IDENTITAS1. Nama : Tn. B Penanggung Jawab Biaya : JPS2. Umur : 27 th Nama : -3. Suku/ Bangsa : Nganjuk/Indonesia Alamat : -4. Agama : Islam5. Pendidikan : SD6. Pekerjaan : Wiraswasta7. Alamat : Surabaya

KELUHAN UTAMAKeluhan Utama :Klien mengeluh sakit daerah otot dan sendi

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien didiagnosa Sipilis sejak Januari 2013, MRS 2 minggu di UGD Puskesmas Brebek. Pasien mengeluhan sakit daerah otot dan sendi, sukar menelan, nafsu makan turun, dan badan lemah. Tanggal 20 Maret 2013 pukul 09.00 pasien masuk UGD Puskesmas Brebek. Didapatkan adanya mucous patch,bentuknya bulat,kemerahan dan terdapat ulkus di mukosa bibir, pipi, laring, tonsil dan alat kemaluan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Pernah Dirawat :Ya Kapan: Januari 2013

Diagnosa : Sipilis2. Riwayat penyakit kronik : Ya Jenis : Sipilis

Riwayat Kontrol : Px 2 bulan yang lalu MRS RSUD NganjukRiwayat Penggunaan Obat : -

3. Riwayat Alergi :Tidak 4. Riwayat Operasi :Tidak

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak

Jenis: Lain-lain :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATANSebelum sakit pasien dalam beberapa minggu terakhir sering mengunjungi tempat lokalisasi selama bekerja di Surabaya

Masalah Keperawatan: Nyeri kronis

Pengkajian tanggal : 20 maret 2013 Jam : 09.00Tanggal MRS : 20 Maret 2013 No. RM : 120217XXRuang/Kelas : UGD puskesmas Brebek Dx. Medis : sipilis

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda Tanda Vital

Suhu: 38,1ºC Nadi: 100x/menit TD: 120 mm/Hg RR: 20x/menitKesadaran :Compos Mentis

Masalah Keperawatan:-

2. Sistem Pernafasan (B1)a. Keluhan:

Batuk : tidak Sekret : (-) Konsistensi: CairWarna: Bau : (-)

b. Irama Nafas:Teraturc. Jenis :Normald. Suara Nafas: Vesikuler

e. Alat bantu nafas: Tidak Jenis : Flow:

Lain-Lain : Masalah Keperawatan: -

3. Sistem KardioVaskuler (B2)a. Keluhan Nyeri Dada Tidakb. Irama Jantung Reguler

S1/S2 tunggal Yac. Suara Jantung Normal

d. CRT : < 3 detike. AkralLain-lain:Masalah keperawatan: -

4. Sistem Persyarafan (B3)a. GCS : 4 2 6b. Reflex Fisiologis :Patella,Triceps,Bicepsc. Reflex Patologis :d. Keluhan Pusing :Tidake. Pupil :Isokor Diameter: 3 mmf. Sclera : Normal g. Konjungtiva : Normalh. Gangguan Pendengaran :Tidaki. Gangguan Pandangan :Tidakj. Gangguan Penciuman :Tidakk. Istirahat/ Tidur: Px tidak bisa tidur sejak 1 hari SMRS karena nyeril. Lain-lain: pasien tampak gelisah dengan nyerinya.

Masalah keperawatan: nyeri

5. Sistem Perkemihan (B4)a. Kebersihan: Kotorb. Keluhan Kencing: Anuriac. Produksi Urine: - ml d. Kandung Kemih: Membesar Tidak

Nyeri Tekan Tidak e. Intake Cairan:Oral: - Parenteral: -f. Alat Bantu Kateter: Tidak

g. Lain-lain: h. Masalah keperawatan: Nyeri

6. Sistem Pencernaan (B5)a. Mulut : Kotor b. Mukosa : merah c. Tenggorokan : Sakit menelan Kesulitan Menelan

terdapat ulkus pada Tonsil d. Abdomen : e. Nyeri tekan : tidakf. Luka Operasi : Tidak

Jenis Operasi : (-) Lokasi: (-)Keadaan Drain : Tidak

Jumlah : (-) Warna: (-) Kondisi area sekitar insersi: (-)g. Perilstatik :-h. BAB : 1.x/hari Terakhir tanggal: i. Konsistensi : Lunak j. Diet : Padatk. Nafsu Makan : Menurun Frekuensi: 2x/haril. Porsi Makan : Tidak habis m. Lain-Lain : Masalah keperawatan: -

7. Sistem Muskoleskeletal (B6)a. Pergerakan Sendi : Bebas b. Kekuatan Otot :

c. Kelainan Ekstremitas : Yad. Kelainan Tulang Belakang: Tidake. Fraktur : Tidakf. Traksi/Spalk/Gips : Tidakg. Kompartment Syndrome: Tidakh. Kulit : Kemerahan

i. Odema: Tidak Lokasi:j. Turgor : Kurang k. Luka : lesi

Masalah keperawatan: kerusakan itregitas kulit

8. Sistem Endokrin (B7)a. Pembesaran Kelenjar Tyroid : Tidakb. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidakc. Hipoglikemia : Tidakd. Hiperglikemia : Tidake. Luka Gangren : Tidak

Lain-Lain

PENGKAJIAN PSIKOSOSIALa. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya

Hukuman b. Ekspresi Klien Terhadap Penyakitnya

Gelisah c. Reaksi saat interaksi Kooperatifd. Gangguan Konsep Diri Ya

Masalah keperawatan: Ansietas

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAANa. Mandi : 1x/hari f. Ganti Pakaian: 1x/harib. Keramas: saat kotor g. Sikat Gigi : 1x/haric. Memotong Kuku : saat panjang e. Merokok Tidakf. Alkohol Tidak

Lain-lain:

DATA TAMBAHAN LAIN: -TINDAKAN OPERASI: -PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Kerusakan intregitas kulit b.d ulkus memerah dan lessi

2. Kerusakan membrane mukosa oral b.d infeksi pada oral (ulkus pada bibir dan pipi)

3. Hipertermia b.d prosess terjadinya penyakit

4. Nyeri kronis b.d adanya lesi dan ulkus pada jaringan

Nganjuk, 20 maret 2013

ANALISA DATATANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH1 April 2010 DS: Px mengeluh nyeri pada

integritas kulit DO:- Px tampak gelisah- ansietas

t.pallidum berkembang biak

Gangguan eskresi cairan

Penumpukan cairan intravaskuler

Peningkatan tekanan hidrostatik

Difusi cairan ke alveoli

Odema paru

Gangguan pertukaran gas

Kerusakan intregitas kulit

1 April 2010 DS:- Pasien mengeluh sukar

menelan- Pasien mengeluh nafsu makan

menurun .- Pasien mengeluh badan lemah.

DO:- Terdapat ulkus di mukosa

bibir, pipi dan laring

CKD

Kerusakan jaringan nefron

Merangsang mediator nyeri

Nyeri

Nyeri dada

Suplay O2 ke miokard tidak maksimal, ekspansi

paru tidak maksimal

Gangguan difusi O2

ALO

Kerusakan membrane

mukosa oral

1 April 2010 DS: Px meriang.DO:

- Suhu tubuh 38,1 C- TD 120 mmHg- RR 20x/mnt- Nadi 100x/mnt

Sesak napas, nyeri

Gelisah

Risiko cidera

Hipertermia

1 April 2010 DS: Px mengeluh nyeri kronikDO:- Terdapat kemerahan dan ulkus

di mukosa bibir, pipi dan

CKD

Gangguan eskresi cairan

Nyeri kronis

laring Penumpukan cairan intravaskuler

Peningkatan tekanan hidrostatik & onkotik

Difusi cairan ke intersisial

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Kerusakan intregitas kulit b.d ulkus memerah dan lessi

2. Kerusakan membrane mukosa oral b.d infeksi pada oral (ulkus pada bibir dan pipi)

3. Hipertermia b.d prosess terjadinya penyakit

4. Nyeri kronis b.d adanya lesi dan ulkus pada jaringan