Rehabilitasi pada pasien Stroke  

Stroke adalah salah satu masalah penting bagi kesehatan masyarakat karena memiliki angka kesakitan, angka kematian dan biaya yang tinggi. Pada banyak negara di dunia, stroke menduduki peringkat ketiga penyebab kematian sesudah penyakit jantung koroner dan kanker.1

Definisi

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih ataupun menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (WHO, 1986).2

Epidemiologi

Stroke merupakan maslah neurologist serius yang utama diAmerika Serikat. Stroke menempati urutan kedua penyebab kerusakan neurologus setelah trauma kepala, dimana setiap tahunnya terdapat hampir setengah juta kasus baru.2

Hasil survey kesehatan rumah tangga di Indonesia melaporkan bahwa proporsi stroke pada Rumah Sakit yang tersebar di 27 provinsi antara tahun 1984 – 1986 meningkat.3 Pada pusat pelayanan penyakit saraf di Indonesia, stroke menduduki tempat teratas penderita rawat inap.4 Di Sulawesi Utara jumlah penderita stroke pada periode tahun 1999 – 2001 adalah 2780 dari 138.112 total penderita rawat inap.5

Etiopatogenesis

Yang menjadi persoalan pokok pada stroke adalah gangguan peredaran darah pada daerah otak tertentu.2 Beberapa hal yang menyebabkan lesi vaskuler serebral antara lain :

1. Penyumbatan aliran darah otak karena vasospasme langsung dan menimbulkan gejala defisit atau perangsangan sesuai dengan fungsi daerah otak yang terkena.2

2. Penyumbatan aliran darah yang disebabkan oleh thrombus. Akibatnya aliran darah otak regional tidak memadai dalam memenuhi kebutuhan darah otak yang terganggu.2

3. Penyumbatan aliran darah otak oleh embolus. Sumber embolisasi dapat terletak di arteri karotis atau vertebralis tapi dapat juga di jantung dan sistem vaskuler sistemik.2

4. Lesi daerah otak akibat ruptur dinding pembuluh darah. Penyebab rupture pembuluh darah bisa akibat dari suatu stroke embolik, perdarahan lobaris spontan dan perdarahan intraserebral akibat hipertensi.4

Faktor Resiko Stroke

Beberapa factor resiko yang dapat menimbulkan stroke berdasarkan laporan studi epidemiologi antara lain :6

1. Faktor biologik yang tidak dapat dimodifikasi yaitu : umur, jenis kelamin, ras dan herediter.

2. Faktor fisiologik yang dapat dimodifikasi yaitu : hipertensi, diabetes, lipid, penyakit jantung, stenosis karotis, TIA, hemosisteinemia dan ateroma aorta.

3. Faktor gaya hidup dan pola perilaku seperti merokok, obesitas, aktifitas fisik, diet, alkohol dan kontrasepsi hormonal.

Manifestasi Klinik

Stroke non hemoragik biasanya bermanifesrasi sebagai :7

Kelumpuhan wajah dan anggota gerak.

Terjadi pada saat santai atau terjadi pada pagi hari.

Gangguan sensibilitas daerah yang lumpuh

Disartria.

Adanya riwayat TIA sebelumnya.

Tidak biasanya ditemukan nyeri kepala, muntah, kejang dan kesadaran yang menurun.

Tidak ditemui adanya tanda rangsangan meningeal.

Stroke Hemoragik sendiri khas sehingga dapat dibedakan dari stroke non hemoragik. Gejala klinis yang biasanya ditemui :7

Kelumpuhan wajah dan anggota gerak yang mendadak.

Serangan pada saat aktif disertai nyeri kepala yang hebat.

Gangguan sensibilitas daerah yang mengalami kelumpuhan.

Ataksia, disartria.

Mual, muntah.

Gangguan penglihatan.

Gangguan kesadaran, kejang.

Kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan meningeal.

Diagnosis

Diagnosis klinik stroke dibuat berdasarkan batasan stroke, dilakukan pemeriksaan klinis yang teliti, meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologis dan pemeriksaan radiologis.8

Rehabilitasi Medik Pada Penderita Stroke

Perhatian utama rehabilitasi adalah evaluasi potensi perkembangan pasien dengan rehabilitasi yang intensif. Tujuan dari rehabilitasi harus realistis dan fleksibel sebab status neorologis dari pasien dan derajat kelainan biasanya berubah seiring waktu. Hal terbaik didapatkan jika pasien dan keluarga berpartisipasi dalam mencapai tujuan rehabilitasi.9

Evaluasi Penderita Stroke dari Segi Rehabilitasi Medik

Tujuan rehabilitasi medik adalah tercapainya sasaran fungsional yang realistik dan untuk menyusun suatu program rehabilitasi yang sesuai dengan sasaran tersebut.

Pemeriksaan penderita meliputi empat bidang evaluasi:10

1. Evaluasi neuromuskuloskeletal

Mencakup evaluasi neurologi secara umum dengan perhatian khusus pada:

· Tingkat kesadaran

· Fungsi mental termasuk intelektual.

· Kemampuan bicara.

· Nervus kranialis.

· Pemeriksaan sensorik.

· Pemeriksaan fungsi persepsi.

· Pemeriksaan motorik

· Pemeriksaan gerak sendi.

· Pemeriksaan fungsi vegetatif.

2. Evaluasi medik umum

Mencakup sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan, sistem endokrin serta sistem saluran urogenital.

3. Evaluasi kemampuan fungsional

Meliputi kegiatan sehari-hari (AKS) seperti makan dan minum, mencuci, kebersihan diri, transfer dan ambulasi. Untuk setiap jenis aktivitas tersebut ditentukan derajat kemandiriaan dan ketergantungan penderita juga kebutuhan alat bantu.

4. Evaluasi psikososial-vokasional

Mencakup faktor psikologis, vokasional dan aktifitas rekreasi, hubungan dengan keluarga, sumber daya ekonomi dan sumber daya lingkungan Evaluasi psikososial dapat dilakukan dengan menyuruh penderita mengerjakan suatu hal sederhana yang dapat dipakai untuk penilaian tentang kemampuan mengeluarkan pendapat, kemampuan daya ingat dan orientasi.

Program Rehabilitasi Medik pada Penderita Stroke 10

o Fase awal

Tujuannya adalah untuk mencegah komplikasi sekunder dan melindungi fungsi yang tersisa. Program ini dimulai sedini mungkin setelah keadaan umum memungkinkan dimulainya rehabilitasi. Hal-hal yang dapat dikerjakan adalah proper bed positioning, latihan luas gerak sendi, stimulasi elektrikal dan begitu penderita sadar dimulai penanganan masalah emosional.

o Fase lanjutan

Tujuannya adalah unyuk mencapai kemandirian fungsional dalam mobilisasi dan aktifitas kegiatan sehari-hari (AKS). Fase ini dimulai pada waktu penderita secara medik telah stabil. Biasanya penderita dengan stroke trombotik atau embolik, biasanya mobilisasi dimulai pada 2-3 hari setelah stroke. Penderita dengan perdarahan subarakhnoid mobilisasi dimulai 10-15 hari setelah stroke. Program pada fase ini meliputi :

1. Fisioterapi

a. Stimulasi elektrikal untuk otot-otot dengan kekuatan otot (kekuatan 2 kebawah)

b. Diberikan terapi panas superficial (infra red) untuk melemaskan otot.

c. Latihan gerak sendi bisa pasif, aktif dibantuatau aktif tergantung dari kekuatan otot.

d. Latihan untuk meningkatkan kekuatan otot.

e. Latihan fasilitasi / redukasi otot

f. Latihan mobilisasi.

2. Okupasi Terapi (aktifitas kehidupan sehari-hari/AKS)

Sebagian besar penderita stroke dapat mencapai kemandirian dalam AKS, meskipun pemulihan fungsi neurologis pada ekstremitas yang terkena belum tentu baik. Dengan alat Bantu yang disesuaikan, AKS dengan menggunakan satu tangan secara mandiri dapat dikerjakan. Kemandirian dapat dipermudah dengan pemakaian alat-alat yang disesuaikan.

3. Terapi Bicara

Penderita stroke sering mengalami gangguan bicara dan komunikasi. Ini dapat ditangani oleh speech therapist dengan cara:

§ Latihan pernapasan ( pre speech training ) berupa latihan napas, menelan, meniup, latihan gerak bibir, lidah dan tenggorokan.

§ Latihan di depan cermin untuk latihan gerakan lidah, bibir dan mengucapkan kata-kata.

§ Latihan pada penderita disartria lebih ditekankan ke artikulasi mengucapkan kata-kata.

§ Pelaksana terapi adalah tim medik dan keluarga.

4. Ortotik Prostetik

Pada penderita stroke dapat digunakan alat bantu atau alat ganti dalam membantu transfer dan ambulasi penderita. Alat-alat yang sering digunakan antara lain : arm sling, hand sling, walker, wheel chair, knee back slap, short leg brace, cock-up, ankle foot orthotic (AFO), knee ankle foot orthotic (KAFO).

5. Psikologi

Semua penderita dengan gangguan fungsional yang akut akan melampaui serial fase psikologis, yaitu: fase shok, fase penolakan, fase penyesuaian dan fase penerimaan. Sebagian penderita mengalami fase-fase tersebut secara cepat, sedangkan sebagian lagi mengalami secara lambat, berhenti pada salah satu fase, bahkan kembali ke fase yang telah lewat. Penderita harus berada pada fase psikologis yang sesuai untuk dapat menerima rehabilitasi.

6. Sosial Medik dan Vokasional

Pekerja sosial medik dapat memulai bekerja dengan wawancara keluarga, keterangan tentang pekerjaan, kegemaran, sosial, ekonomi dan lingkungan hidup serta keadaan rumah penderita.

Prognosis

Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis yaitu :10

1. Saat mulainya rehabiliyasi medik, program dimulai kurang dari 24 jam maka pengembalian fungsi lebih cepat. Bila dimulai kurang dari 14 jam maka kemampuan memelihara diri akan kembali lebih dahulu.

2. Saat dimulainya pemulihan klinis, prognosis akan lebih buruk bila ditemukan adanya : 1-4 minggu gerak aktif masih nol (negatif); 4-6 minggu fungsi tangan belum kembali dan adanya hipotonia dan arefleksia yang menetap.

LAPORAN KASUS

Nama : Tn. FK

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 50 tahun

Alamat : Amurang

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tukang bangunan.

Tanggal pemeriksaan : 8 September 2009

Masuk RSU Prof. R. D. Kandou pada tanggal 6 September 2009

Anamnesis

Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kanan.

Riwayat penyakit sekarang

Kelemahan anggota gerak kanan dialami penderita sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Saat itu penderita sedang berada di rumah dan berencana untuk mencuci pakaian, namun penderita merasa kram pada tangan dan kaki. Penderita lalu dibaringkan ditempat tidur. Penderita tidak mengalami penurunan kesadaran , tidak muntah dan tidak sakit kepala saat serangan, tidak ada demam, kejang ataupun riwayat trauma atau jatuh. Keluhan lain yang bersamaan dengan kelemahan anggota gerak kanan adalah bicara sedikit pelo. Sebelum keluhan utama dirasakan, penderita tidak pernah mengalami keluhan-keluhan tersebut. Nafsu makan penderita baik. Perawatan diri, penggunaan toilet, makan, berpakaian, duduk, mandi dan berjalan masih perlu bantuan. BAB/BAK biasa.

Riwayat penyakit dahulu

- Penyakit hipertensi (+), tidak terkontrol

- Penyakit paru, penyakit jantung, kolesterol, DM, hati, ginjal disangkal penderita

Riwayat penyakit keluarga

- Hanya penderita yang sakit seperti ini

Riwayat kebiasaan

- Merokok (+), minum alkohol disangkal penderita

Riwayat sosial ekonomi

- Penderita saat ini sudah tidak bekerja. Dahulu penderita bekerja sebagai tukang bangunan. Penderita menikah dan memiliki 4 orang anak, 2 orang anak telah menikah dan 2 orang lagi telah

meninggal dunia semasa kecil. Istri penderita tidak bekerja dan biaya sehari-hari dibantu oleh anak-anak

- Tinggal di rumah sendiri, semi permanen, lantai semen, dinding tembok dan WC jongkok.

- Biaya pengobatan RS menggunakan program GAKIN.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital : T = 130/80 mmHg R = 20x/mnt

N = 60x/mnt, regular, isi cukup Sb = 36,5 oC

Kulit : sawo matang

Kepala : bentuk bulat, simetris

mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus -/-

hidung: sekret (-)

telinga: sekret (-)

mulut : caries (-), lidah beslag (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-)

Leher : trakea letak ditengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks : simetris kiri = kanan

Jantung : S1-S2 normal, bising (-)

Paru-paru: suara pernapasan vesikuler,Rhonki -/-,Wheezing-/-

Abdomen : datar, lemas, bising usus (+) normal, hepar dan lien tak teraba

Ekstremitas : akral hangat,

Status Neurologis

Kesadaran : GCS : E4 V5 M6

Pemeriksaan fungsi luhur : Disartria

Nervus kranialis : Parese N. XII Sinistra

Kepala : Mata : Pupil bulat isokor + 3 mm, refleks cahaya +/+ normal

Mulut : Bicara pelo (+), lidah deviasi ke kiri

Leher : Kaku kuduk (–)

Status Motorik, Sensorik dan Sensibilitas

No Pemeriksaan

Ekstremitas superior Ekstremitas Inferior

Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

1 Gerakan Menurun Normal Menurun Normal

2 Kekuatan Otot 2/2/2 5/5/5 4/4/4 5/5/5

3 Tonus otot Normal Normal Normal Normal

4 Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

5 Refleks Fisiologi + meningkat + normal + normal + normal

6 Refleks Patologi Hoffment Tromer - Tidak ada Babinsky + Tidak ada

7 Sensibilitas + normal + normal + normal + normal

Hasil laboratorium tanggal 7 September 2009

Hb : 15 gr%, Leukosit : 9100/mm3, Trombosit : 235.000/mm3,

Ureum : 45 mg%, Kreatinin : 1,0 mg%, GDS : 110 mg%

Resume

Seorang laki-laki, umur 50 tahun, MRS tanggal 6 September 2009, dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak kanan yang dialami penderita sejak 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Awalnya penderita merasa kram pada tangan dan kaki. Penderita tidak mengalami penurunan kesadaran , tidak muntah dan tidak sakit kepala saat serangan, tidak ada demam, kejang ataupun riwayat trauma atau jatuh.

Perawatan diri, penggunaan toilet, makan, berpakaian, duduk, mandi dan berjalan masih perlu bantuan. Riwayat penyakit hipertensi (+), tidak terkontrol. Kebiasaan merokok (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan bicara pelo (+), lidah deviasi ke kiri, Parese N. XII Sinistra. Gerakan ekstremitas dekstra menurun, kekuatan otot ekstremitas superior dekstra 2/2/2 dan ekstremitas inferior dekstra 4/4/4, serta refleks patologis babinsky (+).

Diagnosis

Diagnosis Klinis : Hemiparesa Dekstra + Disartria hari ke-2

Diagnosis Topik : Cortikalis

Diagnosis Etiologi : Stroke Non Hemoragik

Problem Rehabilitasi

1. Kelemahan anggota gerak kanan

2. Disartria

3. Gangguan ADL

4. Gangguan transfer dan ambulasi

Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi

Evaluasi : - Kontak, pengertian dan komunikasi baik.

- Kelemahan anggota gerak kanan.

- Keterbatasan LGS anggota gerak kanan

Program : - Breathing exercise

- Proper bed positioning

- Infra red ekstremitas dekstra

- Latihan peningkatan LGS aktif dibantu untuk ekstremitas superior dekstra

- Latihan peningkatan LGS aktif untuk ekstremitas inferior dekstra

- Latihan kekuatan otot dengan tahanan

- Latihan ketahanan berdiri / mobilisasi bertahap

(1/2 duduk – duduk – berdiri)

2. Terapi Okupasi

Evaluasi : - Kontak, pengertian dan komunikasi baik.

- Kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari

- Kelemahan anggota gerak kanan.

- Keterbatasan LGS anggota gerak kanan

Program : - Latihan peningkatan ADL dengan aktifitas

- Latihan penguatan otot

3. Ortotik Prostetik

Saat ini belum ada terapi

4. Terapi Bicara

Evaluasi : - Kontak, pengertian dan komunikasi baik.

- Bicara pelo (+)

Program : - Latihan bicara

5. Psikologi

Evaluasi : - Kontak, pengertian dan komunikasi baik.

- Motivasi untuk berobat dan latihan baik

Program : - Memberikan dukungan mental pada penderita dan keluarga tentang penyakit penderita dan prognosis penyakitnya jika penderita latihan terus

6. Sosial Medik

Evaluasi : - Kontak, pengertian dan komunikasi baik.

- Penderita sudah tidak bekerja, dahulu bekerja sebagai tukang (bangunan)

- Biaya perawatan : Gakin

- Rumah tinggal semi permanent, lantai semen, dinding tembok dan WC jongkok

Program : - Memberikan edukasi dan bimbingan kepada penderita untuk berobat dan berlatih secara teratur

- Mengadakan edukasi dan evaluasi terhadap lingkungan rumah.

Prognosis

Quo ad functionam : dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. Siwi RC. Epidemiologi Srtoke. Dalam Siwi R, Supit W, et all eds. Stroke Up Date. Perdossi. Manado, 2001 : 1

2. Mardjonjo M, Sidharta P. Neuro Klinis Dasar. Edisi VI. Jakarta : Dian Rakyat, 1995 ; 269 – 302

3. Misbach J, Wendra A. Stroke In Indonesia. A First Large Prospective Hospital Based Study of Acute Stroke in 28 Hospitals in Indonesia. Jakarta ; 1996

4. Kotambunan RC. Diagnosis Stroke. Bagian Neurologi FK UNSRAT / SMF RSUP Manado. Manado, 1995 ; 1-12

5. Siwi RC. Epidemiologi Stroke. Dalam : Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah Regional II. Perdossi. Manado, 2002.

6. Walelang TH. Faktor Resiko dan Pencegahan Stroke. Poceeding symposium stroke up date. Manado. Perdosi, 2001.

7. Karema W. Diagnosis dan Klasifikasi Stroke. Dalam : Siwi R, Supit W. Et all eds. Stroke Up Date. Bagian Neurologi / SMF FK UNSRAT / RSUP Manado. Perdossi. Manado, 2002 ; 1 1

8. Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Clinical Neurology, 3 th ed. Appleton and Lange. Stanford ; 1996 : 255-87.

9. Sinaki M, Dorsher PT. Rehabilitation after Sroke. In : Basic Clinical Rehabilitation Medicine. Philadelphia. Mosby, 1993 ; p. 87-8

10. Angliadi LS. Rehabilitasi Medik Pada Stroke. Proceeding symposium stroke up date. Manado. Perdosi, 2001.

Kontributor: dr.