ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Obs. ILEUS OBSTRUKSI SIMPLEDI RS BHAYANGKARA TK II HSSM SURABAYA

Tanggal MRS: 28 Januari 2016Jam Masuk: 06.55TanggalPengkajian: 28 Januari 2016Jam Pengkajian: 11.40HariRawat: KamisNo. RM : 1222xxDiagnosa: Obs. Ileus Obstruksi Simple

I. IDENTITAS KLIEN1. Nama pasien : Nn. D2. Umur : 18 Tahun3. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia4. Agama : Islam5. Pendidikan : SMA6. Pekerjaan : Pelajar7. Alamat : Surabaya

II. KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan nyeri pada perutnya.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengatakan pada tanggal 21 januari 2016 pasien pergi ke dokter dengan keluhan perut terasa kembung, mual, muntah dan diare, pasien diberi imodium oleh dokter dan setelah beberapa hari pasien mengatakan tidak bisa BAB dan dating untuk berobat dan meminta obat agar bisa BAB akan tetapi tidak ada perubahan, sehingga pada tanggal 28 januari 2016 pasien di bawa ke RS Bhayangkara Surabaya dengan keluhan nyeri perut, perut terasa keras, mual, muntah, dan Susah BAB. Di IGD di observasi dengan hasil TD: 120/90mmHg, N:110x/menit, S:39,2C, RR:20x/menit setelah diperiksa dr. di diagnosa ileus obstruksi dan MRS Ruang Edelweis jam 11.40 WIB.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit2. Pasienmempunyairiwayat penyakit menular jenisHepatitis A sekitar 1 tahun yang lalu.3. Pasien kontrol denganteraturdanpenggunaanobatsecarateratur.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Genogram : 3 generasi

: Perempuan: Laki-Laki: Pasien Obs ileus: Tinggalserumah

: Perempuan: Laki-Laki: Pasien Obs ileus: Tinggalserumah

: Perempuan Meninggal: Laki-Laki Meninggal

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Tidakadaperilakusebelumsakityang mempengaruhikesehatanpasiensepertialkohol,merokok, obat, danolahraga.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda-Tanda Vital S : 39,2CN: 110 x/menitT : 130/80 mmHgRR : 20 x/menitGCS : 456Kesadaran: Composmentis2. Sistem Pernafasan a. RR : 20x/menitb. Penggunaan otot bantu nafas : Tidakmenggunakan otot bantu nafasc. PCH: Tidakd. Irama nafas : Terature. Suara Nafas : Vasikulerf. Suara tambahan: Tidak adag. Alat bantu nafas: AdaJenis: O2 nasal Flow 2lpm h. Obstruksi: Tidak adai. Benda Asing: Tidak adaj. Penggunaan Ventilator: Tidak adak. Tracheostomy:Tidak ada3. Sistem Kardiovaskuler a. TD: 130/80 mmHgb. N: 110 x/menitNadi Karotis: TerabaNadi Perifer: KuatPerdarahan: Tidak adac. Keluhan nyeri dada: Tidak adad. Irama jantung: Regulere. Suara jantung: Normal (S1/S2 tunggal) f. Akral : Panas, merah, kering4. Sistem Persyarafan a. S: 39,2Cb. GCS: 456c. Keluhan pusing : Tidak adad. Pupil : Isokor Diameter : 2/2mme. Sklera : an ikterus f. Conjungtiva : Anemis5. Sistem Perkemihan a. Kemampuan berkemih: Tidak ada gangguan6. Sistem Pencernaan a. TB : 161 CmBB : 80 Kgb. IMT :31 (interpretasi: obesitas)c. Kebiasaan makan Sebelum sakit: 3 kali sehari Selama sakit: Pasien di puasakand. Alergi makanan: Tidak adae. Mulut: Bersih f. Membran mukosa: Lembabg. Keluhan masalah pencernaan : Mual, muntahh. EleminasiAbdomen: - Nyeri tekan, tegang, kembung Distensi abdomenAuskultasi: Peristaltic (+) 15x/meniti. Luka operasi : Tidak adaj. Nafsu makan : Menurunk. Lain lain : Pasien di puasakan, Pasien terpasangNGT7. Sistem Penglihatan: Tidak ada gangguan8. Sistem Pendengaran: Tidak ada gangguan9. Sistem Muskuloskeletal: Tidakadagangguan10. Sistem Integumen a. Penilaian rasio dekubitus: ASPEK YANG DI NILAIKRITERIA PENILAIANNilai

1234

PERSEPSI SENSORI Terbatasnya sepenuhnyaSangat terbatasKeterbatasan ringanTidak ada gangguan4

KELEMBAPAN Terus menerus basahSangat lembabKadang-kadang basahJarang basah4

AKTIVITAS BedfastChairfastKadang2 jalanLebih sering jalan1

MOBILISASI Immobile sepenuhnyaSangat terbatasKeterbatasan ringanTidak ada keterbatasan3

NUTRISI Sangat burukKemungkinan tidak adekuatAdekuatSangat baik3

GESEKAN & PERGERAKAN BermasalahPotensial bermasalahTidak menimbulkan masalah3

NOTE : pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). (15 or 16 = low risk 13 or 14 moderate risk 12 or less = high risk) pasien tidak berisiko dekubitisTOTAL NILAI 18

11. Sistem Endokrine: Tidak ada gangguan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL a. Pasien mengatakan cemasterhadappenyakitnya.b. Pasien tampak gelisah.c. Pasien nampak tidak nyaman dengan NGT.d. Pasien kooperatif saat interaksi.

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Kebersihan diri : Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan seperti mandi, ganti pakaian, keramas, sikat gigi, memotong kuku, berhias, dan makan biasanya dibantu seluruhnya selama sakit.

PENGKAJIAN SPIRITUAL Kebiasaan klien dalam beribadah: Sebelum sakit:Sering Selama sakit : Tidak pernah

PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil LaboratoriumTanggal: 28-01-2016No. RM: 1222XXNo. Lab: 21 18Jenis kelamin: PerempuanNama: Nn. DUmur: 18 tahunAlamat: SurabayaJenis PemeriksaanHasilNormal

DARAH LENGKAP Haemoglobin 9, 5 12. 0 18. 0 g/dL Lekosit 87 40 4000-11000 mIU/mL Trombosit 338. 000 150 400 ribu mIU/Ml Hematokrit 28. 41 34 48 % Led - 0 20 mm/jamFAAL HATI

SGOT 18 < = 31 U/L SGPT 16 < = 34 U/L

ELEKTROLIT

PAKET NATRIUM, KALIUM, CHLORIDA

NATRIUM 131, 16 135,37 145.00mm/dL KALIUM 3, 82 3, 48 5. 50 mm/dL CHLORIDA 99, 11 96,0 106 mm/dLURINE LENGKAP

Albumine (+2) PO5 negatip - - Reduksi NEG negatip - - Urobiline negatip - - Bilirubin negatip - -SEDIMEN Entrosit (+) POS 2-3 0 1/LPB Lekosit (+) POS 8 10 1 3/LPBGLUKOSA

Gula Darah Acak 114 - -

TERAPI:Kamis, 28 Januari 2016 Jam 11.00 WIB Infus Ka-EN mg 3 Jam 13.50 WIB Skin Test Ceftri dan Hasil (-) Jam 14.00 WIB Injeksi Ceftriaxone 1 gr/IV Jam 16.00 WIB Ka-EN mg 3 Jam 16.00 WIB Injeksi Pantoprazole 40 mg/IV Jam 21.00 WIB Injeksi Ketorolac 30 mg Pasang NGT Jumat, 29 Januari 2016 Jam 04.00 WIB Infus Ka-EN mg 3 Jam 06.00 WIB Inj. Ceftriaxone 1gr/IV Jam 06.00 WIB Inj. Pantoprazole 40 mg/IV Jam 06.00 WIB Inj. Ketorolac 50 mg/IV Jam 09.00 WIB Infus Ka-EN mg 3 drip KCL 12,5 mg Jam 09.00 WIB Air Gula 25 cc Jam 14.00 WIB Inj. Ketorolac 30 mg/IV Jam 14.00 WIB Inj. Alinamin F 1 gr/IV Jam 14.00 WIB Infus RD5 Drip KCL 12,5 mg Jam 16.00 WIB Air Gula 25 cc Jam 16.00 WIB O2 3 lpm Jam 18.00 WIB Inj. Ceftriaxone 1gr/IV Jam 19.00 WIB Air gula 25 cc Jam 22.00 WIB Inj. Ketorolac 30 mg/IV Jam 22.00 WIB Inj. Alinamin F 1 1A/IV Jam 22.00 WIB O2 2-3 lpm Jam 23.00 WIB Infus RD5 Jam 24.00 WIB Air Gula 25 ccSabtu, 30 Januari 2016 Jam 04.00 WIB Air Gula 25 cc Jam 04.00 WIB Infus RD5 Jam 06.00 WIB Inj. Ceftriaxone 1gr/IV Jam 06.00 WIB Inj. Ketorolac 30 mg/IV Jam 06.00 WIB Inj. Pantoprazole 40 mg/IV Jam 06.00 WIB Inj. Alinamin F 1 1A/IV Jam 11.00 WIB Enema Pz 1000 cc (+) Jam 12.00 WIB Seka (+) Jam 13.00 WIB Skirent (+)

ANALISA DATA

TANGGALDATAETIOLOGIMASALAH KEPERAWATAN

28-01-2016

Data Subjektif:Pasien mengatakan nyeri perut, perut terasa keras, mual, muntah, dan susah kentut, susah BAB.Data Objektif: Abdomen: Nyeri tekan, tegang, kembung. Tanda-tanda vital:TD: 130/80 mmHgS: 39,2CN: 110 x/menitRR: 20 x/menit

Ileus obstruktif

Hipomotilitas

Hilangnya kemampuan intestinal dalam pasase materi feses

Fungsional: kelemahan otot abdomen

Konstipasi

28-01-16

Data Subjektif : Pasien mengatakan nyeri perut..Data Objektif : Abdomen: Nyeri tekan, tegang, kembung. Distensi abdomen P = Nyeri abdomen pada saat pasien bergerak Q = Nyeri seperti tertusuk- tusuk R = Nyeri pada abdomen S = Skala nyeri 4 T = Nyeri terus menerus

Ileus obstruktif

Hipomotilitas

Respon lokal saraf terhadap inflamasi

Distensi abdomen

Nyeri akut

28-01-2016Data Subjektif : Pasien mengatakan cemas terhadap penyakitnya.Data Objektif : Pasien tampak gelisah. Tanda-tanda vital:TD: 130/80 mmHgS: 39,2CN: 110 x/menitRR: 20 x/menit

Ileus obstruktif

Hipomotilitas

Respon psikologis misintrepretasi perawatan dan pengobatan

Kecemasan pemenuhan kebutuhan informasi

Ansietas

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSAKEPERAWATAN

TANGGAL : 28 Januari 2016 1. Konstipasi berhubungan dengan .2. Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen.3. Ansietas berhubungan dengan respon psikologis terhadap penyakit.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYAPROGRAM STUDI S1- KEPERAWATANJl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id

34

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NoHari/TanggalDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensi Keperawatan

1.Kamis28 Januari 2016Konstipasi berhubungan dengan fungsional: kelemahan otot abdomen.Definisi: Penurunan pada frekwensi normal defekasi yang disertai oleh kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap feses/ atau pengeluaran feses yang kering, keras, dan banyak.

NOCTujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan Kriteria Hasil: Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari. Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi. Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi. Feses lunak dan berbentuk.NIC Monitor tanda dan gejala konstipasi. Monitor bising usus. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume. Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus. Monitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis. Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien. Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi. Dukung intake cairan. Kolaborasikan pemberian laksatif. Pantau tanda-tanda dan gejala konstipasi. Pantau tanda-tanda dan gejala impaksi. Memantau gerakan usus, termasuk konsistensi, frekuensi, bentuk, volume dan warna. Memantau bising usus. Konsultasikan dengan dokter tentang penurunan/kenaikan frekuensi bising usus. Pantau tanda-tanda dan gejala pecahnya usus atau peritonitis. Jelaskan etiologi masalah dan pemikiran untuk tindakan untuk pasien. Menyusun jadwal ke toilet. Mendorong meningkatkan asupan cairan, kecuali dikontraindikasikan. Evaluasi profil obat untuk efek samping gastrointestinal. Anjurkan pasien/keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja. Anjurkan pasien/keluarga bagaimana untuk menjaga buku harian makanan. Anjurkan pasien/keluarga untuk diet tinggi serat. Anjurkan pasien/keluarga pada penggunaan yang tepat dari obat pencahar. Anjurkan pasien/keluarga pada hubungan asupan diet, olahraga, dan cairan sembelit/impaksi. Menyarankan pasien untuk berkonsultasi dengan dokter jika sembelit atau impaksi terus ada. Menginformasikan pasien prosedur penghapusan manual dari tinja, jika perlu. Lepaskan impaksi tinja secara manual, jika perlu. Timbang pasien secara teratur. Ajarkan pasien atau keluarga tentang proses pencernaan yang normal. Ajarkan pasien/keluarga tentang kerangka waktu untuk resolusi sembelit.

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

NoHari/TanggalDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensi Keperawatan

2.Kamis28 Januari 2016Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen.Definisi:Pengalaman sensori dan emosional yan tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa: awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung