New York:McGraw Hill,

1996:1758-80

15. Greenberg MS. Spine and Apinal Cord Tumors. In: Handbook of

Neurosurgery. New York:Thieme,2001:480-505

16. George I. Jallo, MD, 2009. Intradural Tumors: Radiology – Surgery.

http://www.spineuniverse.com/professional/pathology/tumor/intradural-

tumors-radiology-surgery

17. (Anonim. How are brain and spinal cord tumors in adults diagnosed?.

29

http : // www.cancer.org. 2008)

18. mumenthaler and mattle. fundamental of neurology. thieme. 2006. page

146-147)

19. 2009. Causes and Symptoms of Spinal Cord Tumor .

http://www.stbotanica.com/blog/causes-and-symptoms-of-spinal-cord-

tumor/

30