Askep Sindrom Nefritis
description
Transcript of Askep Sindrom Nefritis
1. G. Pengkajian1,2,5,6,7 1. Identitas
Umumnya 90 % dijumpai pada kasus anak. Enam (6) kasus pertahun setiap 100.000 anak terjadi pada usia kurang dari 14 tahun. Rasio laki-laki dan perempuan yaitu 2 : 1. Pada daerah endemik malaria banyak mengalami komplikasi sindrom nefrotik.
1. Keluhan Utama
Badan bengkak, sesak napas, muka sembab dan napsu makan menurun
1. Riwayat Penyakit Dahulu
Edema masa neonatus, malaria, riwayat glomerulonefritis akut dan glomerulonefritis kronis, terpapar bahan kimia.
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Badan bengkak, muka sembab, muntah, napsu makan menurun, konstipasi, diare, urine menurun.
1. Riwayat kesehatan Keluarga
Karena kelainan gen autosom resesif. Kelainan ini tidak dapat ditangani dengan terapi biasa dan bayi biasanya mati pada tahun pertama atau dua tahun setelah kelahiran.
1. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Daerah endemik malaria sering dilaporkan terjadinya kasus sindrom nefrotik sebagai komplikasi dari penyakit malaria.
1. Riwayat Nutrisi
Nafsu makan menurun, berat badan meningkat akibat adanya edema.
Berat badan = umur (tahun) X 2 + 8
Tinggi badan = 2 kali tinggi badan lahir.
Status gizinya adalah dihitung dengan rumus (BB terukur dibagi BB standar) X 100 %, dengan interpretasi : < 60 % (gizi buruk), < 30 % (gizi sedang) dan > 80 % (gizi baik).
1. Pengkajian Kebutuhan Dasar 1. Kebutuhan Oksigenasi
Dispnea terjadi karena telah terjadi adanya efusi pleura. Tekanan darah normal atau sedikit menurun. Nadi 70 – 110 X/mnt.
1. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan menurun, berat badan meningkat akibat adanya edema, nyeri daerah perut, malnutrisi berat.
1. Kebutuhan Eliminasi
Urine/24 jam 600-700 ml, hematuria, proteinuria, oliguri. Perubahan urin seperti penurunan volume dan urin berbuih.
1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Mudah letih dalam beraktivitas. Edema pada area ektrimitas (sakrum, tumit, dan tangan). Pembengkakan pergelangan kaki / tungkai.
1. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Kesulitan tidur karena mungkin terdapat nyeri, cemas akan hospitalisasi.
1. Kebutuhan Persepsi dan Sensori
Perkembangan kognitif anak usia pra sekolah sampai pada tahap pemikiran prakonseptual ditandai dengan anak-anak menilai orang, benda, dan kejadian di luar penampilan luar mereka.
1. Kebutuhan Kenyamanan
Sakit kepala, pusing, malaise, nyeri pada area abdomen, adanya asites.
1. Kebutuhan Personal Hygiene
Kebutuhan untuk perawatan diri pada anak usia pra sekolah selama di rumah sakit mungkin dibantu oleh keluarga. Kaji perubahan aktifitas perawatan diri sebelum dan selama dirawat di rumah sakit.
1. Kebutuhan Informasi
Pengetahuan keluarga tentang diet pada anak dengan sindrom nefrotik, pertumbuhan dan perkembangan anak, serta proses penyakit dan penatalakasanaan.
1. Kebutuhan Komunikasi
Anak usia pra sekolah dapat mengungkapkan apa yang dirasakan. Kosakata sudah mulai meluas, kalimat kompleks sederhana tapi dipahami. Untuk usia 3 tahun, komunikasi lebih sering berbentuk simbolis.
1. Kebutuhan Seksualitas
Anak usia pra sekolah mulai membedakan perilaku sesuai jender. Anak mulai menirukan tindakan orangtua yang berjenis kelamin sama. Eksplorasi tubuh mencakup mengelus diri sendiri, manipulasi genital, memeluk boneka.
1. Kebutuhan Konsep Diri
Konsep diri pada anak usia pra sekolah sudah mulai terbentuk dengan anak mengetahui tentang identitas dirinya.
1. Kebutuhan Rekreasi
Anak yang mengalami hospitalisasid alam waktu lama akan mengalami kejenuhan. Kebiasaan yang sering dilakukan mungkin berubah pada saat anak hospitalisasi.
1. Kebutuhan Spiritual
Kebutuhan spiritual pada anak mengikuti orangtua.
1. Pengkajian Fisik 1. Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala mesochepal, wajah tampak sembab karena ada edema fascialis.
1. Pemeriksaan Mata
Edema periorbital, mata tampak sayu karena malnutrisi.
1. Pemeriksaan Hidung
Adanya pernapasan cuping hidung jika klien sesak napas.
1. Pemeriksaan Telinga
Fungsi pendengaran, kebersihan telinga, ada tidaknya keluaran.
1. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
Kebersihan gigi, pertumbuhan gigi, jumlah gigi yang tanggal, mukosa bibir biasanya kering, pucat.
1. Pemeriksaan Leher
Adanya distensi vena jugularis karena edema seluruh tubuh dan peningkatann kerja jantung.
1. Pemeriksaan Jantung
Mungkin ditemukan adanya bunyi jantung abnormal, kardiomegali.
1. Pemeriksaan Paru
Suara paru saat bernapas mungkin ditemukan ronkhi karena efusi pleura, pengembangan ekspansi paru sama atau tidak.
1. Pemeriksaan Abdomen
Adanya asites, nyeri tekan, hepatomegali.
1. Pemeriksaan Genitalia
Pembengkakan pada labia atau skrotum.
1. Pemeriksaan Ektstrimitas
Adanya edema di ekstrimitas atas maupun bawah seperti di area sakrum, tumit, dan tangan.
1. H. Pemeriksaan Penunjang
Selain proteinuria masif, sedimen urin biasanya normal. Bila terjadi hematuria mikroskopik lebih dari 20 eritrosit/LPB dicurigai adanya lesi glomerular (misal sklerosis glomerulus fokal). Albumin plasma rendah dan lipid meningkat. IgM dapat meningkat, sedangkan IgG menurun. Komplemen serum normal dan tidak ada krioglobulin2.
Anamnesis penggunaan obat, kemungkinan berbagai infeksi, dan riwayat penyakit sistemik klien perlu diperhatikan. Pemeriksaan serologit dan biopsi ginjal sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan penyebab GN sekunder. Pemeriksaan serologit sering tidak banyak memberikan informasi dan biayanya mahal. Karena itu sebaiknya pemeriksaan serologit hanya dilakukan berdasarkan indikasi yang kuat3.
1. I. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada anak dengan sindrom nefrotik adalah sebagai berikut8 :
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi (00026).2. Ansietas berhubungan dengan hospitalisasi (00146).3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien (00002).4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum (00092).5. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit : pusing, malaise
(00214).6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dnegan faktor internal : perubahan status cairan,
penurunan sirkulasi (00046).
7. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder : imunosuprsi, malnutrisi (00004).
8. Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan faktor resiko individual : penyakit kronis, nutrisi yang tidak adekuat (00112).
9. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hospitalisasi (00198).10. Penurunan koping keluarga berhubungan dengan krisis situasional yang dapat dihadapi
orang yang penting bagi klien (00074).
1. J. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa yang muncul adalah sebagai berikut9,10 :
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi (00026).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam keseimbangan volume cairan tercapai dengan kriteria hasil :
1. Tidak ada edema2. Berat badan stabil3. Intake sama dengan output4. Berat jenis urin atau hasil laboratorium mendekati normal5. TTV dalam batas normal
Intervensi yang dilakukan adalah :
1. Fluid and Electrolyte Management (2080)
1) Monitor tanda vital.
2) Monitor hasil laboratorium terkait keseimbangan cairan dan elektrolit seperti penurunan hematokrit, peningkatan BUN, kadar natrium serum dan kalium.
3) Pertahankan terapi intravena pada flow rate yang konstan.
4) Kolaborasi dengan dokter jika tanda dan gejala kelebihan cairan tetap atau semakin memburuk.
5) Monitor intake dan output cairan.
6) Monitor kuantitas dan warna haluaran urin
1. Fluid monitoring (4130)
1) Pantau hasil laboratorium berat jenis urin.
2) Monitor serum albumin dan total protein dalam urin.
3) Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan rasa haus.
4) Monitor tanda dan gejala asites.
5) Timbang berat badan setiap hari
1. Ansietas berhubungan dengan hospitalisasi (00146).
Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam ansietas teratasi dengan kriteria hasil :
1. Anak tidak rewel2. Anak tidak menangis saat dilakukan tindakan3. Anak kooperatif dalam perawatan
Intervensi keperawatan yang akan dilakukan adalah :
1. Mood Management (5330)
1) Kaji perasaan anak tentang hospitalisai.
2) Kaji persepsi anak tentang hospitalisasi.
3) Tanyakan pada keluarga tentang perubahan sikap, emosi, ataupun ekspresi klien saat dirawat di rumah sakit.
1. Therapeutic Play (4430)
1) Kaji kebutuhan anak tentang bermain yang dapat dilakukan di rumah sakit.
2) Lakukan pendekatan terapeutik dengan anak.
3) Rencanakan untuk terapi bermain sesuai dengan kebutuhan anak.
1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien (00002).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka nutrisi pada klien seimbang dnegan kriteria hasil :
1. Anak tidak mengeluh mual2. Keluarga mengatakan nafsu makan anak meningkat3. Protein dan albumin dalam batas normal
Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah :
1. Nutritiont Management (1100)
1) Kaji makanan yang disukai oleh klien
2) Anjurkan klien untuk makan sedikit namun sering, misal dengan mengemil tiap jam
3) Anjurkan keluarga untuk menyuapi klien apabila klien kesulitan untuk makan sendiri
1. Nutritiont Therapy (1120)
1) Anjurkan keluarga untuk tidak membolehkan anak makan-makanan yang banyak mengandung garam.
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat bagi anak dengan sindrom nefrotik.
1. c. Nutritional Monitoring (1160)
1) Pantau perubahan kebiasaan makan pada klien.
2) Pantau adanya mual atau muntah.
3) Pantau kebutuhan kalori pada catatan asupan.
1. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum (00092).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien dapat beraktivitas dengan normal dengan kriteria hasil :
1. Energy Conservation
1) Istirahat dan aktivitas seimbang
2) Mengetahui keterbatasan energinya
3) Mengubah gaya hidup sesuai tingkat energi
4) Memelihara nutrisi yang adekuat
5) Persediaan energi cukup untuk beraktivitas
1. Activity Tolerance
1) Saturasi oksigen dalam batas normal / dalam respon aktivitas
2) Nadi dalam batas normal / dalam respon aktivitas
3) Pernafasan dalam batas normal / dalam respon aktivitas
4) Tekanan darah dalam batas normal/dalam respon aktivitas
5) Kekuatan ADL telah dilakukan
Intervensi keperawatan sebagai berikut :
Activity Therapy (4310)
1. Menentukan penyebab intoleransi aktivitas.2. Berikan periode istirahat saat beraktivitas.3. Pantau respon kardipulmonal sebelum dan setelah aktivitas.4. Minimalkan kerja kardiopulmonal.5. Tingkatkan aktivitas secara bertahap.6. Ubah posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala intoleransi aktivitas.7. Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi aktivitas.8. Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan sumber energy.9. Ajarkan pasien tehnik mengontrol pernafasan saat aktivitas.10. Kolaborasikan dengan terapi fisik untuk peningkatan level aktivitas11. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit : pusing, malaise
(00214).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, gangguan rasa nyaman teratasi dnegan kriteria hasil :
1. Klien tidak mengeluh lemas2. Klien tidak mengeluh merasa pusing3. Klien dapat meningkatkan ADL
Intervensi keparawatan yang dilakukan sebagai berikut :
1. Relaxation Theraphy (6040)
1) Anjurkan klien untuk bernapas dalam ketika merasa tidak nyaman.
2) Anjurkan klien untuk beristirahat.
1. Environtmental Management : Comfort (6482)
1) Kaji ketidaknyamanan yang dirasakan oleh klien.
2) Berikan posisi yang nyaman pada klien.
3) Batasi pengunjung saat klien beristirahat.
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dnegan faktor internal : perubahan status cairan, penurunan sirkulasi (00046).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil :
1. Capilarry refill < 3 detik2. Tidak ada pitting edema3. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah :
Pressure Management (3500)
1. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan terjadinya tekanan.2. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar.3. Hindari adanya lipatan pada tempat tidur.4. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.5. Lakukan mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali.6. Monitor integritas kulit akan adanya kemerahan.7. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan .8. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.9. Monitor status nutrisi pasien.10. Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat.11. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder :
imunosuprsi, malnutrisi (00004).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, resiko infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi3. Jumlah leukosit dalam batas normal4. Menunjukkan perilaku hidup sehat5. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
Intervensi keperawatan sebagai berikut :
Infection Control (6550)
1. Pertahankan teknik aseptic.2. Batasi pengunjung bila perlu.3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawtan.4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung.5. Tingkatkan intake nutrisi.
6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.7. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase.8. Anjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.9. Ajarkan keluarga pasien tanda dan gejala infeksi.10. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam.11. Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan faktor resiko individual :
penyakit kronis, nutrisi yang tidak adekuat (00112).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, reiko keterlambatan perkembangan dapat teratasi dnegan kriteria hasil :
1. Anak mampu melakukan kebiasaan sesuai dengan umur.2. Kemampuan kognitif anak sesuai dengn usia tumbuh kembang.3. Kemampuan motorik anak sesuai dengan usia tumbuh kembang.
Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Parent Education : Adolescent (5562)
1) Tanyakan pada orang tua tentang karakteristik anak.
2) Diskusikan pola asuh yang biasa dilakukan pada anak.
3) Monitor perasaan orang tua terhadap anak.
4) Ajarkan pada orang tua tentang metode komunikasi yang tepat pada anak sesuai dengan karakteristik anak.
1. Developmental Enhancement : Adolescent (8272)
1) Informasikan pada orang tua tentang perkembangan anak yang seharusnya telah dipenuhi.
2) Jelaskan pada orang tua tentang perkembangan yang belum terpenuhi.
3) Rencanakan untuk kegiatan stimulus perkembangan anak.
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hospitalisasi (00198).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, gangguan pola tidur teratasi dengan kriteria hasil :
1. Klien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak.2. Klien tampak segar dan tidak mengantuk.
Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah sebagai berikut :
Sleep Enhancement (1850)
1. Kaji kebiasaan tidur klien selama di rumah.2. Kaji penyebab klien susah tidur.3. Modifikasi lingkungan yang nyaman agar klien bisa tidur nyenyak.4. Batasi pengunjung saat jam klien istirahat.5. Anjurkan keluarga untuk mengingatkan klien saat waktu tidur.6. Penurunan koping keluarga berhubungan dengan krisis situasional yang dapat dihadapi
orang yang penting bagi klien (00074).
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam, koping keluarga meningkat dengan kriteria hasil :
1. Keluarga mengungkapkan kesiapan dalam perawatan anak.2. Keluarga menemukan solusi untuk pemcahan masalah yang sedang dialami.3. Keluarga kooperatif dalam perawatan.
Intervensi keperawatan yang dilakukan sebagai berikut :
1. Counseling (5240)
1) Dorong keluarga untuk mengungkapkan perasaan yang sedang dialami.
2) Gunakan teknik komunikasi terapeutik.
1. Family Therapy (7150)
1) Kaji sumber kekuatan keluarga.
2) Kaji persepsi setiap keluarga tentang kondisi yang dialami oleh klien.
3) Fasilitasi keluarga untuk diskusi.
4) Berikan informasi mengenai kondisi klien dan tindakan perawatan yang akan dilakukan.
5) Bantu keluarga untuk mencari solusi.
1. Emotional Support (5270)
1) Berikan dukungan emosional pada keluarga dengan memberikan motivasi untuk kooperatif dalam tindakan perawatan.
2) Informasikan kepada keluarga tentang perkembangan kondisi klien.
2.8 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Keadaan umum
2. Riwayat :
- Identitas anak: nama, usia, alamat, telp, tingkat pendidikan, dll.
- Riwayat kesehatan yang lalu: pernahkah sebelumnya anak sakit seperti ini?
- Riwayat kelahiran, tumbuh kembang, penyakit anak yang sering dialami, imunisasi,
hospitalisasi sebelumnya, alergi dan pengobatan.
- Pola kebiasaan sehari–hari : pola makan dan minum, pola kebersihan, pola istirahat tidur,
aktivitas atau bermain, dan pola eliminasi.
3. Riwayat penyakit saat ini:
- Keluhan utama
- Alasan masuk rumah sakit
- Faktor pencetus
- Lamanya sakit
4. Pengkajian sistem
- Pengkajian umum : TTV, BB, TB, lingkar kepala, lingkar dada (terkait dgn edema ).
- Sistem kardiovaskuler : irama dan kualitas nadi, bunyi jantung, ada tidaknya cyanosis,
diaphoresis.
- Sistem pernafasan : kaji pola bernafas, adakah wheezing atau ronki, retraksi dada, cuping
hidung.
- Sistem persarafan : tingkat kesadaran, tingkah laku ( mood, kemampuan intelektual,proses
pikir ), sesuaikah dgn tumbang? Kaji pula fungsi sensori, fungsi pergerakan dan fungsi pupil.
- Sistem gastrointestinal : auskultasi bising usus, palpasi adanya hepatomegali / splenomegali,
adakah mual, muntah. Kaji kebiasaan buang air besar.
- Sistem perkemihan : kaji frekuensi buang air kecil, warna dan jumlahnya.
5. Pengkajian keluarga
- Anggota keluarga
- Pola komunikasi
- Pola interaksi
- Pendidikan dan pekerjaan
- Kebudayaan dan keyakinan
- Fungsi keluarga dan hubungan
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit b/d edema dan menurunnya sirkulasi.
2. Resiko infeksi b/d terapi immunosuppresivedan hilangnya gama globulin.
3. Resiko kurangnya volume cairan (intravaskuler) b/d proteinuria, edema dan efek diuretik.
4. Resiko kelebihan volume cairan b/d retensi sodium dan air.
5.Kecemasan pada anak dan keluarga b/d hospitalisasi pada anak.
C. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit b/d edema dan menurunnya sirkulasi.
a. Tujuan : integritas kulit terjaga.
b. KH : Tidak ada tanda kemerahan, lecet dan tidak terjadi tenderness bila disentuh.
c. Intervensi :
- Mengatur atau merubah posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi.
R/: untuk mencegah terjadinya penekanan terlalu lama dan terjadi decubitus
- Pertahankan kebersihan tubuh anak setiap hari dan pengalas tempat tidur.
R/: untuk mencegah terjadainya resiko terinfeksi atau terkontaminasi
- Gunakan lotion bila kulit kering.
R/: memberikan kelembapan pada kulit
- Kaji area kulit : kemerahan, tenderness dan lecet.
R/: untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda peradangan pada kulit
- Support daerah yang edema dengan bantal.
R/: agar tidak terjadi penekanan
- Lakukan aktifitas fisik sesuai dengan kondisi anak.
R/: mencegah terjadinya cidera
2. Resiko infeksi b/d terapi imunosuppresive dan hilangnya gama globulin.
a. Tujuan : tidak terjadi infeksi
b. Kriteria hasil :
- Hasil laborat ( leukosit ) dbn
- Tanda- tanda vital stabil
- Tidak ada tanda- tanda infeksi
c. Intervensi :
- Mencuci tangan setiap akan kontak dengan anak
R/: mencegah terjadinya terkontaminasi
- Kaji tanda–tanda infeksi
R/: untuk merencanakan intervensi selanjutnya
- Monitor tanda–tanda vital
R/: mengetahui perkembangan dan keadaan umum klien.
- Monitor pemeriksaan laboratorium Kolaborasi medis untuk pemberian antibiotik
R/: untuk menngetahui kadar atau nilai yang menandakan terjadinya infeksi, dan untuk
mencegah terjadinya infeksi.
3. Resiko kurangnya volume cairan (intravaskuler) b/d proteinuria, edema dan efek diuretik
a. Tujuan : cairan tubuh seimbang
b. Kriteria hasil :
- Mukosa mulut lembab
- Tanda vital stabil
c. Intervensi :
- Monitor intake dan output ( pada anak < 1ml/kg/jam)
R/: untuk mengetahui batasan masukan yang masuk dan pengeluaran dari tubuh klien
- Monitor tanda-tanda vital
R/: untuk menegetahui perkembangan dan keadaan umum klien
- Monitor pemeriksaan laboratorium (elektrolit)
R/: untuk mengetahui status cairan yang dibutuhkan klien.
- Kaji membran mukosa mulut dan elastisitas turgor kulit
R/: untuk mengetahui tanda-tanda terjadinya dehidrasi
- Kaji pengisian kembali kapiler (capilarry Refill)
R/: untuk mengetahui apakah ada kelaianan yang lain yang terjadi pada klien.
4. Resiko kelebihan cairan b/d retensio sodium dan air
a. Tujuan : Volume cairan tubuh seimbang
b. Kriteria hasil :
- BB stabil
- tanda vital dbn dan tidak ada edema
c. Intervensi :
- Monitor intake dan output, dan timbang BB setiap hari
R/: uintuk mengetahui status cairan tubuh klien
- Monitor tekanan darah
R/: sebagai acuan untuk mengetahui apakah ada penekanan atau penambahan kerja jantung klien
- Mengkaji status pernafasan termasuk bunyi nafas
R/: untuk mengetahui peninggkatan RR
- Pemberian deuretik sesuai program
R/: mencegah terjadinya demam
- Ukur dan catat ukuran lilitan abdomen
R/: untuk mengetahui status klien, untuk menentukan intervensi selanjutnya, dan apakah ada
tanda-tanda terjadinya asites
5. Kecemasan pada anak atau keluarga b/d hospitalisasi pada anak
a. Tujuan : kecemasan hilang
b. Kriterai hasil :
- Orang tua tampak lebih santai
- Orang tua berpartisipasi dalam perawatan dan memahami kondisi anak
c. Intervensi :
- Anjurkan orang tua dan anak untuk mengekspresikan rasa takut dan cemas
R/: membina hubungan saling percaya baik pada pasien maupun keluarga
- Berikan penjelasan tentang penyakit Sindrom Nefrotik, perawatan dan pengobatannya
R/: untuk meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga
- Ajarkan pada orang tua untuk membantu perawatan pada anaknya
R/: membuat sautu kepercayaan agar keluarga agar merasa keluarga dianggap ada disamping
klien
- Berikan aktivitas bermain yang sesuai dgn tumbang anak dan kondisinya.
R/: membuat suasana seperti berada dirumah.
KONSEP DASAR KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Riwayat kesehatan
a. Aktivitas / istirahat : pasien susah tidur dan mudah lelah bila beraktivitas
b. Eliminasi : Klien diare BAB >3x sehari, dengan konsitensi encer, wrna kuning
bau khas dan BAK 4-5x sehari, dengan bau khas warna kuning jernih.
c. Makanan /cairan : anoreksia, mual, muntah
d. Nyeri /kenyamanan : nyeri pada abdomen dan pembengkakan pada
abdomen
e. Pernapasan : kesulitan pernafasan (efusi pleura)
f. Seksualitas : pembengkakan labial (scrotal)
g. Pola persepsi diri dan konsep diri : putus asa, rendah diri
B. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Urine
Volume biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (fase oliguria). Warna urine kotor, sediment
kecoklatan menunjukkan adanya darah, hemoglobin, mioglobin, porfirin.
2) Darah
Hemoglobin menurun karena adanya anemia. Hematokrit menurun. Natrium biasanya
meningkat, tetapi dapat bervariasi. Kalium meningkat sehubungan dengan retensi seiring
dengan perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah
merah). Klorida, fsfat dan magnesium meningkat. Albumin <>
b. Biosi ginjal dilakukan untuk memperkuat diagnosa.
C. Diagnosa Keperawatan
a. Kelebihan volume cairan b. d. penurunan tekanan osmotic plasma.
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia.
c. Resti infeksi b.d. menurunnya imunitas, prosedur invasive.
d. Intoleransi aktivitas b.d. kelelahan.
e. Gangguan integritas kulit b.d. immobilitas.
D. intervensi Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b. d. penurunan tekanan osmotic plasma
Tujuan :
tidak terjadi akumulasi cairan dan dapat mempertahankan keseimbangan intake dan
output.
Kriteria Hasil :
menunjukkan keseimbangan dan haluaran, tidak terjadi peningkatan berat badan, tidak
terjadi edema.
Intervensi:
1) Pantau, ukur dan catat intake dan output cairan
R/: Pemantauan membantu menentukan status cairan pasien.
2) Observasi perubahan edema
R/: Edema terjadi terutama pada jaringan yang tergantung pada
tubuh.
3) Batasi intake garam
R/:Mungkin diberikan untuk mengatasi hipertensi dengan efek berbalikan dari
penurunan aluran darah ginjal,dan/atau kelebihan volume sirkulasi
4) timbang berat badan setiap hari
R/: Penimbangan berat badan harian adalah pengawasan status cairan terbaik.
Peningkatan berat badan lebih dari 0,5 kg/hari diduga ada retensi cairan.
2.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia.
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria Hasil : tidak terjadi mual dan muntah, menunjukkan masukan yang adekuat, mempertahankan
berat badan
Intervensi:
1) tanyakan makanan kesukaan pasien
R/: Pasien cenderung mengonsumsi lebih banyak porsi makan jika ia diberi beberapa
makanan kesukanannya
2) Timbang BB tiap hari.
R/: Perubahan kelebihan 0,5 kg dapat menunjukkan perpindahan keseimbangan cairan.
3) Kaji / catat pemasukan diet.
R/: Membantu dan mengidentifikasi defisiensii dan kebutuhan diet.
4) berikan makanan sedikit tapi sering
R/: meminimalkan anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik
3.Resti infeksi b.d. menurunnya imunitas, prosedur invasif.
Tujuan : tidak terjadi infeksi
Kriteria Hasil : tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tanda-tanda vitl dalam batas normal, leukosit dalam
batas normal.
Intervensi:
1) cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
R/: Menurunkan resiko kontaminasi silang.
2) Awasi tanda vital untuk demam, peningkatan frekuensi/kedalaman pernapasan.
R/: Reaksi demam adanya indikator infeksi lebih lanjut
3) lakukan perawatan pada daerah yang dilakukan prosedur invasive
R/: Membatasi introduksi bakteri kedalam tubuh.
4) kolaborasi pemberian antibiotic.
R/: Membantu pemilihan pengobatan infeksi paling efektif.
4.Intoleransi aktivitas b.d. kelelahan.
Tujuan : pasien dapat mentolerir aktivitas dan mrnghemat energi
Kriteria Hasil : menunjukkan kemampuan aktivitas sesuai dengan kemampuan, mendemonstrasikan
peningkatan toleransi aktivitas
Intervensi:
1) Tingkatkan tirah baring / duduk.
R/: meningkatkan istirahat dan ketenangan klien, posisi telentang meningkatkan filtrasi
ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.
2) rencanakan dan sediakan aktivitas secara bertahap
R/: melatih kekuatan otot sedikit demi sedikit.
3) Berikan perawatan diri sesuai kebutuhan klien.
R/: memenuhi kebutuhan perawatan diri klien selama intoleransi aktivitas.
4) berikan informasi pentingnya aktivitas bagi pasien
R/: melatih kekuatan otot sedikit demi sedikit.
5.Gangguan integritas kulit b.d. immobilitas.
Tujuan : tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kriteria Hasil : integritas kulit terpelihara, tidak terjadi kerusakan kulit
Intervensi:
1) inspeksi seluruh permukaan kulit dari kerusakan kulit dan iritasi
R/: Menentukan garis dasar dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan
melakukan intervensi yang tepat
2) ubah posisi tidur setiap 4 jam
R/: Mengurangi stress pada titik tekanan, meningkatkan aliran darah ke jaringan da
meningkatkan proses kesembuhan
3) gunakan alas yang lunak untuk mengurangi penekanan pada kulit.
R/: Meninggikan atau menopang daerah yang edema dapat mengurangi edema.
Menggnakan bedak dapat mengurangi kelembapan dan gesekan yang ditimbulkan
ketika permukaan tubuh saling bergesek.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.P
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN “SINDROM NEFROTIK”
DI RUANG PERAWATAN V IIIB
RSUD SYEKH YUSUF
No. RM : 300999
Tanggal : 26/03/13
Tempat : PR V/III B
I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : An. P Umur : 13 tahun
Jenis kelamin : laki-laki Status perkawinan : belum nikah
Agama : Islam Pendidikan terakhir : SMP Suku
: makassar Pekerjaan : - Alamat
: barombong Tanggal MRS : 25/03/13
Sumber info : klien, keluarga dan rekam medik
2. Penanggungjawab/ pengantar
Nama : Ny. K
Umur : 32 Thn
Hubungan dengan klien : ibu klien
Pekerjaan : guru
Alamat : barombong
II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Alasan masuk RS : klien mengatakan tidak merasa lelah dan sering mual dn muntah
1. sejak 4 bulan yang lalu dan terasa perih seperti teriris – iris, pasien juga mengatakan mual
– mual, nafsu makan menurun dan perasaan lemah.
2. Keluhan utama : Nyeri uluh hati
3. Riwayat penyakit
P : Klien mengatakan nyeri uluh hati
Q : nyeri selalu terasa (PENYEBABNYA)
R : bagian abdomen (BAGIAN)
S : 36,7 oC (SKALA SAKIT)
T : pagi – siang – malam.(WAKTU PENYAKI, MISALNYA HILNG TIMBUL, KADANG2)
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil/kanak-kanak : -
Penyebab : -
Riwayat perawatan : Klien mengatakan di rawat di rumah sakit labuang baji 4 bulan yang lalu dengan
keluhan yang sama.
Riwayat operasi : Tidak pernah
Riwayat pengobatan : - (HARUS ADA KETERANGAN NO (-) )
2. Riwayat alergi : -
3. Riwayat imunisasi : -
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram:
Keterangan:
: perempuan meninggal : laki-laki
: laki-laki meninggal :
Serumah
: klien : perempuan
Penjelasan : G1 : kakek dn nenek klien meninggal karena faktor usia
G2 : ibu klien pernah mengalami pembengkakan pada saat neonatus
G3 : klien tiga bersaudara dan tidak memiliki riwayat penyakit
Kesimpulan : penyakit klien berhubungan dengan riwayat keehatan keluarga karena penyakit klien
diturunkan dari ibunya.
V. RIWAYAT PSIKO – SOSIO – SPRITUAL
1. Pola pikir dan persepsi.
a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada
b. Kesulitan yang dialami : tidak ada
2. Persepsi diri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : Klien memikirkan penyakitnya yang tak kunjung sembuh
Harapan setelah menjalani perawatan : Klien berharap cepat sembuh dan klien bisa pulang
ke rumahnya kembali
3. Suasana hati : Klien kadang-kadang terlihat gelisah memikirkan penyakitnya dan sering
bertanya tentang penyakitnya.
4. Hubungan / Komunikasi.
a. Bicara : jelas
Bahasa utama :.Bahasa Indonesia
Bahasa daerah : makassar
b. Tempat tinggal :
Kebiasaan keluarga :
Adat istiadat yang dianut : makassar
Pembuat keputusan dalam keluarga : suami
Pola komunikasi antar keluarga : baik.
Keuangan : cukup
c. Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
5. Pertahanan Koping
a. Pengambilan keputusan : suami
b. Yang disukai tentang diri sendiri : tidak ada
c. Yang ingin diubah dari kehidupan : tidak ada
d. Yang ingin dilakukan jika sukses : tidak tahu
6. Spiritual – Kepercayaan
a. Siapa / apa sumber kekuatan : Tuhan YME
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : penting
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) : sholat lima
waktu dan berdoa.
d. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah sakit : sholat dan
berdoa
VI. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI
1. Pola Nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit
a. Jenis makanan : nasi, sayur, lauk pauk, buah-buahan
b. Makanan yang disukai : nasi goreng
c. Makanan pantang : Tidak ada
d. Nafsu makan :. baik
Setelah msk RS :
klien mengatakan ia hanya makan bubur, nafsu makan menurun, takut makan banyak
karena biasanya terasa mual dan muntah, frekuensi makan sedikit tapi sering
2. Pola Eliminasi
1. BAB :
Sebelum sakit : Setelah sakit :
Frekuensi : 1x/hari Frekuensi : 1x/hari
Waktu : pagi Waktu : pagi
Konsistensi: lembek Konsistensi : lembek
2. BAK :
Frekuensi : 4-6x/hari
Warna : kuning muda bau pesing
Setelah sakit tidak ada perubahan
b) Pola Tidur dan Istirahat
1.Waktu tidur (Jam) ; 21.00 s/d 05.30
2.Lama tidur/hari : 7 – 8 jam
3.Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
4.Kebiasaan saat tidur : tidak ada
5.Kesulitan dalam hal tidur : tidak ada
3. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : kegiatan yang dilakukan adalah kuliah sebagai suatu rutintas sehari-hari
sebagai seorang mahasiswa
Setelah sakit : Rutinitas terganggu karena harus dirawat di rumah sakit
Pola pekerjaan
4. Lingkungan tempat tinggal klien : klien tinggal di rumah sendiri, kondisi lingkugan bersih
dan bebas polusi
5. Hubungan kilen dengan lingkungan sekitar : baik
6. PEMERIKSAAN FISIK
Hari : senin Tanggal : 1 mei 2013 Jam : 17:00
a) Keadaan umum
Kehilangan BB : menurun
Kelemahan : klien terbaring dan nampak lemas
Perubahan Mood : ekspresi wajah nampak meringis dan tegang dan kadang – kadang
gelisah.
Tingkat kesadaran : Komposmentis
Vital sign
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/i
P : 20x/i
S : 36,7 oC
b) Head to toe
1. Kepala / Rambut :
Inspeksi : warna hitam lurus.
palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
Kelopak mata bengkak
3. Hidung
Reaksi alergi : tidak ada
Pernah mengalami flu : pernah
Pasase udara : Normal
Sekret/cairan : tidak ada
4. Mulut dan tenggorokan
Gigi : lengkap
Stomatitis : tidak ada
Gangguan bicara : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
5. Leher : tdk nampak adanya pembesaran thyroid
6. Pernafasan
Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan
Pergerakan dada ikut gerak nafas
Auskultasi : Suara pernafasan : bronkhovesikuler
7. Sirkulasi
Auskultasi: Suara jantung S1 dan S2 normal, tdk ada suara tambahan
Inspeksi :Perubahan warna (Kulit, Kuku, Bibir) : tdk ada
8. Abdomen
Palpasi : pembengkakan pada perut kanan bagian atas, nyeri tekan.
9. Nutrisi
Jenis Diet : bubur saring nafsu makan : menurun
Rasa mual : ada muntah : ada
Intake cairan : ±2500 cc/hari
c) Pengkajian data fokus (Pengkajian sistem)
Sistem Gastrointestinal
I : Gerakan abdomen mengikuti irama napas
P : Nyeri tekan pada abdomen bagian kanan atas
P : Bunyi tympani
A : peristaltik usus
d) Pemeriksaan diagnostik
1 mei 2013
1. Pemerikasaan Darah :Hemoglobin menurun karena adanya anemia. Hematokrit menurun.
Natrium biasanya meningkat, tetapi dapat bervariasi. Kalium meningkat sehubungan
dengan retensi seiring dengan perpindahan seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan
(hemolisis sel darah merah). Klorida, fsfat dan magnesium meningkat. Albumin <>
2. Biosi ginjal untuk memperkuat diagnosa.
DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1. Klien mengeluh nyeri uluhati, perih
seperti teriris-iris.
2. Klien mengeluh mual, napsu makan
menurun, perasaan lemah.
3. Klien selalu memikirkan pekerjaannya
yang terbengkalai karna ia sakit.
4. klien berharap cepet sembuh dan klien
bisa pulang.
5. Klien sering memikirkan penyakitnya
dan sering bertanya tentang
penyakitnya.
Nyeri tekan epigastrium.
Porsi makan tidak dihabiskan
cemas
Tanda-tanda Vital
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/mnt
P : 20x/mnt
S : 36,7 oC
Ekspresi wajah nampak meringis dan
Tegang
klien kadang-kadang gelisah.
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1
2
DS :
- klien mengeluh nyeri
pada uluhati, perih
seperti teriris-iris.
DO :
- Nyeri tekan
epigastrium
- Ekspresi wajah
nampak meringis dan
tegang
- Klien terlihat kadang-
kadang gelisah
DS :
- Klien mengeluh mual,
napsu makan menurun,
perasaan lemah.
Ulkus peptikum
Peningkatan asam
lambung dan deudenum
Erosi
Merangsang ujung saraf
yang terpajan
mengeluarkan bradikinin,
histamin dan serotinin
Rangsangan diteruskan
ke thalamus
Nyeri
Nyeri
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
DO :
- Porsi makan tidak di
habiskan
- TB : 168 Cm
BB : 48 Kg
Ulkus
peptikum
Pembengkakan membran
mukosa yang mengalami
inflamasi
Merangsang thalamus
bagian distal ( TGZ)
sebagai pusat yang
menimbulkan mual
Napsu
makan
menurun
Intake
nutrisi
kurang
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
3 DS :
- Kliensering
memikirkan
penyakitnya dan sering
bertanya tenteng
penyakitnya
- Klien selalu
memikirkan pekerjaan
yang terbengkalai
karna ia sakit
DO :
- Ekspresi wajah
nampak tegang
Nyeri
Perubahan status
kesehatan
Koping individu
inefektif
kecemasan
kecemasan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Inisial klien : Tn. B No. RM : 300338 Tempat : PR V / III D
NO MASALAH/DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
1
2
3
Gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi B/D intek yang tidak
adekuat
Nyeri B/D ulkus peptic
Kecemasan B/D Perubahan status
kesehatan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : Tn. B No. RM : 300338 Tempat : PR V / III D
NODIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Gangguan
pemenuhan
kebutuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan B/D
intake yang tidak
adekuat ditandai ;
DS :
Klien mengeluh
mual, napsu
makan menurun,
perasaan lemah.
DO :
Porsi makan tidak
dihabiskan
TB : 168 Cm
BB : BB Kg
Kebutuhan nutrisi
terpenuhi dengan
criteria;
mual tidak ada
porsi makan
habis
1. Anjurkan klien
makan dalam porsi
kecil tapi sering.
2. Anjurkan pemberian
makanan yang
bervariasi menurut
dietnya sajikan
dalam keadaan
hangat.
3. Anjurkan untuk
tidak berbaring
setelah makan.
4. Kolaborasi
pemberian
membantu
mempertahankan
partikel makanan
dalam lambung
yang dapat
membantu
menetralisir asam
lambung.
merangsang nafsu
makan klien
mencegah
terjadinya refleks
asam lambung yang
dapat
menyebabkan
2.
Nyeri B/D ulkus
peptikum ditandai
dengan :
DS :
Klien mengeluh
nyeri pada uluhati
perih seperti
teriris-iris.
DO :
Nyeri tekan pada
epigastrium.
Ekspresi wajah
tampak meringis.
Klien terlihat
kadang-kadang
gelisah.
Nyeri berkurang
atau hilang
dengan criteria :
Nyeri tekan
epigastrium (-).
Nyeri uluhati (-)
Ekspresi wajah
nampak tenang.
Klien tidak
gelisah.
antiemetik.
5. kolaborasi
pemberian diet
lunak TKTP.
1. Kaji tingkat nyeri
2. ajarkan teknik
relaksasi (telnik
napas dalam).
3. anjurkan untuk
menghindari
makanan/minuman
yang dapat
merangsang
perasaan tidak
nyaman pada mulut
sehingga bisa
terjadi muntah.
mencegah
terjadinya mual.
membantu
memenuhi
kebutuhan nutrisi
klien
pedoman untuk
menentukan
intervensi
selanjutnya.
teknik relaksasi
dapat memberikan
rasa nyaman
sehingga dapat
peningkatan asam
lambung.
4. penatalaksanaan
pemberian obat-
obatan sesuai
program
Radin
Omeprasol
Strokain
mengurangi nyeri.
Membantu
mencegah iritasi
yang lebih lanjut
sehingga bisa
meminimalkan nyeri
yang dirasakan.
menghambat sekresi
asam dengan
memblok kerja
histamin pada
reseptor histamin
dari sel parietal di
lambung
menurunkan sekresi
asam lambung
dengan --
menghambat
pompa hydrogen
kalium adenosin
triposfat (H+, K+,
Kecemasan B/D
perubahan status
kesehatan
ditandai dengan :
DS :
Klien sering
memikirkan
penyakitnyanya
dan sering
bertanya tentang
penyakitnya
Klien selalu
memikirkan
pekerjaannya
Rasa cemas
teratasi dengan
ATPase) pada
permukaan sel-sel
parietal.
Sebagai analgetik
untuk
menghilangkan
nyeri.
1. Pedoman untuk
intervensi
selanjutnya.
2. Memberikan
informasi tentang
keadaan
penyakitnya, tujuan
pengobatan dan
perawatan yang
diberikan.
3. Membantu pasien
untuk kesalahan
konsep.
3.
yang terbengkalia
karena sakit.
DO :
Ekspresi wajah
nampak tegang.
criteria :
klien tenang
klien tidak
terlalu
memikirkan dan
mengerti tentang
penyakitnya.
Klien dapat
mengembangkan
koping efektif.
1. Kaji tingkat
kecemasan klien.
2. Berikan informasi
tentang keadaan
penyakitnya.
3. Anjurkan untuk
teknik relaksasi dan
manajemen stress
lainnya.
4. Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaannya dan
berikan umpan balik.
4. mengatasi
perasaan cemasnya
dan meningkatkan
mekanisme koping.
5. Membuat
hubungan
terapeutik,
membantu klien
menerima
perasaannya dan
memberikan
kesempatan untuk
memperjelas