Askep Kardiovaskuler Hipertensi Nwu

50
ASKEP KARDIOVASKULER HIPERTENSI BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah sebuah kondisi medis saat seseorang mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan risiko kesakitan (morbiditas) dan kematian (mortalitas). Penyakit ini dikategorikan sebagai the silent disease karena penderita tidak mengetahui dirinya mengidap hipertensi sebelum memeriksakan tekanan darahnya. Padahal bila terjadi hipertensi terus menerus bisa memicu stroke, serangan jantung, gagal jantung dan merupakan penyebab utama gagal ginjal kronik. Siapapun bisa menderita hipertensi, dari berbagai kelompok umur dan kelompok sosial-ekonomi. Sebetulnya batas antara tekanan darah normal dan tekanan darah tinggi tidaklah jelas, menurut WHO, di dalam guidelines terakhir tahun 1999, batas tekanan darah yang masih dianggap normal adalah bila tekanan darah kurang dari 130/85 mmHg, sedangkan bila lebih dari 140/90 mmHG dinyatakan sebagai hipertensi; dan di antara nilai tersebut dikategorikan sebagai normal-tinggi (batasan tersebut diperuntukkan bagi individu dewasa di atas 18 tahun).

description

askep kadiovaskuler hipertensi Nwu

Transcript of Askep Kardiovaskuler Hipertensi Nwu

ASKEP KARDIOVASKULER HIPERTENSI

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah sebuah kondisi medis saat seseorang

mengalami peningkatan tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan risiko kesakitan

(morbiditas) dan kematian (mortalitas).

Penyakit ini dikategorikan sebagai the silent disease karena penderita tidak mengetahui

dirinya mengidap hipertensi sebelum memeriksakan tekanan darahnya. Padahal bila terjadi

hipertensi terus menerus bisa memicu stroke, serangan jantung, gagal jantung dan merupakan

penyebab utama gagal ginjal kronik. Siapapun bisa menderita hipertensi, dari berbagai kelompok

umur dan kelompok sosial-ekonomi.

Sebetulnya batas antara tekanan darah normal dan tekanan darah tinggi tidaklah jelas,

menurut WHO, di dalam guidelines terakhir tahun 1999, batas tekanan darah yang masih

dianggap normal adalah bila tekanan darah kurang dari 130/85 mmHg, sedangkan bila lebih dari

140/90 mmHG dinyatakan sebagai hipertensi; dan di antara nilai tersebut dikategorikan sebagai

normal-tinggi (batasan tersebut diperuntukkan bagi individu dewasa di atas 18 tahun).

Hipertensi, menurut penyebabnya, dibagi menjadi 2 golongan yaitu : Hipertensi esensial

atau primer adalah hipertensi yang tidak/belum diketahui penyebabnya, sekitar 90% penderita

hipertensi adalah hipertensi primer.

Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang penyebabnya dapat diketahui, antara lain

kelainan pembuluh darah ginjal, gangguan kelenjar tiroid (hipertiroid), penyakit kelenjar adrenal

(hiperaldosteronisme), dan lain lain. . (Dr. Nico A. Lumenta, K. Nefro, Sinar Harapan).

B.     TUJUAN UMUM

Asuhan keperawatan pada klien hipertensi secara komprehensif melalui pendekatan proses

keperawatan.

C.    TUJUAN KHUSUS

1.      Mahasiswa mengetahui tentang pengkajian pada pasien dengan gangguan hipertensi

2.      Mahasiswa mengetahui tentang analisis data pada pasien dengan gangguan hipertensi

3.      Mahasiswa mengetahui tentang intervensi pada pasien dengan gangguan hipertensi

4.      Mahasiswa mengetahui tentang implementasi pada pasien dengan gangguan hipertensi

5.      Mahasiswa mengetahui tentang evaluasi pada pasien dengan gangguan hipertensi

BAB II

KONSEP DASAR

A.      PENGERTIAN

Hipertensi dapat diartikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sisitoliknya di atas

140 mmHg dan tekanan diastoliknya di atas 90 mmHg

(Smeltzer & Bare, 2000)

Hipertensi merupakan suatu peningkatan tekanan darah sistol dan/ atau diastole yang tidak

normal, dimana tekanan sistolik yang berkisar dari 140-160 mmHg dan diastolic antara 90-95

mmHg dianggap sebagai garis batas hipertensi

(Price, 1995)

Hipertensi merupakan tekanan darah yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan

sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah normal, tinggi sampai

hipertensi maligna.

(Doenges,2000)

B.       ETIOLOGI

1.    Hipertensi essensial/ primer

Penyebabnya belum diketahui dan biasanya berupa perubahan jantung dan pembuluh darah.

Terjadi pada sekitar 90% kasus.

2.    Hipertensi sekunder

Kenaikan tekanan darah dengan penyebab tertentu, penyempitan arteri renalis atau penyakit

parenkhim ginjal, obat-obatan, disfungsi organ, tumor, dan kehamilan.

Faktor predisposisi

1.      Faktor keturunan

2.      Ciri perseorangan (seperti: umur, jenis kelamin, ras)

3.      Kebiasaan hidup

Seperti: konsumsi natrium, obesitas, stress, konsumsi alcohol berlebihan, konsumsi kopi,

tembakau, dan obat-obatan yang berlebihan.

(Smeltzer & Bare, 2000)

C.      PATOFISIOLOGI

Mekanisme yang mengontrol kontraksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat

vasomotor, pada medulla di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang

berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna spinaslis ke ganglia simpatis di

torax dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor diantar dalam bentuk impuls yang bergerak ke

bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini neuron preganglion

melepaskan asetil kolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah,

dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan kontraksi pembuluh darah.

Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai

respon rangsang emosi. Kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas

vasokontriksi. Medulla adrenal mensekresi efinefrin, yang menyebabkan vasokontriksi. Korrteks

adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya yang dapat memperkuat respon vasokontriktor

pembuluh darah yang mengakibatka penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan

renin. Rennin merangsang angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu

vasokontriktor kuat yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal.

Hormone ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan

peningkatan volume intravaskuler. (Smeltzer & Bare 2000)

Meningkatnya tekanan darah di dalam arteri bisa terjadi melalui beberapa car antara lain,

1.          Jantung memompa lebih kuat sehingga mengalirkan lebih banyak cairan pada setiap detiknya.

2.          Arteri besar kehilangan kelenturannya dan menjadi kaku, sehingga mereka tidak dapat

mengembang pada saat jantung memompa darah melalui arteri tersebut. Karena itu darah pada

setiap denyut jantung dipaksa untuk melalui pembuluh yang sempit daripada biasanya dan

menyebabkan naiknya tekanan. Inilah yang terjadi pada usia lanjut, dimana dinding arterinya

telah menebal dan kaku karena arteriosklerosis. Dengan cara yang sama, tekanan darah juga

meningkat pada saat terjadi "vasokonstriksi", yaitu jika arteri kecil (arteriola) untuk sementara

waktu mengkerut karena perangsangan saraf atau hormon di dalam darah.

3.          Bertambahnya cairan dalam sirkulasi bisa menyebabkan meningkatnya tekanan darah. Hal ini

terjadi jika terdapat kelainan fungsi ginjal sehingga tidak mampu membuang sejumlah garam dan

air dari dalam tubuh. Volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga tekanan darah juga

meningkat. (Pramono,20011. www.artikelkesehatan.hipertensi mengancam dunia.diakses pada

tanggal, 20 Januari 2011,jam 15.00)

D.      PATHWAY

Merokok Obesitas Stress Konsumsi garam

Penimbunan penimbunan pelepasan penahanan Plak lemak epinefrin cairan

 

Arterosklerosis penimbunan cairan

Penciutan PD/ kontriksi

Elastisitas PD 

Hipertensi

Aliran darah 

Otak Ginjal

Retina Pembuluh

Darah

  Retensi vasokontriksi spasmus sistemik

PD otak PD ginjal arteriola  

Tekanan respon RAA diplopia vasokontriksi

PD otak

Nyeri vaso- rangsangan resti injuri afterload

Kepala kontriksi aldosteron

G3 rasa retensi Na COP

Nyaman nyeri

Gangguan istirahat dantidur

  Edema resti Fatique

Curah jantung

Kelebihan Intoleransi Volume cairan aktivitas

( Corwin, Elizabeth J. 2009 )

E.       MANIFESTASI KLINIS

Pada pemeriksaan fisik mungkin tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang

tinggi, tetapi dapat juga ditemukan beberapa tanda dan gejala sebagai berikut:

1.      Sakit kepala

2.      Kelelahan

3.      Mual dan muntah

4.      Gelisah

5.      Diplopia

6.      Penurunan kesadaran

(Smeltzer & Bare, 2000)

F.       PEMERIKSAAN PENUNJANG

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien hipertensi, yaitu:

1.      Riwayat dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh

2.      Pemeriksaan retina, fungsinya

3.      Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ tubuh, seperti gagal ginjal dan

jantung, contohnya pemeriksaan EKG dapat menunjukan pembesaran jantung

4.      Urialisa untuk memeriksa protein dan glukosa dalam urin untuk mengidentifikasi disfungsi

ginjal

5.      Foto dada dan CT scan yang dapat menunjukan adanya pembesaran jantung

(Smeltzer & Bare, 2000)

G.      PENATALAKSANAAN

1.      Terapi nonfarmakologis biasanya ditujukan pada hipertensi ringan berupa:

a.       Restriksi garam secara moderat dari 10 gram per hari menjadi 5 gram per hari

b.      Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh

c.       Penurunan berat badan jika kegemukan

d.      Penurunan asupan etanol

e.       Menghentikan/ menghindari merokok

2.      Terapi farmakologis terdiri dari:

a.       Diuretic Thiazid

1)      Membuang garam dan air lewat ginjal

2)      Vasodilatasi pembuluh darah

3)      Menyebabkan kehilangan kalium sehingga diberikan tambahan kalium

b.      Penghambat adenergik

1)      Terdiri dari alfa, beta bloker

2)      Menghambat susunan saraf simpatis (misalnya reserpine, methylpoda, propanolol)

3)      Angiotensin converting enzim inhibitor

a)      Menghambat angiotensin I menjadi II

b)      Melebarkan arteri, contohnya captopril (Smeltzer & Bare,2000)

H.      FOKUS INTERVENSI

1.      Pengkajian

a.       Aktivitas dan istirahat

Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton

Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea

b.      Sirkulasi

Gejala : riwayat hipertensi,aterosklerosis,penyakit jantung koroner/ katup dan

penyakit serebrovaskuler

Tanda : Kenaikan TD (pengukuran serial dari kenaikan tekanan darah diperlukan

untuk menegakkan diagnosis)

Hipotensi posyural (mungkin berhubungan dengan regimen obat).

Nadi, denyutan jelas dari karotis,jugularis,radialis; perbedaan denyut seperti

femoral melambat sebagai kompensasi denyutan radialis atau brakialis; denyut popliteal, tibialis

posterior, pedalis tidak teraba atau lemah

Denyut apaikal: PMI kemungkinan bergeser dan sangat kuat

Frekuensi/irama; takikardi berbagai distritmia

Bunyi jantung ; terdengar S2 pada dasar, S3 ( CHF dini ); S4 ( pengerasan

ventrikel kiri/ hipertrofi ventrikel kiri )

Murmur senosis valvular

Desiran vaskular terdengar diatas karotis,femoralis,atau epigastrium

(stenosis arteri )

DVJ (distensi vena jugularis ) ( Kongesti vena)

Ekstremitas; Perubahan warna kulit, suhu dingin (Vasokonstriksi perifer);

pengisian kapiler mungkin lambat/tertunda (vasokonstriksi)

Kulit pucat,sianosis dan diaforesis (kongesti hipoksemia) kemerahan

(feokromositoma)

c.       Integritas Ego

Gejala : Riwayat perubahan kepribadian,ansietas, depresi,eufoeria atau marah kronik

(dapat mengindikasikan kerusakan serebral )

Faktor-faktor stres multiple (hubungan, keuangan dan terkaitan dengan

pekerjaan)

Tanda : letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan yang

meledak.

Gerakan tangan empati otot muka tegang (Khusus sekitar mata), gerakan

fisik cepat, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara

d.      Eliminasi

Gejala : Gangguan ginjal sekarang atau masa lalu (spt Infeksi/obstruksi atau riwayat

penyakit ginjal masa yang lalu)

e.       Makanan dan Cairan

Gejala : Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam tinggi lemak, tinggi kolesterol

(spt makanan yang digoreng, keju, dan telur) gula-gula yang berwarna hitam; kandungan tinggi

kalori)

Mual, muntah

Perubahan berat badan akhir-akhir ini ( Meningkat/menurun)

Riwayat penggunaan diuretik.

Tanda : Berat badan normal atau obesitas

Adanya edema ( mungkin umum atau tertentu );kongesti

vena,DVJ;glikosuria;( hampir 10% pasien HT adalah diabetik)

f.       Neurosensori

Gejala : Keluhan pening / pusing

Berdenyut, sakit kepala suboksipital ( terjadi saat bangun dan menghilang

secara spontan setelah beberapa jam )

Episode kebas dan/ kelemahan pada satu sisi tubuh

Gangguan penglihatan ( diplopia,penglihatan kabur)

Episode epitaksis

Tanda : Status mental perubahan keterjagaan,orientasi,pola/isi bicara,afek,proses

pikir atau memori ( ingatan )

Respon motorik ; penurunan genggaman tangan atau reflek tendon dalam

Perubahan-perubahan retinal optik : dari sklerosis atau penyempitan arteri

ringan sampai berat dan perubahan sklerotik dengan edema atau papiledema eksudat,dan

hemoragi tergantung pada berat/ lamanya hipertensi

g.      Nyeri atau Ketidaknyamanan

Gejala : Angina ( penyakit arteri karoner/keterlibatan jantung)

Nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi ( indikasi arteosklerosis pada

arteri ekksremitas bawah)

Sakit kepala okspitral berat seperti yang pernah terjadi sebelumnnya

Nyeri abdomen/massa ( Feokromositoma)

h.      Penapasan (secara umum b/d efek kardiopulmonal tahap lanjut dari hipertensi menetap)

Gejala : Dispnea yang berkaitan dengan aktifitas kerja

Takipnea,ortopnea,dispnea noktural paroksismal

Batuk dengan tanpa pembentukan sputum

Riwayat merokok

Tanda : Distres respirasi/penggunaan otot aksesori pernafasan

Bunyi nafas tambahan (krakles/mengi)

sianosis

i.        Keamanan

Gejala : gangguan koordinasi/cara berjalan

Episode parestesia unilateral transien

Hipotensi postural

j.        Pembelajaran atau Penyuluhan

Gejala : Faktor-faktor resiko keluarga hipertensi,aterosklerosis,penyakit

jantung,DM,penyakit serebrovaskuler/ginjal

FAktor resiko etnik sprit orang Afrika Amerika,Asia Tenggara

Penggunaan pil KB atau hormone lain;penggfunaan obat/alkhol

Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata dirawat 4,2hari

rencana pemulangan : Bantuan dengan pemantauan diri TD

Perubahan dalam terapi obat

k.      Periksaan Diagnostik

Hemoglobin/hematokrit:Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap

volume cairan (viskositas)dan dapat mengindikasikan factor-faktor resiko seperti

hiperkoagulabilitas, anemia

BUN/kreanitin:memberikan informasi tentang perfusi/fungsi jaringan

Glukosa:Hiperglikemia(diabetes militus adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh

peningkatan kadar katekolamin(meningkatkan hipertensi)

Kalium Serum:Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau

menjadi efek samping terapi diuretic

Kalsium Serum : Peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan hipertensi

Kolesterol dan trigeliserida serum:Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus

untuk/adanya pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler)

Pemeriksaan tiroid : Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi

Kadar aldosteron urin/serum:untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab)

Urinalisasi : Darah,protein,glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal dan/atau adanya diabetes

VMA urin (metabolit katekolamin) : Kenaikan dapat mengindikasikan adanya feokromositoma

(penyebab) ; VMA urin 24 jam dapat dilakukan untuk pengkajian feokromositoma bila hipertensi

hilang timbul

Asam urat : Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai resiko terjadinya hipertensi

Streroid urin : kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme, feokromositoma, (penyebab;

VMA urin24 jam dapat dilakukan untuk pengkajian feokromositoma bila hipertensi hilang

timbul

IVP : dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyebab parenkim ginjal, batu ginjal

dan ureter

Foto dada : dapat mengidentifikasi obstruksi klasifikasi pada area katup ; deposit pada dan atau

takik aorta perbesaran jantung

CT scan : mengkaji tumor serebral ,CSV, ensefalopati,dan feokromisitoma

EKG : Dapat menunjukkan perbesaran jantung, pola regangan , gangguan konduksi catatan :

Luas, peningggian gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi

(Doenges,2000)

2.      Intervensi

a.       Resti penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload vasokontriksi

Tujuan : mempertahankan tekanan darah, irama, dan frekuensi jantung agar tetap

stabil

Intervensi:

1)      Pantau TTV, catat adanya kualitas denyutan sentral dan perifer

2)      Amati warna kulit, perubahan suhu dan pengisian kapiler

3)      Catat edema, batasi cairan dan diet natrium sesuai indikasi

4)      Lakukan tindakan nyaman, pijatan punggung, leher, dan meninggikan kepala tempat tidur

5)      Berikan diuretic dan vasodilatasi

(Doenges, 2000)

b.      Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral

Tujuan : nyeri berkurang sampai hilang

Intervensi:

1)      Pertahankan tirah baring selama fase akut

2)      Berikat kompres hangat, pijat punggung dan leher serta teknik relaksasi

3)      Meminimalkan aktivitas vasokontriksi, mengejan saat BAB, batuk panjang

4)      Bantu pasien dalam ambulasi sesuai kebutuhan

5)      Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik dan antiansietas

(Doenges, 2000)

c.       Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatique

Tujuan : pasien mampu untuk beraktivitas

Intervensi:

1)      Kaji respon pasien terhadap aktivitas

2)      Instruksikan teknik penghematan energy

3)      Dorong perawatan diri secara bertahap

4)      Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL

(Doenges,2000)

d.      Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema

Tujuan : volume cairan balance

Intervensi:

1)      Kaji tanda-tanda vital

2)      Kaji pemasukan dan pengeluaran

3)      Kaji turgor kulit

4)      Timbang berat badan

Pertahankan pemasukan total cairan (Doenges,2000)

BAB II

TINJAUAN KASUS

A.      PENGKAJIAN

Pengkajian ini dilakukan pada hari Kamis, 20 Januari 2011 pada pukul 11.30 WIB di ruang

Bugenvil Rumah Sakit Umum Daerah Kudus dengan auto anamnesa dan allow anamnesa

1.      Identitas Klien

Nama : Tn D

Umur : 46 tahun

Alamat : Kalinyamatan, Bandungrejo 1/4 Jepara

Agama : Islam

Pekerjaan : tukang becak

Golongan darah : B

Tanggal masuk : 19 Januari 2011

Dx. Masuk : Hipertensi

2.      Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. T

Umur : 45 tahun

Alamat : Kalinyamatan, Bandungrejo 1/4 Jepara

Agama : Islam

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Hubungan dg. Klien : istri

B.       RIWAYAT KESEHATAN

1.      Keuhan Utama

Pasien mengatakan kepalanya pusing dan tangan, kakinya yang sebelah kiri tidak bisa

digerakkan.

2.      Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan merasakan pusing selama 3 hari. Disamping itu pasien mengatakan anggota

badannya tidak bisa digerakkan seketika setelah dia duduk lama dan tidak bisa bangun kembali.

Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien dirawat sendiri oleh istrinya. Karena pusingnya tidak

kunjung sembuh, dan anggota badannya tetap tidak bisa digerakkan akhirnya pasien dibawa ke

rumah sakit umum daerah kudus dengan keluhan pusing dan mati rasa angota tubuh bagian kiri.

Pasien diterima di IGD pada tanggal 18 januari 2011, dan mendapat terapi, infus RL 20tpm,

vitamin B1, B6, B12, Piracetam 3x 1 gr, kalnex 3 x 500mg. Obat oral ISDN 2 x 5 mg, Aspilet 1

x 100 mg, Amilodipin 10 mg. Dan pasien dibawa ke ruang Bougenville 2 untuk mendapat

perawatan lebih lanjut.

3.      Riwayat Kesehatan Dahulu

Sebelumnya pasien pernah beberapa kali mengalami gejala seperti sekarang ini yaitu pusing

tetapi tidak sampai badannya tidak bisa digerakkan seperti ini. Akan tetapi baru kali ini pasien

dirawat di rumah sakit karena sebelumnya pusing yang dirasakan dapat diatasi dengan minum

obat yang dibelikan oleh istrinya seperti panadol atau paramek.

4.      Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya ada yang menderita tekanan darah tinggi (hipertensi),

tetapi tidak ada yang menderita penyakit menular seperti DM dan gagal ginjal .

C.      RIWAYAT LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Pasien tinggal bersama keluarganya yang berjumlah 4 orang, kondisi rumah, lantai dari plester,

posisi rumah jauh dari jalan raya ,jauh dari kegaduhan dan keramaian, bersih, dengan jumlah

kamar 4 buah kamar.

D.      PENGKAJIAN SISTEM

Keadaan umum pasien : pasien tampak lemah

Kesadaran : composmentis

GCS : E = 5 , M = 6 , V = 4 = 15

1.                              Sistem Pernafasan

pasien mengalami sesak nafas, dan menggunakan alat bantu pernafasan

kanul nasal 2 liter/menit

Pasien merupakan seorang perokok sejak ia muda sampai saat ini.

RR : 29 x/mnt , nafas dangkal, irama ; ireguler, dada simetris, terdapat

retraksi interkosta, taktil fermitus kanan dan kiri sama.

Paru-paru : I : dada simetris,ada tarikan intercosta

P : traktil fremitus sama antara kanan dan kiri,

P : resonan

A: terdapat ronchi dan wheezing

2.                              Sistem Kardiovaskuler

Pasien mengalami hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, saat ini pasien

mengalami matirasa ekstremitas kiri, dan pasien merasa palpitasi.

Td : 160/90 mm/Hg

N : 88 x/ menit

S : 37 0 C

CRT : 2 dtk

PF jantung

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis teraba di intercosta ke 4

P : pekak

A: terdengar S1 dan S2 regular, lup dup cepat, tidak terdengar murmur dan gallop.

3.                              Sistem persyarafan dan Muskuluskeletal

Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan cidera kepala, terdapat nyeri kepala saat pasien

merasa pusing, dan ekstremitas kiri pasien lumpuh, terdapat nyeri sendi. Pasien tidak mampu

untuk berjalan, dan melakukan koordinasi dengan baik karena pasin mengalami kelumpuhan

pada ekstremitas kirinya, mobilisasi hanya dapat dilakukan di tempat tidur dan hanya bisa miring

ke kiri saja.

Tonus otot ( hemiplegi sinistra )

5 0

5 0

Pengkajian Nervus 12 Kranial

Urutan Nama Saraf Sifat Saraf Respon

saraf

I Nrevus

olfaktorius

Sensorik Tidak terdapat gangguan

penciuman,hidung

berfungsi dengan baik,nyeri

hidung (-)

II Nervus optikus Sensorik Bola mata dapat digerakkan

dengan baik, tidak ada

gangguan penglihatan

III Nervus

okulomotoris

Motorik Penggerakan bola mata dan

mengangkat kelopak mata

(+)

IV Nervus troklearis Motorik Penggerakan bola mata dan

memutar mata ( +)

V Nervus

trigeminus

N. Oftalmikus

N. Maksilaris

N. Mandibularis

Motorik dan sensorik

Motorik dan sensorikSensorik

Motorik dan sensorik

Nyeri kepala (+)

Tidak terdapat nyeri gigi

Tidak terdapat nyeri telan

Bisa membuka mulut dan

menutup mulut

VI Nervus Abdusen Motorik

VII Nervus fasialis Motorik dan

sensorik

Mimik muka tidak ada

kelainan, sedih,senyum,

meringis (+)

VIII Nervus auditorius Sensorik Rangsang mendengar

positif,dapat menengar

dengan baik

IX Nervus

Glosofaringeus

Sensorik dan

motorik

Rangsang cita rasa baik

dapat membedakan rasa

asin, asam manis dan pahit.

X Nervus vagus Sensorik dan

motorik

Kemempuan menelan baik

tidak ada gangguan

XI Nervus assesorios Motorik Kemampuan menggerakkan

leher

baik(fleksi,ekstensi,aduksi,a

bduksi)

XII Nervus

hipoglosus

Motorik Kemampuan menelan dan

dan merasakan baik

4.                              Sistem Integumen

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan kulit, tidak ditemukan adanya lesi, edema, kuku normal,

penyebaran rambut merata, kulit halus, mukosa bibir kering.

5.                              Sistem Perkemihan

Sejak pasien masuk rumah sakit, pasien belum bisa BAK

6.                              Sistem Gastrointestinal

Pasie mengatakan tidak memiliki makanan pantangan, pasien juga tidak memiliki kebiasaan

makan, apabila lapar, pasien akan segera makan. Setelah sakit pasien tidak nafsu makan karena

kelemahan yang dialaminya, pasien tidak mengalami gangguan dalam mengunyah ataupn

menelan, dan sejak sakit sampai masuk rumah sakit pasien hanya dapat BAB 1x di rumah.

Terdapat bau mulut yang dikarenakan kondisi mulut yang kotor.

PF Abdomen

I : tidak terdapat lesi atau bekas luka

A : peristaltic usus 23x/mnt

P : tidak terdapat nyeri tekan,

P : tympani

7.                              Sistem Pengindraan

Pasien tidak mengalami gangguan sistem pengindraan mata , telinga, hidung berfungsi dengan

baik.

Pemeriksaan Fisik

a.         Mata :

1)       Kanan : penglihatan baik, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak enemis, tidak menggunakan alat

bantu penglihatan.

2)       Kiri : penglihatan baik, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak enemis, tidak menggunakan alat

bantu penglihatan.

b.         Hidung : bentuk hidung simetris, tidak terdapat pembesaran polip, tidak menggunakan alat bantu

pernafasan,patensi nares kanan dan kiri dan sama.

c.         Telinga : bentuk simetris antara telinga kanan dan kiri, tidak terdapat penumpukan serumen, dapat

mendengar dengan baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran

d.        Peraba : masih bisa membedakan mana yang halus dan yang kasar untuk extremitas kanan, untuk

extremitas kiri mati rasa atau tgdak dapat merasakan lagi.

e.         Perasa : indra perasa masih bisa marsakan dengan baik,bisa membedakan rasa asin, asam, pedas, dan

manis, tidak terdapat gangguan.

8.                              Sistem Endokrin

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan pertumbuhan dan perkembangan, bentuk dan proporsi

tubuh normal, tidak ada abnormalitas struktur , bentuk dan ekspresi wajah.

9.             Sistem Imunitas

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan sistem imunitas seperti alergi atau sensitivitas terhadap

makanan dan obat-obatan.

E.     DATA TAMBAHAN

1.      Pola istirahat dan tidur

Pasien mengalami gangguan istirahat dan tidur karena pusing yang dialaminya. Pasien tidur 1

jam saat siang hari dan 4-5 jam selama malam hari.

2.      Integritas ego

Pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga yang menjenguknya, dan kadang-kadang ngobrol

dengan pasien dan keluarga pasien di sebelahnya.

3.      Activity Daily Live (ADL)

Aktifitas pasien selama sakit dibantu oleh keluarga. Karena kelemahan yang dialaminya.

Tabel Aktivitas

Kemampuan perawatan diri

Makan / minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Keterangan : 0 : mandiri

1 : dengan alat bantu

2 : dengan bantuan orang lain

3 : dengan bantuan alat dan orang lain

4 : tergantung total

4.      Ketidaknyamanan

Pasien merasa aman karena dirawat di rumah sakit oleh perawat dan didampingi oleh keluarga,

namun tidak nyaman dengan keadaan di rumah sakit yang ramai oleh pemgunjung dan keluarga

pasien lain karena pasien dirawat di ruang kelas II yang dihuni oleh enam orang pasien tiap

ruangnya.

Pengkajian Nyeri

P : nyeri dirasakan karena pusing

Q: nyeri seperti di timpa benda berat

R: kepala

S : 6

T: sering dirasakan

0 1 2

3 4 5 6 7 8 9 10

Nyeri Ringan Tidak ada

nyeri

 

Nyerisedang 

 

5.      Pembelajaran

Pasien biasanya menanyakan kenapa sakit yang dideritanya tidak sembuh-sembuh (pusing dan

kelumpuhannya) kepada dokter atau perawat yang memeriksanya.

F.        PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.      Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 19 januari 2011

a.       Darah Lengkap

WBCRBCHGBHCTPLTPCTMCVMCHMCHCRDWMPVPDW

DIFF:%LYM

9.35.0614.242.71951428428.133.313.57.311.5

14.3

103/mm106/mmg/dl%103/mm%Pm3

Pgg/dl%Pm3

%

%

%MON%GRA*LYM*MON*GRA

4.781.01.30.47.6

%%103/mm103/mm103/mm

Pemeriksaan CT scan : perdarahan cerebra parietal sinistra

Pemeriksaan foto thoraks : cardiomegali

bronchopneumonia

Hasil USG :

Hepar : Tidak membesar

Permukaan rata

Densitas gemahomogen

Massa (-), VP tidak melebar

KE : Dinding

Pankreas : besar dan batuk N

Ren dx : besar dan bentuk N

Celyces tak melebar

Batu (-).

Rensin : besar dan bentuk N

Perenkrim baik

Calyces tak melebar

Batu : (-)

Lien : besar dan bentuk N

Batu : (-)

Dinding tipis

Blas : batu (-)

Prostat : besar dan bentuk N

Massa : (-)

Kesan : Tidak tampak Kelainan.

2.      Terapi

Tanggal 19 dan 20 Januari 2011

a.    Injeksi

RLPiracetamVit B1, B6, B12KalnexCiticholin

20 tpm3 x 1 gr1 x 1 amp3 x 500 mg2 x 250 mg

b.    Oral

ISDN 2 x 5 mg

Aspilet 1 x 100 mg

Amlopidin 3 x 10 mg

ANALISA DATA

Nama : Tn. D

Ruang : bugenville 2 Dx. Medis : Hipertensi

NoHari/tgl

JamData Fokus

1. Kamis 20/01-11

11.30

DS: pasien mengatakan kepalanya pusing

P : nyeri dirasakan karena pusing

Q: nyeri seperti di timpa benda berat

R: kepala

S : 6

T: sering dirasakan

DO:

a.       pasien meringis

b.      Pasien mengerutkan kening

c.       Pasien memegang kepala

2. Kamis 20/01-11

11.30

DS: pasien mengatakan badannya terasa lemas, anggota badan yang

bagian kiri lumpuh.

DO:

a.       Pasien tampak lemah

b.      Hanya terbaring di tempat tidur

c.       Pasien tampak tidak nyaman saat bergerak

3. Kamis20/01-11

11.30

DS: pasien mengatakan tidak bisa tidur

DO:

a.       Wajah pasien tampak pucat

b.      Mata tampak kemerahan

c.       Tidur hanya 4-5 jam per hari

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular serebral

2.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen

3.      Gangguan istirahat dan tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan nyeri kepala akibat

peningkatan tekanan vaskuler cerebral

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. D

Ruang : Bugenville 2 Dx. Medis : Hipertensi

Hari/tgl jam No. Dx Tujuan

Kamis 20/01-11

11.30

I. Nyeri kepala berkurang sampai hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2x24 jam denga criteria hasil

a.       Pasien mengatakan tidak pusing lagi

b.      Pasien tidak meringis

c.       Pasien tidak memegang kepalanya

Kamis 20/01-11

11.30

II. Pasien tidak lemah stetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam

dengan criteria hasil

a.       Pasien tidak lemah lagi

b.      Pasien mampu beraktivitas secara mandiri

c.       Pasien tidak memerlukan bantuan saat beraktivitas

Kamis 20/01-11

11.30

III Pola tidur pasien tidak terganggu setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2x24 jam dengan criteria hasil

a.       Wajah tidak pucat

b.      Mata tidak kemerahan

c.       Pasien dapat tidur sesuai kebutuhan

CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. D

Ruang : Bugenville 2 Dx. Medis : Hipertensi

Hari/tgl jam No. Dx Implementasi

Kamis 20/01-11

12.00

12.15

12.30

I.

II.

III.

a.       Observasi nyeri pasien

b.      Observasi respon pasien terhadap aktivitas

c.       Observasi pola/ kebiasaan tidur pasien

12.45 I.

d.      Memeriksa TTV

Kamis 20/01-11

14.15

14.30

14.40

14.50

15.25

16.05

II.

I

I

I

I

a.       Mengganti infus RL 20 tpm

b.      Memberikan posisi sim

c.       Mengajarkan teknik nafas dalam

d.      Memberikan injeksi

Piracetam 1 gr, Vit B1, B6, B12 1 amp, Kalnex 500 mg

e.       Memberikan obat oral

ISDN 1 tbl, Amlodipin 10 mg

f.       Observasi pasien terhadap aktivitas

g.      Memberikan dorongan untuk menggerakkan jari-jari tangan

16.15

16.40

16.55

17.10

h.      Menginstruksikan pasien sering istirahat

i.        Memberikan bantuan membersihkan badan

j.        Memeriksa TTV

Kamis 20/01-11

20.20

20.30

20.45

III.

I

II

a.       Observasi pola/ kebiasaan tidur pasien

b.      Observasi KU dan TTV

c.       Memberikan posisi supinasi

21.55

22.05

22.20

III

I

II

d.      Membatasi pengunjung

e.       Memberikan terapi injeksi

Piracetam 1 gr, Citicholin 250 mg, Kalnex 500 mg

f.       Mengganti infus RL

Jum’at21/01-11

05.00

07.20

07.55

I

I

I

I

a.       mengobservasi KU dan Memeriksa TTV

b.      Memberikan infus RL

c.       Membersihkan tempat tidur

d.      Memberikan terapi injeksi

Piracetam 1 gr, Citicholin 250 mg, Kalnex 500 mg, Vit B1, B6, B12 1 amp

e.       Mengkaji nyeri pasien

08.15

09.10

09.20

09.45

10.05

I

II

I

I

I

f.       Mengajarkan teknik nafas dalam

g.      Memberikan posisi supinasi

h.      Memeriksa TTV

i.        Memberikan obat oral

ISDN 5 mg tab

Amlodipin 10 mg tab

Aspilet 100 mg tab

j.        Membatasi pengunjung

k.      Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas

11.05

11.15

12.00

III

II

III

l.        Mengkaji pola/ kebiasaan tidur pasien

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. D

Ruang : Bugenville 2 Dx. Medis : Hipertensi

Hari/tgl jam No. Dx

Kamis 20/01-11

23.00

I. S : pasien mengatakan pusing sedikit berkurang

O :

        Pasien mengatakan masih merasa pusing

        Pasien masih terlihat meringis

        Pasien masih memegang kepalanya

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

1.      Kaji skala nyeri

2.      Pantau TTV

3.      Berikan posisi yang nyaman

4.      Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

5.      Kolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian analgetik

Kamis 20/01-11

23.00

II S : pasien mengatakan badannya masih terasa lemah

O : - pasien tampak lemah

        Pasien tampak tidak nyaman saat bergerak

        Pasien belum mampu beraktivitas secara mandiri

        Pasien masih memerlukan bantuan saat beraktivitas

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

1.      Kaji respon pasien terhadap aktiitas

2.      Dorong untuk beraktivitas

3.      Ajarkan tehnik ROM pasif dan Aktif

4.      Berikan bantuan sesuai kebutuhan

Kamis 20/01-11

23.00

III. S : pasien mengatakan masih belum bisa tidur dengan baik

O : - wajah pasien masih pucat

        Pasien tidur 4-5 jam tiap hari

        Mata ppasien masih kemerahan

        Pasien tidak dapat tidur sesuai kebutuhan

A : masalah belum teratasi

P : pertahankan intervensi

1.      Berikan posisi yang nyaman

2.      Anjurkan kepada keluarga untuk membatasi pengunjung

3.      Kaji pola tidur pasien

4.      Kaji kebiasaan pasien sebelum tidur

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. D

Ruang : Bugenville 2 Dx. Medis : Hipertensi

Hari/tgl jam No. Dx

Jum’at 21/01-11

13.00

I. S : pasien mengatakan pusing masih dirasakan

O : - pasien mengatakan masih merasa pusing

-  Pasien masih memegangi kepalanya

-  Pasien tidak terlihat meringis lagi

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

1.      Kaji skala nyeri

2.      Pantau TTV

3.      Berikan posisi yang nyaman

4.      Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

5.      Kolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian analgetik

Jum’at 20/01-11

13.00

II S : pasien mengatakan badannya masih terasa lemah

O : - pasien tampak lemah

-  Gerak pasien sangat terbatas

-  Pasien memerlukan bantuan saat beraktivitas

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

1.      Kaji respon pasien terhadap aktiitas

2.      Berikan latihan Rom aktif dan pasif

3.      berikan bantuan sesuai kebutuhan

Jum’at 21/01-11

13.00

III. S : pasien mengatakan waktu istirahatnya sudah bertambah

O : - wajah pasien tidak pucat

-  Pasien tidur 6-8 jam tiap hari

-  Mata pasien tidak merah lagi

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

CT SCAN

PHOTO TORAX

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elisabeth J. 2009 Patofisiologi Ed.3 Jakarta : EGC

Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan keperawatan. Edisi. 3. Jakarta: EGC

Price, Sylvia A. 1999. Patofisiologi Konsep Klinis - Proses Penyakit. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. Brunner & Suddarth. Edisi. 8. Vol 2. Jakarta: EGC

Pramono,20011. hipertensi mengancam dunia. www.artikelkesehatan . diakses pada tanggal, 20

Januari 2011,jam 15.00