ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

I. Tinjauan tentang lanjut Usia

Pengertian Lanjut Usia

Proses menua merupakan suatu yang fisiologis, yang akan dialami oleh

setiap orang. Batasan orang dikatakan lanjut usia berdasarkan UU No 13 tahun

1998 adalah 60 tahun.

A. Teori Tentang Proses Menua

1. Teori Biologik

a. Teori Genetik dan Mutasi

Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan biokimia yang diprogram

oleh molekul /DNA dan setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi

b. Pemakaian dan Rusak

Kelebihan usaha dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah

c. Autoimune

Pada proses metabolisme tubuh , suatu saat diproduksi suatu zat

khusus. Zat jaringan tubuh tertentu yang tidak tahan terhadap zat

tersebut sehingga jaringan tubuh menjadi lemah dan mati.

d. Teori stres

Menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa digunakan.

Regenerasi jaringan tidak dapat mempertahankan kestabilan

lingkungan internal dan stres menyebabkan sel-sel tubuh lelah dipakai.

e. Teori radikal bebas

Tidak stabilnya redikal bebas mengakibatkan oksidasi-oksidasi bahan

bahan organik seperti karbohidrat dan protein . radikal ini

menyebabkan sel-sel tidak dapat regenerasi.

1

2. Teori Sosial

a. Teori ktifitas

Lanjut usuia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut banyak

dalam kegiatan sosial

b. Teori Pembebasan

Dengan bertambahnya usia, seseorang secara berangsur angsur mulai

melepaskan diri dari kehidupan sosialnya. Keadaan ini mengakibatkan

interaksi sosial lanjut usia menurun, baik secara kwalitas maupun

kwantitas. Sehingga terjadi kehilangan ganda yakni :

Kehilangan peran

Hambatan kontrol sosial

Berkurangnya komitmen

c. Teori Kesinambungan

Teori ini mengemukakan adanya kesinambungan dalam siklus

kehidupan lansia. Dengan demikian pengalaman hidup seseorang pada

usatu saat merupakan gambarannya kelak pada saat ini menjadi lansia.

Pokok-pokok dari teori kesinambungan adalah :

Lansia tak disarankan untuk melepaskan peran atau harus aktif

dalam proses penuaan, akan tetapi didasarkan pada pengalamannya

di masa lalu, dipilih peran apa yang harus dipertahankan atau

dihilangkan

Peran lansia yang hilang tak perlu diganti

Lansia dimungkinkan untuk memilih berbagai cara adaptasi

3. Teori Psikologi

a. Teori Kebutuhan manusia mneurut Hirarki Maslow

2

Menurut teori ini, setiap individu memiliki hirarki dari dalam diri,

kebutuhan yang memotivasi seluruh perilaku manusia (Maslow).

Kebutuhan ini memiliki urutan prioritas yang berbeda. Ketika

kebutuhan dasar manusia sidah terpenuhi, mereka berusaha

menemukannya pada tingkat selanjutnya sampai urutan yang paling

tinggi dari kebutuhan tersebut tercapai.

b. Teori individual jung

Carl Jung (1960) Menyusun sebuah terori perkembangan kepribadian

dari seluruh fase kehidupan yaitu mulai dari masa kanak-kanak , masa

muda dan masa dewasa muda, usia pertengahan sampai lansia.

Kepribadian individu terdiri dari Ego, ketidaksadaran sesorang dan

ketidaksadaran bersama. Menurut teori ini kepribadian digambarkan

terhadap dunia luar atau ke arah subyektif. Pengalaman-pengalaman

dari dalam diri (introvert). Keseimbangan antara kekuatan ini dapat

dilihat pada setiap individu, dan merupakan hal yang paling penting

bagi kesehatan mental

B. Perubahan Perubahan Yang Terjadi Pada Lansia

1. Perubahan fisik

a. Sel : jumlahnya lebih sedikit tetapi ukurannya lebih besar, berkurangnya

cairan intra dan extra seluler

b. Persarafan : cepatnya menurun hubungan persarapan, lambat dalam

respon waktu untuk meraksi, mengecilnya saraf panca indra sistem

pendengaran, presbiakusis, atrofi membran timpani, terjadinya

pengumpulan serum karena meningkatnya keratin

c. Sistem penglihatan : spnkter pupil timbul sklerosis dan hlangnya respon

3

terhadap sinaps, kornea lebih berbentuk speris, lensa keruh, meningkatny

ambang pengamatan sinar, hilangnya daya akomodasi, menurunnya

lapang pandang.

d. Sistem Kardivaskuler. : katup jantung menebal dan menjadi kaku ,

kemampuan jantung memompa darah menurun 1 % setiap tahun setelah

berumur 20 tahun sehingga menyebabkanmenurunnya kontraksi dan

volume, kehilangan elastisitas pembuluh darah, tekanan darah meningg.

e. Sistem respirasi : otot-otot pernafasan menjadi kaku sehingga

menyebabkan menurunnya aktifitas silia. Paru kehilangan elastisitasnya

sehingga kapasitas residu meingkat, nafas berat. Kedalaman pernafasan

menurun.

f. Sistem gastrointestinal : kehilangan gigi,sehingga menyebkan gizi buruk ,

indera pengecap menurun krena adanya iritasi selaput lendir dan atropi

indera pengecap sampai 80 %, kemudian hilangnya sensitifitas saraf

pengecap untuk rasa manis dan asin

g. Sistem genitourinaria : ginjal mengecil dan nefron menjadi atrofi

sehingga aliran darah ke ginjal menurun sampai 50 %, GFR menurun

sampai 50 %. Nilai ambang ginjal terhadap glukosa menjadi meningkat.

Vesika urinaria, otot-ototnya menjadi melemah, kapasitasnya menurun

sampai 200 cc sehingga vesika urinaria sulit diturunkan pada pria lansia

yang akan berakibat retensia urine. Pembesaran prostat, 75 % doalami

oleh pria diatas 55 tahun. Pada vulva terjadi atropi sedang vagina terjadi

selaput lendir kering, elastisitas jaringan menurun, sekresi berkurang dan

menjadi alkali.

h. Sistem endokrin : pada sistem endokrin hampir semua produksi hormon

4

menurun, sedangkan fungsi paratiroid dan sekresinya tidak berubah,

aktifitas tiroid menurun sehingga menurunkan basal metabolisme rate

(BMR). Porduksi sel kelamin menurun seperti : progesteron, estrogen dan

testosteron.

i. Sistem integumen : pada kulit menjadi keriput akibat kehilangan jaringan

lemak, kulit kepala dan rambut menuipis menjadi kelabu, sedangkan

rambut dalam telinga dan hidung menebal. Kuku menjadi keras dan

rapuh.

j. Sistem muskuloskeletal : tulang kehilangan densitasnya dan makin rapuh

menjadi kiposis, tinggi badan menjadi berkurang yang disebut discusine

vertebralis menipis, tendon mengkerut dan atropi serabut erabit otot ,

sehingga lansia menjadi lamban bergerak. otot kam dan tremor.

2. Perubahan Mental

Faktor-faktyor yang mempengaruhi perubahan mental adalah :

a. Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa

b. Kesehatan umum

c. Tingkat pendidikan

d. Keturunan

e. Lingkungan

f. Kenangan (memori) ada 2 :

kenangan jangka panjang, berjam-jam sampai berhari-hari yang lalu

kenangan jang pendek : 0-10 menit, kenangan buruk

g. Intelegentia Question :

Tidak berubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal

Berkurangnya penampilan, persepsi dan ketrampilan psikomotor

5

terjadi perubahan pada daya membayangkan, karena tekanan-tekanan

dari faktor waktu.

3. Perubahan Perubahan Psikososial

Pensiun : nilai seorang dukur oleh produktifitasnya, identits dikaitkan

dengan peranan dalam pekerjaan

Merasakan atau sadar akan kematian

Perubahan dalam cara hidup, yaitu memasuki rumah perawatan

bergerak lebih sempit.

C. Pengkajian keperawatan Pada Lansia

Tanggal Pengkajian :

1. Data Biografi

Nama Tempat & Tanggal LahirJenis KelaminPendidikan TerakhirAgamaStatus PerkawinanTB/BBPenampilanAlamatOrang Yang Dekat Di hubungiHubungan dengan LansiaAlamat

: .........................................................................: .........................................................................: L/ P: TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2: Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu: Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati): ……… Cm / ………….. Kg: …………… Ciri-ciri Tubuh : …………………......:……………………………………………………………….……………. Telp./ ………………………..........................................: …………………… Telp./

2. Riwayat Keluarga

a. Susunan anggota Keluarga

No. Nama L/P HubunganKeluarga

Pendidikan Pekerjaan Ket.

b. Genogram :

c. Tipe / Bentuk Keluarga :

3. Riwayat Pekerjaan

6

Pekerjaan saat iniAlamat pekerjaanBerapa jarak dari rumah Alat transportasiPekerjaan sebelumnyaSumber pendapatan & Kecukupan terhadap Kebutuhan

:..............................................:..............................................:.......................................Km):..............................................:..............................................:..............................................

4. Riwayat Lingkungan Hidup (Denah)

Tipe tempat tinggalJumlah KamarJumlah Tongkat di kamarKondisi tempat tinggalJumlah orang yang tinggalDerajat Privasi Tetangga terdekatAlamat / Telepon

:...........................................................................................: ...........................................................................................: ...........................................................................................: ...........................................................................................:Laki-laki …....... Orang/ Perempuan… ......... Orang: ...........................................................................................: ...........................................................................................: ...........................................................................................

5. Riwayat Rekreasi

Hobby / MiatKeanggotaan OrganisasiLiburan Perjalanan

:...........................................................................................: ...........................................................................................: ...........................................................................................

6. Sistem Pendukung

Perawat/Bidan/Dokter/FisioterapiJarak dari rumahRumah SakitKlinikPelayanan Kesehatan dirumahMakanan yang dihantarkanPerawatan sehari-hari yang dilakukan keluargaLain-lain

: ……………………......................................................: ……………………......................................................: ……………………....Km: ……………………...Km: ……………………......................................................: …………………….....................................................: …………………….....................................................: …………………….....................................................:

7. Diskripsi Kekhususan

Kebiasaan RitualYang Lainnya

: …………………….....................................................: :..…………………….....................................................

8. Keluhan Utama: .............................................................................................

9. Riwayat Kesehatan Sekarang

Provokative / paliativeQuality / QuantityRegionSeverity ScaleTimming

: .......................................…………….: .......................................…………….: .......................................…………….: .......................................…………….: .......................................…………….

10. Riwayat kesehatan masa lalu

7

Status kesehatan umum selama setahun yang laluStatus kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu

:.......................................… :.......................................…

11. Pengkajian Fisik

OksigenasiCairan & Elektrolit Nutrisi EliminasiAktivitasIstirahat & TidurPersonal HygieneSeksualRekreasiPsikologis

Persepsi Klien Konsep Diri Emosi Adaptasi Mekanisme

Pertahanan Diri

: …………………….....: …………………….....: ……………………: ……………………: ……………………: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….

Keadaan UmumTingkat KesadaranSkala Koma GlasgowTanda-tanda Vital

Sistem Kardiovaskuler

Sistem Pernafasan Sistem Integumen Sistem Perkemihan Sistem Muskulo

Skeletal Sistem Endokrin Sistem

Gastrointestinal Sistem Reproduksi Sistem Persarafan Sistem Penglihatan Sistem Pendengaran Sistem Pengecapan Sistem Penciuman Tactil Respon

: ………………………………………………:Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma: Eye …….. Verbal …… Motorik ……: BP: ….... RR:....... P:........ T: ........

: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….: …………………….

12. Pemahaman & Penatalaksanaan Masalah Kesehatan :

13. Obat-Obatan :

No. Nama Obat Dosis Keterangan

14. Status Immunisasi : (Catat tanggal terbaru)

15. Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatanMakananFaktor Lingkungan

: .......................................................................................: .......................................................................................: .......................................................................................

8

16. Aktivitas Hidup Sehari-Hari (ADL)

Indeks KATZ (Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari)

SKORE KRITERIAA Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

berpakaian dan mandiB Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari

fungsi tersebutC Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, dan

satu fungsi tambahanD Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahanE Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahanF Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahanG Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

17. Status Kognitif/Afektif/Sosial

a. Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ) Penilaian ini

untuk mengetahui fungsi intelektual Lansia. Dari Pfeiffer E (1975)

SKORE

+ - No. PERTANYAAN JAWABAN1. Tanggal berapa hari ini ? Hari/Tgl/Th2. Hari apa sekarang ini ?3. Apa nama tempat ini ?4. Berapa nomor telpon Anda ?

4.a. Dimana alamat Anda ?(tanyakan bila tidak memiliki telpon)

5. Berapa umur Anda ?6. Kapan Anda lahir ?7. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?8. Siapa Presiden sebelumnya ?9. Siapa nama kecil ibu Anda ?10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara menurun ?Jumlah Kesalahan Total

Keterangan :

1. Kesalahan 0 – 2 Fungsi intelektual utuh2. Kesalahan 3 – 4 Kerusakan intelektual Ringan3. Kesalahan 5 – 7 Kerusakan intelektual Sedang4. Kesalahan 8 – 10 Kerusakan intelektual Berat

Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan bila subyek hanya

berpendidikan SD

Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 (satu) kesalahan bila subyek

9

mempunyai pendidikan lebih dari SD

Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 (satu) kesalahan untuk subyek kulit

hitam, dengan menggunakan kriteria pendidikan yang lama.

b. Mini Mental State Exam (MMSE) Menguji Aspek - Kognitif dari

Fungsi Mental

NILAIPASIEN PERTANYAAN

MaksimumORIENTASI

5 (Tahun, Musim, Tgl, Hari, Bulan, apa sekarang ? dimana

5 kita : (Negara Bagian, Wilayah, Kota) di RS, Lantai ?)

REGISTRASI

3Nama 3 Obyek (1 detik untuk mengatakan masing-masing) tanyakan klien ke 3 obyek setelah anda telah mengatakan. Beri 1 point untuk tiap jawaban yang benar, kemudian ulangi sampai ia mempelajari ke 3 nya jumlahkan percobaan & catat. Percobaan : ……………………

PERHATIAN & KALKULASI

5Seri 7's ( 1 point tiap benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti eja kata ke belakang) ( 7 kata dipilih eja dari belakang)

MENGINGAT3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek diatas, beri 1

point untuk tiap kebenaran.BAHASA

9Nama pensil & melihat (2 point)Mengulang hal berikut tak ada jika ( dan atau tetapi) 1 point

30 Nilai Total

Keterangan :

Mengkaji Tingkat Kesadaran klien sepanjang Kontinum : Composmentis, Apatis, Somnolens, Suporus, Coma.

Nilai Maksimum 30 (Nilai 21 / kurang indikasi ada kerusakan kognitif perlu penyelidikan lanjut)

c. Inventaris Depresi Beck (Penilaian Tingkat Depresi Lansia dari Beck &

Decle, 1972)

10

SKORE U R A I A N

11

A KESEDIHAN3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya1 Saya merasa sedih/galau0 Saya tidak merasa sedihB PESIMISME3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan1 Merasa kecil hati tentang masa depan0 Tidak begitu pesimis / kecil hati tentang masa depanC RASA KEGAGALAN3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya0 Tidak merasa gagalD KETIDAK PUASAN3 Tidak puas dengan segalanya2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan0 Tidak merasa tidak puasE RASA BERSALAH3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga2 Merasa sangat bersalah1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik0 Tidak merasa benar-benar bersalahF TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI3 Saya benci diri saya sendiri2 Saya muak dengan diri saya sendiri1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiriG MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri1 Saya merasa lebih baik mati0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiriH MENARIK DIRI DARI SOSIAL3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak perduli

pada mereka semuanya2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai

sedikit perasaan pada mereka1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lainI KERAGU-RAGUAN3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan1 Saya berusaha mengambil keputusan0 Saya membuat keputusan yang baikJ PERUBAHAN GAMBARAN DIRI3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya tidak

menarik0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnyaK KESULITAN KERJA3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu0 Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya

12

L KELETIHAN3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu1 Saya merasa lelah dari yang biasanya0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanyaM ANOREKSIA3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Keterangan :

0 - 4 : Depresi Tidak Ada / Minimal5 - 7 : Depresi Ringan8 - 15 : Depresi Sedang16 + : Depresi Berat

d. APGAR keluarga alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk

mengkaji fungsi sosial lansia

NO.U R A I A N

FUNGSISKOR

E

1

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya.

ADAPTATION

2

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya membicarakan sesuatu dengan saya & mengungkap- kan masalah dengan saya

PARTNERSHIP

3.

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima & mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru

GROWTH

4

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek & berespons terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih / mencintai.

AFFECTION

5Saya puas dengan cara teman-teman saya & saya menyediakan waktu bersama-sama. RESOLVE

TOTALKeterangan:

Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab : Selalu : Skore 2 Kadang-kadang : Skore 1 Hampir Tidak Pernah : Skore 0

18. Data Penunjang

a. Laboratorium

Analisa darah :

13

Kreatinin : indekz massa otot

Serum protein khususnya untuk sintesa antibodi dan limfosit,

dalam kekebalan seluler, enzym, hormon, struktur sel yang luas,

struktur jaringan

b. Radiologi

II. Tinjauan Teori Diabetes Melitus Pada Lansia

A. Pengertian

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang

ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner

dan Suddarth, 2002).

Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada

seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa)

darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).

B. Etiologi

Beberapa ahli berpendapat bahwa dengan bertambahnya umur,

intoleransi terhadap glukosa juga meningkat, jadi untuk golongan usia lanjut

diperlukan batas glukosa darah yang lebih tinggi daripada orang dewasa non usia

lanjut.

Pada NIDDM, intoleransi glukosa pada lansia berkaitan dengan obesitas,

aktivitas fisik yang berkurang, kurangnya massa otot, penyakit penyerta,

penggunaaan obat-obatan, disamping karena pada lansia terjadi penurunan

sekresi insulin dan insulin resisten. Lebih dari 50% lansia diatas 60 tahun yang

tanpa keluhan, ditemukan hasil Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang

abnormal. Intoleransi glukosa ini masih belum dapat dikatakan sebagai diabetes.

Pada usia lanjut terjadi penurunan maupun kemampuan insulin terutama pada

14

post reseptor.

Pada DM tipe 2 terjadi resistensi insulin yang mana pada usia lanjut

disebabkan oleh 4 faktor yaitu, yaitu:

1. Terjadi perubahan komposisi tubuh yaitu penurunan jumlah massa otot dan

peningkatan jumlah jaringan lemak yang mengakibatkan menurunnya jumlah

serta sensitivitas reseptor insulin.

2. Penurunan aktivitas fisik yang mengakibatkan penurunan jumlah reseptor

insulin.

3. Perubahan pola makan akibat berkurangnya jumlah gigi sehingga persentase

asupan karbohidrat meningkat.

4. Perubahan neuro-hormonal khususnya insulin-like growth factor-1 (IGF-1)

dan dehydroepandrosteron (DHEAS) turun sampai 50% pada usia lanjut

yang mengakibatkan penurunan ambilan glukosa karena menurunnya

sensitivitas reseptor insulin serta turunnya aksi insulin. (Rochmah, 2009)

Selain itu beberapa faktor lain yang berkaitan dengan penyebab diabetes

mellitus pada lansia :

Proses menua/kemunduran (Penurunan sensitifitas indra pengecap,

penurunan fungsi pankreas, dan penurunan kualitas insulin sehingga insulin

tidak berfungsi dengan baik).

Gaya hidup (life style) yang jelek (banyak makan, jarang olahraga, minum

alkohol, dll.)

Keberadaan penyakit lain, sering menderita stress juga dapat menjadi

penyebab terjadinya diabetes mellitus.

Selain itu perubahan fungsi fisik yang menyebabkan keletihan dapat

menutupi tanda dan gejala diabetes dan menghalangi lansia untuk mencari

15

bantuan medis. Keletihan, perlu bangun pada malam hari untuk buang air

kecil, dan infeksi yang sering merupakan indikator diabetes yang mungkin

tidak diperhatikan oleh lansia dan anggota keluarganya karena mereka

percaya bahwa hal tersebut adalah bagian dari proses penuaan itu sendiri.

Penggunaan obat yang bermacam-macam.

Keturunan

C. Patofisiologi

Dalam proses metabolisme, insulin memegang peranan penting yaitu

memasukkan glukosa ke dalam sel yang digunakan sebagai bahan bakar. Insulin

adalah suatu zat atau hormon yang dihasilkan oleh sel beta di pankreas. Bila

insulin tidak ada maka glukosa tidak dapat masuk sel dengan akibat glukosa akan

tetap berada di pembuluh darah yang artinya kadar glukosa di dalam darah

meningkat.

Pada Diabetes melitus tipe 1 terjadi kelainan sekresi insulin oleh sel beta

pankreas. Pasien diabetes tipe ini mewarisi kerentanan genetik yang merupakan

predisposisi untuk kerusakan autoimun sel beta pankreas. Respon autoimun

dipacu oleh aktivitas limfosit, antibodi terhadap sel pulau langerhans dan

terhadap insulin itu sendiri.

Pada diabetes melitus tipe 2 yang sering terjadi pada lansia, jumlah

insulin normal  tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel

yang kurang sehingga glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit dan glukosa

dalam darah menjadi meningkat. Pada populasi orang tua terjadi perubahan-

perubahan terkait bertambahnya usia, seperti regulasi-regulasi terkait genetik,

kebiasaan, dan pengaruh lingkungan yang berkontribusi pada munculnya

diabetes mellitus. Pada pembahasan patofisologi ini, Kami akan fokuskan pada

16

DM tipe 2, dimana terutama terkait dengan perubahan-perubahan pada tubuh

terkait usia.

Pada orang usia lanjut terjadi peningkatan resistensi insulin. Hal ini

akibat adanya peningkatan adiposit visceral. Terjadinya resistensi insulin pada

otot-otot skeletal disebabkan penurunan komposisi otot, terutama glucose carrier

protein GLUT4. Umur merupakan faktor independen sendiri yang

mempengaruhi hilangnya sensitivitas insulin. Pada usia tua terjadi perubahan

distribusi lemak dengan lemak visceral semakin bertambah dan lemak subkutan

menurun. Adiposit visceral terkait dengan resistensi insulin dan diabetes pada

wanita yang lebih tua. Selain itu, penelitian pada orang tua yang sehat ditemukan

adanya akumulasi lemak di otot dan hati yang menyebabkan penurunan fungsi

sel-sel mitokondria, selain itu seiring bertambah usia abnormalitas mitokondria

semakin ditemukan. Meskipun, deposisi lemak visceral merupakan bagian

normal dari penuaan, ia merupakan mekanisme patogenik utama dari resistensi

insulin (Petersen & Shulman., 2006).

Pola hidup juga berkontribusi pada usia terkait penurunan sensitivitas

insulin termasuk di dalamnya perubahan diet dimana lebih banyak

mengkonsumsi lemak saturasi, gula, dan penurunan aktivitas fisik, yang

menyebabkan penurunan massa otot dan penurunan kekuatan (Gambert &

Pinkstaff, 2006).

Faktor lain yang mempengaruhi turunnya toleransi terhadap glukosa

adalah perubahan sekresi hormon-hormon derivat jaringan adiposa, seperti

adiponektin dan leptin. Level leptin menurun seiring usia, dengan penurunan

lebih banyak di wanita dibanding pria (Isidori, Strollo, et al., 2000). Leptin akan

menurunkan selera makan, dan penurunannya akan berkontribusi pada

17

peningkatan adiposit dan perubahan komposisi ini terlihat pada orang tua.

Adiponektin, merupakan protein dengan kemampuan anti-inflamasi, yang mana

kemudian diketahui memiliki efek mengurangi resistensi insulin. Kadarnya yang

tinggi pada orang tua terkait dengan penurunan risiko diabetes (Kanaya, Harris,

et al., 2004).

Selanjutnya, pada usia tua terjadi sekresi insulin yang tidak adekuat.

Sebagai respon dari peningkatan kadar glukosa, insulin normalnya disekresikan

dalam dua fase, fase pertama sebagai fase inisial (0-10 menit), yang diikuti oleh

fase kedua (10-120 menit) yang secara berkelanjutan dibutuhkan untuk menjaga

darah dalam kondisi euglikemia. Sebuah studi menunjukkan pada orang tua

terjadi reduksi sebesar 50% pada sekresi sel β pancreas. Penuaan juga dicirikan

oleh berkurangnya frekuensi dan amplitudo dari pengeluaran periodik insulin

normal. Kehilangan irama normal ini penting karena irama ini menghambat

pengeluaran glukosa dari hepar. Meskipun mekanisme ini belum sepenuhnya

dimengerti, salah satu hipotesa yang mungkin adalah gangguan pada fisiologi

inkretin derivat gut. Inkretin merupakan dua hormon gastrointestinal yaitu

Gastric Inhibitory Polypeptide (GIP) dan Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1),

yang mana mempertinggi sekresi insulin saat adanya pemasukan glukosa dari

oral. Pada orang tua normal tanpa diabetes, pengeluaran dari GLP-1 lebih besar

setelah pemasukan glukosa tapi tidak meningkatkan insulin sesuai yang

diharapkan, menandakan adanya resisten sel β pancreas. Begitu diabetes

berkembang, sekresi GLP-1 berkurang, dan sel-sel β menjadi resisten terhadap

efek GIP (Toft-Nielsen, Damholt., 2001).

Berbagai faktor patogenik lainnya adalah penurunan pada fungsi sel-sel β

termasuk kenaikan asam lemak bebas seiring usia dan akumulasi lemak di dalam

18

sel-sel β. Penurunan massa sel-sel β pankreas dan deposit amilin juga

berkontribusi (Gambert & Pinkstaff, 2006).

Riwayat di keluarga dan genetik juga berkontribusi penting pada

perkembangan diabetes pada orang yang lebih tua, terutama pada mereka dengan

pola hidup banyak duduk dan sedikit aktivitas fisik dan berat yang bertambah

seiring meningkatnya usia. Yang perlu diperhatikan juga adalah munculnya

penyakit lain dan pengobatan yang dapat merubah sensitivitas insulin, sekresi

insulin, maupun keduanya.

D. Gambaran Klinis

Proses menua yang terjadi pada usia lanjut dapat mempengaruhi

penampilan klinis DM pada lansia. Gejala klasik DM berupa poliuri, polidipsi

dan polifagi tidak selalu tampak pada lansia dengan DM karena seiring dengan

bertambahnya usia akan terjadi kenaikan ambang batas ginjal untuk glukosa

sehingga glukosa baru dikeluarkan melalui urin bila glukosa darah sudah cukup

tinggi (Meneilly and Tessier, 2001). Sebaliknya yang sering mengganggu pasien

adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan

saraf. Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua,

sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus

dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya

gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta

kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh

dengan pengobatan lazim.

Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal

yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau

bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang

19

dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi. Karena

itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut.

DM pada lansia yang baru timbul saat tua umumnya bersifat

asimptomatis atau ditemui gejala tidak khas seperti kelemahan, letargi,

perubahan tingkah laku, menurunnya status kognitif atau kemampuan fungsional

berupa delirium, demensia, depresi, agitasi, mudah jatuh dan inkontinensia urin.

Hal ini menyebabkan diagnosa DM pada lansia sering terlambat. Manifestasi

klinis pasien sebelum diagnosis DM dapat berupa:

1. Kardiovaskuler: hipertensi arterial, infark miokard.

2. Kaki: neuropati, ulkus.

3. Mata: katarak, retinopati proliferatif, kebutaan.

4. Ginjal: infeksi ginjal dan saluran kemih, proteinuria.(Burduli, 2007).

Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat

pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila pasien mengalami

infeksi akut. Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi

absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan

dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia.

Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar, menguap dan

berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak

bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak. Pada usia lanjut

reaksi vegetatif dapat menghilang. Sedangkan gejala kebingungan dan koma

yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas.

E. Komplikasi

1. Risiko Kardiovaskuler

Faktor-faktor risiko kardiovaskuler harus segera diatasi mengingat

20

kebanyakan pasien dengan diabetes banyak yang meninggal akibat penyakit

kardiovaskuler. Faktor-faktor risiko ini diatasi dengan menggunakan statin,

antihipertensi, dan antiplatelet. Penggunaan obat-obatan ini juga harus

diawasi efek sampingnya seperti hipotensi postural, bradikardia dan mialgia,

pendarahan, serta risiko terjatuh dan fraktur pada orang tua yang lemah.

2. Peripheral arterial disease (PAD)

Risiko PAD meningkat pada usia yang lebih tua dan 3-6 kali lebih sering

dijumpai pada yang diabetes. Akibat kalsifikasi pada pembuluh darah pada

ekstremitas bawah, tekanan disana cenderung meninggi. PAD menyebabkan

kaki sakit saat digunakan, ulserasi, dan gangrene, atau nyeri saat istirahat

akibat iskemia, dengan potensi amputasi pada ekstremitas bawah.

Penatalaksanaan PAD diawali dengan pemberian obat-obatan seperti

antiplatelet, antihipertensi, statin, dan pengkontrolan diabetes. Program

olahraga untuk berjalan dapat dicoba, termasuk menggunakan sepatu yang

sesuai dan nyaman, perhatikan juga higienis kaki dan pencegahan yang tepat

apabila terdapat infeksi, untuk meminimalkan risiko amputasi.

3. Komorbiditas dan kelemahan fungsional

Masalah-masalah pada orang tua termasuk lemahnya penglihatan,

kelemahan kognitif, dan masalah sendi, yang mana dapat menghambat

kemampuan pasien untuk mengkontrol glukosa darah atau menginjeksi

insulin. Mereka lebih mudah terkena defisiensi nutrisi dan mungkin

melewatkan makan yang membuat mereka berisiko terkena serangan

hipoglikemi. Infeksi yang rekurens biasa terjadi pada orang tua dengan

episode hiperglikemia sebagai akibat polifarmasi, yang berbarengan dengan

kelemahan ginjal dan hati, yang menyebabkan efek samping obat dapat

21

meningkat.

4. Kehilangan penglihatan

Risiko berkembangnya retinopati dapat diminimalisir oleh pengkontrolan

kadar glukosa darah yang baik dan penatalaksanaan dengan menggunakan

ACE inhibitor dianjurkan. Untuk memonitor terjadinya ini, skrining retina

harus dilakukan secara rutin.

5. Perawatan kaki

Masalah-masalah di kaki mungkin akan menyebabkan rasa sakit,

morbiditas, dan kelainan fungsional. Lemahnya penglihatan, berkurangnya

ketangkasan, dan kelemahan kognitif mungkin akan memperlambat rekognisi

adanya masalah pada kaki yang akhirnya memperlambat untuk mendapat

penanganan yang sesuai, akhirnya menyebabkan komplikasi yang

membahayakan tungkai. Sebagai tambahan untuk melihat adanya risiko kaki

diabetic, pasien harus di edukasi untuk bisa memeriksa kakinya,

memperhatikan kebersihan daerah kaki, dan penggunaan sandal atau sepatu

yang nyaman.

6. Gait dan Keseimbangan

Neuropati perifer, penyakit vascular perifer, penglihatan yang berkurang

serta polifarmaasi pada pasien diabetes orang tua dapat berkontribusi pada

peningkatan risiko terjatuh dengan konsekuensi fisik dan psikologik. Dalam

hal ini dibutuhkan peranan dari berbagai multidisiplin.

7. Kelemahan

Pasien diabetes dengan kelemahan fisik dan kognitif harus diperhatikan

karena pasien-pasien ini rentan terhadap infeksi. (British Geriatrics Society,

22

2009)

F. Penatalaksanaan

Hal pertama yang disarankan pada penderita diabetes usia lanjut adalah

perubahan pola hidup dan pengurangan berat badan. European Diabetes Working

Party Guidelines menyarankan HbA1c < 7.0% pada orang tua dengan

komorbiditas minimal dan < 8.0% pada orang tua yang lemah, meskipun standar

ini dapat berubah-ubah pada setiap orangnya, dan harus mempertimbangkan

berbagai faktor lain seperti tingkat disabilitas, angka harapan hidup, dan ketaatan

dalam pengobatan.

1. Monitoring kadar glukosa darah

Monitoring kadar glukosa darah penting sebagai edukasi ke pasien dan

membantu mereka untuk memahami penyakitnya, hal ini juga dapat

membantu mengidentifikasi apabila terjadi hipoglikemia

2. Agen hipoglikemik oral

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

merekomendasikan metformin sebagai lini pertaa terapi kecuali mereka

yang mempunyai kontraindikasi seperti kerusakan ginjal, tanda-tanda

kerusakan hati atau hipoksia. Hal ini disebabkan metformin memiliki

keuntungan kardiovaskular dan risiko terjadi hipoglikemia yang rendah.

Sulfonilurea atau berbagai sediaan insulin secretagogues rapid-acting

termasuk repaglinide dan nateglinide, dapat digunakan sebagai lini

pertama apabila penggunaan metformin dikontraindikasikan atau dapat

juga dengan pengkombinasian dengan metformin saat target glikemik

tidak tercapai. Hipoglikemia merupakan efek samping serius pada orang

tua, dan edukasi kepada pasien atau keluarga pasien merupakan hal yang

23

penting. Agen-agen long-acting seperti Glibenclamide sebaiknya

dihindari akibat risiko hipoglikemia yang cukup tinggi.

Thiazolidinediones dapat diberikan sebagai terapi tambahan atau juga

dapat diberikan sebagai monoterapi. Ia kontraindikasi pada penyakit hati

atau NYHA 3 dan NYHA 4, dan penggunaannya harus diawasi pada

mereka yang kehilangan tulang atau fraktur.

Satu-satunya alpha-glucosidase yang dapat diterima adalah acarbose. Ia

tidak menyebabkan penambahan berat badan ataupun hipoglikemia saat

digunakan monoterapi. Ia dapat digunakan saat agen-agen lain tidak bisa

ditoleransi, tetapi penggunaannya terbatas akibat efek sampingnya pada

gastrointestinal.

Agen-agen terbaru seperti Exenatide (analog glucagon-like peptide-1)

dan Sitagliptin (dipeptidyl peptidase-4 inhibitor). Exenatide dapat

digunakan pada pasien obesitas. Apabila agen ini digunakan sebagai

monoterapi tidak menyebabkan hipoglikemia. Akan tetapi, data

keamanan mengenai obat-obat ini belum banyak.

3. Insulin

Keputusan penggunaan insulin harus didiskusikan bersama antara pasien

dan keluarga. Bagi orang tua yang tergantung kepada orang lain untuk

memberikan insulin, pemberian dosis long acting akan lebih nyaman,

meskipun cara ini tidak akan memberikan kontrol yang baik. Agen insulin

terbaru yang long acting seperti Giargine dan Detemir dapat memperbaiki

control glikemi dengan frekuensi hipoglikemia yang lebih jarang. (British

Geriatrics Society, 2009)

4. Olahraga pada orang tua dengan diabetes

24

Sebagaimana diketahui olahraga baik bagi kita, dan juga pada orang tua

dengan diabetes. Fakta yang didapatkan dari National Institutes of Health

menunjukkan orang dari semua usia dan berbagai kondisi fisik dapat

memperoleh keuntungan dengan olahraga dan aktivitas fisik.Kekuatan otot

menurun 15% setiap decade setelah usia 50 tahun dan 30% setiap decade

setelah usia 70 tahun, dan dengan olahraga untuk meningkatkan kekuatan

secara regular, kekuatan otot dapat dipulihkan. Olahraga juga dapat menjaga

kekuatan, keseimbangan, fleksibilitas, dan daya tahan, yang mana semuanya

berguna untuk menjaga kesehatan dan hidup mandiri. Terakhir, olahraga

dapat memperbaiki sensitivitas insulin dan dapat meningkatkan respon

terhadap medikasi. Ada beberapa olahraga yang aman dilakukan untuk

orang-orang berusia > 65 tahum, tapi ingatlah sebelum memulai olahraga

sebaiknya tetap berkonsultasi dengan dokter.

1. Olahraga untuk keseimbangan dapat mengurangi risiko terjatuh, olahraga

yang sekarang mulai ramai seperti tai chi juga aman.

2. Fleksibilitas, stretching dapat membantu pemulihan dari cedera dan

menjaga dari cedera di kemudian hari.

3. Penguatan atau resisten dapat juga dilakukan untuk memperbaiki

keseimbangan, tapi ini jangan dilakukan pada orang-orang dengan

retinopati diabetic.

4. Daya tahan, seperti berjalan, jogging, atau berenang dapat meningkatkan

jantung, paru-paru dan sistem sirkulasi. Olahraga jenis ini juga dapat

memperlambat atau mencegah kanker kolon, penyakit jantung,

osteoporosis, stroke, dan berbagai penyakit serius lainnya. (BD Diabetes,

2011)

25

Mungkin olahraga jenis penguatan baik untuk penderita diabetes.

Olahraga aerobic seperti berjalan atau berenang dapat membantu

menurunkan berat badan, meningkatkan kesehatan jantung, dan merupakan

kontrol yang baik untuk gula darah. Olahraga penguatan dapat memperbaiki

kualitas hidup karena memungkinkan untuk tetap melakukan aktivitas harian

seperti berjalan, mengangkat. Olahraga penguatan juga membantu

menurunkan risiko osteoporosis dan patah tulang. Selain itu, penelitian

membuktikkan bahwa olahraga penguatan dapat:

Memperbaiki sensitivitas insulin

Memperbaiki toleransi glukosa

Membantu menurunkan berat badan

Menurunkan risiko peyakit jantung

Periode olahraga penguatan yang lama dapat meningkatkan kontrol kadar

gula sebaik apabila meminum obat-obatan diabetes. Faktanya, pada orang-

orang dengan diabetes, olahraga penguatan yang dikombinasikan dengan

aerobik lebih menguntungkan (Seibel, John., 2009)

5. Nutrisi

Nutrisi pada pasien diabetes tidak jauh berbeda antara geriatri dengan

rentang usia lainnya, biasanya geriatri menghadapi masalah nutrisi seperti:

Kurangnya motivasi

Perubahan persepsi rasa

Kehilangan berat badan dan malnutrisi

Penyakit lain yang menyertai

Gigi yang berkurang

Tidak mau makan akibat disfungsi kognitif atau depresi

26

Perubahan fungsi gastrointestinal

Berkurangnya kemampuan berbelanja makanan sendiri

Keuangan yang terbatas

Saat ini yang dibutuhkan adalah pendistribusian intake karbohidrat,

edukasi diperlukan mengenai kedisiplinan intake karbohidrat dan waktu

makan untuk menghindari fluktuasi hebat pada level gula darah. Diet untuk

menurunkan berat badan terutama direkomendasikan pada remaja, dan pada

lansia harus diresepkan dengan kehati-hatian, karena malnutrisi lebih

merupakan masalah dibanding obesitas. Pada kondisi kronik, tidak perlu

pembatasan rencana makanan. Makanan sehari-hari yang konsisten, intake

karbohidrat yang cukup lebih utama untuk menghindari terjadinya

kekurangan nutrisi (Joslin Diabetes Center, 2007).

G. Beberapa sindrom yang terkait dengan diabetes

1. Kelemahan kognitif

Diabetes terkait dengan peningkatan risiko demensia. Banyak orang tua

dengan demensia tidak terdiagnosa, terutama pada tahap awal. Orang tua

dengan diabetes dan disfungsi kognitif akan mengalami kesulitan melakukan

manajemen terhadap diri sendiri. Fungsi kognitif harus dinilai pada pasien

diabetes ketika ada:

Ketidakpatuhan terhadap terapi

Episode hipoglikemi yang sering

Kemunduran dari kontrol kadar glikemi tanpa ada keterangan yang jelas

2. Depresi

Depresi cukup sering terjadi pada orang tua dengan diabetes

dibandingkan dengan orang tua tanpa diabetes. Depresi juga jarang

27

terdiagnosa dan kurang mendapat penanganan yang baik.Depresi dapat

terkait dengan control glikemi yang jelek dan dapat meningkatkan risiko

kejadian koroner pada pasien diabetic. Identifikasi awal dengan

menggunakan alat skrining misalnya geriatric depression scale dan

penatalaksanaanya mungkin dapat membantu mendapatkan control kadar

glikemik yang lebih baik.

3. Polifarmasi

Penggunaan obat-obatan yang banyak umum terjadi pada orang tua. Tata

laksana hiperglikemia dan fakor-faktor risikonya kadang meningkatkan

jumlah obat-obatan yang digunakan pada orang tua dengan diabetes. Efek

samping dari obat-obatan ini dapat mengeksaserbasi komorbiditas dan

mengganggu kemampuan pasien untuk memanajemen diabetesnya.

4. Terjatuh

Meningkatnya risiko terjatuh pada orang tua dengan diabetes merupakan

suatu hal yang multifaktorial. Adanya neuropati perifer atau perifer,

menurunnya fungsi renal, kelemahan otot, disabilitas fungsional,

berkurangnya ketajaman penglihatan, polifarmasi, komorbid seperti

osteoarthritis, hipoglikemia ringan mungkin berkontribusi terhadap risiko

jatug pada orang tua yang lemah. Saat kontrol kadar glikemia baik akan

mencegah progresi dari komplikasi diabetes yang kemudian akan

menurunkan risiko terjatuh, hipoglikemia yang terjadi sebagai akibat dari

kontrol glikemia yang intensif akan meningkatkan risiko terjatuh pada lansia.

5. Inkontinensia urin

Diabetes akan meningkatkan risiko berkembangan inkontinensia urin

pada wanita. Faktor-faktor risiko ini termasuk infeksi saluran kemih, infeksi

28

vaginal, neuropati autonomic (biasanya berupa neurogenik bladder atau fekal

impaksi) dan poliuria sebagai akibat hiperglikemia. Meskipun belum ada

penelitian yang membuktikkan adanya efek mengganggu dari inkontinensia

ke kontrol diabetes, identifikasi dan penatalaksanaan dianjurkan untuk

meningkatkan kualitas hidup pada wanita yang lansia.(McCulloch & Munshi,

2011)

H. Diagnosis

Kriteria diagnosis DM pada lansia baik yang baru timbul setelah tua ataupun

yang diderita sejak muda dengan melihat kadar glukosa darah menurut American

Diabetes Association yakni:

1. HbA1C ≥6,5 % atau

2. Gula darah puasa ≥126 mg/dL atau

3. Gula darah 2 jam pp ≥200 mg/dL pada tes toleransi glukosa oral

4. Gula darah sewaktu≥200 mg/dL pada pasien dengan gejala klasik

hiperglikemia atau krisis hiperglikemia. (ADA, 2010)

I. Pathways

Defisiensi Insulin

glukagon↑ penurunan pemakaian

glukosa oleh sel

Penimbunan Asam

laktal di otot

Kelelahan

29

glukoneogenesis hiperglikemia

lemak protein glycosuria

ketogenesis BUN↑ Osmotic Diuresis

ketonemia Nitrogen urine ↑ Dehidrasi ekstrasel

↓ pH Hemokonsentrasi

Asidosis Trombosis

Aterosklerosis

III. Asuhan Keperawatan Sesuai Kasus Pemicu

Trigger Case 1

Mual muntah

Resti Ggn Nutrisi Kurang dari kebutuhan

Koma Kematian

Makrovaskuler Mikrovaskuler

Retina GinjalJantung Serebral Ekstremitas

Miokard Infark Stroke Gangren Retinopati diabetik

Ggn. Penglihatan Gagal Ginjal

Resiko Injury

Nefropati

Ggn Integritas Kulit

Tn. A, 70 tahun, mantan pelaut, tinggal serumah dengan istri, 1 orang anak dan 2 orang cucu. Tn. A mengeluh kedua kakinya kram. GD 2 jam PP adalah 300 mg/dl. Klin mengatakan terdiagnosa menderita kencing manis semenjak 2 tahun lalu, saat anaknya meninggal dunia. Klien sering mengulang cerita tentang anaknya yang meninggal sambil berlinang air mata. Klien tidak mengkonsumsi obat2an terkait keluhan kencing manis. Semenjak 2 minggu lalu, klien mengeluh sering buang air kecil dimalam hari (2-3 kali semalam). Hal ini membuat tidurnya terganggu. Klien tidur jam 10.00 malam dan kadang terbangun jam 01.00 dini hari karena ingin buang air kecil. BB saat ini 55 kg, TB 160 cm. TTV saat pengkajian: TD 140/100 mmHg, P 20/menit, S 37.6 0C, N 80 x/m.

Dehidrasi intra sel

Merangsang ADH

Gangguan Eliminasi BAK

Polidipsi

Rasa Kram di otot

Gangguan rasa nyaman nyeri

30

1. Pengkajian

a. Data Biografi :

Nama : Tn A

Umur 70 tahun

Tinggal serumah dengan istri, 1 orang anak dan 2 orang cucu

b. Keluhan Utama : Kram pada kedua kakinya

c. Riwayat Kesehatan sekarang :

Gambaran PQRST keluhan utama

d. Riwayat Kesehatan masa lalu

Semenjak 2 minggu lalu, klien mengeluh sering buang air kecil dimalam

hari (2-3 kali semalam). Hal ini membuat tidurnya terganggu. Klien tidur

jam 10.00 malam dan kadang terbangun jam 01.00 dini hari karena ingin

buang air kecil

Klin mengatakan terdiagnosa menderita kencing manis semenjak 2 tahun

lalu, saat anaknya meninggal dunia

Klien sering mengulang cerita tentang anaknya yang meninggal sambil

berlinang air mata.

e. Klien tidak mengkonsumsi obat2an terkait keluhan kencing manis.

2 Analisa Data

NO DATA SUBJEKTI/OBJEKTIF

ETIOLOGI MASALAH

1 Data Subjektif :- Klien mengeluh sering

Defisiensi Insulin Gangguan eliminasi buang air kecil

31

2.

3.

4.

buang air kecil dimalam hari (2-3 kali semalam).

- Klien mengatakan terdiagnosa menderita kencing manis.

Data Objektif :- Gula darah 2 jam PP 300

mg/dl.- BB. 55 kg- TB 160 cm- Vital sign

TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt Suhu : 37,6 oC

Data Subjektif :- Klien mengeluh sering

buang air kecil dimalam hari(2-3 kali semalam).

Data Objektif :- Gula darah 2 jam PP 300

mg/dl.- BB. 55 kg- TB 160 cm- Vital sign

TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt Suhu : 37,6 oC

Data Subyektif- Klien mengatakan tidurnya

terganggu karena sering buang air kecil.

- Klien mengatakan tidur jam 10.00 malam dan kadang terbangun jam 01.dinihari

Data obyektif :-Vital sign ;

TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt Suhu : 37,6 oC

Data Subjektif :- Klien sering mengulang

cerita tentang anaknya yang meninggal.

- Klien mengatakan terdiagnosa menderita

Penurunan pemakaian glukosa oleh sel

Hiperglikemia

Glucosuria

Diuretic osmotik

Poliuria

Gangguan eliminasi BAK

Dehidrasi

Defisit volume cairan

Saraf simpatis terangsang untuk mengaktivasi RAS mengaktifkan kerja organ tubuh

REM menurun

Pasien terjaga

Proses penuaan

Perubahan fisiologis secara degeneratif pada RAS

Mudah terjaga

Stress baru

Gangguan Pola Tidur

Proses dan komplikasi penyakit

kesalahan persepsi/kurang pemahaman tentang penyakit

Stressor

Defisit volume cairan

Gangguan tidur

Ansietas

32

5.

kencing manis 2 tahun yang lalu.

Data objektif :- GD 2 jam PP 300 mg/dl.

Vital sign TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt Suhu : 37,6 oC

Data subjektif :- Klien mengatakan tidak

mengkonsumsi obat terkait kencing manis

- Tn.A mengeluh kedua kakinya kram

Data Objektif :- BB. 55 kg- TB 160 cm- GD 2 jam PP 300 mg/dl- Vital Sign

TD : 140/100 mmHg; Nadi : 80 kali/mnt Pernapasan : 20 kali/mnt Suhu : 37,6 oC

Koping tidak efektif

Ansietas

Defisiensi Insulin

Penurunan pemakaian glukosa oleh sel

Metabolisme Menurun

kelelahan

Immobilisasi

Perubahan status kesehatan

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

Kurang pengetahuan

3 Masalah Keperawatan / Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan eliminasi BAK

2. Defisit volume cairan

3. Gangguan tidur

4. Ansietas

5. Berduka maladaptif

6. Kurang pengetahuan

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Gangguan eliminasi BAK berhubungan dengan penurunan tonus otot kandung

Eliminasi menjadi kontinen(terutama selama siang hari)Mampu mengidentifikasi

-kaji pola berkemih: waktu dan jumlah masukan cairan,tipe cairan,jumlah inkontinens,adanya sensasi

33

2.

kemih

Defisit Volume CairanDefinisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodiumBatasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan

turgor kulit/lidah

- Membran mukosa/kulit kering

- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

- Pengisian vena menurun

- Perubahan status mental

- Konsentrasi urine meningkat

- Temperatur tubuh

penyebab inkontinens dan rasional untuk pengobatan

NOC: Fluid balance Hydration Nutritional Status :

Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil : Mempertahankan

urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

untuk berkemih Pertahankan hidrasi yang optimal-Tingkatkan masukan cairan sampai 2000-3000 ML/hr-an berikan hanya cairan minimal selama malam harikurangi masukan cairan setelah pukul 7 malam dan berikan hanya cairan minimal selama malam hari-kurangi masukan kopi, the, cokelat alcohol dan jus-Tunjukkan pada individu bahwa inkontinens dapat disembuhkan atau sedikitnya dikontrol .

NIC :

Fluid management Timbang popok/pembalut jika

diperlukan Pertahankan catatan intake dan

output yang akurat Monitor status hidrasi

( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

Monitor vital sign Monitor masukan makanan /

cairan dan hitung intake kalori harian

Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi Berikan cairan IV pada suhu

ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik

sesuai output Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah,

buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda

cairan berlebih muncul meburuk

34

3.

meningkat - Hematokrit

meninggi - Kehilangan

berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan

volume cairan secara aktif

- Kegagalan mekanisme pengaturan

Gangguan pola tidur berhubungan dengan:- Psikologis : usia

tua, kecemasan, agen biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.

- Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.

Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urine DS:- Bangun lebih

awal/lebih lambat

- Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur

DO :- Penurunan

NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent and

Pattern Sleep : Extent ang

PatternSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil: Jumlah jam tidur

dalam batas normal Pola tidur,kualitas

dalam batas normal Perasaan fresh sesudah

tidur/istirahat Mampu

mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur

Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

NIC :Sleep Enhancement- Determinasi efek-efek

medikasi terhadap pola tidur- Jelaskan pentingnya tidur yang

adekuat- Fasilitasi untuk

mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)

- Ciptakan lingkungan yang nyaman

- Kolaburasi pemberian obat tidur

35

4.

kemempuan fungsi

- Penurunan proporsi tidur REM

- Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.

- Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur

Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Kurang pengetahuan

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC : Kowlwdge :

disease process Kowledge : health

BehaviorKriteria Hasil :

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang

tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO

informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

36

5.

Cemas b/d perubahan status kesehatanDefinisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakanDitandai dengan

Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus

pada diri Kekhawati

ran

NOC : Anxiety control Coping Impulse control

Kriteria Hasil : Klien mampu

mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang

menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan

terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan

apa yang dirasakan selama prosedur

Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

Dorong keluarga untuk menemani anak

Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh

perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi

yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

37

Cemas

DAFTAR PUSTAKA

Capernito Lynda juall ( 2008), Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 6 , Alih Bahasa Yasmin Asih EGC jakarta

C. Long barbara ( 2006) Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses) Unit IV, V, VI Alih bahasa Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, IAPK Bandung

Donges Marilyn E (2000), Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3, Alih bahasa I Made Kariasa, EGC Jakarta

Wahyudi Nugroho ( 2000), Keperawatan Gerontik Edisi 2 , EGC Jakarta

Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.

Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997.

Luecknote, Annette Geisler, Gerontologic Nursing second Edition, St. Louis Missouri : Mosby,Inc, 2000.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.

Arjatmo Tjokronegoro (2002). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Cetakan ke 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta

Peterson & Shulman (2006). Etiology of insulin resistance. Am J Med 119: 10S-16S

Gambert & Pinkstaff. (2006). Emerging Epidemic: Diabetes in Older Adults: Demography, Economic Impact, and Pathophysiology. Diabetes Spectrum Vol 19, No 4

Kanaya, Harris, Goodpaster, Tylavsky, Cummings (2004). Adipocytokines attenuate the association between visceral adiposity and diabetes in older adults. Diabetes Care 27:1375-1380

Toft-Nielse, Damholt, Madsbad, Hiilsted, Hughes, Michelsen, et al (2001). Determinants of the impaired secretion of glucagon-like peptide-1 in type 2 diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab 86:3717-3723

Meneilly GS, Tessier D. (2001). Diabetes in Elderly Adults. http://biomed-gerontology.oxfordjournals.org/content/full/56/1/M5. (16 Oktober 2012)

Burduli M. (2009). The Adequate Control of Type 2 Diabetes Mellitus in an Elderly Age. http://www.gestosis.ge/eng/pdf_09/Mary_Burduli.pdf. (15 Oktober 2012)

38

British Geriatrics Society. (2009). Best Practice Guide: Diabetes .http://www.bgs.org.uk/Publications/Publication%20Downloads/good_practice_full/Diabetes_6-4.pdf (18 Oktober 2012).

BD Diabetes. (2011). Exercises for Older Adults with Diabetes. http://www.bd.com/us/diabetes/page.aspx?cat=7001&id=10018 (18 Oktober 2012).

Seibel, John. (2009). Strength Training and Diabetes. http://diabetes.webmd.com/strength-training-diabetes (16 Oktober 2012)

Joslin Diabetes Center. (2007). Guidelines for the care of the older adult with diabetes. http://www.joslin.org/docs/Guideline_For_Care_Of_Older_Adults_with_Diabetes.pdf (16 Oktober 2012)

Medscape. (2009). Differences in Clinical Decision Making for the Management of Diabetes Among Older Adults. http://www.medscape.com/viewarticle/705671_2 (16 Oktober 2012)

McCulloch & Munshi. (2011). Treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly patient. http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-type-2-diabetes-mellitus-in-the-elderly-patient#H32 (16 Oktober 2012)

Azizah,Lilik Ma’rifatul (2011).  Keperawatan Lanjut Usia. Edisi 1. Garaha Ilmu. Yogyakarta.

Doenges E Marilynn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakartakushariyadi.2011.Asuhan Keperawatan Pada Klien Lanjut Usia.Jakarta : Salemba Medika.

Kalim, Handono, (1996)., Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

Mansjoer, Arif, (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculaapius FKUI, Jakarta.

Prince, Sylvia Anderson, (1999) Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit., Ed. 4, EGC, Jakarta.

IV. Tinjauan Tentang Masalah Muskulskeletal Pada Lansia

Penuaan adalah konsekuensi yang tidak dapat dihindarkan. Menua (menjadi

tua) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan

untuk memeperbaiki diri/mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya

sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusak Pada

perubahan fisiologis pada proses menjadi tua, ada jangka periode waktu tertentu

39

dimana individu paling mudah mengalami perubahan musculoskeletal. Perubahan ini

terjadi pada masa kanak-kanak atau remaja karena pertumbuhan atau perkembangan

yang cepat atau timbulnya terjadi pada usia tua.

Perubahan struktur system muskuloskeletal dan fungsinya sangat bervariasi

diantara individu selama proses menjadi tua. Perubahan yang terjadi pada proses

menjadi tua merupakan suatu kelanjutan dari kemunduran yang dimulai dari usia

pertengahan. Jumlah total dari sel-sel bertumbuh berkurang akibat perubahan

jaringan prnyambung, penurunan pada jumlah dan elasitas dari jaringan subkutan

dan hilangnya serat otot, tonus dan kekuatan.Perubahan fisiologis yang umum

adalah:

Adanya penurunan yang umum pada tinggi badan sekitar 6-10 cm pada maturasi

usia tua.

Lebar bahu menurun.

Fleksi terjadi pada lutut dan pangkal paha yang diderita

Masalah pada musculoskeletal lebih banyak dialami oleh lanjut usia,

sekitar 40% lansia menderita arthritis  dan 17% dilaporkan menderita penyakit

kronis lainnya yang terkait dengan system musculoskeletal. Penyakit pada system

musculoskeletal biasanya tidak berakibat fatal tetapi dapat menyebabkan penyakit

kronis.

Kondisi kronis pada sistem musculoskeletal dapat berdampak pada gangguan

fungsi dan ketidakmampuan lansia dalam merawat diri dan mobilisasi. Kemampuan

dalam melakukan aktifitas sehari-hari seperti: mandi, berpakaian, makan akan

terganggu. Tidak hanya itu, kemampuan lansia dalam mempersiapkan segala

kebutuhan dan peralatan yang dibutuhkannya terkait dengan kebutuhan sehari-hari

seperti menyiapkan makanan, mengatur keuangan, transportasi dan merawat rumah

40

juga akan terganggu. Gangguan fungsional yang dapat menghancurkan orang

dewasa yang lebih tua yang ingin mempertahankan kemandiriannya, dan ketika

ketergantungan terjadi maka akan mengakibatkan hilangnya harga diri, persepsi

penurunan kualitas hidup dan depresi.

Perubahan – perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan dengan

makin meningkatnya usia. Perubahan tubuh terjadi sejak awal kehidupan hingga usia

lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh. Keadaan demikian itu tampak pula pada

semua sistem muskuloskeletal dan jaringan lain yang ada kaitannya dengan

kemungkinan timbulnya beberapa golongan reumatik. Salah satu golongan penyakit

reumatik yang sering menyertai usia lanjut yang menimbulkan gangguan

muskuloskeletal terutama adalah osteoartritis. Kejadian penyakit tersebut akan

makin meningkat sejalan dengan meningkatnya usia manusia. Reumatik dapat terjadi

pada semua umur dari kanak – kanak sampai usia lanjut, atau sebagai kelanjutan

sebelum usia lanjut. Dan gangguan reumatik akan meningkat dengan meningkatnya

umur. (Felson, 1993, Soenarto dan Wardoyo, 1994)

V. Tinjauan tentang Reumatik

Istilah rheumatism berasal dari bahasa Yunani, rheumatismos yang berarti

mucus, suatu cairan yang dianggap jahat mengalir dari otak ke sendi dan struktur

lain tubuh sehingga menimbulkan rasa nyeri atau dengan kata lain, setiap kondisi

yang disertai kondisi nyeri dan kaku pada sistem muskuloskeletal disebut reumatik

termasuk penyakit jaringan ikat.

Rematik adalah penyakit yang menyerang sendi dan struktur jaringan

sekitarnya (tendon ligament, sinovia, otot sendi, dan tulang). Penyakit ini tidak

terbatas menyerang sendi bisa juga mengenai organ lain. Reumatik dapat

dikelompokkan atas beberapa golongan, yaitu : Osteoartritis dan Artritis Rematoid.

41

1. OSTEOARTHRITIS

a. Defenisi

Penyakit ini merupakan penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang

berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjut. Secara klinis

ditandai dengan nyeri, deformitas, pembesaran sendi, dan hambatan gerak

pada sendi – sendi tangan dan sendi besar yang menanggung beban.

Osteoartritis adalah penyakit peradangan sendi yang sering muncul pada usia

lanjut. Jarang dijumpai pada usia dibawah 40 tahun dan lebih sering dijumpai

pada usia diatas 60 tahun.

b. Etiologi

Penyebab dari osteoartritis hingga saat ini masih belum terungkap,

namun beberapa faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis antara lain adalah

:

1) Umur.

Dari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor ketuaan

adalah yang terkuat. Prevalensi dan beratnya orteoartritis semakin

meningkat dengan bertambahnya umur. Osteoartritis hampir tak pernah

pada anak-anak, jarang pada umur dibawah 40 tahun dan sering pada

umur diatas 60 tahun.

2) Jenis Kelamin.

Wanita lebih sering terkena osteoartritis lutut dan sendi , dan lelaki

lebih sering terkena osteoartritis paha, pergelangan tangan dan leher.

Secara keeluruhan dibawah 45 tahun frekuensi osteoartritis kurang lebih

sama pada laki dan wanita tetapi diatas 50 tahun frekuensi osteoartritis

lebih banyak pada wanita dari pada pria hal ini menunjukkan adanya

42

peran hormonal pada patogenesis osteoartritis.

3) Genetic

Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoartritis missal,

pada ibu dari seorang wanita dengan osteoartritis pada sendi-sendi inter

falang distal terdapat dua kali lebih sering osteoartritis pada sendi-sendi

tersebut, dan anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai tiga kali

lebih sering dari pada ibu dananak perempuan dari wanita tanpa

osteoarthritis.

4) Suku.

Prevalensi dan pola terkenanya sendi pada osteoartritis nampaknya

terdapat perbedaan diantara masing-masing suku bangsa, misalnya

osteoartritis paha lebih jarang diantara orang-orang kulit hitam dan usia

dari pada kaukasia. Osteoartritis lebih sering dijumpai pada orang – orang

Amerika asli dari pada orang kulit putih. Hal ini mungkin berkaitan

dengan perbedaan cara hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan

kongenital dan pertumbuhan.

5) Kegemukan

Berat badan yang berlebihan nyata berkaitan dengan meningkatnya

resiko untuk timbulnya osteoartritis baik pada wanita maupun pada pria.

Kegemukan ternyata tak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi

yang menanggung beban, tapi juga dengan osteoartritis sendi lain (tangan

atau sternoklavikula).

c. Patofisiologi

43

Pada OA terdapat proses degenerasi, reparasi dan inflamasi yang

terjadi dalam jaringan ikat, lapisan rawan, sinovium dan tulang subkondral.

Pada saat penyakit aktif, salah satu proses dapat dominan atau beberapa

proses terjadi bersama dalam tingkat intensitas yang berbeda. OA lutut

berhubungan dengan berbagai defisit patofisiologi seperti instabilitas sendi

lutut, menurunnya lingkup gerak sendi (LGS) lutut, nyeri lutut sangat kuat

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot quadriceps yang merupakan

stabilisator utama sendi lutut dan sekaligus berfungsi untuk melindungi

struktur sendi lutut. Pada penderita usia lanjut kekuatan quadriceps bisa

menurun 1/3 nya dibandingkan dengan kekuatan quadriceps pada kelompok

usia yang sama yang tidak menderita OA lutut. Penurunan kekuatan terutama

disebabkan oleh atrofi otot tipe II B yang bertanggungjawab untuk

menghasilkan tenaga secara cepat.

d. Manifestasi klinis

Gejala-gejala utama ialah adanya nyeri pada sendi yang terkena,

terutama waktu bergerak. Umumnya timbul secara perlahan-lahan, mula-

mula rasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang saat istirahat.

Terdapat hambatan pada pergerakan sendi, kaku pagi , krepitasi, pembesaran

sendi, dan perubahan gaya berjalan.

e. Penatalaksanaan

1) Obat obatan

Sampai sekarang belum ada obat yang spesifik yang khas untuk

osteoartritis, oleh karena patogenesisnya yang belum jelas, obat yang

diberikan bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, meningkatkan mobilitas

dan mengurangi ketidak mampuan. Obat-obat anti inflamasinon steroid

44

bekerja sebagai analgetik dan sekaligus mengurangi sinovitis, meskipun

tak dapat memperbaiki atau menghentikan proses patologis osteoartritis.

2) Perlindungan sendi

Osteoartritis mungkin timbul atau diperkuat karena mekanisme tubuh

yang kurang baik. Perlu dihindari aktivitas yang berlebihan pada sendi

yang sakit. Pemakaian tongkat, alat-alat listrik yang dapat memperingan

kerja sendi juga perlu diperhatikan. Beban pada lutut berlebihan karena

kakai yang tertekuk (pronatio).

3) Diet

Diet untuk menurunkan berat badan pasien osteoartritis yang gemuk

harus menjadi program utama pengobatan osteoartritis. Penurunan berat

badan seringkali dapat mengurangi timbulnya keluhan dan peradangan.

4) Dukungan psikososial

Dukungan psikososial diperlukan pasien osteoartritis oleh karena

sifatnya yang menahun dan ketidakmampuannya yang ditimbulkannya.

Disatu pihak pasien ingin menyembunyikan ketidakmampuannya,

dipihak lain dia ingin orang lain turut memikirkan penyakitnya. Pasien

osteoartritis sering kali keberatan untuk memakai alat-alat pembantu

karena faktor-faktor psikologis.

5) Persoalan Seksual

Gangguan seksual dapat dijumpai pada pasien osteoartritis terutama

pada tulang belakang, paha dan lutut. Sering kali diskusi karena ini harus

dimulai dari dokter karena biasanya pasien enggan mengutarakannya.

6) Fisioterapi

Fisioterapi berperan penting pada penatalaksanaan osteoartritis, yang

45

meliputi pemakaian panas dan dingin dan program latihan ynag tepat.

Pemakaian panas yang sedang diberikan sebelum latihan untk

mengurangi rasa nyeri dan kekakuan. Pada sendi yang masih aktif

sebaiknya diberi dingin dan obat-obat gosok jangan dipakai sebelum

pamanasan. Berbagai sumber panas dapat dipakai seperti Hidrokolator,

bantalan elektrik, ultrasonic, inframerah, mandi paraffin dan mandi dari

pancuran panas.

Program latihan bertujuan untuk memperbaiki gerak sendi dan

memperkuat otot yang biasanya atropik pada sekitar sendi osteoartritis.

Latihan isometric lebih baik dari pada isotonic karena mengurangi

tegangan pada sendi. Atropi rawan sendi dan tulang yang timbul pada

tungkai yang lumpuh timbul karena berkurangnya beban ke sendi oleh

karena kontraksi otot.

7) Operasi

Operasi perlu dipertimbangkan pada pasien osteoartritis dengan

kerusakan sendi yang nyata dengan nyari yang menetap dan kelemahan

fungsi. Tindakan yang dilakukan adalah osteotomy untuk mengoreksi

ketidaklurusan atau ketidaksesuaian, debridement sendi untuk

menghilangkan fragmen tulang rawan sendi, pebersihan osteofit.

2. REUMATHOID ARTHRITIS

a. Defenisi

Rematoid Artritis merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik

kronik yang manifestasi utamanya adalah poliartritis yang progresif, akan

tetapi penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh.(Hidayat, 2006)

Artritis Rematoid adalah suatu penyakit autoimun dimana persendian

46

(biasanya sendi tangan dan kaki) secara simetris mengalami peradangan,

sehingga terjadi pembengkakan, nyeri dan seringkali akhirnya menyebabkan

kerusakan bagian dalam sendi.

b. Etiologi

Hingga kini penyebab Remotoid Artritis (RA) tidak diketahui, tetapi

beberapa hipotesa menunjukan bahwa RA dipengaruhi oleh faktor-faktor :

Mekanisme IMUN ( Antigen-Antibody) seperti interaksi antara IGC dan

faktor Rematoid

Gangguan Metabolisme

Genetik

Faktor lain : nutrisi dan faktor lingkungan (pekerjaan dan psikososial)

c. Patofisiologi

Cidera mikro vascular dan jumlah sel yang membatasi dinding

sinovium merupakan lesi paling dini pada sinovisis remotoid. Sifat trauma

yang menimbulkan respon ini masih belum diketahui. Kemudian, tampak

peningkatan jumlah sel yang membatasi dinding sinovium bersama sel

mononukleus privaskular. Seiring dengan perkembangan proses sinovium

edematosa dan menonjol kedalam rongga sendi sebagai tonjolan-tonjolon

vilosa. Pada penyakit Rematoid Artritis terdapat 3 stadium yaitu :

1) Stadium Sinovisis

Pada stadium ini terjadi perubahan dini pada jaringan sinovial yang

ditandai hiperemi, edema karena kongesti, nyeri pada saat istirahat

maupun saat bergerak, bengkak dan kekakuan.

2) Stadium Destruksi

Pada stadium ini selain terjadi kerusakan pada jaringan sinovial terjadi

47

juga pada jaringan sekitarnya yang ditandai adanya kontraksi tendon.

3) Stadium Deformitas

Pada stadium ini terjadi perubahan secara progresif dan berulang kali,

deformitas dan gangguan fungsi secara menetap.

d. Tanda dan Gejala

Pasien-pasien dengan RA akan menunjukan tanda dan gejala seperti

Nyeri persendian

Bengkak (Rheumatoid nodule)

Kekakuan pada sendi terutama setelah bangun tidur pada pagi hari

Terbatasnya pergerakan

Sendi-sendi terasa panas

Demam (pireksia)

Anemia

Berat badan menurun

Kekuatan berkurang

Tampak warna kemerahan di sekitar sendi

Perubahan ukuran pada sendi dari ukuran normal

 Pasien tampak anemik

Pada tahap yang lanjut akan ditemukan tanda dan gejala seperti :

 Gerakan menjadi terbatas

Adanya nyeri tekan

 Deformitas bertambah pembengkakan

Kelemahan

 Depresi

Kriteria Artritis rematoid menurut American Reumatism

48

Association ( ARA ) adalah:

Kekakuan sendi jari-jari tangan pada pagi hari( Morning Stiffness ).

Nyeri pada pergerakan sendi atau nyeri tekan sekurang-kurangnya pada

satu sendi.

Pembengkakan ( oleh penebalan jaringan lunak atau oleh efusi cairan

ada salah satu sendi secara terus-menerus sekurang-kurangnya selama 6

minggu.

Pembengkakan pada sekurang-kurangnya salah satu sendi lain.

Pembengkakan sendi yanmg bersifat simetris.

Nodul subcutan pada daerah tonjolan tulang didaerah ekstensor.

Gambaran foto rontgen yang khas pada arthritis rheumatoid

Uji aglutinnasi faktor rheumatoid

Pengendapan cairan musin yang jelek

Perubahan karakteristik histologik lapisan sinovia

Gambaran histologik yang khas pada nodul.

Berdasarkan kriteria ini maka disebut :

Klasik : bila terdapat 7 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya

selama 6 minggu

Definitif : bila terdapat 5 kriteria dan berlangsung sekurang-kurangnya

selama 6 minggu.

Kemungkinan rheumatoid : bila terdapat 3 kriteria dan berlangsung

sekurang-kurangnya selama 4 minggu.

e. Penatalaksanaan

Pendidikan : meliputi tentang pengertian, patofisiologi, penyebab, dan

prognosis penyakit ini

49

Istirahat : karena pada RA ini disertai rasa lelah yang hebat

Latihan : pada saat pasien tidak merasa lelah atau inflamasi berkurang, ini

bertujuan untuk mempertahankan fungsi sendi pasien

Termoterapi

Gizi yaitu dengan memberikan gizi yang tepat

Pemberian Obat-obatan :

f. Komplikasi

Dapat menimbulkan perubahan pada jaringan lain seperti adanya proses

granulasi di bawah kulit yang disebut subcutan nodule

Pada otot dapat terjadi myosis, yaitu proses granulasi jaringan otot

Pada pembuluh darah terjadi tromboemboli

Terjadi splenomegali

VI. Tinjauan Berdasarkan Trigger Case 2

1. ANALISA DATA

Data Subyektif:

1. Ny. S mengeluh sakit di lutut sebelah kiri terutama saat subuh, ketika hendak

bangun untuk shalat subuh.

2. . Klien mengatakan nyeri di lututnya seperti tertusuk-tusuk, berlangsung

sekitar 15- 30 menit

Ny. S, 70 tahun, janda tinggal serumah dengan anak perempuan, menantu dan 1 orang cucu. Ny. S mengeluh sakit di lutut sebelah kiri terutama saat subuh, ketika hendak bangun untuk shalat subuh. Klien mengatakan nyeri di lututnya seperti tertusuk-tusuk, berlangsung sekitar 15-30 menit. Saat nyeri, klien menggosokkan minyak gosok di lutut yang sakit.ketika sakit lulutnya muncul klien takut bergerak. Saat pengkajian, lutut kiri tampak kemerahan dan nyeri tekan. Klien juga mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli di warung depan rumah untuk meredakan nyeri. Klien mengatakan tidak tahu kenapa lututku bisa sakit. TTV saat pengkajian: TD 150/110 mmHg, P 18/menit, S 37.8 0C, N 75 x/m

50

3. Klien mengatakan tidak tahu kenapa lututku bisa sakit.

4. Klien mengatakan mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli di warung

depan rumah untuk meredakan nyeri

Data Objektif:

1. Klien menggosokkan minyak gosok di lutut yang sakit.

2. Klien takut bergerak.

3. Lutut kiri tampak kemerahan dan nyeri tekan..

4. Vital Sign: TD 150/110 mmHg, P 18/menit, S 37.8 0C, N 75 x/m.

51

Symptom etiologi problemDS:

- Ny. S mengeluh sakit di lutut sebelah kiri terutama saat subuh, ketika hendak bangun untuk shalat subuh.

- . Klien mengatakan nyeri di lututnya seperti tertusuk-tusuk, berlangsung sekitar 15- 30 menit

DO: - klien menggosokkan minyak

gosok di lutut yang sakit.- lutut kiri tampak kemerahan dan

nyeri tekan.. - TTV: TD 150/110 mmHg, P

18/menit, S 37.8 0C, N 75 x/m.

Penaikan metabolism tulang

Penaikan enzim yang merusak tulang rawan

Penurunan kadar proteologlikan

Berkurangnya kadar air tulang rawan sendi

Penurunan fungsi tulang

NYERI

NYERI

DS : - Ny. S mengeluh sakit di lutut

sebelah kiri ketika hendak bangun untuk shalat subuh.

- klien takut bergerak.

Usia yang lanjut

Penurunan fundsi tulang

Kekuatan otot melemah

Meningkatnya nyeri saat berjalan

INTOLERANSI AKTIVITAS

INTOLERANSI AKTIVITAS

DS :- Klien mengatakan tidak tahu

kenapa lututku bisa sakit.- Klien mengatakan

mengkonsumsi obat anti nyeri yang dibeli di warung depan rumah untuk meredakan nyeri

Kurang terpapar informasi tentang rematik

Kurang pengetahuan

Kurangnya pengetahuan tentang rematik

2.

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan penurunan fungsi tulang

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan otot lemah

3. kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi

tentang rematik

4. INTERVENSI

1. DIAGNOSA 1 :

Kaji keluhan nyeri, catat lokasi dan intensitas (skala 0 – 10). Catat factor-

faktor yang mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit non verbal

Berikan matras atau kasur keras, bantal kecil. Tinggikan linen tempat

tidur sesuai kebutuhan

Biarkan pasien mengambil posisi yang nyaman pada waktu tidur atau

duduk di kursi. Tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi

Dorong untuk sering mengubah posisi. Bantu pasien untuk bergerak di

tempat tidur, sokong sendi yang sakit di atas dan di bawah, hindari

gerakan yang menyentak

Anjurkan pasien untuk mandi air hangat atau mandi pancuran pada waktu

bangun. Sediakan waslap hangat untuk mengompres sendi-sendi yang

sakit beberapa kali sehari. Pantau suhu air kompres, air mandi

Berikan masase yang lembut

Beri obat sebelum aktivitas atau latihan yang direncanakan sesuai

petunjuk seperti asetil salisilat (aspirin)

2. DIAGNOSA 2 :

52

Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan.

Bantu bergerak dengan bantuan seminimal mungkin.

Dorong klien mempertahankan postur tegak, duduk tinggi, berdiri dan

berjalan.

Berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan untuk menggunakan

alat bantu. Berikan obat-obatan

3. DIAGNOSA 3 :

Kaji tingkat pengetahuan klien

Berikan pendidikan kesehatan tentang cara mencegah dan mengatasi

rematik

Evaluasi tingkat pengetahuan klien,

1.      Tinjau proses penyakit, prognosis, dan harapan masa depan

2.      Diskusikan kebiasaan klien dalam penatalaksanaan proses sakit melalui diet, obat, latihan

dan istirahat.

3.      Bantu dalam merencanakan jadwal aktivitas terintegrasi yang realitas, istirahat, perawatan

pribadi, pemberian obat, terapi fisik dan manajemen stress.

4.      Tekankan pentingnya melanjutkan manajemen farmakoterapeutik

5.      Rekomendasikan penggunaan aspirin bersalut atau salisilat nonasetil

6.      Anjurkan mencerna obat dengan makanan, susu, atau antasida pada sebelum tidur

7.      Tinjau pentingnya diet yang seimbang dengan makanan yang banyak mengandung vitamin,

protein, dan zat besi.

8.      Dorong klien obesitas untuk menurunkan berat badan dan berikan informasi penurunan

berat badan sesuai kebutuhan

9.      Berikan informasi mengenai alat bantu, missal tongkat atau palang keamanan.

10.  Diskusikan teknik menghemat energy, misal, duduk daripada berdiri untuk mempersiapkan

makanan dan mandi

11.  Dorong mempertahankan posisi tubuh yang benar pada saat istirahat dan waktu melakukan

53

aktivitas, misal, menjaga agar sendi tetap meregang, tidak fleksi

5. IMPLEMENTASI

Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah disusun dengan

menggunakan bahasa yang mudah dimengerti, perlahan-lahan dan sabar, alasan

penjelasan yang belum dimengerti.

6. EVALUASI

Menunjukkan nyeri hilang/ terkontrol.

Terlihat rileks, dapat tidur/beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas

sesuai kemampuan.

Mengikuti program farmakologis yang diresepkan.

Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak hadirnya/ pembatasan

kontraktur.

Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan/ atau

kompensasi bagian tubuh.

Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan

aktivitas

Mengungkapkan peningkatan rasa percaya diri dalam kemampuan untuk

menghadapi penyakit, perubahan pada gaya hidup, dan kemungkinan

keterbatasan

Melaksanakan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang konsisten dengan

kemampuan individual

54

Setelah tindakan keperawatan perlu dikaji respon verbal & non verbal

lansia terhadap tindakan keperawatan yang mengacu pada tujuan dan digunakan

untuk menyusun rencana tindakan lanjut. Alasan lansia perlu dirawat di

lingkungan keluarga

Keluarga sebagai Unit Dasar pelayanan

Tempat/Lingkungan yang damai & alamiah

Otonomi meningkat

Pengambilan keputusan atas dasar musyawarah

Prinsip PKU mendekatkan pelayanan kepada masyarakat

Yan Kesehatan primer & tertier dapat dilakukan pengambilan keputusan

yang tepat.

Proses keperawatan dapat menfasilitasi pengambilan keputusan yang tepat.

Kontrak kerja keluarga perawat cara efektif untuk meningkatkan

kesejahteraan keluarga

Konseling & penkes di keluarga penting untuk meningkatkan kemampuan

keluarga.

Pada pelayanan “Home Care” perawat sebagai pemberi Yankes, Konselor,

Edukator, fasilitator, koordinator atau manajer.

Peran Keluarga dalam Keperawatan Lansia :

Menjaga atau merawat lansia (fisik)

Mempertahankan dan meningkatkan status mental

Antisipasi perubahan sosek

Motivasi & fasilitasi kebutuhan spiritual menurun

Sosial Ekonomi :

Kesibukan usila pada waktu luang

55

Kegiatan organisasi yang diikuti

Pandangan terhadap lingkungan

Sumber keuangan

Siapa yang biasa menunjang

Spiritual

Keteraturan beribadah

Terlibat pada kegiatan keagamaan

Cara penyelesaian masalah

Sabar dan tawakkal

Tugas Tumbuh Kembang Usila

Penyesuaian terhadap ketahanan fisik

Penyesuaian terhadap masa pensiun

Penyesuaian terhadap menurunnya pendapatan

Penyesuaian terhadap ditinggal pasangan

Membina hubungan serasi dengan lingkungan

Peran serta dalam organisasi sosial

56

DAFTAR PUSTAKA

Capernito Lynda juall ( 2008), Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 6 , Alih Bahasa Yasmin Asih EGC jakarta

C. Long barbara ( 2006) Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses) Unit IV, V, VI Alih bahasa Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, IAPK Bandung

Donges Marilyn E (2000), Rencana Asuhan Keperawatan edisi 3, Alih bahasa I Made Kariasa, EGC Jakarta

Wahyudi Nugroho ( 2000), Keperawatan Gerontik Edisi 2 , EGC Jakarta

Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.

Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997.

Luecknote, Annette Geisler, Gerontologic Nursing second Edition, St. Louis Missouri : Mosby,Inc, 2000.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.

Arjatmo Tjokronegoro (2002). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Cetakan ke 2. Balai Penerbit FKUI. Jakarta

Peterson & Shulman (2006). Etiology of insulin resistance. Am J Med 119: 10S-16S

57

Gambert & Pinkstaff. (2006). Emerging Epidemic: Diabetes in Older Adults: Demography, Economic Impact, and Pathophysiology. Diabetes Spectrum Vol 19, No 4

Kanaya, Harris, Goodpaster, Tylavsky, Cummings (2004). Adipocytokines attenuate the association between visceral adiposity and diabetes in older adults. Diabetes Care 27:1375-1380

Toft-Nielse, Damholt, Madsbad, Hiilsted, Hughes, Michelsen, et al (2001). Determinants of the impaired secretion of glucagon-like peptide-1 in type 2 diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab 86:3717-3723

Meneilly GS, Tessier D. (2001). Diabetes in Elderly Adults. http://biomed-gerontology.oxfordjournals.org/content/full/56/1/M5. (16 Oktober 2012)

Burduli M. (2009). The Adequate Control of Type 2 Diabetes Mellitus in an Elderly Age. http://www.gestosis.ge/eng/pdf_09/Mary_Burduli.pdf. (15 Oktober 2012)

British Geriatrics Society. (2009). Best Practice Guide: Diabetes .http://www.bgs.org.uk/Publications/Publication%20Downloads/good_practice_full/Diabetes_6-4.pdf (18 Oktober 2012).

BD Diabetes. (2011). Exercises for Older Adults with Diabetes. http://www.bd.com/us/diabetes/page.aspx?cat=7001&id=10018 (18 Oktober 2012).

Seibel, John. (2009). Strength Training and Diabetes. http://diabetes.webmd.com/strength-training-diabetes (16 Oktober 2012)

Joslin Diabetes Center. (2007). Guidelines for the care of the older adult with diabetes. http://www.joslin.org/docs/Guideline_For_Care_Of_Older_Adults_with_Diabetes.pdf (16 Oktober 2012)

Medscape. (2009). Differences in Clinical Decision Making for the Management of Diabetes Among Older Adults. http://www.medscape.com/viewarticle/705671_2 (16 Oktober 2012)

McCulloch & Munshi. (2011). Treatment of type 2 diabetes mellitus in the elderly patient. http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-type-2-diabetes-mellitus-in-the-elderly-patient#H32 (16 Oktober 2012)

Azizah,Lilik Ma’rifatul (2011).  Keperawatan Lanjut Usia. Edisi 1. Garaha Ilmu. Yogyakarta.

Doenges E Marilynn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakartakushariyadi.2011.Asuhan Keperawatan Pada Klien Lanjut Usia.Jakarta : Salemba Medika.

Kalim, Handono, (1996)., Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

Mansjoer, Arif, (2000). Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculaapius FKUI, Jakarta.

58

Prince, Sylvia Anderson, (1999) Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit., Ed. 4, EGC, Jakarta.

59