ASUHAN KEPERAWATAN

INTRA NATAL

Nor Fauziah, S.Kep.,NsNor Fauziah, S.Kep.,Ns

PENGKAJIANPENGKAJIANIbu:Ibu:- Riwayat kehamilan sebelumnyaRiwayat kehamilan sebelumnya- Penilaian thd resiko tinggiPenilaian thd resiko tinggi- Pengkajian fisikPengkajian fisik- Pengkajian panggulPengkajian panggul- Pengkajian psikologisPengkajian psikologis- Pemantauan kemajuan persalinanPemantauan kemajuan persalinanJanin:Janin:- Tentukan posisi & presentasiTentukan posisi & presentasi- Evaluasi keadaan janin selama Evaluasi keadaan janin selama

persalinanpersalinan- Menilai kesejahteraan janinMenilai kesejahteraan janin

Riwayat Kehamilan meliputiRiwayat Kehamilan meliputi : : - Identitas- Identitas - Periksa hamil (bidan, dokter)- Periksa hamil (bidan, dokter) - Gol darah, Rh factor, BB sblm hamil & sekarang- Gol darah, Rh factor, BB sblm hamil & sekarang alergi: obat, makanan, atau zat lainalergi: obat, makanan, atau zat lain - Riwayat penyakit yg lalu, mis.TBC, peny. jantung - Riwayat penyakit yg lalu, mis.TBC, peny. jantung

DM, kejang, thyroid (fak. prediksi komplikasi DM, kejang, thyroid (fak. prediksi komplikasi kehml)kehml)

- Masalah pd masa prenatal, mis.kenaikan TD, - Masalah pd masa prenatal, mis.kenaikan TD, perdarahan, pernah infeksi saluran kemihperdarahan, pernah infeksi saluran kemih

- Data kehamilan;G P A? - Data kehamilan;G P A? matur/prematur/postmatur, jumlah anak hidup, matur/prematur/postmatur, jumlah anak hidup, melahirkan terakhir kapan?melahirkan terakhir kapan?

- Pendidikan prenatal (mengikuti/ tidak)- Pendidikan prenatal (mengikuti/ tidak) - Hal-hal yg mempengaruhi persalinan : - Hal-hal yg mempengaruhi persalinan :

(huknah/tdk, ketersediaan support sistem, dll)(huknah/tdk, ketersediaan support sistem, dll)

Penilaian Thd Resiko TinggiPenilaian Thd Resiko Tinggi : :- Kelainan presentasiKelainan presentasi- GemelliGemelli- HydramnionHydramnion- OlygohydramnionOlygohydramnion- Air ketuban bercampur mekoniumAir ketuban bercampur mekonium- Ketuban pecah diniKetuban pecah dini- Solutio plasenta, plasenta previaSolutio plasenta, plasenta previa- Kegagalan kemajuan persalinanKegagalan kemajuan persalinan- Tali pusat menumbungTali pusat menumbung- DJJ buruk (> 42 mgg, < 37 mgg)DJJ buruk (> 42 mgg, < 37 mgg)

- Prenatal care < 3 xPrenatal care < 3 x- Usia ibu primi > 35 tahun, multi > 40 Usia ibu primi > 35 tahun, multi > 40

tahuntahun- Peny.DM, hypertensi kronis, peny. Ginjal Peny.DM, hypertensi kronis, peny. Ginjal

sedang & berat, anemia < 9.5, TBCsedang & berat, anemia < 9.5, TBC- Riwayat :still birth, SC, GrandemultiparaRiwayat :still birth, SC, Grandemultipara- Suhu 38 Suhu 38 ooC / >C / >- Persalinan lama (> 24 jam)Persalinan lama (> 24 jam)- Kala II lama (primi > 2jam, multi > 1 Kala II lama (primi > 2jam, multi > 1

jam)jam)- Tdk ada kemajuan pd fase aktifTdk ada kemajuan pd fase aktif

Pengkajian FisikPengkajian Fisik- Tanda vitalTanda vital- Pemeriksaan umum : neurologi, Pemeriksaan umum : neurologi,

kardiovaskuler,kardiovaskuler,

hematologi, pulmonari, renal, genital, hematologi, pulmonari, renal, genital, muskuloskeletal, kulit dan selaput lendirmuskuloskeletal, kulit dan selaput lendir

- Pemeriksaan umum abdomenPemeriksaan umum abdomen- Palpasi abdomenPalpasi abdomen- Pengkajian kontraksi uterusPengkajian kontraksi uterus- Auskultasi Auskultasi - Monitor gerakan janinMonitor gerakan janin

Pengkajian Panggul :Pengkajian Panggul :- Pendataran dan pembukaan serviksPendataran dan pembukaan serviks- Posisi serviksPosisi serviks- Fetal station (penurunan presentasi)Fetal station (penurunan presentasi)- Presentasi dan posisi (bila mungkin)Presentasi dan posisi (bila mungkin)- Keadaan selaput ketubanKeadaan selaput ketuban- Keadaan panggulKeadaan panggul- Keadaan perineumKeadaan perineum

Pemantauan Kemajuan Persalinan- Pembukaan & pendataran serviks, turunnya

janin, keadaan umum ibu- Parameter lain: bloody show, pecahnya

ketuban, kontraksi uterus, perubahan tingkah laku ibu

- Periksa Dalam: saat msk delivery room, memastikan msk kala II, bl ketuban pecah sblm dipecahkan, pembukaan lengkap. Jika tdk ada indikasi, lakukan tiap 4 jam sekali

- Pemantauan dg partograf: suatu grafik yg m’catat kemajuan & hal-hal yg tjd selama persalinan mengenal ada kelainan & memerluka tindakan dalam persalinan tersebut.

INTERVENSI KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATANKALA IKALA I11. . Fase Laten (pembukaan serviks < 4 cm)Fase Laten (pembukaan serviks < 4 cm)PengkajianPengkajian : :a.a. Ada tanda-tanda p’salinan: kontraksi Ada tanda-tanda p’salinan: kontraksi

teratur meningkatteratur meningkatb.b. Riwayat selaput ketuban?Riwayat selaput ketuban?c.c. Bagaimana status emosi ibu?Bagaimana status emosi ibu?Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik : :a.a. Dilatasi serviks ( 0 – 3 cm )Dilatasi serviks ( 0 – 3 cm )b.b. Kontraksi/his stiap 5 – 30 mnt selama 10 – Kontraksi/his stiap 5 – 30 mnt selama 10 –

30 dtk30 dtkc.c. Sekret merah muda sampai coklatSekret merah muda sampai coklatd.d. Selaput ketuban: +/ -Selaput ketuban: +/ -e.e. DJJ terdengar jelas di umbilikusDJJ terdengar jelas di umbilikus

Lingkup diagnosa keperawatanLingkup diagnosa keperawatan::a.a. KecemasanKecemasanb.b. Kurang pengetahuanKurang pengetahuanc.c. Resiko kurangnya volume cairanResiko kurangnya volume cairand.d. Tdk efektif koping individuTdk efektif koping individue.e. Risiko injuri ibuRisiko injuri ibuf.f. Risiko injuri fetalRisiko injuri fetalTujuan utama keperawatanTujuan utama keperawatan::a.a. Fasilitasi kemajuan proses persalinanFasilitasi kemajuan proses persalinanb.b. Support kemampuan koping ibuSupport kemampuan koping ibuc.c. Cegah komplikasi pd ibu dan fetalCegah komplikasi pd ibu dan fetal

Intervensi :Intervensi :

KecemasanKecemasan : :

1.1. Kaji penyebab & tingkat kecemasanKaji penyebab & tingkat kecemasan

2.2. Orientasikan klien thd lingkunganOrientasikan klien thd lingkungan

3.3. Monitor tekanan darahMonitor tekanan darah

4.4. Demonstrasikan metode relaksasiDemonstrasikan metode relaksasi

Kurang PengetahuanKurang Pengetahuan : :

1.1. Kaji tingkat pengetahuanKaji tingkat pengetahuan

2.2. Beri informasi: proses p’salinan & Beri informasi: proses p’salinan & pertolongannyapertolongannya

3.3. Demonstrasikan cara mengatur nafas & Demonstrasikan cara mengatur nafas & relaksasirelaksasi

4.4. Informed consent (surat persetujuan)Informed consent (surat persetujuan)

Resiko kurang volume cairan Resiko kurang volume cairan ::

1. Monitor suhu per 4 jam & monitor intake & output1. Monitor suhu per 4 jam & monitor intake & output

2. Berikan oral care2. Berikan oral care

3. Parenteral nutrisi (k/p)3. Parenteral nutrisi (k/p)

Inefektif kopingInefektif koping : :

1. Kaji latar belakang kultur, pengalaman, kebiasaan 1. Kaji latar belakang kultur, pengalaman, kebiasaan koping, ANC, respon verbal & non verbal thd sakitkoping, ANC, respon verbal & non verbal thd sakit

2. Temani klien, ajak bicara2. Temani klien, ajak bicara

3. Meningkatkan support suami & keluarga lainnya3. Meningkatkan support suami & keluarga lainnya

Risiko injuri pada ibuRisiko injuri pada ibu : :

1. Observasi keadaan vagina & pengeluarannya1. Observasi keadaan vagina & pengeluarannya

2. Aseptik teknik2. Aseptik teknik

3. Monitor karakter cairan amnion3. Monitor karakter cairan amnion

4. Monitor tanda vital4. Monitor tanda vital

DANGER SIGN :DANGER SIGN :Prematur ruptur of membran (PROM)Prematur ruptur of membran (PROM)Presentasi part not engagedPresentasi part not engagedFetal distress or abnormal FHRFetal distress or abnormal FHRProlaps cord from vaginaProlaps cord from vaginaBloody show or mekonium stained Bloody show or mekonium stained

fluidfluidChange in FHRChange in FHRSign of fetal distressSign of fetal distressPrematur labor contractionPrematur labor contraction

2. Fase Aktif (pembukaan serviks< 8 2. Fase Aktif (pembukaan serviks< 8 cm)cm)

Pengkajian Pengkajian ::Klien makin seriusKlien makin seriusLelah Lelah His sedang stiap 2.5-5mnt selama 30- 40 His sedang stiap 2.5-5mnt selama 30- 40

dtkdtkDilatasi serviks : 4 – 7 cmDilatasi serviks : 4 – 7 cmJanin maju 1 – 2 cm di bawah spina Janin maju 1 – 2 cm di bawah spina

ischiadicaischiadicaPengeluaran darah sedangPengeluaran darah sedangDJJ dpt dideteksi sedikit di bawah umbilikusDJJ dpt dideteksi sedikit di bawah umbilikus

Lingkup diagnosa keperawatanLingkup diagnosa keperawatan : :

1.1. Gangguan rasa nyaman: nyeri akutGangguan rasa nyaman: nyeri akut

2.2. Gangguan pola eliminasi urineGangguan pola eliminasi urine

3.3. Kecemasan Kecemasan

4.4. Tdk efektif mekanisme kopingTdk efektif mekanisme koping

5.5. Resiko injuri maternalResiko injuri maternal

6.6. Resiko gangguan pertukaran gas pd Resiko gangguan pertukaran gas pd fetusfetus

Intervensi KeperawatanIntervensi Keperawatan : :

Gangguan rasa nyaman: nyeri akutGangguan rasa nyaman: nyeri akut

1.1. Kaji tingkat nyeriKaji tingkat nyeri

2.2. Bantu teknik pernafasan/ relaksasiBantu teknik pernafasan/ relaksasi

3.3. Bantu tindakan kenyamanan (gosokan Bantu tindakan kenyamanan (gosokan punggung, tekanan sakrum, punggung, tekanan sakrum, perubahan posisi, ganti linen)perubahan posisi, ganti linen)

4.4. Anjurkan klien berkemih setiap 1 – 2 Anjurkan klien berkemih setiap 1 – 2 jamjam

5.5. Berikan informasi ketersediaan Berikan informasi ketersediaan analgesik, respon/ efek samping klien analgesik, respon/ efek samping klien & janin& janin

Gangguan pola eliminasi urineGangguan pola eliminasi urine : :

1.1. Palpasi di atas simfisis pubisPalpasi di atas simfisis pubis

2.2. Catat dan bandingkan intake & outputCatat dan bandingkan intake & output

3.3. Observasi tanda vitalObservasi tanda vital

4.4. Kaji keadaan kulit dan membran mukosaKaji keadaan kulit dan membran mukosa

Kecemasan :Kecemasan :

Tidak efektif mekanisme koping :Tidak efektif mekanisme koping :

Resiko injuri maternal :Resiko injuri maternal :

1.1. Miring kiriMiring kiri

2.2. Monitor kontraksi uterus(frek, durasi, Monitor kontraksi uterus(frek, durasi, intensitas)intensitas)

3.3. Monitor tanda vitalMonitor tanda vital

4.4. Perawatan perianal per 4 jamPerawatan perianal per 4 jam

Resiko gangguan pertukaran gas pd Resiko gangguan pertukaran gas pd fetus :fetus :

Kaji riwayat medis ibu (dg uteroplasenta Kaji riwayat medis ibu (dg uteroplasenta sirkulasi DM, hipertensi, gangguan sirkulasi DM, hipertensi, gangguan jantung)jantung)

Monitor DJJ per 15 mnt: <120x/mnt atau Monitor DJJ per 15 mnt: <120x/mnt atau >160x/mnt>160x/mnt

Segera cek DJJ jika tjd rupture membranes Segera cek DJJ jika tjd rupture membranes catat segera karakteristik cairan amnion catat segera karakteristik cairan amnion dan waktu rupture membranesdan waktu rupture membranes

Prioritas keperawatan :Prioritas keperawatan :

a.a. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan janinMeningkatkan kesejahteraan ibu dan janin

b.b. Memberikan support fisik dan emosiMemberikan support fisik dan emosi

3. Fase Transisi (pembukaan serviks 8-10 3. Fase Transisi (pembukaan serviks 8-10 cm)cm)

Akselerasi Akselerasi Dilatasi maksimalDilatasi maksimal Deselerasi Deselerasi

PPengkajian engkajian :: Perilaku irritablePerilaku irritable Kemampuan mengontrol diri menurun Kemampuan mengontrol diri menurun

perlu pimpin nafasperlu pimpin nafas ““saya tidak bisa bertahan” (komentar ibu)saya tidak bisa bertahan” (komentar ibu) Mual dan muntah (kadang)Mual dan muntah (kadang) Gelisah, nyeri, dan takutGelisah, nyeri, dan takut Rasa ingin BAB meningkatRasa ingin BAB meningkat

Kontraksi rahim/his meningkat setiap 2-3mnt Kontraksi rahim/his meningkat setiap 2-3mnt selama 45 – 60 detikselama 45 – 60 detik

Dilatasi 8 – 10 cmDilatasi 8 – 10 cmJanin maju/ turunJanin maju/ turunPengeluaran darah & lendirPengeluaran darah & lendirBerkeringat banyakBerkeringat banyakTD meningkat 5 – 10 mmHg diatas normalTD meningkat 5 – 10 mmHg diatas normalNadi meningkatNadi meningkatDJJ terdengar jelas di atas simpisis pubisDJJ terdengar jelas di atas simpisis pubisDJJ menurunDJJ menurun sirkulasi menurun akibat sirkulasi menurun akibat

kompresi kepala janin.kompresi kepala janin.

Prioritas KeperawatanPrioritas Keperawatan : :

a.a. Tingkatkan kesejahteraan ibu & janinTingkatkan kesejahteraan ibu & janin

b.b. Berikan support emosi & fisikBerikan support emosi & fisik

Lingkup diagnosa keperawatanLingkup diagnosa keperawatan : :

a.a. Gangguan rasa nyaman : nyeri akutGangguan rasa nyaman : nyeri akut

b.b. Resiko gangguan kardiak outputResiko gangguan kardiak output

c.c. Resiko gangguan volume cairanResiko gangguan volume cairan

d.d. Gangguan pola tidur Gangguan pola tidur

e.e. Tidak efektif koping individuTidak efektif koping individu

KALA IIKALA IIPengkajian :Pengkajian : Klien mengeluh ingin BABKlien mengeluh ingin BAB Kaki gemetar selama ada dorongan Kaki gemetar selama ada dorongan

mengedanmengedan Lelah, tenaga kurangLelah, tenaga kurang Tidak tahu teknik relaksasiTidak tahu teknik relaksasi Respon emosi takut/ khawatirRespon emosi takut/ khawatir Kontraksi uterus tiap 2-3 menit selama Kontraksi uterus tiap 2-3 menit selama

50 – 70 detik 50 – 70 detik Dilatasi serviks 10 cmDilatasi serviks 10 cm

Darah & lendir dari vagina meningkatDarah & lendir dari vagina meningkat Peregangan rectum dan vaginaPeregangan rectum dan vagina Distensi vesica urinariaDistensi vesica urinaria Ketuban (+)Ketuban (+) ruptur atau dipecahkan ruptur atau dipecahkan Keringat banyakKeringat banyak Frekuensi nafas meningkatFrekuensi nafas meningkat Tekanan darah meningkat 5 – 10 Tekanan darah meningkat 5 – 10

mmHgmmHg Janin bradikardi selama hisJanin bradikardi selama his

Lingkup diagnosa keperawatan :Lingkup diagnosa keperawatan :

1.1. Gangguan rasa nyaman : nyeriGangguan rasa nyaman : nyeri

2.2. Risiko gangguan kardiak outputRisiko gangguan kardiak output

3.3. Gangguan pertukaran oksigen pd janinGangguan pertukaran oksigen pd janin

4.4. Gangguan integritas kulit (episiotomi)Gangguan integritas kulit (episiotomi)

5.5. Kurang mampu mengikuti pimpinan Kurang mampu mengikuti pimpinan persalpersal

6.6. Risiko infeksiRisiko infeksi

7.7. Risiko trauma ibu/ janinRisiko trauma ibu/ janin

8.8. Tdk efektif pola nafas (mengedan)Tdk efektif pola nafas (mengedan)

9.9. Tdk efektif koping individuTdk efektif koping individu

KALA IIIKALA III

Pengkajian Pengkajian :: Perilaku gembira + letihPerilaku gembira + letih Pengeluaran darah tiba-tiba dari vaginaPengeluaran darah tiba-tiba dari vagina Tali pusat m’julur keluar jika ditarik Tali pusat m’julur keluar jika ditarik

(lakukan perasat kustner)(lakukan perasat kustner) Uterus berubah bentuk (bulat keras)Uterus berubah bentuk (bulat keras) Kehilangan darah (normal 200 – 300 ml)Kehilangan darah (normal 200 – 300 ml) Jalan lahir: lecet/robek/bekas episiotomiJalan lahir: lecet/robek/bekas episiotomi

Lingkup diagnosa keperawatan :1. Kurang volume cairan2. Resiko injuri pd ibu3. Risiko perubahan proses keluarga4. Kurang pengetahuan5. Gangguan rasa nyaman: nyeriNursing prioritas :1. Meningkatkan kontraktilitas uterus2. Meningkatkan sirkulasi cairan3. Perlindungan keamanan ibu & janin4. Support intervensi orang tua-bayi.

Ada pertanyaan ….. ??