Askep Lansia Ny.e Dengan Hipertensi

download Askep Lansia Ny.e Dengan Hipertensi

of 26

  • date post

    08-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    43
  • download

    5

Embed Size (px)

Transcript of Askep Lansia Ny.e Dengan Hipertensi

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. E DENGAN HIPERTENSI

1. Identitas Klien Nama : Ny.EAlamat : RW 02 RT 01 Desa Ciporeat Kecamatan Cilengkrang Usia: 67 TahunJenis Kelamin : Perempuan Suku : SundaAgama : IslamStatus Perkawinan : Menikah (Janda)Pendidikan : SDTanggal Pengkajian : 08 Mei 2015

2. Status Kesehatan Saat Ini Keluhan Utama Klien mengeluh sakit daerah tengkuk seperti di tusuk tusuk nyeri menyebar sampai daerah kepalaa skala nyeri 4 (0-10) nyeri sampai 1-3 menit3. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang berat,tidak pernah dilakukan dioperasi 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak memiliki riwayat hipertensi5. Tinjaun Sistem a. Keadaan Umum : Baikb. Tingkat Kesadaran : Compos Metisc. Tanda tanda Vital Tekanan Darah: 150 / 90 mmHgNadi: 90 x / menitPernapasan : 24 x//menitSuhu : 37, 0 C d. Pemeriksaan Fisik Integumen Klien dapat merasakan suhu panas dan dingin. Tidak ada lesi diseluruh kulit,tidak ada nyeri pada kulit, Hemopoetik Tidak ada perdarahan,tidak ada memar,tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, klien tidak Anemia, tidak pernah ada riwayat transfusi darah Kepala ada nyeri/pusing pada area kepala, tidak ada riwayat trauma kepala masa lalu, tidak ada lesi rambut beruban pada rambut, kulit kepala bersih Mata Simetris kiri dan kanan, Konjungtiva tidak Anemis. fungsi penglihatan kurang baik menggunakan alat bantu penglihatan TelingaBaik, tidak mengalami gangguan,tidak ada serumen Hidung dan Sinus Tidak ada sekret,nasal septum ditengah Mulut dan TenggorokGigi sudah ada yang tanggal,kebersihan mulut baik, tidak ada sakit tenggorokan, suara tidak serak, pasien menggosok gigi 2 kali sehari Leher Tidak ada kekakuan pada leher, tidak ada benjolan,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, rtidak ada nyeri saat menelan PernapasanKlien tidak sesak napas, RR 24X/menit pasien lagi batuk terdengar bunyi ronkhi KardiovaskulerTD 140/90 mmHg bunyi jantung normal tidak ada bunyi jantung tambahan,tidak ada edema, tidak ada sesak napas,tidak ada nyeri dada GastrointestinalTidak ada nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah, napsu makan baik, pola BAB baik, Perkemihan Klien mengatakan sering kencing, Klien mengatakan bahwa terbangun jam 02:30 untu kencing, tidak ada nyeri saat berkemih. Muskuluskeletal Tidak ada nyeri persendian, tidak ada kekakuan pada sendi gerak, tidak ada pembengkakan sendi, tidak ada kelemahan otot, tidak ada kram. Sistem Syaraf PusatKlien mengatakan pusing sakit daerah tengkuk, tidak ada cedera kepala, memori baik. Sisten EndokrinKlien mengatakan sering kencing, klien telah beruban6. Pengkajian Fungsional Katz Indeks Mandiri dalam makan,kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian,pergi ketoilet,berpindah, dan mandiIndeks Barthel (Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari) : KriteriaDengan BantuanMandiriKet.score

Makan

51010

Minum

51010

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur,sebaliknya

5-101510

Personal toilet(cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)

055

Keluar masuk toilet (mencuci pakaian,menyeka tubuh,meyiram)51010

Mandi

51515

Jalan dipermukaan datar

055

Naik turun tangga51010

Mengenakan pakaian

51010

Kontrol bowel51010

Kontrol bladder51010

Olahraga/Latihan51010

Rekreasi / Pemanfaatan waktu luang51010

Total130

Ket Penilaian :Nilai 130: MandiriNilai 65 125: Ketergantungan sebagianNilai < 60: Ketergantungan total

Dari hasil penilaian Indeks Barthel yaitu menilai tentang Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari, di dapatkan hasil 130 itu artinya Ny.E memiliki tingkat Mandiri.Penilaian Kegiatan Sehari-hari (berdasarkan KMS Lansia / Kemenkes)Ny. E termasuk dalam kategori C dimana mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan orang lainPengkajian Keseimbangan 1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan 1. Bangun dari tempat tidur: 01. Duduk ke kursi : 01. Menahan dorongan sternum 1. Mata tertutup1. Perputaran Leher 1. Gerakan menggapai sesuatu1. Membungkuk 1. Komponen Gaya Berjalan atau pergerakan 1. Minta klien untuk berjalan ditempat yang ditentukan : 11. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat berjalan) : 11. Kontinuitas langkah kaki : 01. Kesimetrisan langkah : 11. Penyimpangan jalur pada saat berjalan : 11. Berbalik : 1Interpretasi hasil : 0-5 : Resiko jatuh rendah 6-10 : Resiko jatuh sedang 11-15: Resiko jatuh berat Hasil penilaian klien memperoleh nilai 5 dimana berisiko jatuh rendah. 7. Pengkajian Psikologis a. Pengkajian Emosional Pertanyaan tahap 11. Apakah klien mengalami sukar tidur ? tidak 1. Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak 1. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak1. Apakah klien sering was-was atau kuatir ? tidak 1. Pengkajian Status Mental Stastus Kognitif/Afektif 1.Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )BenarSalahNomorPertanyaanJawaban

1Tanggal berapa hari ini ? 08 April 2015

2Hari apa sekarang ?Jumat

3Apa nama tempat ini ?Rumah

4Dimana alamat anda ?Desa Ciporeat

5Berapa umur anda ?67 tahun

6Kapan anda lahir ?1948

7Siapa presiden Indonesia ?Jokowi

8Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?SBY

9Siapa nama ibu anda ?Nunung

10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun17, 14, 11, 8, 5,

JUMLAH Benar : 10 Salah : 0

Interpretasi :Salah 0 3: Fungsi intelektual utuhSalah 4 5: Fungsi intelektual kerusakan ringanSalah 6 8: Fungsi intelektual kerusakan sedangSalah 9 10: Fungsi intelektual kerusakan beratDari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 10 benar dan 0 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Ny.E masih utuh.2. MMSE (Mini Mental Status Exam)NoAspekKognitifNilaimaksimalNilaiKlienKriteria

1Orientasi55Menyebutkan dengan benar :Tahun : 2015 (Benar)Musim : Hujan (Benar)Tanggal : 08 Mei (Benar)Hari : Jumat (Benar)Bulan : Mei (Benar)

Orientasi55Dimana sekarang kita berada ?Negara : Indonesia (Benar)Propinsi : Jawa (Benar)Kabupaten/kota : Bandung (Benar)Panti :-Wisma:-

2Registrasi33Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :1. kursiKursi, meja, kertas.2. meja3.

3Perhatian dan kalkulasi52Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.Jawaban :1. 931. 861. 791. 721. 65

4Mengingat33Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

5Bahasa97Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut).Minta klien untuk mengulangi kata berkut : tidak ada, dan, jika, atau tetapi )Klien menjawab :tidak ada, jika dan tetapi.Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah.1. Ambil kertas ditangan anda2. lipat dua3. dan taruh dilantaiPerintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.tutup mata andaPerintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai3025

Interpretasi hasil : 24 30: tidak ada gangguan kognitif18 23: gangguan kognitif sedang 0 - 17: gangguan kognitif beratDari hasil MMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil 25 ini menunjukkan bahwa tidak ada gangguan kognitif.G. Pengkajian Kondisi Depresi Aspek yang ditanyakanSkorSkor Klien

1. Kesedihan 1. Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya 1. Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya1. Saya merasa sedih dan galau 1. Saya tidak merasa sedih 3

2

101

1. Pesimisme1. Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan tidak dapat membalik 1. Saya merasa tidak memiliki untuk memandang kedepan1. Saya merasa kecil hati mengenai masa depan1. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan32100

1. Rasa kegagalan1. Saya merasa benar benar gagal sebagai orang tua,suami/istri2. Seperti melihat kebelakang, semua yang saya lihat hanya kegagalan3. Saya meras telah gagal melebihi orang pada umumnya4. Saya tidak merasa gagal

32101

1. Ketidakpuasan 1. Saya tidak puas dengan segalanya2. Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun3. Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan4. Saya tidak merasa tidak puas 32100

1. Rasa bersalah1. Saya merasa seolah olah saya sangat buruk atau tak berharga2. Saya merasa sangat bersalah3. Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari yang baik4. Saya tidak merasa benar benar bersalah3

21

01

1. Tidak menyukai diri sendiri1. Saya benci dengan diri sendiri2. Saya muak dengan diri saya sendiri3. Saya tidak suka dengan diri saya sendiri4. Saya tidak merasa kecewa dngan diri sendiri32100

1. Membahayakan diri sendiri1. Saya akan membunuh diri sendiri jika ada kesempatan2. Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri3. Saya merasa lebih baik mati4. Saya tidak punya pikiran mengenai membahayakan diri sendiri32100

1. Menarik diri dan sosial1. Saya telah kehilangan semua minat pada orang laindan tidak peduli pada mereka semua2. Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka 3. Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya4. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain32100

1. Keragu raguan1. Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali2. Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 3. Saya berusaha mengambil keputusan4. Saya membuat keputusan yang baik32100

1. Perubahan gambar diri1. Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan2. Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam hidup saya dan ini membu