ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. HDENGAN CEDERA KEPALA BERAT DI BLUD RS SEKARWANGI

A. Deskripsi KlienTn. H berusia 45 tahun dibawa ke rumah sakit Sekarwangi pada tanggal 20 september 2014 pukul 22:05 wib. Klien dibawa ke UGD karena mengalami kecelakaan bermotor. Keluarga menuturkan sesaat setelah kejadian klien langsung dibawa ke klinik. Tetapi klien langsung di rujuk ke rumah sakit Sekarwangi dengan menggunakan mobil. Klien di rujuk karena mengalami penurunan kesadaran. Saat dilakukan pemeriksaan Air Ways terdengar suara nafas gargling ( adanya cairan kemudian dilakukan suction ). Pemeriksaan Breathing, klien tampak sesak, pergerakan dinding dada simetris, RR : 35x/menit. Lalu dilakukan pemasangan saturasi O2 80% lalu dilakukan pemasangan nasal kanul 4 tpm, setelah itu diberikan O2 dengan NRM 10 tpm dengan suara paru vasikuler, saat diperkusi terdengar sonor. Pemeriksaan sirkulasi, akral teraba dingin, nadi 90x/menit, CRT 2 detik. TD : 150/100 mmHg terdapat luka memar pada kepala sebeah kiri terdapat luka lecet pada telinga kanan, tidak ada keluaran cairan dari telinga dan hidung. Lalu dilakukan pemasangan infus pada tangan sebelah kiri dengan Nacl 20 tpm. Pemeriksaan Disability dengan GCS 1 (E2, M4, V1) (koma). Pupil anisokor 0,4 mm / 0,3 mm. reflek cahaya (+) saat klien datang pemeriksaan eksposure tidak terdapat jelas, tidak ada luka dan praktur pada punggung, tidak hipotermi. Lalu klien dipasang kateter urine keluar 5 menit kemudian 300 cc berwarna kuning pekat. Dan pada pukul 06:30 wib klien dirujuk ke RS SYAMSUDIN dengan keadaan klien penurunan kesadaran GCS E2, M4, V1, terpasang NRM 10 tpm, terpasang infus Nacl 20 tpm, terpasang kateter, TD : 150/100 mmHg, N : 90x/menit, R : 35x/menit, S : 36,5 oC,Pada pukul 01:00 WIB klien dirujuk ke RS R. Syamsudin SH untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif, kondisi klien saat dirujuk, klien dengan penurunan kesadaran nilai GCS E2M4V1, terpasang NRM 10 lpm, terpasang infus NacL 20 tpm, dan terpasang DC. TD: 140/100 mmHg, N: 90x/menit, R: 34x/menit, S: 36,5 0C. klien dirujuk dengan menggunakan ambulance.B. Survey Primer1. Informasi Pra HospitalIstri klien Ny. R 40 tahun mengatakan sekitar pukul 20:00 wib klien pergi menuju ke supermarket menggunakan motor, diperjalanan menuju rumah klien tertabrak mobil dari arah yang berlawanan mengakibatkan klien jatuh terpental dan kepala klien membentur kejalan. Karena klien tidak menggunakan helm maka klien mengalami luka memar pada daerah kepala bagian kiri, lalu klien dibawa ke klinik akan tetapi klien langsung dirujuk ke rumah sakit Sekarwangi dan belum ditangani apa-apa oleh pihak klinik dan klien tiba di rumah sakit Sekarwangi jam 22:05 keluarga mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit, klien tidak mempunyai alergi terhadap obat ataupun makanan.

2. Respon Petugas UGDJam Tiba KlienRespon Petugas ( dalam menit)

22:45 wibDokterPerawatTim Trauma

0 menit0 menit0 menit

3. Pengkajian Dan Tim ResusitasiDataActionRespon

Air WaysJam : 22:45 wibDs : -Do : Penurunan kesadaran, Suara nafas garglingDx Keperawatan : Sumbatan Jalan NapasJam 22:46 wibDilakukan suction oleh Br. D

Jam 22:48 wibSuara nafas bersihKesimpulan :Air ways clear untuk sementara lakukan observasi ulang

BreathingJam 23:06 wibDs : -Do : klien tampak sesak, RR : 35x/menit, bunyi nafas vasikukerDx keperawatan : gangguan pola nafasJam 23:08 wibDiberikan O2 via nasal kanul 4 tpm oleh Ikhsan J.Jam 23:12 wibDilakukan pemberian O2 via NRM 10 tpm oleh Ikhsan J.Jam 23:11 wibRR : 35x/menitSaturasi O2 80%Jam 23:15 wibRR : 35x/menitKesimpulan :Observasi ulang breathing

CirculationJam 23:17 wibDs : -Do : akral teraba dinginN : 90x/menit, TD : 150/100 mmHg, S : 36,5 oC, intake 500cc Output 300cc, CRT 2 detik.Dx keperawatan : resiko syok hipovolemik

Jam 23:18 wibDilakukan pemasangan Infus Nacl 20 tpm ditangan sebelah kiri oleh Br. DJam 23:23 wibAkral dingin, N : 90x/menit, TD : 150/100 mmHg, S : 36,5 oC, CRT 2 detik

Kesimpulan :Observasi circulation

DisabilityJam : 23:25 wibDs : -Do : penurunan kesadaranJam 23:28 wibDilakukan pemantauan kesadaran dengan pengukuran GCS, menilai reflek cahaya dan pupil. Oleh Dani J.Jam 23:30 wibKlien saat diberikan rangsangan nyeri klien berespon membukaMata : E2Klien saat diberikan rangsangan nyeri klien menghindari nyeri maka M4Tidak ada respon V1Nilai GCS 7 (E2M4V1) (spoor).Reflek cahaya (+)Pupil 04mm/03mm

EksposureJam :Ds : -Do : tidak terdapat jejas, tidak terdapat luka dan fraktur pada daerah punggung, tidak hipotermi--

Folly CateterJam 23:37 wibDs : -Do : penurunan kesadaranJam 23:39 wibDilakukan pemasangan folly cateter oleh Br.D dan Dani J.Jam 23:40 wibUrine keluar 150ccKesimpulan :Klien terpasang cateter, lakukan pemantauan intake dan output

Gastric tubeDs : Do : refleks menelan (+)--

Heart MonitorJam 23:45 wibDs : -Do : penurunan kesadaran --

Jam 22:55 wib1. Pemeriksaan fisik head to toea. Kepala : bentuk simetris, terdapat memar pada kepala sebelah kiri.b. Wajah : bentuk simetris, tidak terdapat luka pada wajah c. Hidung : tidak terdapat keluaran cairan dari hidung, PCH (-)d. Telinga : bentuk simetris, tidak ada keluaran cairan pada telinga, terdapat luka lecet pada telinga sebelah kanane. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada sianosis pada bibir, tidak ada keluaran cairnf. Dada : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas, bunyi paru vesikuler, RR : 35x/menitg. Leher : tidak ada devisiasi trakeaa, tidak ada pembesaran JVPh. Abdomen : tidak terdapat distensi kandung kemihi. Ekstremitas : bentuk simetris, jumlah jari lengkap, akral teraba dingin, CRT 2 detik, kekuatan otot

2. History AmpleA (Alergic): klien tidak memiliki riwayat alergiM (Medication): klien tidak sedang mengkonsumsi obat-obata jenis apapunP (Past Illnest): klien tidak memiliki riwayat penyaki seperti DM\atau HipertensiL (Last Meal): makanan yang terakhir dimakan adalah nasi, laukdan sayurE (Event): Kejadian terjadi di jalan raya dan dibawa ke klinikkemudian klien langsung dirujuk ke UGDSekarwangi.

3. Prosedur DiagnostikLaboratorium jam wibNoNama PemeriksaanHasilNilai Normal

1Hemoglobin12,0 gr/dl12-16 gr/dl

2Leukosit174004000-10000

3Hematocrit35,9%35-45%

4Trombosit20000150000-350000

5Glukosa Sewaktu415 mg/dl< 120 mg/dl

4. Obat yang telah diberikanNoNama ObatDosisPemberian

1Ceftriaxon2 x 500 mgIv

2Ranitidin2 x 1Iv

3Citicoline2 x 500 mgiv

Lembar ObservasiNoJamTD (mmHg)Nadi x/mRR x/mS (oC)

124:00 wib150/100mmHg90 x/m35 x/m36,5

201:00 wib150/100mmHg90 x/m34 x/m36,5

System RujukanWaktu rujukan: 01:00 wibTempat: RS R Syamsudin SHTujuan: mendapatkan perawatan intensifKondisi klien saat dirujuk: pasien dengan penurunan kesadaran, nilai GCS E2M4V1, terpasang NRM 10 tpm, terpasang infus Nacl 20 tpm, terpasang kateter, TD : 140/100mmHg, N : 90 x/m, R : 34 x/m, S : 36,5 oC.Sarana yang dipakai: pasien dirujuk dengan menggunakan AmbulanceCatatan yang disertakan : status pasien berserta hasil lab

Pembahasan1. Pembukaan jalan nafas (Suction) adalah salah satu teknik membebas kan jalan nafas pada korban, yang tidak sadar akibat terdapatnya cairan yang menutupi jalan nafas. Pada kasus Tn. H dilakukan suction untuk membersihkan jalan nafas. Suction dilakukan untuk membersihkan jalan nafas dari secret ataupun darah.Pada penanganan kasus ini, suction dilakukan tanpa pengukuran slang kateter terlebih dahulu.2. Pemberian O2 melalui nasal kanul yaitu pemberian O2 pada klien yang memerlukan O2 secara continue dengan kecepatan aliran 1-6 liter/ menit serta konsentrasi 20-40%.Prinsip :a. Nasal kanul untuk mengalirkan O2 dengan aliran ringanb. Membutuhkan pernafasan hidungc. Tidak dapat mengalirkan O2 dan konsentrasi lebih 40% (Suparmi 2008).Pemberian O2 menggunakan non rebirthing mask (NRM) dapat mengalirkan konsentrasi O2 80-100% dengan kecepatan 10-12 tpm, pada prinsipnya udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi karena mempunyai 2 katup, 1 katup terbuka pada saat inspirasi dan tertutup pada saat ekspirasi dan 1 katup yang fungsinya mencegah udara kamar masuk pada saat inspirasi dan akan membuka pada saat ekspirasi (Suparmi, 2008).Pada kasus Tn. H tindakan pertama sudah tepat diberikan O2 via nasal kanul 4 tpm yaitu dengan rumus kebutuhan O2= RR x volume tidal (VT) x 20 %= 35 x 500 x 20 : 100= 3,5 liter3. Infus cairan intravena adalah pemberian sejumlah cairan kedalam tubuh melalui sebuah jarum kedalam pembuluh darah. Untuk menggantikan kehilangan cairan atau zat-zat makanan dari tubuh.Indikasi pemasangan infus :a. Pemberian cairan intravenab. Pemberian nutrisi parenteralc. Pemberian obat secara continueCairan hipotonik merupakan cairan yang memiliki osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentran ion Na+ lebih rendah resum). Sehingga larutan dalam serum dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya, sampai mengisi sel-sel yang dituju.Pembagian cairan berdasarkan kelompoknya yaitu :a. Kristaloid : bersifat isotonic, maka efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan kedalam darah dalam waktu singkat misalnya ringer laktat (Rl), dekstros, Nacl 0,5% + Nc.b. Koloid : ukuran molekulnya, biasanya protein cukup besar sehingga tidak akan keluar dari membrane kapiler, dan tetap ada dalam pembuluh darah maka sifatnya hipertonik dan dapat menarik cairan dari luar pembuluh darah contohnya albumin.Pada kasus Tn. H cairan yang diberikan adalah Nacl 0,5 % yaitu cairan kristaloid yang berfungsi mengisi sejumlah volume cairan kedalam pembuluh darah dalam waktu singkat. Namun pemberian infus tersebut, cairan infus tidak dihangatkan terlebih dahulu dan beresiko hipotermi bagi pasien.