Askep Spondilitis TB

1

I. Pengkajian

A. Identitas Klien

Nama : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 51 Tahun

Alamat : Desa Sukamara, Pelaihari

Pendidikan : SR/SD

Pekerjaan : Petani

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia

Tanggal Masuk RS : 15-12-2014

Diagnosa Medis : Myelopathy Level Lumbal 2 E.C Metastasis

Bone Tumor AR VL II

No. RMK : 1-13-18-xx

Tanggal Pengkajian : 25-12-2014

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. I

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 26 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Sukamara, Pelaihari

Hubungan Dengan Klien : Anak Klien

C. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan utama

Klien mengeluh lemas, nyeri pada bagian belakang.

2

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan sering pegal-pegal pada pinggangnya, klien hanya

mengira pegal biasa karena sering bertani dan mengangkat rumput.

Untuk mengurangi pegal klien hanya mengurut pinggangnya.

Kemudian setelah diurut malam terasa makin sakit sampai

mengakibatkan lemah pada kedua tungkai. Pada saat klien

memeriksakan diri ke Poli RSUD Ulin Banjarmasin klien hanya diberi

obat. Dua bulan kemudian klien dibawa ke rumah sakit Suaka Insan dan

dirawat selama ± 1 minggu, kemudian dirujuk ke RSUD Ulin

Banjarmasin untuk pengobatan lebih lanjut. Klien sebelum dioperasi

mendapatkan terapi OAT, tetapi setelah operasi Lamektomi klien

didioagnosa Myelopathy Level Lumbal 2 E.C Metastasic Bone Tumor

AR VL II kemudian OAT dihentikan.

3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami batuk lama > 3 bulan, tetapi

setelah diperiksa di roentgen dan didiagnosa Spondilitis TB kemudian

klien diberi OAT.

4. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit TB.

Suami klien merupakan seorang perokok berat.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Klien tampak lemah dan berbaring ditempat tidur, klien tampak gelisah,

terlihat lingkaran gelap dibawah mata klien dan klien terlihat kurang

bersih. Tanda-tanda vital TD = 120/80 mmHg, N = 120 x/menit, R = 34x/menit dan T = 38,1 oC. GCS E4V4M3 tingkat kesadaran somnolen.

3

2. Kulit

Keadaan umum kulit klien kurang bersih, warna kulit klien sawo

matang, kulit tampak lembab dan berkeringat, adanya luka post op pada

bagian VL 2, turgor kulit kurang baik dan teraba panas pada kulit klien.

3. Kepala dan leher

Distribusi rambut normal, keadaan rambut kurang bersih, kepala

tampak simetris. Pada leher tidak terlihat pelebaran vena jugolaris,

tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan

tidak terdapat keterbatasan gerak pada leher.

4. Mata dan Penglihatan

Keadaan umum tidak terdapat peradangan dan trauma pada

konjungtiva, tidak ada ikterik, tidak ada eksoptalmus. Terlihat lingkaran

gelap dibawah mata, daya akomodasi mata normal, tidak ada

penggunaan alat bantu penglihatan dan visus normal.

5. Hidung dan Penciuman

Keadaan umum hidung cukup bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas,

tidak terdapat peradangan, tidak terlihat darah keluar.

6. Telinga dan Pendengaran

Keadaan umum telinga cukup bersih, tidak ada gangguan saat

mendengar dan tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran.

7. Mulut dan gigi

Keadaan umum mulut kurang bersih, bentuk bibir normal, tidak ada

gangguan menelan tidak terdapat peradangan pada mulut dan gigi klien

sudah tidak lengkap

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi:

Pengembangan dada normal, tidak terdapat benjolan, tidak

terlihat penggunaan otot bantu nafas dan dada tampak simetris.

Tidak terlihat gibus pada bagian belakang klien

Terlihat luka post operasi lamektomi sepanjang 10 cm yang

tertutup kasa steril

4

Palpasi: dada teraba simetris, tidak terdapat nyeri tekan.

Perkusi: paru (resonan)

Auskultasi: suara nafas vesikuler, bunyi jantung s1 s2 tunggal.

Sirkulasi: perpusi darah keperifer tidak normal CRT<2detik, bibir

terlihat kering, kulit terlihat agak pucat, klien mengeluh pusin..

9. Abdomen

Inspeksi: tidak terlihat benjolan, warna kulit putih terlihat agak

pucat, tidak ada asites.

Palpasi: tidak teraba adanya masa pada abdomen, tidak ada asites,

tidak terdapat nyeri tekan.

Perkusi: bunyi timpani

Auskultasi: peristaltik usus 4x/menit

10. Genetalia dan Reproduksi

Klien mengatakan masih mengalami menstruasi, klien terpasang kateter

tetapi klien tidak mengeluh nyeri pada genetalia, tidak terlihat adanya

tanda infeksi katater seperti peradangan, kemerahan, pus pada tempat

pemasangan kateter.

11. Esktremitas atas dan bawah

Rentang gerak klien tidak normal, keterbatasan gerak dan insersi infus

RL dan NACL pada tangan kanan dan kiri masing-masing 20 tetes

permenit. skala kekuatan otot 4444 44443111 3333 kaki kanan klien lemah dan

tidak bisa digerakkan sendiri, kaki kiri klien bisa digerakkan, bisa

melawan gravitasi tetapi tidak bisa melawan tahanan yang diberikan

pemeriksa. Klien megatakan setelah operasi kedua tangannya terasa

lemah tetapi bisa digerakkan, bisa melawan gravitasi dan bisa melawan

sedikit tahanan.

5

Keterangan skala kekuatan otot:

5: Normal

4: Bisa menggerakkan, bisa melawan grvitasi dan bisa sedikit melawan

tahanan

3: Bisa digerakkan, bisa melawan gravitasi tetapi tidak bisa melawan

tahanan

2: Bisa digerakan tetapi tidak bisa melawan gravitasi dan tahanan

1: Terlihat sedikit kontraki tetapi tidak bisa digerakkan

0: Lumpuh

Kemampuan mobilisasi klien dibantu penuh skala aktivitas 4.

Keterangan skala aktivitas:

0: Mandiri

1: membutuhkan penggunaan alat bantu

2: membutuhkan bantuan minimal

3: membutuhkan pengawasan atau beberapa bantuan

4: membutuhkan bantuan total

E. Kebutuhan Fisik, Psikologis, Sosial dan Spritual

1. Aktivitas dan istirahat

Di rumah: klien mengatakan biasanya bisa melakukan aktivitas

dirumah, klien mengatakan pekerjaannya sebagai pertani. Klien

mengatakan istirahat tidur dirumah 6-8 jam perhari.

Di RS: klien hanya berbairing ditempat tidur, aktivitas dibantu oleh

keluarga dan perawat. Klien mengatakan setelah dioperasi klien

gelisah, tidak bisa tidur karena nyeri. Klien mengatakan setelah

operasi hanya tidur 4 jam saja.

6

2. Personal hygiene

Di rumah: klien mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali sehari, kadang-

kadang 3 kali sehari dan gosok gigi 2 kali sehari.

Di RS: Klien mengatakan tidak bisa melakukan perawatan diri

secara mandiri. Rambut klien tampak kurang bersih berbau dan

lembab, kulit klien tampak lembab dan berkeringat, kuku klien

tampak kotor, mulut dan gigi klien tampak kurang bersih. Klien

mengatakan dirumah sakit tidak pernah mandi, klien hanya diseka

oleh anak klien.

3. Nutrisi

Di rumah: klien biasanya makan 3 kali sehari diselingi makan kue,

klien tidak memiliki pantangan dan klien tidak ada alergi makanan.

Di RS: klien hanya makan yang diberi rumah sakit, diit yang

diberikan bubur biasa.

4. Eliminasi

Di rumah: kebiasaan BAB > 1 kali sehari, BAK > 3 kali sehari,

tidak ada gangguan eliminasi.

Di RS: klien mengatakan belum BAB setelah operasi, klien

terpasang pampres. Klien terpasang kateter, saat pengkajian

didapatkan urine klien sebanyak 100cc berwarna kuning kecoklatan.

5. Seksualitas

Tidak ada keluhan seksualitas.

6. Psikososial

Hubungan klien dengan orang lain baik, hubungan klien dengan

keluarga, orang terdekat baik, keadaan psikologis klien kurang baik,

klien tampak gelisah, sering bertanya dan mengatakan khawatir akan

penyakitnya, klien menerima dan berharap penyakitnya segera sembuh

dan klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit serta

pengobatannya.

7

7. Spritual

Klien mengatakan aktivitas spritual dirumah sakit hanya berdoa agar

penyakitnya cepat disembuhkan.

F. Data Fokus

Data Subjektif:

1. Klien mengatakan nyeri

P = nyeri karena luka post op

Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk

R = nyerinya pada luka post operasi di bawah punggung

S = skala nyeri 3 (berat)

T = nyeri hilang dan timbul

2. Klien mengatakan merasa lemah, lemes dan tidak bisa melakukan

aktivitas.

3. Klien mengatakan tidak bisa tidur dan gelisah

4. Klien mengatakan tidur hanya 4 jam saja

5. Klien mengatakan khawatir dengan penyakitnya

6. Klien mengatakan badannya terasa panas

7. Klien mengatakan tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri

Data Objektif

1. Look

a. Klien tampak merintih dan menangis

b. Klien tampak berbaring di tempat tidur

c. Terlihat garis gelap dibawah mata

d. Klien tampak gelisah

e. Terlihat insersi infus

f. Klien terpasang kateter

g. Rambut klien tampak kurang bersih berbau dan lembab,

h. Kulit klien tampak lembab dan berkeringat,

i. Kuku klien tampak kotor,

8

j. Mulut dan gigi klien tampak kurang bersih

2. Feel

a. Akral teraba panas

3. Move

a. Skala otot 4444 44443111 3333b. Skala aktivitas 4 (dibantu penuh)

Data tambahan:

a. TTV:

TD: 120/80 mmHg

N: 120 x/menit

R: 34 x/menit

T: 38,1 oC

b. Skala ansietas 2 (cemas sedang)

9

G. Pemeriksaan Penunjang

a. Lampiran Operasi

No. SEP 1701R0011 2140004 8xx

LAPORAN OPERASI NAMA : Ny. R

RUANGAN: Orthopedi

UMUR : 50 Tahun

NO :1 13 18 xx

NAMA AHLI BEDAH

dr. Zairin Noor Helmi, Sp.

Bedah., MM. FICS

NAMA ASISTEN

dr. Eric Yudi, Yudi,Juhdi

NAMA PERAWAT

Kiki

NAMA AHLI ANASTESI

Rony, Sp. An + Wahyudi

JENIS ANASTESI

GA ASA II

DIAGNOSA PRE OPERATIF MYELOPATY LEVEL LUMBAL II E.C METASTASIS

BONE TUMOR A.R VERTEBRA LUMBAL II

RINGAN YANG DIEKSISI/INSISI Dikirim Untuk Pem. PA

NAMA/MACAM OPERASI DEKOMPRESI + STABILISASI POSTERIOR + BIOPSI

Tanggal Operasi

24-12-14

Jam Operasi Mulai

10.20 WITA

Jam Operasi Selesai

13.00 WITA

Lama Operasi

Berlangsung

2 Jam 40 Menit

Pasien dalam keadaan umum, posisi Prone Atantseptik

Insisi Posterior ditemukan massa tumor pada spinal L2

Ditemukan distruksi dan massa tumor pada Corpus L2

Dilakukan stabilisasi posterior Dilakukan Lamektomi

Keterangan: hasil biopsi 1 bulan baru keluar

Ya/Tidak

10

b. Pemeriksaan radiologi: roentgen

Senin 15 Desember 2014

11

b. CT Scan

Jumat 12 Desember 2014

12

c. Pemeriksaan DarahPemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

HematologiHemoglobin 12,1 12,00-16,00 g/dl ColorimetricLekosit 21,3* 4,0-10,5 ribu/ul ImpedanceEritrosit 4,08 3,90-5,50 Juta/ul ImpedanceHematokrit 36,1* 37,00-47,00 vol% Analiyzer CalculatesTrombosit 175 150-450 ribu/ul ImpedanceRDW-CV 14,6 11,5-14,7 % Analyzer CalculatesMCV MCH MCHCMCV 88,6 80,0-97,0 fl Analyzer CalculatesMCH 29,6 27,0-32,0 pg Analyzer CalculatesMCHC 33,5 32,0-38,0 % Analyzer CalculatesHitung JenisGran % 83,4* 50,0-70,0 % ImpedanceLimfosit % 9,5* 25,0-40,0 % ImpedanceMid % 7,1 4,0-11,0 % ImpedanceGran # 17,80* 2,50-7,00 ribu/ul ImpedanceLimfosit # 2,0 1,25-4,0 ribu/ul ImpedanceMid # 1,5 ribu/ul Impedance

Tanggal 25-12-2014 (10:16-26)

13

H. Terapi Farmakologis

No. Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi1 Infus RL 20tpm Mengembalikan

keseimbangan elektrolitpada keadaan dehidrasi dansyok hipovolemik

Hipernatremia, kelainanginjal, kerusakan sel hati,asidosis laktat

2 Injeksi IVCeftriaxone

2 x 2 gram Infeksi-infeksi yangdisebabkan oleh patogenyang sensitif terhadapCeftriaxone, seperti:infeksi saluran nafas,infeksi THT, infeksisaluran kemih, sepsis,meningitis, infeksi tulang,sendi dan jaringan lunak,infeksi intra abdominal,infeksi genital (termasukgonore), profilaksisperioperatif, dan infeksipada pasien dengangangguan pertahanantubuh.

Hipersensitif terhadapcephalosporin danpenicillin (sebagaireaksi alergi silang).

3 Injeksi IVMecobalamin

2 x 1 (500μg)

Neurofati perifer dananemia megaloblastik yangdisebabkan oleh defisiensiB12

Pasien yang hipersensitifdengan mecobalamin

4 Injeksi IVGentamicin

2 x 80 mg Untuk pengobatan infeksikulit primer maupunsekunder seperti impetigokontagiosa, ektima,furunkulosis, pioderma,psoriasis, dan macam-macam dermatitis lainnya

Gentamicin tidak bolehdiberikan pada penderitayang alergi terhadapgentamisin

5 Injeksi IVLansoprazole

2 x 1 gram Ulkus duadenum, benignaulkus gaster, refluksesofagitis

Lansoprazole jangandiberikan kepada pasienyang hipersensitif ataualergi terhadaplansoprazole

6 Injeksi IVKetorolac

2 x 30 mg Untuk penatalaksanaannyeri akut yang berat jangkapendek (< 5 hari).

Hipersensitif terhadapketorolac tromethaminedan pernahmenunjukkan reaksialergi terhadap aspirin

14

atau obat AINSlainnya. Pasien dengan atau

yang mempunyairiwayat ulkus peptikumakut, perdarahansaluran cerna atauperforasi. Penderita gangguan

ginjal berat atauberisiko menderitagagal ginjal. Pasien yang diduga

menderita perdarahanserebrovaskular,diatesis hemoragik. Pasien yang sedang

mengalami prosespersalinan. Ibu menyusui.Mendapatkan obat

AINS lainnya danprobenecid. Tidak boleh diberikan

secara intratekal atauepidural.

7 Injeksi BolusTramadol

2 x 50 mg Efektif untuk pengobatannyeri akut dan kronik yangberat, nyeri pascapembedahan.

Penderita yanghipersensitif terhadapTramadoatauintoksikasiakut dengan alkohol,hipnotika, analgetik atauobat-obat yangmempengaruhi SSPlainnya.

15

II. Analisis Data

No Data Problem Etiologi1 DS: Klien mengatakan

nyeriP = nyeri karena lukapost opQ = nyeri sepertiditusuk-tusukR = nyerinya dari lukapost operasiS = skala nyeri 3 (berat)T = nyeri hilang dantimbul

DO Klien tampak merintih

dan menangis Gelisah Klien tampak berhati-

hati dalam melakukanpergerakan TTV

TD = 120/80 mmHgN = 120 x/menitR = 34 x/menitT = 38,1 oC

Nyeri Kronis Agen cedera fisik

2 DS: Klien mengatakan

badannya panas

DO: Akral teraba panas Lekosit 21,3 ribu/ul Terlihat luka post

operasi sepanjang 10cm yang tertutup kasa.

TTVTD = 120/80 mmHgN = 120 x/menitR = 34 x/menitT = 38,1 oC

Hipertermi Proses infeksi

16

3 DS Klien mengatakan lemas

dan lemah

DO Klien tampak berbaring

di tempat tidur Klien tampak kesulitan

membolak-balik posisi Skala Aktivitas 4

(dibantu penuh)

Skala otot 4444 44443111 3333

Hambatan Mobilitas Fisik Ketidaknyamanan


tidak bisa melakukanperawatan diri secaramandiri

DO: Rambut klien tampak

kurang bersih berbaudan lembab,

Kulit klien tampaklembab dan berkeringat,

Kuku klien tampakkotor,

Mulut dan gigi klientampak kurang bersih

Defisit perawatandiri:Hygiene/mandi

Kelemahan


cemas akanpenyakitnya

DO: Klien tampak tegang

dan gelisah Skala ansietas 2

(Sedang) TTV TD = 120/80 mmHg N = 120 x/menit R = 34 x/menit

Ansietas Perubahan StatusKesehatan

17


tidak bisa tidur, Klien mengatakan

hanya tidur 4 jam saja

DO: Terlihat lingkaran

gelap dibawah mata Gelisah TD = 120/80 mmHg N = 120 x/menit R = 34 x/menit

Gangguan pola tidur Ketidaknyamanan

Prioritas masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

6. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan

18

III. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Intervensi Rasional1 Nyeri akut b.d

agen cidera fisik

Tujuan: setelahtindakankeperawatanselama 30 menitnyeri klienberkurang/hilang

Kriteria Hasil klien

melaporkannyeri berkurang TTV dalam

batas normal

1. Kaji skala nyeri klien

2. Observasi tanda-tanda vital klien

3. Pertahankanimobilisasi klien padadaerah yang sakit

4. Ajarkan teknikrelaksasi

5. Ajarkan teknikdistraksi

6. Anjurkan klien dalamposisi senyamanmungkin

7. Kolaborasi pemberiananalgetik

1. Mengetahui danmempermudah untuk

2. Memantau keadaanumum klien

3. mengurangi nyeri

4. Membuat klien rileks

5. Mengalihkanperhatian klienterhadap nyeri

6. Posisi yang rileks dannyaman dapatmengurari rasa nyeri

7. Analgetik dapatmengurangi rasa nyeri

2 Hipertermi b.dproses infeksi

Tujuan: setelahtindakankeperawatanselama 20 menitsuhu tubuh kliendalam batasnormal

Kriteria HasilSuhu klien dalambatas normal35,5-37,5

1. Observasi suhu tubuhklien

2. Berikan kompreshangat

3. Monitor warna kulitklien

4. Anjurkan banyakminum 2 liter / hari

5. Anjurkan klienmenggunakanpakaian yang tipisdan menyerapkeringat

6. Kolaborasi pemberiancairan melalui IV line

7. Kolaborasi pemberianantibiotik

1. Memantau peningkatansuhu tubuh klien

2. Kompres air hangatdapat menurunkansuhu tubuh melaluipenguapan diseluruhtubuh

3. Kulit pucat indikasisyok

4. Mengganti cairan yanghilang lewatpenguapan

5. Pada hipertemi terjadibanyak pengeluarankeringat

6. Mengganti cairan yanghilang

7. Mencegah infeksi

19

3 Hambatanmobilitas fisik b.dketidaknyamanan

Tujuan: setelahtindakankeperawatanselama 30 menitklien mampumelakukanaktivitas minimal

Kriteria Hasil- terlihat klienmampu melakukanaktivitas-skala kekuatanotot maksimal

1. Kaji skala aktivitasklien

2. Kaji skala kekuatanotot klien

3. Dorong klienmelakukan latihanotot pada ekstremitasyang tidak sakit

4. Jelaskan kepada klienkeluarga pentingnyamobilisasi

5. Anjurkan untukmengubah posisisetiap 2 jam

6. Kolaborasi denganahli fisioterapi


1. Mnegetahui aktivitasyang bisa dilakukanklien

2. Mengetahu kekuatanotot klien

3. Mencegah pengecilanmassa otot

4. Membantu klienkooperatif terhadaptindakan

5. Mencegah terjadinyaluka dekubitus

6. Mengidentifikasipemberian terapi yangtepat

7. Analgetik dapatmenurunkan nyeriklien

4 Defisit perawatandiri: mandi/hygiene b.dkelemahan

Tujuan: setelahdilakukan tindakankeperawatanselama 15 menitdiharapkan kliendan keluargamampu merawatdiri sendiri

Kriteria hasil:Klienmengungkapkansecara verbalkepuasan tentangkebersihantubuhnya,Keluarga bisamelakukanperawatan diri

1. Kaji membranmukosa oral dankebersihan tubuhsetiap hari

2. Jelaskan kepadaklien dan keluargapentingnyaperawatan diri

3. Anjurkan keluargamemandikan kliensetiap hari

4. Bimbing keluargaklien memandikan/menyeka klien

5. Anjurkan keluargauntuk menggantipakaian yang kotordengan yang bersih

6. Berikan pujiankepada klien tentangkebersihannya

1. Memantau kebersihanklien

2. Agar klien dankeluarga termotivasidalam perawatan diri

3. Agar badan menjadisegar danmeningkatkankesehatan

4. Agar keterampilandapat diterapkan

5. Untuk melindungiklien dari kuman danmeningkatkan rasanyaman

6. Agar klien merasatersanjung dan lebihkooperatif dalamkebersihan

20

5 Ansietas b.dperubahan statuskesehatan

Tujuan: setelahtindakankeperawatanselama 20 menitcemas klienberkurang/hilang

Kriteria HasilTTV dalam batasnorma, klienmelaporkan sudahtidak cemas

1. Kaji skala ansietasklien

2. Observasi tekanandarah, nadi danrespirasi

3. Jelaskan kepada kliententang penyakitnya,pengobatan,perawatannya.

4. Ajarkan tehnik napasdalam

5. Anjurkan klienmenggunakan teknikdistraksi

6. Beri dukungan yangpositif pada klien

7. yakinkan kembalidengan menyentuhdan saling menberiempati

1. Mengetahui tingkatkecemasan klien

2. Tekanan darah, nadidan respirasimerupakan salah satuindikator cemas

3. Membantu kliendalam memahamitentang penyakit yangdialaminya

4. Meningkatkanrileksasi klein

5. Mengalihkanperhatian terhadapcemas

6. Dukungan yangpositif dapatmenigkatkan percayadiri klien

7. Meniingkatkan rasapercaya klien

6 Gangguan polatidur b.dketidaknyamanan

Tujuan: setelahtindakankeperawatanselama 20 menitklien mampu tidurnormal

Kriteria Hasil-TTV dalam batasnormal

1. Observasi tekanandarah, nadi danrespirasi

2. Jelaskan pentingnyatidur yang adekuat

3. Anjurkan untukmembatasi tidur siang

4. Ajarkan teknik napasdalam

5. Kolaborasi obat tidurbila perlu


1. Pada gangguan polatidur terjadipeningkatan tekanandarah, nadi danrespirasi

2. Mengajarkan klienpentingnya istirahattidur

3. Agar klien bisamemulai tidur saatmalam hari

4. Meningkatkankenyamanan klien

5. Obat tidur dapatmeningkatkan tidurklien

6. Menurunkan nyeriklien

21

IV. ImplementasiHari/tanggal No.

DXJam Implementasi Evaluasi Hasil

Kamis,25-12-14

(Dinas Pagi) 112.0012.00

12.07

12.0912.10

12.12

1. Mengkaji skala nyeri klien2. Mengobservasi tanda-tanda vital

klien3. Mempertahankan imobilisasi

pada daerah yang sakit4. Mengajarkan teknik napas dalam5. Menganjurkan memakai teknik

distraksi seperti mendengarkanmusik

6. Menganjurkan klien mengaturposisi senyaman mungkin (posisisupinasi)

S: Klien mengatakan masihnyeri, skala 2 sedang (0-4)

O: Klien tampak meringisTTVTD = 130/80mmHgN = 81x/menitR = 28x/menitT = 38,6

A: Masalah belum teratasiP: Intervensi dilanjutkan

212.00

12.0512.11

12.08

12.02

1. Mengobservasi suhu tubuh klien2. Memberikaan kompres hangat3. Menganjurkan klien untuk

menggunakan pakaian yangmenyerap keringat

4. Memonitor warna kulit (warnakulit klien pucat dan berkeringat)

5. Kolaborasi pemberian cairanmelalui IV line (klien terpasanginfus RL 20tpm)

S: Klien mengatakan masihmerasa panas

O: Akral teraba hangat Klien terpasang infus RL

ditangan kanan dan NaClditangan kiri masing-masing20tpm

Masih terlihat pucat danberkeringat pada kulit klien)

T = 38,6oCA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

312.00

12.0712.06

12.01

1. Mengkaji skala aktivitas klien(skala aktivitas klien 4)

2. Mengkaji kekuatan otot klien3. Mendorong klien melakukan

aktivitas minimal padaekstremitas yang tidak sakit

4. Menjelaskan kepada keluargapentingnya mobilisasi

S: Klien mengatakan lemah padakaki kanan klien

O: Skala aktivitas 4 (dibantu

total) Skala kekuatan otot4444 44443111 3333A: Maslah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

22

408.50

08.51

08.52

08.54

08.56

09.05

1. Mengkaji membran mukosa oraldan kebersihan tubuh setiap hari

2. Menjelaskan kepada klien dankeluarga pentingnya perawatandiri

3. Menganjurkan keluargamemandikan klien setiap hari

4. Membimbing keluarga klienmemandikan/ menyeka klien

5. Menganjurkan keluarga untukmengganti pakaian yang kotordengan yang bersih

6. Memberikan pujian kepada kliententang kebersihannya

S:- klien mengatakan puas setelah

dilakukan perawatan diri.- Keluarga mengatakan belum

bisa melakukan perawatankepada klien sendiri

O: klien terlihat bersih dan segarKlien masih merasa segar

A: Masalah belum teratasiteratasi

P: intervensi dilanjutkan

512.0212.00

12.09

12.0912.12

12.12

1. Mengkaji skala ansietas klien2. Mengobservasi tekanan darah,

nadi dan respirasi3. Menjelaskan kepada klien tentang

penyakit, pengobatan danperawatannya)

4. Mengajarkan tehnik napas dalam5. Memberi dukungan yang positif

pada klien6. Meyakinkan kembali dengan

menyentuh dan saling memberiempatik

S: Klien mengatakan masihmerasa cemas, skala 2(sedang)

O: Klien tampak tegang dan

cemas TD = 130/80mmHg N = 81x/menit R = 28x/menitA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

612.00

12.0712.07

12.09

1. Mengobservasi tekanan darah,nadi dan respirasi

2. Menjelaskan pentingnya tidur3. Menganjurkan untuk membatasi

tidur siang4. Mengajarkan tehnik napas dalam

S: Klien mengatakan sudah bistidur sedikit

O: Klien tampak mengantuk, terlihat lingakaran hitam

dibawah kelopak mata TD = 130/80mmHg N = 81x/menit R = 28x/menitA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Kamis,25-12-14(DinasSiang)

114.0518.00

14.02

14.05

14.05

1. Mengkaji skala nyeri klien2. Mengobservasi tanda-tanda vital


pada bagian yang nyeri4. Menganjurkan memakai tehnik

napas dalam5. Menganjurkan menggunakan

S: Klien mengatakan masihnyeri, skala sedang/2 (0-4)

O: Klien tampak meringis TTV

TD: 130/80mmHgN: 86x/menitR: 28x/menit

23

14.06tehnik distraksi

6. Menganjurkan klien dalam posisisenyaman mungkin (posisisupinasi)

T:37,9A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

218.0014.00

15.0014.00

15.00

15.00

1. Mengobservasi suhu tubuh klien2. Memberikan kompres hangat3. Memonitor warna kulit (terlihat

pucat dan berkeringat)4. Kolaborasi pemberian cairan

melalui IV lineKlien terpasang infus RL 20tpm

5. Kolaborasi pemberian antibiotikInjeksi IV ceftriaxone 1 gramInjeksi IV Gentamicin 40mg/ml

S: klien mengatakan rasapanasnya sudah berkurang

O: - akral hangat Warna kulit klien agak

kemerahan dan masihsedikit berkeringat

TTVTD: 130/80mmHgN: 86x/menitR: 28x/menitT:37,9

A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

315.0615.07

15.08

1. Mengkaji skala aktivitas klien2. Mengkaji kekuatan otot klien

Skala kekeuatan otot klien3. Mendorong klien melakukan

aktivitas minimal padaekstremitas yang tidak sakit

S: Klien mengatakan lemah padakaki kanan klien

O: Skala aktivitas 4 (dibantutotal)

Skala kekuatan otot4444 44443111 3333A: Maslah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

414.00

14.02

14.04

14.06

1. Mengkaji membran mukosa oraldan kebersihan tubuh setiap hari(kebersihan mulut klien baik,klien terlihat segar)

2. Menjelaskan kepada klien dankeluarga pentingnya perawatandiri



S: keluarga mengatakan masihbelum bisa melakukan perawatansendiri

O: klien mengatakan masihmerasa bersih

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

515.0018.00

14.0514.0614.11

1. Mengkaji tingkat ansietas klien2. Mengobservasi tekanan darah,

nadi dan respirasi3. Mengajarkan teknik napas dalam4. Menganjurkan tehnik distraksi5. Memberi dukungan yang positif

S: Klien mengatakan cemaskarena nyeri, skala 1 (ringan)

O: klien tampak cemas TTV TD: 130/80mmHg

24

14.12pada klien

6. Meyakinkan kembali keluargadengan menyentuh dan salingmengahargai

N: 86x/menit R: 28x/menitA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

618.00

15.0015.04

14.05


2. Menjelaskan pentingnya tidur3. Menganjurkan untuk membatasi

tidur siang4. Menganjurkan memakai tehnik

napas dalam

S: Klien mengatakan tidak bisatidur hari ini

O: Klien tampak lemas dan

mengantuk TD: 130/80mmHg N: 86x/menit R: 28x/menit T:37,9oCA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

Jumat,26-12-14

(DinasMalam)

121.0021.00

21.02

21.05

21.05

21.06

1. Mengkaji skala nyeri2. Mengobservasi tanda-tanda vital


pada bagian yang sakit4. Menganjurkan memakai tehnik

napas dalam5. Menganjurkan menggunakan

tehnik distraksi6. Menganjurkan klien mengatur

posisi senyaman mungkin (posisisupinasi)

S: klien mengatakan masih nyeri,skala nyeri 2 (sedang)O: Klien tampak meringis

kesakitan TTV

TD: 120/80mmHgN:80x/menitR:28x/menitT:37,3oC


221.0021.1021.00

21.0023.00

1. Mengobservasi suhu tubuh klienn2. Memberikan kompres hangat3. Menganjurkan klien

menggunakan pakaian yangmenyerap keringat

4. Memonitor warna kulit klien5. Kolaborasi pemberian antibiotik

Injeksi IV ceftriaxone 1 gramInjeksi IV Gentamicin 40mg/ml

S: klien mengatakan badannyamasih terasa panas

O: Teraba sedikit hangat pada

tubuh Warna kulit klien terlihat putih

dan sedikit pucat T:37,3A: Masalah teratasiP: intervensi dihentikan

321.0721.0821.00

21.00

1. Mengakaji skala aktivitas2. Mengkaji skala otot klien3. Anjurkan klien ubah posisi per 2

jam

S: klien mengatakan tidak beranimenggerakan anggota tubuhnyasetelah operasiO: skala aktivitas 2 (dibantu

minimal)

25

Skala otot5555 55553222 3333A: masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan

407.00

07.04

07.06




S: kliean mengatakan badanterasa kotor, keluarga mengatakamasih belum bisa melakukanperawatan sendiri

O: klien terlihat masih kurangbersihA: masalah belum teratasiP: intervensi dilanjutkan

521.0521.00

21.05

21.05

21.07

21.07


nadi dan respirasi3. Menganjurkan memakai teknik

napas dalam4. Menganjurkan tehnik distraksi

dengan memikirkan hal-hal yangmenyenangkan

5. Memberi dukungan yang positifpada klien

6. Meyakinkan kembali denganmenyentuh dan saling memberiempati

S: klien mengatakan cemas skala1 (ringan)

O: Klien terlihat tenang TD: 120/80 N:80 R:28A: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan

621.00

21.00

21.05

21.05


2. Menganjurkan untuk membatasitidur siang

3. Menciptakan lingkunagn yangnyaman

4. Mengajarkan tehnik napas dalam

S: klien mengatakan masih belumbisa tidur nyenyak

O: Masih terlihat lingkaran hitam

dibawah kelopak mata TD: 120/80mmHg N:80x/menit R:28x/menitA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

26

V. Catatan perkembangan hari ke 2Hari/tanggal No.


Jumat26-12-14

(Dinas Pagi) 111.0012.00

10.50

11.10

11.10

11.00

1. Mengakaji skala nyeri2. Mengobservasi tanda-tanda vital


pada bagian yang sakit4. Menganjurkan tehnik napas

dalam5. Menganjurkan menggunakan

tehnik distraksi6. Menganjurkan klien dalam

posisi senyaman mungkin(supinasi)

S: klien mengatakan masih nyeri,skala nyeri 2 (sedang)

O: Klien tampak meringis

kesakitan TTV

TD = 110/6O mmHgN = 80 x/menitR = 24x/menitT = 36,3oC

A: masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensi

311.0211.0411.05

11.04

1. Mengkaji skala aktivitas2. Mengkaji skala otot3. Mendorong klien untuk

melakukan latihan minimal padatungkai dan tangan yang tidaksakit

4. Menganjurkan klien ubah posisiper 2 jam

S: klien mengatakan tidak beranimenggerakan anggota tubuhnyasetelah operasiO: Skala aktivitas 2

(membutuhkan bantuanminimal),

Skala kekuatan otot5555 55553222 4444A: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi

409.10

09.03

09.04

09.06

09.07



3. Membimbing keluarga klienmemandikan/ menyeka klien



S: keluarga mengatakan sudahbisa melakukan perawatansendiri, klien mengatakan merasasegar setelah dilakukanperawatan diri

O: klien terlihat bersih, keluargamengatakan sudah bisamelakukan perawatan sendiri

A: Masalah teratasiP: intervensi dihentikan

27

511.1112.00

11.10

11.1011.12

1. Mengakaji tingkat ansietas2. Mengobservasi tekanan darah,

nadi dan respirasi3. Menganjurkan memakai tehnik

napas dalam4. Menganjurkan tehnik distraksi5. Memberikan dukungan yang

positif pada pasien

S: klien mengatakan masih cemasskala 1 (ringan)O:

TTVTD = 110/6O mmHgN = 80 x/menitR = 24x/menitT = 36,3oC

A: masalah teratasi sebagianP: lanjutkan intervensi

612.00

12.03

11.10


2. Menganjurkan membatasi tidursiang

3. Mengajarkan tehnik napas dalam

S: klien mengatakan belum bisatidurO: Masih terlihat lingkaran hitam

dibawah kelopak mata TTV

TD = 110/6O mmHgN = 80 x/menitR = 24x/menitT = 36,3oC

A: masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

Jumat26-12-14(DinasSiang)

115.0018.00

15.01

15.02

15.02

15.03

1. Mengkaji skala nyeri2. Mengobservasi tanda-tanda

vital klien3. Mempertahankan imobilisasi

pada bagian yang sakit4. Menganjurkan teknik nafas

dalam5. Menganjurkan teknik distraksi

dengan cara memikirkan hal-hal yang positif

6. Menganjurkan klien dalamposisi senyaman mungkin(supinasi)

.

S: Klien mengatakan nyerisedikit berkurang (skala2/sedang)O: Klien tampak meringis

kesakitan TTV

TD: 120/70mmHgN: 120x/menitR: 24x/menitT: 37,5 oC

A: Masalah belum teratasiP: Lanjurkan intervensi

315.0515.0615.03



S: Klien mengatakan tidak beranimenggerakan anggota badanO: Skala aktivitas 2 (memerlukan

bantuan orang lain)

Skala otot 5555 55553222 4444A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

28

518.0015.00

18.03

18.0318.04

18.04

1. Mengkaji tingkat ansietas2. Mengobservasi tekanan darah,

nadi dan respirasi3. Menganjurkan teknik nafas

dalam4. Menganjurkan teknik distraksi5. Memberikan dukungan yang

positif pada klien6. Meyakinkan kembali dengan

menyentuh dan saling memberiempati

S: Klien mengatakan cemaskarena nyeriO: Klien tampak gelisah TD: 120/70mmHg N: 120x/menit R:24x/menit T: 37,5oCA: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan

618.00

18.02

18.03

18.00


2. Menciptakan lingkungan yangnyaman

3. Menganjurkan teknik nafasdalam


S: Klien mengatakan masihbelum bisa tidur nyenyakO: Klien tampak gelisah Terlihat lingkaran hitam

dibawah kelopak mata TD: 120/70 N: 120x/menit R: 24x/menit T: 37,5A: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan

Sabtu27-12-14(DinasMalam)

121.0021.0021.02

21.03

21.03

1. Mengkaji skala nyeri2. Mengobservasi tanda-tanda vital3. Mempertahankan imobilisasi

pada bagian yang sakit4. Menganjurkan menggunakan

teknik distraksi (memikirkanhal-hal yang positif)

5. Menganjurkan teknik nafasdalam

S: Klien mengatakan sangat nyeriSkala nyeri berat/3 (0-4)O: Klien tampak meringis sampai

mengeluarkan air mata TTV

TD: 140/90 mmHgN: 88x/menitR: 24x/menitT: 37,3 oC


321.0121.0407.05



S: Klien mengatakan tidakmampu melakukan aktifitaskarena nyeri

O: Klien tampak lemah kien tidak bisa bergerak Skala aktivitas 2

Skala otot 5555 55553222 4444

29

A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

521.05

21.00

21.03

21.03

21.04

21.04


nadi dan respirasi3. Menganjurkan teknik nafas

dalam4. Menganjurkan menggunakan

teknik distraksi5. Memberikan dukungan yang

positif pada klien6. Meyakinkan kembali dengan

menyentuh dan saling memberiempati

S: Klien mengatakan cemasskala 1O: Klien masih tampak gelisah TD: 140/90 mmHg N: 88x/menit R: 24x/menitA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

621.00

21.04

21.00




S: Klien mengatakan tidak bisatidur sama sekaliO: Konjungtiva enemis Mata klien tampak berkantung TD: 14/90 mmHg N: 88x/menit R: 24x/menitA: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

30

VI. Catatan Perkembangan Hari Ke 3Hari/tanggal No.


Sabtu27-12-14

(Dinas Pagi) 111.0012.00

11.02

11.05

11.06


klien3. Mempertahankan imobilisasi pada

bagian yang sakit4. Meganjurkan menggunakan

teknik nafas dalam5. Menganjurkan klien dalam posisi

senyaman mungkin (supinasi)

S: Klien mengatakan masih nyeriditulang belakang, skala nyerisedang/2 (0-4), nyeri terus-menerusO: Klien tampak meringis TTV

TD: 110/60mmHgN: 112x/menitR: 28x/menitT: 37,3oC


311.0611.0711.08

1. Mengkaji skala aktivitas2. Mengkaji skala otot3. Mendorong klien latihan gerak

pada tungkai yag sakit

S: Klien mengatakan nyeri saatberaktivitasO: Klien tampak lemah Skala aktivitas 2 Skala kekuatan otot5555 55553222 4444A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

512.0212.00

11.05

12.04

12.05

1. Mengkaji tingkat ansietas2. Mengobservasi tekanan darah,

nadi dan respirasi3. Menganjurkan relaksasi nafas

dalam4. Memberikan dukunga yang

positif untuk klien5. Meyakinkan kembali dan saling

memberi empati

S: Klien sudah tidak cemas lagiO:



31

612.00

11.08

11.09


2. Meganjurkan klien untuk tidaktidur siang

3. Menganjurkan nafas dalam

S: Klien mengatakan tiduryamasih belum nyenyakO: Klien tampak lemas,

mengantuk, terlihat lingkaranhitam dibawah kelopak mata

TD: 110/60mmHg N: 112x/menit R: 28x/menitA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan inervensi

Sabtu27-12-14(DinasSiang)

115.0018.0015.03

15.05

15.05

15.00

1. Mengkaji skala nyeri2. Mengobservasi tanda-tanda vital3. Mempertahankan imobilisasi pada

bagian yang sakit4. Meganjurkan menggunakan

teknik nafas dalam5. Menganjurkan klien dalam posisi

senyaman mungkin6. Kolaborasi analetig

Injeksi Ketorolac 30mgBolus Tremadole 50mg

S: Klien mengatakan masihmerasa nyeriSkala nyeri sedang (skala 2)O: Klien tmapak meringis TTV



315.0715.0815.10

15.12

15.00



4. Menganjurkan klien mengubahposisi per 2 jam sekali

5.Kolaborasi analetigInjeksi via IV line Ketorolac30mgBolus Tremadole 50mg

S: Klien mengatakan masihlemasO: Skala aktivitas 2 (memerlukan

bantuan orang lain) Skala kekuatan otot5555 55553222 4444A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

615.00

18.03

18.04



3. Menganjurkan nafas dalam

S: Klien mengatakan tidurnyamasih kurangO: Klien tampak lemas TTV

32

15.00 4. Kolaborasi analetigInjeksi via IV line Ketorolac30mgBolus Tremadole 50mg



Minggu28-12-14(DinasMalam)

121.0021.00

21.01

21.02

21.0223.50



bagian yang sakit4. Menganjurkan menggunakan

teknik distraksi (memikirkan hal-hal yang positif)

5. Menganjurkan teknik nafas dalam6. Kolaborasi pemberian analgetik

Injeksi via IV line ketorolacDrip infus tremadol 20tpm

S: Klien mengatakan nyerinyasedikit berkurangSkala nyeri sedang 1 (ringan)O:

TTVTD: 90/70mmHgN: 90x/menitR: 25x/menitT: 36oC


321.0321.0421.00

21.00

23.50

1. Mengkaji skala aktivitas2. Mengkaji skala otot3. Mengobservasi tanda-tanda vital

klien4. Menganjurkan klien melakukan

latihan otot minimal5. Kolaborasi pemberian analgetik


S: Klien mengatakan masihlemasO: Skala aktivitas Skala kekuatan otot5555 55553222 4444

TTVTD: 90/70mmHgN: 90x/menitR: 25x/menitT: 36oC


621.00

21.03

21.04

21.0323.50

1. Memonitor tekanan darah,respirasi dan nadi



4. Menganjurkan nafas dalam5. Kolaborasi pemberian analgetik


S: Klien mengatakan sudah bisatidur nyenyakO:

TTVTD: 90/70mmHgN: 90x/menitR: 25x/menit


33

VII. Catatan Perkembangan Hari Ke 4Hari/tanggal No.


Minggu28-12-14

(Dinas Pagi) 110.0012.00

10.01

10.05

10.0510.0510.07





5. Menganjurkan teknik nafas dalam6. Menganjurkan klien dalam posisi

yang nyaman (supinasi)

S: Klien mengatakan masih nyeriSkala nyeri ringan/1 (0-4)O: TTV


A: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjurkan

310.0710.0810.10

10.13



4. Menganjurkan klien mengubahposisi per 2 jam sekali

S: Klien mengatakan masihlemasO: Skala aktivitas 2 Skala otot5555 55554222 4444A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi

Minggu28-12-14(DinasSiang)

117.0018.00

17.02

17.05

17.0517.05

15.00





5. Menganjurkan teknik nafas dalam6. Menganjurkan klien dalam posisi

yang nyaman7. Kolaborasi pemberian analgetic

Injeksi via IV line Ketorolac30mgBolus Tremadole 50mg

S: Klien mengatakan masih nyeriSkala nyeri ringan/1 (0-4)O: TTV

TD: 100/80N: 100x/menitR: 20x/menitT: 36,5

A: Masalah teratasi sebagianP: intervensi dihentikan

34

315.0415.0515.07

15.00



4. Kolaborasi pemberian analgeticInjeksi via IV line Ketorolac30mgBolus Tremadole 50mg

S: Klien mengatakan masihlemasO: Skala aktivitas 2Skala otot5555 55554222 4444A: Masalah belum teratasiP: intervensi dihentikan

Askep Spondilitis TB

Documents

Transcript of Askep Spondilitis TB