Askep Persalinan fisiologis

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N

DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS

DI RUANG BERSALIN RSIA ST. FATIMAH MAKASSAR

Nama Mahasiswa

: Emanuel Konda

NPM: C 120 01 053

Tempat Praktek

: R.Bersalin RSIA St. FatimaTanggal: 14 April 2003

I. DATA UMUM

Inisial Klien: Ny. N

Nama Suami

: Tn. R

Umur

: 31 Tahun

Umur

: 28 Tahun

Alamat

: Jl. Amanah Gappa 10 FPekerjaan

: Wiraswasta

Pekerjaan

: Ibu RT

Pendidikan terakhir: SMA

Suku bangsa: Makassar

Suku bangsa

: Makassar

Pendidikan terakhir: S 1

Status perkawinan: Kawin pertama, lamanya 2 tahun.

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/berat badan: 150 Cm / 56 Kg.

2. Berat badan sebelum hamil: 44 Kg

3. Masalah kesehatan khusus: Tidak ada

4. Obat-obatan

: Tidak ada

5. Alergi (obat/makanan/ bahan tetentu : Tidak ada

6. Diet khusus

: Tidak ada

7. Menggunakan

: gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak/alat dengar*); Tidak

ada.

8. Lain-lain sebutkan

: Tidak ada

9. Frekuensi BAK

: 4 5 kali/hari

10. Masalah

: Tidak ada

11. Frekuensi BAB

: 1 kali/hari

12. Masalah

: Tidak ada

13. Kebiasaan tidur

: 2 jam waktu siang, 7 jam waktu malam.

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Ya, Ibu akseptor KB suntik 3 bulan sejak tahun 2000 dan berhenti pada tahun 2002 dengan alasan ingin punya anak.

2. Status obstetrikus : G: II, P: I, A: 0, Usia kehamilan : 40 minggu.

3. HPHT : 7-7-2002, Taksiran partus : 14-4-2003

4. Jumlah anak di rumah :

NoJenisCara LahirBB lahirKeadaanUmur

1.

Spontan LBK3500 grSehat3 Tahun

5. Mengikuti kelas prenatal

: Tidak

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 4 kali di Palopo

7. Masalah kehamilan yang lalu

: Tidak ada

8. Masalah kehamilan sekarang

: Tidak ada

9. Rencana KB

: Ibu mengatakan belum tahu

10. Makanan bayi sebelumnya

: ASI

11. Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : Relaksasi, Pernapasan / manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/ Metode KB/Perawatan perineum/Perawatan payudara.

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Orang tua (mantu)

13. Masalah dalam persalinan lalu : Tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : Tanggal 14 April 2003, jam 10.20.

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : 3 x dalam 10 menit lamanya 30-35.

3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 136 x/menit

4. Pemeriksaan fisik :

Kenaikan BB selama kehamilan : 12 Kg

Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu : 37 C, P : 20 x/menit.

Kepala dan leher : Rambut bersih, tidak mudah dicabut, leher : tidak ada pembesaran kel. gondok , tidak ada bendungan vena, tidak terasa sakit waktu menelan.

Jantung : Kesan normal, tidak ada bunyi tambahan.

Paru-paru: Kesan normal, tidak ada whezing, tidak ada ronchi.

Payudara: Simetris kanan dan kiri, areola mamae hitam, puting susu menonjol.

Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) : Striae albican (+), tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, perut membesar sesuai umur kehamilan, tinggi fundus uteri : 3 jari bawah px, situs anak memanjang, punggung kanan, presentase kepala, kontraksi 3 x dalam 10 menit lamanya 30-35, kepala BDP (3/5), tunggal.

Kontraksi : baik, DJJ: 136 x/menit

Ekstremitas: Simetris kanan dan kiri, tidak ada edema, tidak ada varises.

Refleks : Patela dan achiles kanan/kiri (+).

5. Pemeriksaan dalam pertama : Jam 10.20 wita.

Hasil : Porsio tipis dan lunak, pembukaan 3 cm, ketuban (+) menonjol, penurunan kepala H.I-H.II, presentase kepala, kesan panggul cukup.

6. Laboratorium :

HB : 10,8 gr %

Leukosit: 8060 mm3

Trombosit: 18850 mm3

CT: 13 40

BT: 2 15

V. DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan : Rp. 500.000,-

2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu sangat berharap kelahiran anaknya sehat.

3. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Suami merasa senang.

4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Sekarang anak pertama umur 3 tahun, menurut ibu tidak menunjukkan respon negatif pada kehamilan ibunya, respon anak biasa-biasa saja.

VI. Data Spiritual

Pasien sekeluarga adalah orang yang taat pada ajaran agama, melaksanakan solat 5 waktu dan selalu berdoa supaya diberi anak.

VII. DATA TAMBAHAN

Ibu masuk kamar bersalin tanggal 14 April 2003 jam 10.15 Wita dengan keluhan sakit pada perut bagian bawah, tembus ke belakang sejak jam 05.00 Wita disertai pengeluaran lendir dan darah jam 07.00 Wita, pelepasan air belum ada.

Ibu nampak cemas, tegang dan gelisah. Ibu nampak berkeringat. Ibu menayakan apakah anaknya sehat, dan kapan anaknya lahir.

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL

1. Tanggal : 14 April 2003,Jam:

2. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg, Nadi: 88 x/menit, Suhu: 37 C,P: 20 x/m

3. Pemeriksaan palpasi abdomen: Tinggi fudus uteri : 3 jari bawah Px, Puka, Memanjang,

bagian terbawah kepala.

4. Hasil periksa dalam : Pembukaan 3 cm,, portio tipis dan lunak, presentase kepala,ketuban utuh menonjol.

5. Persiapan perineum

: Dibersihkan dari darah dan lendir.

6. Dilakukan klisma : Tidak ada.

7. Pengeluaran pervaginam: Darah dan lendir.

8. Perdarahan pervaginam:

9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 3 kali dalam 10 menit lamanya 30-35

10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 136 x/m

11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) :Hidup, tunggal, presentase kepala.

II. KALA PERSALINAN KALA I

1. Mulai persalinan : tanggal: 14 April 2003 Jam: 10. 20 Wita

2. Tanda dan gejala : darah lendir, ibu mengatakan sakit perut bagian bawah tembus ke belakang, disertai pelepasan lendir, ibu nampak memgusap-usap pinggang.

3. Tanda-tanda vital

: TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20x/m. S: 37 C

4. Lama Kala I

: 1 jam, 30 menit

5. Keadaan psikososial

: Ibu nampak gelisah dan meringis saat pemeriksaan.

6. Kebutuhan khusus klien :

7. Tindakan : Memberikan support, lakukan monitor saat his, menganjurkan untuk makan dan minum, menganjurkan untuk miring kiri.

8. Pengobatan :

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/JamKontraksi UrterusD J JKeterangan

14 April 2003

10.30

11.00

11.30

11.50

10 ada 3-4 x his lamanya 35

10 ada 4 x his lamanya 40

10 ada 4-5 x his lamanya 40-50

10 ada 5 x his lamanya 50136 x/menit

136 x/menit

136 x/menit

140 x/menit

KLASIFIKASI DATA KALA I

DATA SUBJEKTIFDATA OBJEKTIF

Ibu mengatakan :

Sakit pada perut bagian bawah tembus ke belakang. Apakah anaknya sehat. Kapan anaknya akan lahir.

Ibu nampak cemas, tegang dan gelisah.

Ekspresi wajah meringis, mengusap pinggang dan perut, menahan rasa sakit pada saat his.

Kontraksi 3 x dalam 10 lamanya 30 dan terus bertambah hingga 3 x dalam 10 lamanya 35.

Perut tampak tegang saat his.

Hasil pemeriksaan dalam:

Pembukaan 3 cm.

Ketuban utuh menonjol.

Portio lunak dan tipis.

Presentase kepala.

Penurunan kepala H.I - H.II

Pelepasan lendir dan darah

Kesan panggul cukup

Klien nampak berkeringat banyak.

ANALISA DATA KALA I

NoData Subjektif dan ObjektifEtiologiMasalah

1.DS:

Ibu mengatakan :

Sakit pada perut bagian bawah dan tembus ke belakang.

DO:

Ibu tampak cemas, tegang dan gelisah.

Ekspresi wajah meringis, megusap pinggang dan perut menahan rasa sakit pada saat his.


TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.

Hasil pemeriksaan dalam jam 10.20 Wita :

Pembukaan 3 cm.



Presentase kepala.

Penurunan H.I - H.II

Pelepasan lendir dan darah (+)

Kesan panggul cukup

Ibu nampak berkeringat banyak.

Kontrasi uterus

Ischemia uterus

Penurunan bagian bawah janin

Cerviks berdilatasi

Peregangan otot polos

Penekanan pada ujung saraf sensoris dan saraf simpatis

Tranmisi, trasnduksi, modulasi, persepsi

Nyeri

Nyeri


2.DS:

Ibu mengatakan :

Apakah anaknya sehat dan dan kapan anaknya lahir.

DO:


TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.Proses persalinan

Kekawatiran terhadap keselamatan bayi

Kurang informasi

Koping tidak efektif

Cemas

C e m a s

PERENCANAAN KALA I

DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANTINDAKANRASIONAL

1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan dilatasi serviks.

DS:

Ibu mengatakan :

Sakit pada perut bagian bawah dan tembus ke belakang.

DO:


Ekspresi wajah meringis, megusap pinggang dan perut menahan rasa sakit pada saat his.


TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.


Pembukaan 3 cm.



Presentase kepala.

Penurunan H.I - H.II


Kesan panggul cukup

Ibu nampak berkeringat banyak.

Tujuan jangka panjang :

Pasien dapat beradaptasi dengan nyeri.

Tujuan jangka pendek :

.

Kriteria:

Ibu tidak cemas, tegang dan gelisah.

Ibu tidak merintih kesakitan.

Ibu dapat menahan rasa sakit.

Ibu dapat mengerti bahwa timbulnya rasa sakit disebabkan karena kontraksi rahim.

Kala I dapat berjalan normal.

1.1. Kaji tingkat nyeri & ketidaknyamanan ibu.

1.2. Hindari bicara atau melakukan pemeriksaan pada saat kontraksi/his.

1.3. Observasi DJJ dan kontraksi uterus tiap jam dan pengeluar an pervaginam.

1.4. Ajarkan pasien teknik relaksasi, bila terjadi his (kontraksi uterus).

1.5. Berikan gosokan punggung pada saat terjadi kontraksi uterus.

1.6. Berikan tekanan pada sakrum (Gate kontrol) bila perlu pada saat terjadi kontraksi uterus.

1.7. Anjurkan ganti posisi tidur pasien.

1.8. Jelaskan penyebab nyeri dan beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang fisiologis

1.9. Observasi tanda-tanda vital.

1.10. Observasi his dan pembukaan.

1.11. Observasi DJJ.

Mengidentifikasi sejauh mana tingkatan nyeri, rasa nyeri atau perasaan tidak nyaman yang dirasakan ibu.

Memberikan kesempatan pada ibu untuk mengekspreikan nyeri.

Mengetahui perkembnagan/kemajuan persalinan.

Meningkatkan pengetahuan dan kerjasama pada ibu untuk tindakan selanjutnya.

Memberikan kenyamanan dan mengalihkan perhatian serta memblokir stimulus nyeri

Memblokir stimulus nyeri & meningkatkan rasa nyaman.

Miring kiri dapat mencegah penekanan pada vena kava superior sehingga aliran darah lancar.

Meningkatkan rasa nyaman pasien terhadap nyeri.

Mengetahui perkembangan keadaan umum pasien.

Mengetahui kemajuan persalinan.

Mengetahui perkembangan dan keadaan janin.


2. Kecemasan berhubungan dengan kekawatiran terhadap keselamatan ibu dan janin. DS:

Ibu mengatakan :

Apakah anaknya sehat dan dan kapan anaknya lahir.

DO:


TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.


Kecemasan pada pasien berkurang.


Pasien tampak tenang.

Kriteria:

Ibu tidak cemas, tegang dan gelisah.

Ibu tidak lagi bertanya tentang keadaan anaknya dan kemajuan persalinan. 2.1. Kaji tingkat kecemasan pasien.

2.2. Beri dukungan moril dan informasikan bahwa akan selalu bersama ibu selama proses persalinan.

2.3. Beri informasi yang jelas dan bijaksana tentang fisiologi kalaI.

2.4. Evaluasi pola kontraksi dan kemajuan persalinan.

2.5. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien.

2.6. Beri tahu pasien tentang prosedur persalinan.

2.7. Anjurkan keluarga menemani pasien sementara waktu bila memungkinkan.

2.8. Menemani pasien terutama pada saat gelisah dan ajurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya.

Mengidentifikasi tingkat cemas, cemas yang berlebihan dapat meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak negatif pada proses persalinan.

Pasien dapat mengalami peningkatan cemas atau kehilangan kontrol bila dibiasakan tanpa perhatian

Informasi yang jelas dan sederhana memudahkan ibu dalam memahami dan mengerti proses perslinan sehingga kecemasannya berkurang.

Peningkatan kekuatan kontraksi uterus dapat meningkatkan kecemasan .

Meningkatkan pemahanan dan pemecahan masalah sehingga kecemasan teratasi.

Mengerti dan memahami tentang proses persalinan sehingga dapat mengurangi kecemasan.

Keluarga sangat dibutuhkan untuk menenangkan dan mengurangi kecemasan.

Memberi support dan ketenangan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA I

No.DP/TglJAMIMPLEMENTASIEVALUASI

No.DP 1 Tanggal 14 April 2003

10.20

1.1. Mengkaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan ibu.

Ibu mengatakan rasa sakit tembus ke belakang.

Ibu berada pada tingkat nyeri sedang.

1.2. Mengobservasi DJJ, kontraksi uterus dan pengeluaran pervaginam, pembukaan dan penurunan kepala.

DJJ tiap 30 menit : 136 x/m, 136 x/m, 136 x/m.

Kontraksi uterus tiap 30 menit hasil: dalam 10 menit terjadi 3 x his lamanya 30 dan terus meningkat hingga 3 x dalam 10 menit lamanya 35 .

Pengeluaran pervaginam darah dan lendir.

Pembukaan jam 10.30 wita: 3 cm, jam 11.00 wita: 5/6 cm, jam 11.30 wita 9/10 cm.

Penurunan kepala janin jam 10.30 wita: H.I H.II, pada jam 11.00 wita penurunan kepala H.III H.IV.

1.3. Menghindari berbicara dengan ibu pada saat terjadi his.

1.4. Menjelaskan ibu tentang teknik relaksasi pada saat terjadi his, yaitu dengan cara menarik nafas dalam melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.

Ibu melakukan teknik relaksasi pada saat his.

1.5. Memberikan gosokan pada punggung ibu kanan dan kiri saat terjadi kontraksi uterus.

Ibu mengatakan cukup merasa nyaman.

1.6. Memberikan tekanan pada os sakrum pada saat terjadi kontraksi.

Ibu mengatakan rasa nyeri agak berkurang.

1.7. Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur yaitu miring ke kiri dan tidur terlentang.

Ibu melakukan apa seperti yang dianjurkan.

1.8. Mengobservasi tanda-tanda vital

TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.

08 April 2003, jam 12.00 wita

S:

Ibu mengatakan perut bagian bawah semakin sakit dan semakin sering datangnya dan disertai dorongan untuk meneran.

O:

Ibu nampak meringis kesakitan dan gelisah.

Tampak perineum menonjol, anus dan vulva membuka.

Hasil VT jam 11.40 wita:

Portio tidak teraba.

Pembukaan lengkap.

Ketuban (+).

Presentase kepala

Penurunan H.IV.

Nampak kepala di vulva.

His 4-5 x dalam 10 menit lamanya 35

Klien tampak lelah dan gelisah.

Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 24 x/m, S: 37 C.

TFU : 3 jari bawah px

Lama kala I 30 menit.

A:

Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

P:

Awasi kala II karena ibu sudah masuk kala II.

No.DP/TglJ A MIMPLEMENTASIEVALUASI


10.30

2.1. Mengkaji tingkat kecemasan ibu.

Ibu berada pada tingkat kecemasan sedang, yaitu ibu nampak gelisah, bertanya keadaan anaknya dan kapan ia melahirkan.

2.2. Memberikan dukungan moril pada ibu dengan penuh ramah dan bersahabat dan menganjurkan ibu untuk berdoa semoga persalinannya bisa berjalan dengan lancar serta ibu dan anaknya selamat.

Ibu nampak mengikuti anjuran yang diberikan.

2.3. Memberikan informasi mengenai perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap membukanya cerviks dan majunya persalinan.

Ibu mengangguk dan mengatakan mengerti.

2.4. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ia mengalami kemajuan dalam proses persalinan dan bahwa ia sudah akan mau melahirkan.

Ibu mengangguk.

2.5. Menemani ibu terutama saat gelisah dan kontraksi uterus dan menganjurkan ibu untuk mengekspresikan rasa nyeri.

Ibu mengatakan sangat sakit.

2.6. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu sementara waktu bila memungkinkan.

Ibu ditemani oleh ibu mertuanya.


S:

Ibu mengatakan mengerti tentang apa yang disampaikan.

O:

Ibu nampak tenang

A: Masalah teratasi

P: Rencana diteruskan.

KLASIFIKASI DATA KALA II


Ibu mengatakan :

Perut bagian bawah semakin sakit, semakin sering datangnya disertai dorongan untuk berkuat/meneran. Apakah ia sudah mau melahirkan.

Ibu nampak meringis dan semakin gelisah.

Perineum tampak menonjol, anus dan vulva membuka.

Kontraksi 4-5 x dalam 10 lamanya 35.



Pembukaan lengkap.



Presentase kelpala.

Penurunan H.IV.

Pelepasan lendir dan darah

Kesan panggul cukup


Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 24 x/m, S: 37 C.

Ibu nampak lelah dan gelisah.

ANALISA DATA KALA II


1.DS:

Ibu mengatakan :

Perut bagian bawah semakin sakit, semakin sering datangnya disertai dorongan untuk berkuat/meneran. Apakah ia sudah mau melahirkan DO:

Ibu nampak semakin meringis dan gelisah.

Perineum tampak menonjol, anus dan vulva membuka.

Kontraksi 4-5 x dalam 10 lamanya 35.



Pembukaan lengkap.



Presentase kelpala.

Penurunan H.IV.

Pelepasan lendir dan darah (+).

Kesan panggul cukup


Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 24 x/m, S: 37 C.Kontraksi uterus

Dilatasi serviks optimal

Bagian terendah anak turun

Menekan perineum menonjol dan vulva terbuka

Tekanan pada saraf ganglion yang mengelilingi uterus dan vagina

Melalui proses hantaran nyeri meliputi: Transmisi, transduksi, Modulasi

Dipersepsikan di cortex cerebri

Nyeri

Nyeri


2.DS:

Ibu mengatakan :

Apakah anaknya mau lahir. Apakah ia sudah mau melahirkan.

DO:

Ibu nampak meringis dan semakin gelisah.

Ibu tampak lelah.

Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 24 x/m, S: 37 C.Proses persalinan Kala II

Dorongan untuk meneranKebutuhan energi meningkat

Kelelahan

Cemas

cemas

PERENCANAAN KALA II


1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan dilatasi serviks.

DS:

Ibu mengatakan :

Perut bagian bawah semakin sakit, semakin sering datangnya disertai dorongan untuk berkuat/meneran. Apakah ia sudah mau melahirkan DO:


Ibu nampak meringis kesakitan


Nampak perineum menonjol, vulva dan anus membuka.

TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.


Pembukaan lengkap.



Presentase kelpala.

Penurunan H.IV


Kesan panggul cukup

His 4-5 x dalam 10 menit lamanya 35.

Ibu nampak berkeringat banyak.Tujuan jangka panjang :

Rasa nyeri dapat dikontrol.


Kriteria:

Raut wajah tidak tampak kesakitan.

Ibu mengatakan nyeri berkurang.

Ibu tenang menghadapi persalinan.

1.1. Kaji tingkat nyeri & ketidaknyamanan pasien melalui repon verbal dan non verbal.

1.2. Beritahu penyebab rasa nyeri.

1.3. Atur posisi baring terlentang dengan kedua kaki ditekuk.

1.4. Observasi DJJ, his, dan kemajuan persalinan dan vital sign.

1.5. Massage painful area pinggang dan bokong.

1.6. Pantau penonjolan perineal dan rectal dan pembukaan muara vagina.

1.7. Ajarkan klien melakukan teknik relaksasi.

1.8. Ajarkan pasien mengedan yang baik dan efektif.

1.9. Lakukan pertolongan persalinan.

Dapat ditentukan intervensi selanjutnya.

Menambah pemahaman pasien sehingga nyeri dapat dikontrol.

Memudahkan proses persalinan.

Mengetahui kemajuan persalinan kesejahtetraan janin dan ibu sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat.

Menghambat impuls nyeri yang berdiameter kecil sehingga tidak dipersepsikan ke cortex cerebri.

Penurunan kepala yang menekan perineum (Perineum menonjol merupakan tanda siap melahirkan)

Meningkatkan pengetahuan dan kerjasasama untuk tindakan selanjutnya.

Mempercepat kelahiran bayi.

Tujuan utama dalam asuhan keperawatan kala II.


2. Kecemasan berhubungan dengan proses kelahiran.

DS:

Ibu mengatakan :

Ibu menanyakan apakah bayinya sudah akan lahir.DO:


Ibu nampak lelah.

TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.


Kecemasan berkurang.

Tujuan jangka pendek:

.

Kriteria :

Ibu tampak tenang

Ibu tidak bertanya tentang anaknya.

Tanda-tanda vital dalam batas normal.

2.1. Kaji tingkat kecemasan.

2.2. Jelaskan pada pasien tentang proses kelahiran anaknya.

2.3. Berikan support mental pada pasien dan berikan reinforcement saat pasien mengedan dengan baik.

2.4. Anjurkan pasien berdoa.

2.5. Temani pasien terutama pada saat gelisah dan anjurkan untuk mengungkapkan perasaannya.

Mengetahui tingkat kecemasan, yang bermanfaat dalam melakukan intervensi selanjutnya.

Memberikan keterangan dan menambah pengetahuan pasien tentang proses persalinan.

Meningkatkan semangat sehingga mau mengikuti petunjuk yang diberikan sehingga proses persalinan berjalan lancar.

Memohon bantuan yang maha kuasa.

Memberi support dan ketenangan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II



11.40

1.1. Mengkaji rasa ketidaknyamanan (nyeri) pasien.

Ibu berada pada derajat nyeri hebat, dimana nampak mengerakkan kepala ke kanan dan kiri sambil mengepalkan tangan.

Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah.

1.2. Mengatur posisi baring terlentang dengan kedua kaki ditekuk.

Ibu mengikuti petunjuk yang disampaikan.

1.3. Mengobservasi DJJ, His dan penurunan kepala janin, dengan hasil:

His : 4-5 x 10 menit lamanya 35

DJJ : 140 x/m.

P: 24 x/m

S: 37 C.

1.4. Memantau penonjolan perineal dan rectal serta pembukaan muara vagina

Ada kemajuan dalam proses persalinan.

1.5. Membimbing ibu untuk meneran yang baik dan efektif dengan cara ibu berbaring dengan memegang paha kanan dan kiri, kepala sedikit diangkat sehingga dagu mendekati dada dan ibu melihat ke arah perut, bokong jangan diangkat menganjurkan untuk napas dalam dan kemudian mengedan dengan kuat, saat his berhenti anjurkan ibu untuk menarik napas dalam.

Ibu mengikuti petunjuk.

1.6. Menolong persalinan:

Jam 08.30, perasaan meneran pada ibu tidak bisa ditahan, dan rasa hendak BAB, ada tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva terbuka,

Menyiapkan dan memastikan kondisi, peralatan dalam keadaan baik dan siap pakai.

Memakai celemek.

Memastikan lengan tangan tidak memakai perhiasan.

Mencuci tangan dengan menggunakan sabun di bawah air yang mengalir dan keringkan dengan handuk, memakai sarung DTT pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam.


S:

Ibu mengatakan perut nya masih terasa sakit.

O:

Bayi lahir jam 11.50 wita..

Plasenta belumlahir.

Ruptur perineum Tk.I.

Terdapat perdarahan pervaginam, kontraksi uterus baik.

Ibu nampak kelelahan.

Ibu banyak mengeluarkan keringat.

Perdarahan 100 cc Lama kala 1I 10

A:


P:

Lanjut ke Kala III.


Mengambil spuit dengan tangan kanan yang bersarung tangan, isi dengan oxitosin dan letakan ke dalam wadah DTT.

Membersihkan vulva dengan menggunakan kapas savlon dengan gerakan dari arah vulva ke perineum.

Melakukan pemeriksaan dalam, hasilnya : pembukaan lengkap (10 cm), putaran paksi dalam selesai, ketuban (-), penurunan kepala hodge III IV.

Mencelupkan tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merandamnya ke dalam larutan klorin 0,5 %.

Memeriksa DJJ.

Memberitahukan ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan baik.

Meminta ibu untuk meneran saat his dan bila ia sudah merasa ingin meneran.

Ibu selalu didampingi.

Memimpin ibu meneran saat his dan terus memberikan dukungan atas usaha ibu, dan beristirahat bila tidak ada his.

Saat kepala tampak di vulva 5 6 cm, pasang sarung pada perut ibu.

Meletakan duk steril di bokong ibu.

Membuka tutup partus set.

Memakai sarung tangan pada kedua tangan.

Saat sub oskiput tampak di bawah simpisis, tangan kanan melindungi perineum dialas lipatan kain di bawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.

Setelah kepala lahir mengusap mulut dan hidung bayi menggunakan kasa steril dari lendir darah dan air ketuban.

Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, ada lilitan, lilitan dilonggarkan melewati kepala.

Menunggu hingga kepala bayi telah melakukan putraran paksi luar secara spontan.

Setelah kepala bayi mengahadap ke paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala bayi, tarik secara hati-hati ke arah bawah sampai bahu posterior dan belakang lahir.


Setelah lahir, tangan kanan menyangga kepala dan leher dan bahu janin bagian posterior, dengan posisi ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian anterior saat badan dan lengan lahir.

Setelah badan dan lengan lahir tangan kiri meyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah dan dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara keldua lutut bayi). Jam 08.40 lahir seorang bayi secara spontan LBK, BB:3500 gr, PB : 50 cm AS: 5/7.

Meletakan bayi di atas perut ibu, posisi kepala lebih rendah dari pada badan bayi.

Mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat.

Menjepit tali pusat menggunakan klem 5 cm dari umbilikus, melakukan pengurutan pada tali pusat ke arah ibu dan memasang klem kedua sekitar 2 cm dari klem I.

Memegang tali pusat diantara kedua klem menggunakan tangan kiri dengan perlindungan jari-jari tang n kiri, memotong tali pusat di antara kedua klem.

Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih membungkus bayi hingga kepala.

Memberikan bayi pada ibu untuk disusui.

Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal/ganda.

Memberi tahun ibu disuntik.

Penyuntikan oxytosin 10 U (IM).

Memindahkan klem pada tali pusat, hingga berjarak 5 10 cm dari vulva.

Saat uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat sementara tangan yang lain mendorong uterus ke arah dorso kranial.

Jika tali pusat terihat bertambah panjang dan terlihat adanya kemajuan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan koruo vagina hingga plasenta tampak pada vulva.

Saat plasenta tampak pada vulva, memegang plasenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput plasenta.


Segera setelah plasenta lahir, lakukan masage pada fundus uteri.

Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan perdarahan aktif (Hasil tidak ada perdarahan aktif).

Memeriksa plasenta untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap.

Memasukan plasenta ke dalam katong plastik.

Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5 % kemudian membilasnya dengan air dan mengeringkannya.

Mengikat tali pusat 1 cm dari umbilikalis dengan simpul mati.

Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya.

Melepaskan klem pada tali pusat.

Membungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan kasa bersih.

Membungkus kembali bayi den memberikan pada ibu untuk disusui.

Melakukan evaluasi kontraksi uterus (hasil kontraski uterus baik)

Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa/merasakan uterus yang berkontraksi dengan baik.

Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi (Hasil 100 cc)

Memeriksa tanda-tanda vital hasil TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m, S: 37 C.

Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir darah dan mengganti pakaiannya dan memberitahu keluarga untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum.

Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum.

Merendam seluruh alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.

Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi atau sudah terpakai dan kotor ke dalam tempat sampah.

Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.

Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 %, melepas sarung tangan dalam keadaan terbalik..

Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

Melengkapi partogram dan status pasien.

No.DP/TglJ A MIMPLEMENTASIEVALUASI


11.40

2.1. Mengkaji tingkat kecemasan ibu.Ibu berada pada tingkat kecemasan sedang.

Ibu bertanya masih lamakah bayinya lahir.

2.2. Menjelaskan ibu proses kelahiran anaknya, yaitu saat nyeri perut dan dibantu tenaga mengedan ibu, maka kepala anak akan keluar secara perlahan-lahan.

Ibu mengangguk dan mengatakan akan mengikuti semua arahan yang diberikan.

2.3. Memberikan reinforcement pada ibu karena sudah dapat mengedan dengan baik.

Ibu bertambah semangat.

2.4. Menemani ibu terutama pada saat gelisah dan anjurkan ibu untuk mengungkapkan / mengekspresikan perasaannya.

Ibu mengatakan masih terasa sakit pada perut bagian bawah.


S:

Ibu mengatakan mengerti tentang apa yang disampaikan.

O:

Ibu nampak lelah.

A: Masalah teratasi

P: Lanjut ke Kala III.

KLASIFIKASI DATA KALA III


Ibu mengatakan :

Perut bagian bawah masih sakit, dan tembus ke belakang.

Uterus teraba keras.

Raut wajah ibu tampak meringis.

Plasenta belum lepas.

TFU : Setinggi pusat.



ANALISA DATA KALA III


1.DS:

Ibu mengatakan :

Perut bagian bawah masih sakit.DO:

Uterus teraba

Uterus nampak bundar.

Raut wajah ibu meringis

Plasenta belumlahir.


Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 24 x/m, S: 37 C.Kontrasi uterus

Ischemia otot-otot uterus

Cavum uteri mengecil (Involusi)

Pelepasan plasenta

Penekanan pada ujung sensoris


Nyeri dipersepsikan di cortex cerebri

Gangguan rasa nyaman nyeri

Gangguan rasa nyaman nyeri.


1.DS:

DO:

Plasenta belum lepas.

Ruptu perineum Tk.I




Fisiologi Kala II

Involusi uteri

Plasenta terlepas

Endometrium bebas implantasi

Plasenta terbuka

Terjadi perdarahan

Resiko kekurangan cairan tubuh

Resiko kekurangan cairan tubuh.

PERENCANAAN KALA III


1. Gangguan rasa nyama nyeri berhubungan dengan involusi uteri dan ruptur jalan lahir.

DS:

Ibu mengatakan :




Raut wajah meringis kesakitan.

TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.


Rasa nyaman pasien terpenuhi.


Ibu beradaptasi dengan nyeri

Kriteria:

Raut wajah tidak tampak kesakitan.


Ibu tenang.

1.1. Kaji tingkat nyeri & ketidaknyamanan yang dirasakan oleh pasien.


1.3. Manajemen Kala III aktif.

Pemberian oxytocin segera.

Pengendalian tarikan pada tali pusat.

Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir.

1.4. Ajarkan pasien menggunakan teknik rerlaksasi.

1.5. Bantu tindakan rasa nyaman dengan usapan lembut pada perut psien.

1.6. Observasi tanda-tanda vital

1.7. Lahirkan plasenta

Mengetahui tingkat nyeri sehingga dapat memberikan intervensi selanjutnya.

Meningkatkan pemahaman pasien tentang rasa nyeri.

Merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta.

Meningkatkan suplai oksigen ke jaringan.

Menghampat hantaran impuls nyeri.

Indikator kesejahteraan ibu.


2. Reriko terhadap kurang volume cairan berhubungan dengan tertahannya plasenta. dan atonia uteri

DS:

Ibu mengatakan :




Raut wajah meringis kesakitan.

TD: 120/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 C.


Tidak terjadi kekurangan volume cairan.


Tidak terjadi perdarahan.

Kriteria :

Perdarahan tidak lebih dari 500 cc.


Plasenta lahir lengkap dan tidak lebih dari 1 jam .

2.1. Kaji tanda-tanda vital, sesudah pemberian oxytosin.

2.2. Observasi perdarahan

2.3. Beri ibu minum

Mengetahui keadaan umum pasien.

Mengetahui jumlah perdarahan.

Mengganti cairan yang hilang meleluui keringat dan perdarahan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III



12.00

1.1. Mengkaji tingkat nyeri.

Ibu berada pada derajat nyeri ringan, yaitu raut wajah sedikit meringis.

1.2. Memberitahu ibu bahwa nyeri bagian bawah perut menunjukkan plasenta terlepas dan rahim mengecil.

Ibu mengangguk.

1.3. Melakukan manajemen kala III aktif.

Menyuntik oxytosin segera setelah bayi lahir.

Pengendalian tarikan pada tali pusat untuk melahirkan plasenta.

Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

1.4. Mengajarkan ibu teknik relaksasi, yaitu menarik napas dalam melalui hidung dan mengeluarkan melalui mulut.

Ibu mengikuti apa yang diajarkan.

1.5. Mengusap perut ibu untuk mengurangi nyeri.

Ibu mengatakan sudah merasa agak enak.

1.6. Mengobservasi tanda-tanda vital :

TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m S: 37 C.

1.7. Melahirkan plasenta dengan teknik dorso kranial:

Tangan kanan meregangkan dengan menjaga ketegangan.

Tangan kiri menekan pada daerah perut ke arah atas.

Bila tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasentas belum lepas dari dinding vagina.

Bila tetap atau tidak masuk kembali ke adalam vagina, berarti plasenta sudah lepas dari dinding uterus.

Sambil menekan daerah abdomen, tali pusat dilahirkan secara perlahan-lahan.

Setelah pasenta kelihatan di vulva, menggunakan kedua tangan menerima dan memutar searah jarum jam.

Memeriksa kelengkapan kotiledon dan selaput plasenta.08 April 2003, jam 12.10 wita

S:

O:

Perdarahan 100 cc.

Kontrkasi uterus baik.

Plasenta lahir lengkap.

Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m S: 37 C.


Lama kala III 10 menit.

A:


P:

Lanjut ke Kala IV.



12.20

2.1. Mengobservasi tanda-tanda vital

TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m S: 37 C.

2.2. Mengobservasi perdarahan yang terjadi akibat pelepasan plasenta.

Plasenta lahi, perdarahan 100 cc.

2.3. Memberikan ibu air minum hangat dan memberikan makan.

Ibu minum menggunakan sedotan.


S:

O:

Perdarahan 100 cc.





Lama kala III 10 menit.

A:


P:

Lanjut ke Kala IV.

KLASIFIKASI DATA KALA IV


Ibu mengatakan :

Nyeri pada daerah jalan lahir. Merasa lelah.

Raut wajah ibu nampak meringis.

Tampak robekan pada perineum.

Tampak hematom pada daerah hematom.

Pakaian dan daerah bokong ibu basah karena cairan ketuban dan darah.

Ibu tampak lelah.

Perdarahan 100 cc

Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 x/m.

N : 80 x/menit.

P : 24 x/menit

S : 37 C.

ANALISA DATA KALA IV


1.

2.

DS:

Ibu mengatakan :

Nyeri pada daerah jalan lahir. Merasa lelah.DO:

Raut wajah tempak meringis

Nampak robekan pada perineum.

Tampak hematom pada liang vagina.

DS :

DO :

Perdarahan 100 cc.

Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 x/m.

N : 80 x/menit.

P : 24 x/menit

S : 37 C.Robekan perineum & hematom

Liang vagina

Penekanan saraf ganglion tang

mengelilingi uterus dan vagina


Nyeri dipersepsikan di cortex cerebri

Gangguan rasa nyaman nyeri

Luka bekas Luka perineum

Implantasi

Plasenta

Kontraksi

Utrerus kemah

Perdarahan

Resiko kekurangan

Volume Cairan

Gangguan rasa nyaman nyeri.

Resiko kekurangan volume cairan

PERENCANAAN KALA IV


1. Gangguan rasa nyama nyeri berhubungan dengan trauma jalan lahir dan perineum. DS:

Ibu mengatakan :

Rasa nyeri pada daerah jalan lahir.DO:

Raut wajah ibu nampak meringis.

Nampak robekan pada perineum.

Nampak hematom liang vagina.

2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan ruptur jalan lahir.

DS:

DO:

Perdarahan 100 cc.

Tanda-tanda vital :

TD : 120/80 x/m.

N : 80 x/menit.

P : 24 x/menit

S : 37 C.


Rasa nyaman pasien terpenuhi.


Ibu beradaptasi dengan nyeri

Kriteria:

Raut wajah tidak tampak kesakitan dan meringis.


Ibu tenang.


Tidak terjadi kekurangan cairan tubuh.


Perdarahan tidak lebih dari 500 cc.


1.1. Kaji tingkat nyeri & ketidaknyamanan yang dirasakan oleh pasien.


1.3. Jahit luka/ruptur perineum.

1.4. Bersihkan daerah perineum dan sekitarnya, ganti pakaian pasien dengan yang bersih.


2.1. Observasi perdarahan


Mengetahui tingkat nyeri sehingga dapat memberikan intervensi selanjutnya.

Meningkatkan pemahaman pasien tentang rasa nyeri.

Memperbaiki luka pada perineum.

Memberi rasa nyaman.

Mengetahui keadaan pasien.

Mengetahui jumlah perdarahan

Mengetahui keadan pasien.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA IV




12.30

13.00

1.1. Mengkaji tingkat nyeri.

Ibu berada pada derajat nyeri ringan, yaitu raut wajah sedikit meringis.

1.2. Memberitahu ibu bahwa rasa nyeri yang ibu alami akibat adanya robekan pada jalan lahir.

Ibu nampak mengangguk.

1.3. Melakukan penjahitan pada daerah perineum yang menglami ruptur menggunakan cut gut

Menjahit luka secara jelujur.

1.4. Membersi9hkan daerah perineum dan bokong, serta mengganti pakaian ibu dengan pakaian yang bersih.

Ibu nampak tenang setelah mengganti pakaiannya.

1.5. Mengobservasi tanda-tanda vital.

Tanda-tanda vital dalam batas normal

2.1. Mengobservasi perdarahan.

Perdarahan 100 cc.

2.2. Mengobservasi tanda-tanda vital.

Tanda-tanda vital dalam batas normal


S:

O:

Ibu nampak tenang.

TFU: Setinggi pusat.

Perdarahan 100 cc.




A:


P:

Pasien dipindahkan ke ruang nifas.

RESUME KEPERAWATAN

Nama

: Ny. N

Ruang rawat: R. Bersalin RSIA St.Fatimah

Umur

: 31 Tahun

Tanggal masuk: 14 April 2003

Pekerjaan: PNS

Tanggal keluar: 14 April 2003

Alamat

: Jl. Amanah Gappa 10 F

I. Masalah Keperawatan pada saat pasien datang di Ruang Bersalin :

a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi dan dilatasi uterus

b. Kecemasan berhubungan dengan adanya kekawatiran terhadap keselamatan ibu dan janin.

c. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan involusi uteri dan ruptur jalan lahir.

d. Resiko terhadap kurang volume cairan berhubungan dengan tertahannya plasenta dan atonia uteri.

e. Gangguan rasa nyama nyeri berhubungan dengan trauma jalan lahir dan perineum

II. Tindakan keperawatan selama dirawat:

Kala I

Megkaji tingkat nyeri dan ketidaknyamanan.

Mengobservasi DJJ, kontraksi uterus dan pengeluaran pervaginam, pembukaan dan penurunan kepala.

Menghindari berbicara dengan ibu pada saat his.

Menjelaskan ibu tentang teknik relaksasi pada saat terjadi his, yaitu dengan cara menarik napas dalam melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut.

memberikan gosokkan pada punggung ibu sebelah kanan dan kiri saat terjadi kontraksi uterus.

Memberikan tekanan pada os sakrum pada saat terjadi his.

Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur yaitu miring ke kiri dan tidur terlentang.

Mengobservasi tanda-tanda vital.

Mengkaji tingkat kecemasan ibu.

Memberikan dukungan moril pada ibu dengan penuh ramah dan bersahabat dan menganjurkan ibu untuk berdoa semoga persalinannya bisa berjalan dengan lancar serta ibu dan anaknya selamat.

Memberikan informasi mengenai perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap membukanya serviks dan majunya persalinan.

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, bahwa ibu mengalami kemajuan dalam proses persalinan.

Menemani ibu terutama pada saat gelisah dan adanya kontraksi uterus dan menganjurkan ibu untuk mengekspresikan rasa nyeri.

Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu sementara waktu bila memungkinkan.

Kala II

Mengkaji rasa ketidaknyamanan (nyeri) ibu.

Mengatur posisi baring terlentang dengan kedua kaki ditekuk.

Memantau penonjolan perineal dan rectal serta pembukaan muara vagina.

Menolong persalinan.

Mengkaji tingkat kecemasan ibu.

Menjelaskan ibu proses kelahiran anaknya, yaitu saat nyeri perut dan dibantu tenaga mengedan ibu, maka kepala anak akan keluar secara perlahan-lahan.

Memberikan reinforcement pada ibu karena sudah dapat mengedan dengan baik.

Menemani ibu terutama pada saat gelisah dan anjurkan ibu untuk mengekspresikan rasa nyeri.

Kala III

Mengkaji tingkat nyeri.

Menberi tahu ibu bahwa rasa nyeri pada bagian perut adalah karena plasenta terlepas dan rahim mengecil.

Melakukan manajemen kala III aktif.

Mengajar ibu teknik relaksasi.

Mengusap perut ibu.

Mengobservaso tanda-tanda vital.

Melahirkan plasenta.

Kala IV

Mengkaji tingkat nyeri Memberitahu ibu bahwa nyeri yang dialami oleh ibu adalah akibat adanya robekan pada jalan lahir. Mengobservasi tanda-tanda vital. Mengobservasi perdarahan.III. Nasehat pada waktu pulang.

Meganjurkan ibu untuk selalu memberikan ASI pada bayinya kapan saja sampai usia 4 bulan.

Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan daerah vulva.

Menganjurkan ibu agar bila selesai BAK/BAB untuk membersihkan daerah vukva dan perineum.

LAPORAN PERSALINAN/LAPORAN OPERASI SECTIO CESARIA

I. BIO DATA

1. Initial

: Ny. H

/Tn.S

2. Umur

: 37 Tahun

/35 Tahun

3. Alamat

: Jl Takalar

/ Jl. Takalar

4. Suku

: Makassar

/Makassar

5. Agama

: Islam

/Islam

6. Pendidikan: SMA

/SMA

7. Pekerjaan: Ibu ramah tangga/Wiraswasta

8. Satus perkawinan: Kawin I

/ Kawin I

9. Lamanya menikah: 10 Tahun

/10 Tahun

II. TINJAUAN KARTU ANC

1. G: II, P: I, A: 0.

2. HPHT: 08-07-2002

3. TP: 15-04-2003

4. Riwayat persalinan, kehamilan dan nifas yang lalu

Jumlah kehamilan : G:II, P: I, A: 0

Jumlah anak yang hidup : 1 orang.

Tidak pernah abortus.

Riwayat operasi Sectio Cesarea anak pertama tahun 1995 dengan indikasi panggul sempit.

Tidak ada riwayat perdarahan pada persalinan dan pasca persalinan.

Berat badan lahir dan panjang badan anak pertama : 3200 gr, 48 cm.

Riwayat KB : Menggunakan kontrasepsi KB suntik 3 bulan, dan berhenti pada tahun 2002, dengan alasan ingin mempunyai anak.

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Ibu masuk Rumah Sakit St. Fatimah tanggal 14 April 2003 jam 09.00 wita.

Hasil pengkajian dan pemeriksaan :

Ibu mempunyai riwayat panggul sempit sehingga dianjurkan agar kehamilan sekarang dilakukan operasi Sectio Cesarea, sehingga ibu dijanjikan masuk rumah sakit bila umur kehamilan Aterm (TP: 15-04-2003).

Pemeriksaan tanggal 14 April 2003 :

Setelah dilakukan pemeriksaan ibu dianjurkan pulang dan kembali tanggal, tanggal 15 April 2003, dan dianjurkan puasa sebelum masuk rumah sakit.

Hasil pemeriksaan pada tanggal 15 April 2003

1. Nyeri perut

: Tidak ada.

2. Pelepasan lendir darah dan air: Tidak ada

3. Pemeriksaan fisik :

a. Tanda-tanda vital

TD: 120/70 mmHg.

N: 88 x/menit.

P: 20 x/menit.

S: 37 C.

b. Wajah dan tangan : Tida ada edema.

c. Mata : Sklera tidak icterus, konjungtiva tidak pucat.

d. Abdomen : Ada bekas operasi SC tahun 1995.

e. Palpasi :

Leopold I: TFU : 3 jari bawah px.

Leopold II: Puki.

Leopold III: Bagian terendah kepala.

Kepala IV: BDP

f. Situs anak

: Memanjang.

g. His

: Tidak ada

h. DJJ

: 136 x/menit.

i. Panggul dalam : Kesan sempit

j. Tinggi badan

: 154 cm.

k. Berat badan

: 51 Kg.

IV. PERSIAPAN OPERASI

1. Melakukan pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital pasien.

a. Ku

: Baik.

b. Tanda tanda vital :

TD: 120/70 mmHg.

N: 88 x/menit.

P: 20 x/menit.

S: 37 C.

2. Mencukur daerah pubis abdomen dan pubis.

3. Pasien sudah puasa sejak dari rumah.

4. Memasang infus RL.

5. Memasang kateter.

6. Persiapkan persediaan darah.

7. Laboratorium :

a. HB

: 10,8 gr %.

b. Leukosit: 10140 / mmc. Trombosit: 165100 / mmd. CT

: 13 30

e. CB

: 3 00

f. GDS: 56 gr %

8. Persiapkan administrasi, termasuk status dan persetujuan operasi

9. Mengantar pasien masuk ke kamar operasi.

LAPORAN OPERASI

Nama: Ny. H

Operator

: dr. CharviantyUmur: 37 Tahun

AsistenI: dr. Zainul ArifinDiagnosa Preoperasi : GII, PI, A0 40 minggu.Asiaten II: Norma S.Ked

Tindakan : SSTP

Ahli Anastesi: dr. Ratnawati

Waktu : 09.00 11.00 wita.

Jenis Anastesi: Spinal Aanastesi

Jalannya operasi :

Pasien terbaring terlentang dengan infus RL terpasang di tangan kiri dan infus Dex 5 % terpasang di tangan kanan, dibawah pengaruh anastesi spinal. Kedua tangan difiksasi.

Asepsis dan antisepsis seluruh lapangan operasi dan sekitarnya dengan kasa betadin.

Tutup seluruh tubuh pasien dengan duk steril kecuali wajah dan lapangan operasi.

Jaringan parut/sikatrik bekasa operasi dieksisi, kemudian insisi SBR 8 cm, perdalam secara tajam dan tumpul.

Buka peritonium tampak uterus gravid, bebaskan vesica uterus distal.

Lahirkan bayi , berat 3500 gr Panjang badan 49 cm, AS: 5/7, secara berturut-turut kepala, bahu, badan, bokong dan kaki.

Injeksi oxytosin dan ergometrium 1 : 1 (IM)

Keluarkan plasenta secara manual, plasenta kesan lengkap.

Bersihkan kavum uteri dengan kasa steril dan kasa betadin.

Kontrol perdarahan.

Jahit dinding kavum uteri berturt-turut:

Myometrium I dengan Chromic cut gut No.3 jelujur.

Myometrium II dengan polisa No.0 jelujur.

Parametrium dengan cut gut No. 1 jelujur.

Kontrol perdarahan.

Dilakukan tubectomi bilateral modifikasi Domenx.

Identifikasikan tuba fallopi kanan, jepit dengan klem, sampai terlipat, ikat dengan Chromic cut gut No.0, kemudian dasar ikatan dengan Chromic cut gut No. 0, kemudian lipatan dipotong.

Identifikasi tuba fallopi kiri, jepit dengan klem, sampai terlipat ikat dengan Chromic cut gut No. 0 kemudian dasar ikatan diikat.

Dengan kasa steril-betadin, bilas kavum abdomen dengan NaCl 0,9 %.

Jahit dinding abdomen lapis demi lapis:

Peritonium dengan cut gut No. 30 jelujur.

Otot dengan cut gut No. 30 jelujur.

Fasia dengan Polisurb No. 0 jelujur.

Sub cutis dengan Chromic cut gut No.0 subkutikuler.

Tutup luka dengan dengan kasa steril dan difiksasi dengan plester.

Vagina toilet.

Operasi selesai.

Balance cairan :

In put: RL

: 1200 cc

Dex 5 %: 300 cc

1500 cc

Out Put: Urine

: 500 cc

500 cc

150 cc

1150 cc

LAPORAN PERSALINAN FISIOLOGIS

I. BIO DATA

1. Initial

: Ny. S

/Tn.J

2. Umur

: 31 Tahun

/39 Tahun

3. Alamat

: Jl B. Puri 7/31 C/ Jl. B. Puri 7/31 C

4. Suku

: Bugis

/Bugis

5. Agama

: Islam

/Islam

6. Pendidikan: SMA

/SMA

7. Pekerjaan: Ibu ramah tangga/Wiraswasta

8. Status perkawinan: Kawin I

/Kawin I

9. Lamanya menikah: 10 Tahun

/10 Tahun

II. TINJAUAN KARTU ANC

G.III, P.II, A.0

HPHT: 06-07-2002

TP: 13-04-2003

Riwayat persalinan, kehamilan dan nifas.

NOTIPE PERSALINANBB LAHIRJENIS KELAMINKEADAAN BAYI WAKTU LAHIRUMUR SEKARANG

1.

2.

Spontan (LBK)

Spontan (LBK)3100 gr

3500 gr

Hidup/sehat

Hidup/sehat8 tahun (1995)

4 tahun (1999)

Tidak adan riwayat perdarahan pada persalinan dalam pasca persalinan.

Tidak ada riwayat persalinan dengan tindakan operasi cesar, forcep dan vakum.

III. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Ibu masuk Rumah Sakit Siti Fatimah tanggal 15 April 2003 dengan keluhan sakit perut tembus ke belakang, sejak jam 14.00 di rumah yang timbul setiap 20 menit, disertai pelepasan lendir dan darah. Ibu merasakan gerakan janin. Riwayat ANC di KIA RSIA St. Fatimah.

Pemeriksaan fisik :

KU: Baik/sadar

Tanda-tanda vital :

TD: 110/60 mmHg

N: 88 x/menit

P: 20 x/menit

S: 37 C

Wajah: Tidak ada edema.

Mata: Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak icterus.

Ekstremitas bawah : Kaki simetris kanan dan kanan dan kiri, tidak ada varises dan edema.

Palpasi :

Leopold I: TFU : 3 jari bawah px.

Leopold II: Puka

Leopold III: Bagian terendah kepala

Leopold IV: 3/5, Bagian terbesar kepala belum masuk.

DJJ: 136 x/menit

Situs anak : Memanjang

Anak : Tunggal

Observasi kontrasi his : 3 x dalam 10 menit, lamnya 30 -35 detik.

Hasil periksa dalam

Pembukaan 5 cm, presentase kepala UUK kiri depan.

Portio lunak tipis. lendir (+), darah (+), ketuban (+).

Observasi His dan DJJ.

Tanggal/JamKontraksi UrterusDJJKeterangan

16 April 2003

02.30

04.30

06.30

07.30

08.30

10 ada 3 x his lamanya 20 30

10 ada 3 - 4 x his lamanya 30 35


10 ada 4 5 x his lamanya 35 40


136 x/menit

136 x/menit

140 x/menit

140 x/menit

136 x/menit

1. Jam 08.30, perasaan meneran pada ibu tidak bisa ditahan, dan rasa hendak BAB, ada tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva terbuka,

2. Menyiapkan dan memastikan kondisi, peralatan dalam keadaan baik dan siap pakai.

3. Memakai celemek.

4. Memastikan lengan tangan tidak memakai perhiasan.

5. Mencuci tangan dengan menggunakan sabun di bawah air yang mengalir dan keringkan dengan handuk, memakai sarung DTT pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam.

6. Mengambil spuit dengan tangan kanan yang bersarung tangan, isi dengan oxitosin dan letakan ke dalam wadah DTT.

7. Membersihkan vulva dengan menggunakan kapas savlon dengan gerakan dari arah vulva ke perineum.

8. Melakukan pemeriksaan dalam, hasilnya : pembukaan lengkap (10 cm), putaran paksi dalam selesai, ketuban (-), penurunan kepala hodge III IV.

9. Mencelupkan tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan merandamnya ke dalam larutan klorin 0,5 %.

10. Memeriksa DJJ.

11. Memberitahukan ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan baik.

12. Meminta ibu untuk meneran saat his dan bila ia sudah merasa ingin meneran.

13. Ibu selalu didampingi.

14. Memimpin ibu meneran saat his dan terus memberikan dukungan atas usaha ibu, dan beristirahat bila tidak ada his.

15. Saat kepala tampak di vulva 5 6 cm, pasang sarung pada perut ibu.

16. Meletakan duk steril di bokong ibu.

17. Membuka tutup partus set.

18. Memakai sarung tangan pada kedua tangan.

19. Saat sub oskiput tampak di bawah simpisis, tangan kanan melindungi perineum dialas lipatan kain di bawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.

20. Setelah kepala lahir mengusap mulut dan hidung bayi menggunakan kasa steril dari lendir darah dan air ketuban.

21. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, ada lilitan, lilitan dilonggarkan melewati kepala.

22. Menunggu hingga kepala bayi telah melakukan putraran paksi luar secara spontan.

23. Setelah kepala bayi mengahadap ke paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala bayi, tarik secara hati-hati ke arah bawah sampai bahu posterior dan belakang lahir.

24. Setekah lahir, tangan kanan menyangga kepala dan leher dan bahu janin bagian posterior, dengan posisi ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian anterior saat badan dan lengan lahir.

25. Setelah badan dan lengan lahir tangan kiri meyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah dan dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara keldua lutut bayi). Jam 08.40 lahir seorang bayi secara spontan LBK, BB:3500 gr, PB : 50 cm AS: 5/7.

26. Meletakan bayi di atas perut ibu, posisi kepala lebih rendah dari pada badan bayi.

27. Mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat.

28. Menjepit tali pusat menggunakan klem 5 cm dari umbilikus, melakukan pengurutan pada tali pusat ke arah ibu dan memasang klem kedua sekitar 2 cm dari klem I.

29. Memegang tali pusat diantara kedua klem menggunakan tangan kiri dengan perlindungan jari-jari tang n kiri, memotong tali pusat di antara kedua klem.

30. Mengganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih membungkus bayi hingga kepala.

31. Memberikan bayi pada ibu untuk disusui.

32. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal/ganda.

33. Memberi tahun ibu disuntik.

34. Penyuntikan oxytosin 10 U (IM).

35. Memindahkan klem pada tali pusat, hingga berjarak 5 10 cm dari vulva.

36. Saat uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat sementara tangan yang lain mendorong uterus ke arah dorso kranial.

37. Jika tali pusat terihat bertambah panjang dan terlihat adanya kemajuan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan koruo vagina hingga plasenta tampak pada vulva.

38. Saat plasenta tampak pada vulva, memegang plasenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput plasenta.

39. Segera setelah plasenta lahir, lakukan masage pada fundus uteri.

40. Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan perdarahan aktif (Hasil tidak ada perdarahan aktif).

41. Memeriksa plasenta untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap.

42. Memasukan plasenta ke dalam katong plastik.

43. Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5 % kemudian membilasnya dengan air dan mengeringkannya.

44. Mengikat tali pusat 1 cm dari umbilikalis dengan simpul mati.

45. Mengikat balik tali pusat dengan simpul mati untuk kedua kalinya.

46. Melepaskan klem pada tali pusat.

47. Membungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan kasa bersih.

48. Membungkus kembali bayi den memberikan pada ibu untuk disusui.

49. Melakukan evaluasi kontraksi uterus (hasil kontraski uterus baik)

50. Mengajarkan ibu/keluarga untuk memeriksa/merasakan uterus yang berkontraksi dengan baik.

51. Mengevaluasi jumlah perdarahan yang terjadi (Hasil 100 cc)

52. Memeriksa tanda-tanda vital hasil TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, P: 24 x/m, S: 37 C.

53. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir darah dan mengganti pakaiannya dan memberitahu keluarga untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum.

54. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum.

55. Merendam seluruh alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.

56. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi atau sudah terpakai dan kotor ke dalam tempat sampah.

57. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.

58. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 %, melepas sarung tangan dalam keadaan terbalik..

59. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.

60. Melengkapi partogram dan status pasien.

Askep Persalinan fisiologis

Documents

Transcript of Askep Persalinan fisiologis