BAB III

TINJAUAN KASUS

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Data Biografi

a) Identitas Klien

Nama : Tn. M

Umur : 27 Tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Agama : Katholik

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Marital : Belum menikah

Suku / bangsa : Jawa / Indonesia

Tanggal masuk RS : 06 Januari 2006 Jam 08.10

Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2006 Jam 09.50

No. Medrec : 06010150

Diagnosa Medik : Diare Akut pada ODHA

Alamat : Jl. Raya Mundu No: 66 Cirebon

b) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A

Umur : 65 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Katholik

Pekerjaan : Tidak bekerja

Pendidikan : SMA

Hubungan dengan Klien : Anak

Alamat : Jl. Raya Mundu No: 66 Cirebon

19

2) Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan Sekarang

(1) Keluhan saat masuk RS

Dua minggu sebelum berobat ke RSU Ciremai Cirebon

klien mengeluh pilek dan mencret dan berat badan

dirasakan menurun, tanggal 19 Desember klien berobat ke

RSU Ciremai dan dilakukan pemeriksaan laboratorium anti

HIV dan klien diduga AIDS tapi untuk memastikan

diagnosa terebut dianjurkan dilakukan pemeriksaan

konfirmasi anti HIV Western Blot ke RSUPN Cipto

Mangunkusumo. Dan klien disarankan dirawat di RSU

Hasan Sadikin. 4 hari sebelum berobat ke RSHS klien

mengeluh mencret 5 x/ hari konsistensi cair tanpa disertai

lendir dan darah, perut klien dirasakan nyeri, badan klien

terasa lemas. Tanggal 06 Januari 2006 klien berobat ke

RSHS kemudian dirawat di ruang 10A.

(2) Keluhan saat pengkajian

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 Januari 2006

pukul 09.50 WIB klien mengeluh demam, dan mencret 6-7

kali sejak satu hari yang lalu, dengan konsistensi cair (+),

darah (-), lendir (-), mencret dirasakan bertambah ketika

mengkonsumsi makanan pedas, klien mengatakan mencret

disertai sakit pada daerah perut, klien mengeluh mual saat

makan tanpa muntah dan klien juga mengatakan sakit pada

waktu menelan.

b) Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan pernah mengalami penyakit mencret sampai

terjadi penurunan berat badan, nafsu makan berkurang dan

timbul bercak-bercak putih pada mulut, klien hanya berobat ke

dokter praktek dan klien mendapatkan obat anti diare dan

20

vitamin, klien mengaku sering mengkonsumsi zat-zat narkoba

dan melakukan hubungan seks yang bebas tanpa memakai

pengaman.

c) Riwayat kesehatan keluarga

Klien menyangkal dikeluarganya ada yang menderita penyakit

menular seperti TBC, penyakit turunan seperti kencing manis,

dan hypertensi / darah tinggi. Klien mengatakan penyakit yang

saat ini diderita, hanya dirinya di keluarga.

3) Pola aktivitas sehari hari

No Jenis aktivitas Di rumah Di Rumah Sakit

1 2 3 4

1 Nutrisi

a. Makan

b. Minum

Klien makan dengan

nasi putih, sayur, dan

lauk pauk, buah kadang-

kadang.

Klien mengatakan tidak

mempunyai pantangan

dalam mengkonsumsi

makanan. Klien makan

sehari 3x, satu porsi

habis. Tidak ada

keluhan mual dan

muntah.

Klien minum setiap kali

merasa haus, dan setiap

habis makan. Sehari

rata-rata 10 gelas air

putih ( 1 gelas = 250 cc)

Makan dengan bubur,

sayur, dan lauk pauk

dengan telur. Buah-

buahan: pisang, lemon,

serta pepaya. Klien

juga sempat makan

makanan pedas yang

dibawa adiknya.

Klien hanya dapat

menghabiskan ½ porsi,

makan sehari 3x, klien

mengeluh mual saat

makan dan tidak

muntah.

Minum air putih sehari

mencapai 4 botol aqua

500 ml

2 Eliminasi

a. BAB Klien mengatakan setiap

hari BAB 5x/hari,

Klien mengatakan

BAB 6-7 x/hari cair,

21

1 2 3 4

b. BAK

konsistensi cair, darah

dan lendir (-), warna

faeces kuning.

Klien BAK 3-4 x/hari

tidak ada keluhan

apapun saat berkemih

tidak berlendir dan

berdarah dalam faeces

saat BAB

Klien BAK 3x/hari

warna kuning tidak

merasakan keluhan

apapun saat berkemih.

3 Personal hygiene

a. Mandi

b. Gosok

gigi

c. Keramas

d. Gunting

kuku

Sehari 2-3 kali,

memakai sabun

Sehari 2x memakai odol

dan sikat gigi

Klien keramas 2

kali/minggu memakai

shampo

Klien senantiasa

menggunting kuku 1

minggu 1 kali

Klien dapat mandi

sendiri 1x/hari dengan

memakai sabun.

Klien mengaku

menggosok gigi 2 hari

sekali.

Klien keramas 1x pada

saat awal masuk

RSHS dan membasahi

rambut tiap kali mandi

Klien mengunting

kuku sekali selama

dirawat

4 Istirahat dan tidur

a. Siang

b. Malam

Klien tidak pernah tidur

siang karena kerja di

bengkel dari pagi

sampai sore

Klien dapat tidur dengan

nyenyak mulai pukul

23.00 kadang pukul

01.00 baru tidur sampai

pukul 06.00

Sering, sebentar-

sebentar antara ½ -1

jam

Klien mengatakan

sering terbangun dari

tidur dikarenakan

mencret yang terus

menerus.

5 Aktivitas Klien bekerja tiap hari

mengelola bengkel dari

pagi sampai sore.

Klien mengatakan

kegiatan di bangsal

hanya tidur dan baca

koran serta mengisi

22

1 2 3 4

TTS

4) Pemeriksaan Fisik

a) Sistem Pernafasan

Pernafasan melalui hidung, tidak ada pernafasan cuping hidung

(pch). Ukuran dan bentuk hidung simetris, tidak ada deviasi

septum, hidung kokoh, tidak ada sekret, terdapat bulu hidung

(fibrise), Tidak terdapat polip, pola nafas reguler, frekwensi

28x per menit, tes kepatenan kuat nostril kanan dan kiri.

Diameter dada antero posterior (AP) 2:1, Pergerakan dada

simetris antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, auskultasi

bunyi nafas vesikuler pada seluruh area paru serta tidak

ditemukan ronchi dan wheezing. Perkusi suara vokal premitus

terdapat pada kedua paru. Ekspansi paru kanan dan kiri sama.

b) Sistem Kardiovaskuler

Konjunctiva warna merah muda (tidak pucat), bibir tidak

cyanosis, Ictus cordis terdapat pada line midklavikula inter

costalis (ICS) V, tidak ada peninggian jugular vena pressure

(JVP), pada pemeriksaan auskultasi bunyi S1 pada daerah katup

trikuspidal dan mitral, bunyi S2 pada daerah katup aortik dan

pulmonal di sela iga II parasternal kiri dan sela iga II

parasternal kanan. Bunyi jantung murni reguler, tidak ada mur-

mur, tidak ada oedema tungkai, tidak ada clubing finger,

capilary refile time (CRT) < 3 detik, akral hangat. Burgeur tes

negatif, Homan tes negatif, tensi darah 90/60 mmHg, Nadi 104

x per / menit.

c) Sistem Pencernaan

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut dan bibir agak kering,

terdapat bercak-bercak putih tipis di sisi lidah dan gusi, ukuran

dan bentuk simetris, warna gigi agak kuning, jumlah tidak

23

lengkap, ditemukan nyeri menelan, uvula kaku dan tampak

kemerahan, bentuk abdomen agak cekung, lembut, tidak teraba

massa, tidak terdapat lesi / luka bekas operasi, turgor kulit

lambat, auskultasi bising usus 34x per menit, pada perkusi

terdapat bunyi tympani pada seluruh daerah abdomen, kecuali

pada kwadran kanan atas – hypocondriac kanan (organ hati),

pada palpasi terdapat nyeri tekan, ukuran hati tidak membesar,

berat badan sebelum sakit 55 kg dan sesudah sakit 45 kg, LILA

16cm.

Susunan gigi geligi 0

d) Sistem Perkemihan

Tidak terlihat distensi kandung kemih, tidak teraba pembesaran

ginjal, tidak terdapat nyeri ketok costavertebra, tidak ada

oedema palpebra, klien dapat berkemih 3-4 x/hari + 100 cc

warna kuning jernih tanpa ada keluhan

e) Sistem Reproduksi

Area genital tidak dapat dikaji karena klien merasa malu. Klien

hanya mengatakan penisnya tidak dapat ereksi.

f) Sistem Endokrin

Tidak ada gambaran moon face, tidak terdapat pembesaran

kelenjar tyroid, tidak nampak pembesaran kelenjar getah

bening, tidak ada gerakan tremor / ektra piramidal.

g) Sistem Muskuloskeletal

a. Atas

Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada poli dan

syndactyli, tidak terdapat atropi, tidak terdapat gambaran

tromboplebitis, gerakan bebas. Refleks bisep +/+, trisep

+/+, radiobrakhialis +/+. Kekuatan otot 5/5

b. Bawah

Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada deformitas,

pergerakan bebas, Homan tes negatif, tidak ada oedema

24

0 2 1 2 2 1 2 1 3 2 1 2 2 1 2 3

1

tungkai, kekuatan otot 5/5, refleks achiles +/+, Refleks

patela +/+, refleks babinski negatif. Sensasi tajam tumpul

positif.

h) Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, kulit ekstremitas atas dan bawah

kering dan bersisik terdapat keropeng diektrremitas atas dan

bawah, rambut panjang warna hitam dan tampak kotor,

distribusi merata, tidak mudah dicabut, kuku pendek bersih,

tidak terdapat luka bekas operasi, badan klien teraba panas

dengan temperatur: 38.2oC per axila menggunakan termometer

air raksa. Turgor kulit menurun.

i) Sistem Penglihatan, Pendengaran, Wicara

Tidak terdapat gangguan pada penglihatan, wicara dan

pendengaran baik, terbukti klien dapat membaca dan menjawab

pertanyaan yang diajukan dengan benar, tidak menggunakan

alat bantu baca dan pendengaran.

j) Sistem Persyarafan

1. Fungsi serebral

(a) Status Mental

Orientasi

Klien dapat membedakan, petugas dan sesama

pasien. Klien dapat menyebutkan tanggal, bulan,

tahun, keberadaannya saat ini, dan di kota mana ia

berada.

Daya Ingat

Tidak terdapat gangguan baik jangka panjang, dan

pendek, Klien dapat menyebutkan ulang 3 nama

objek dengan jelas yang diperlihatkan perawat.

Klien dapat mengingat tahun kelahiran saat ditanya

ia menjawab tahun 1978.

Perhatian / Konsentrasi

25

Klien dapat meneruskan 5 angka kedepan dan

kebelakang dari pengurangan yang disebutkan

perawat.

Konsentrasi

Caranya perawat menyebutkan kata-kata yg tdk

berhubungan kemudian klien disuruh mengulang.

Misal : Dan, Jika, Kalau, Apabila, Atau. & mobil,

makan, mandi, tidur, terbang.Bahasa dan Wicara

Tidak mengalami gangguan wicara, intonasi sesuai

dengan keadaan emosi, klien menggunakan bahasa

Indonesia saat wawancara, vokal jelas dan dapat

dimengerti, komunikasi non verbal sesuai dengan

emosi / afek (keadaan topik pembicaraan).

(b) Kesadaran

Kompos mentis

2. Fungsi syaraf kranial

(a) Nervus I (Olfaktorius)

Fungsi penciuman tidak terganggu, klien dapat

membedakan dan mengenal antara bau kayu putih dan

kopi dengan mata tertutup secara bergantian pada kedua

nostril.

(b) Nervus II (Optikus)

Klien dapat membaca koran pada jarak +30, lapang

pandang tidak mengalami penyempitan.

(c) Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, trochlearis,

abdusen)

Klien dapat menggerakan bola matanya ke arah yang

diperintahkan pengkaji (lateral,medial, oblique inferior

dan superior), pupil isokor, bereaksi terhadap cahaya.

(d) Nervus V (Trigeminus)

26

Klien dapat merasakan pilinan kapas pada wajah, otot

maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah

baik.

(e) Nervus VII (Facialis)

Klien dapat merasakan rasa manis, asin pada 2/3

anterior lidah, klien dapat menyeringai, mengerutkan

dahi, dan mengedepankan kedua bibir ke arah depan

(f) Nervus VIII ( Auditorius)

Klien dapat mendengar bisikan yang diberikan perawat

dengan telinga sebelah tertutup dan klien dapat

mengulanginya dengan benar, tes tunjuk jari-hidung

dapat dilakukan klien.

(g) Nervus IX (Glosofaringeus)

Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior

lidah

(h) Nervus X (Vagus)

Fungsi menelan terganggu, klien dapat membuka mulut,

uvula kaku dan tampak kemerahan saat klien

mengatakan “ah”

(i) Nervus XI (Asesorius)

Klien dapat menggerakan leher ke kanan dan ke kiri

tanpa hambatan, otot sternokledomastoideus tegang saat

klien melawan daya yang diberikan pada mandibula

oleh pengkaji. Klien dapat menahan beban yang

diberikan pada bahunya

(j) Nervus XII (Hypoglosus)

Klien dapat menjulurkan lidah, menggerakannya ke

kanan dan ke kiri.

5) Data Psikologis

(a) Status Emosi

27

Emosi klien stabil, klien aktif menjawab pertanyaan, tidak

mudah tersinggung, afek dan mimik muka sesuai keadaan.

(b) Kecemasan

Klien mengaku bahwa dirinya diduga dengan diagnosis AIDS,

Klien bertanya kepada perawat apakah benar dia sudah positif

mengidap HIV? serta menanyakan; “Apakah penyakit saya bisa

disembuhkan?”? ekspresi wajah klien tampak cemas dan

gelisah.

(c) Pola Koping

Klien mengatakan bila mempunyai masalah klien hanya

mengatasinya sendiri kemudian bergaul dengan teman-teman

dan untuk mengalihkan masalahnya klien minum-minuman

beralkohol sampai mabuk dan melakukan hubungan sexual

dengan PSK (Pekerja Sex Komersial).

(d) Gaya Komunikasi

Pada saat berkomunikasi klien cenderung diam, vokal jelas,

menggunakan bahasa Indonesia saat wawancara, sehari-hari

klien menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia.

6) Konsep Diri

(a) Gambaran diri

Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tetapi

merasa malu dan bingung karena sejak menderita sakit ini

penis klien tidak dapat ereksi.

(b) Harga Diri

Klien mengatakan merasa bersalah atas perbuatannya selama

ini dan klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang diduga

mengidap HIV,

(c) Peran Diri

28

Klien seorang pemuda sudah bekerja mengelola bengkel dan

dapat mencukupi kebutuhannya sehari-hari serta membiayai

kuliah adiknya..

(d) Identitas Diri

Klien mengaku dirinya adalah seorang bujangan, pendiam,

tidak gampang marah.

(e) Ideal Diri

Klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan kembali

menjalankan aktifitas di bengkel yang dikelolanya.

7) Data Sosial

Hubungan klien dengan keluarga serta saudaranya baik, klien

ditunggu oleh saudaranya yang perempuan. Klien dapat menjalin

kerja sama dengan petugas dan sesama pasien di ruang perawatan.

Klien termasuk pribadi yang kooperatif.

8) Data Spiritual

Klien beragama katholik, klien percaya penyakitnya dapat di

sembuhkan, klien mengatakan datangnya ke RS merupakan salah

satu usaha yang harus ia jalani karena penyakitnya merupakan

cobaan dari Tuhannya. Klien mengatakan jarang melakukan

peribadahan sesuai dengan agama yang di yakininya.

9) Data Penunjang

Laboratorium.

No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

1 2 3 4 5 6

1 6/01/06 Hematologi- Haemoglobin- Leucosit- Hematokrit- Trombosit

Kimia klinik- Ureum- Kreatinin

10.79.70031,0

372.000

431.12

13-183.8-10.6rb

40-52150-440 rb

15-500.6-1.1

gr / dl/mm3

%/ mm3

mg /dlmg /dlmg / dl

29

1 2 3 4 5 6

- GDS- SGOT- SGPT- Albumin- Globulin

AGD- Ph Arteri- PCO2- PO2- HCO3-

- Total CO2 Arteri- Base Excess Arteri- Saturasi O2

Urine- Bj- Ph- Protein- Reduksi- Billirubin- Urobillin- Nitrit- Keton- Erytrosit- Leucosit- Epitel

Faeces- Warna- Konsistensi- Lendir- Eritrocyt- Leukocyt- Amoeba- Telur cacing

12360592,31,9

7,41025,5112,515,916,7-7,098,3

1.0057

NegatifNegatifNegatifNegatif Negatif Negatif

4 - 8Negatif

0-2

KuningLembekNegatifNegatif

0,1NegatifNegatifNegatif

< 140sd. 37Sd. 403,5-5,03,1-3,7

7,35 – 7,4535 – 4880 - 10822 – 2622 – 29

(-2) – (+3)95 – 98 %

.002-1.034.8-7.5NegatifNegatifNegatif0.2-1.0NegatifNegatif

< 1< 6< 6

Negatif0,1 – 1NegatifNegatifNegatif

U/L0 CU/L0 CGr/dlGr/dl

mmHgmmHgmmHgmeq/LmmHgmeq/L

Ml / dl

/ LpgLpg

/ Lpk

3 7/01/06 Kalium <1,5 3,6-5,5 Meq/L

4 8/01/06 NatriumKalium

1321,6

135-1453,6-5,5

Meq/LMeq/L

5 9/01/06 NatriumKalsiumUreum Kreatinin

1372,9321,1

135-145 Meq/LMeq/L

6 10/01/06 Kalsium 1,9

7 11/01/06 Kalsium 1,9

Pengobatan :

- IVFD RL 3000cc/24jam

- KCL 250 Eq dalam 500cc Dextrose 5%

- Aspar k 3x2 tablet

30

- Spasmal 3x1 tablet

- Kotrimoksazol 2x400mg

- OMZ 1x1 tablet

- Itrakonazol 2x200 mg

- Diet lunak rendah serat

b.Analisa Data

NO DATAKemungkinan penyebab dan

dampakMasalah

1 2 3 41. DS :

- Klien mengatakan BAB 6-7 x/hari

- Klien mengatakan sakit pada daerah perut.

- Klien mengatakan mencret dirasakan bertambah ketika mengkonsumsi makanan pedas

- Klien mengatakan mual

DO :- BAB 6-7x/hari- Konsistensi feses

cair (+), lendir (-), darah (-), warna feces kuning.

- Turgor kulit menurun

- Mukosa mulut dan bibir agak kering

- Kulit kering dan bersisik

- Tensi 90/60 mmHg,

- Nadi 104 x / menit.

- Respirasi 28x/menit

- Suhu 38,2 0C

Memudahkan Invasi MO

melaluiMakanan & minuman

Melepaskan enterotoxin

Reaksi

imflamasi

Peningkatan motilitas sal-

cerna

Virus HIV(Rotavirus)

Menurunkan jmlh & fungsi

CD-4

Diare tiap hari

Kehilangan cairan yang berlebihan

Kekurangan volume cairan tubuh berlebih

Kekurangan

volume

cairan

tubuh

berlebih

31

1 2 3 42. DS :

- Klien mengatakan

berat badan menurun

- Klien mengatakan

mual pada saat makan

- Klien mengatakan

sakit pada waktu

menelan

DO :

- Uvula tampak

kemerahan

- Berat badan turun

dari 55 kg menjadi 45 kg

- Makan habis ½

porsi 1x makan

Infeksi Virus HIV

Aktivasi Sitokin (IL-

1+TNF)

Invasi MO

Demam

Hipermetabolik

Pemecahan Protein Dan

Otot

Hipotalamus

Anoreksia

Asupan nutrisi kurang

Penetrasi kedalam

usus

Merusak vili-vili usus

Malabsorp

si

Kehilangan len body mass

Perubahan kebutuhan nutrisi

Perubahan

kebutuhan

nutrisi;

kurang dari

kebutuhan

3. DS:

- Klien mengeluh demam

- Klien mengatakan BAB

6-7x/hari

DO:

- Badan klien teraba panas

- Klien diare 6-7x/hari

- Tensi: 90/60

- Nadi: 104x/mnt

- Respirasi: 28x/mnt

- Suhu: 38,2 0 C

Invasi MOSaluran cerna

Masuk

komponen dinding sel

Reaksi

inflamasi

Peningkatan metabolisme

sel

Peningkatan suhu tubuh

Virus HIV

Aktivasi Sitokin (IL-1+TNF)

Demam

Gangguan Termoregulasi

Gangguan

termoregula

si:

Hipertermi

4. DS :

- Klien mengatakan

sakit pada waktu

menelan

- Klien mengaku

menggosok gigi 2 hari

sekali.

- Klien mengatakan

demam.

Invasi MO

Infeksi Virus HIV

Menurunkan jmlh & fungsi

CD-4

Resiko tinggi perubahan membran

mukosa oral

Resiko

tinggi

perubahan

membran

mukosa oral

32

1 2 3 4DO :

- Suhu 38,20c

- Terdapat bercak

putih tipis pada pinggir

lidah dan gusi

- Uvula kaku dan

tampak kemerahan

5. DS :

- Klien mengatakan

merasa bersalah atas

perbuatannya selama ini

- Klien merasa

malu dengan keadaan

dirinya yang diduga

mengidap HIV

DO :

- Pada saat

berkomunikasi klien

cenderung diam

- Ekspresi wajah

klien tampak cemas dan

gelisah

- Klien bertanya

kepada perawat apakah

benar dia sudah positif

mengidap HIV?

- Klien bertanya;

“Apakah penyakit saya

bisa disembuhkan?”

Didiagnosa AIDS

Persepsi AIDS Penyakit Aib

Persepsi tidak diterima dalam

masyarakat

Isolasi sosial

Isolasi

sosial

c. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

NO Diagnosa KeperawatanDitemukan

(tanggal)

33

1. Kekurangan volume cairan tubuh; berlebih

berhubungan dengan diare tiap hari13-01-06

2. Perubahan kebutuhan nutrisi; kurang dari

kebutuhan berhubungan dengan asupan tidak

adekuat

13-01-06

3 Gangguan termoregulasi: hipertermi berhubungan

dengan invansi MO saluran cerna dan infeksi

virus HIV

13-01-06

4. Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral

berhubungan dengan defesit imunologis dan

invasi kuman patogen ke mulut

13-01-06

5. Isolasi sosial berhubungan dengan prsepsi tidak

diterima dalam masyarakat13-01-06

34

2. Perencanaan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

<

1 2 3 4 5

1 Kekurangan volume cairan tubuh berlebih berhubungan dengan diare tiap hariDS:

- Klien mengatakan BAB 6-7x/hari

- Klien mengatakan sakit pada daerah perut

- Klien mengatakan mencret bertambah bila

makan makanan pedas

- Klien mengatakan mual

DO:

- BAB 6-7x/hari

- Konsistensi feses cair (+), lendir (-), darah

(-), warna feses kuning.

- Turgor kulit menurun

- Mukosa mulut dan bibir agak kering

- Kulit kering dan bersisik

- Tensi 90/60 mmHg,

- Nadi 104 x / menit.

- Respirasi 28x/menit

- Suhu 38,2 0C

Jangka Panjang :

Volume cairan tubuh normal

dipertahankan

Jangka Pendek :

Setelah dilakukan intervensi

selama 1 hari tercapai rehidrasi

dengan kriteria :

- Frekuensi BAB < 3

kali

- Konsistensi lembek

- Turgor kulit baik

- Membran mukosa

lembab

- Tanda vital stabil

1. Anjurkan klien untuk

minum sedikitnya 2500 ml/hari

2. Ukur intake dan out put

3. Kaji turgor kulit, membran

mukosa, dan rasa haus

4. Observasi tanda-tanda vital

dan timbang BB.

5. Anjurkan klien untuk

menghidari makanan pedas

6. Kolaborasi pemberian

cairan parenteral

7. Berikan anti spasmodik

1. Memepertahankan

keseimbangan cairan,

mengurangi rasa haus dan

melembabkan membran

mukosa.

2. Menunjukan perfusi

ginjal dan status cairan

3. Indikator tidak

langsung dari status cairan

4. Indikator dari volume

cairan sirkulasi

5. Mendukung

berkurangnya diare

6. Diperlukan untuk

mendukung / memperbesar

volume sirkulasi dan jika

mual atau muntah terus

menerus

34

1 2 3 4 5

dan terapi lain sesuai order

- Spasmal 3x1 tab

Jam 13.00-21.00-05.00

- Aspar K 3x2 tablet

Jam 13.00-21.00-05.00

- Kotrimoksazol 2x400mg

Jam 16.00 dan jam 04.00

- OMZ 1x1 tablet

Jam 21.00

- Itrakonazol 2x200 mg

Jam 16.00 dan jam 04.00

7. Mengurangi kejang

usus dan peristaltik

2. Perubahan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan asupan tidak adekuat

Ditandai :

DS :

- Klien mengatakan berat badan menurun

- Klien mengatakan mual pada saat makan

- Klien mengatakan sakit pada waktu menelan

DO :

- Uvula tampak kemerahan

- Berat badan turun dari 55 kg menjadi 45 kg

- Makan habis ½ porsi dalam 1 x makan

Tupan :

Perbaikan status nutrisi

Tupen :

Setelah dilakukan intervensi

selama 3 hari berat badan dapat

dipertahankan dengan kriteria:

- Berat badan tetap

- Nafsu makan

membaik

- Tidak mual saat

1. H

ilangkan rangsang lingkungan

yang berbahaya atau kondisi

yang memperburuk refleks gag

2. B

erikan makanan dalam kondisi

hangat dan menarik dan mudah

ditelan

3. A

njurkan klien untuk batasi

makanan yang menyebabkan

1.

muntah di medula

2.

masukan makanan

3.

mual menyebabkan klien

enggan untuk makan

4.

35

1 2 3 4 5

makan

- Porsi makan habis

mual dan muntah

4. A

njurkan klien untuk batasi

cairan satu jam sebelum makan

dan pada saat makan

5. A

njurkan klien untuk makan

dengan porsi kecil frekuensi

sering (6 kali /hari)

6. T

imbang berat badan sesuai

kebutuhan

5.

mengurangai nafsu makan

dan pemasukan makanan

6.

/pemasukan yang adekuat

3 Gangguan termoregulasi: hipertermi berhubungan

dengan invansi MO saluran cerna dan infeksi virus

HIV, ditandai dengan :

DS

- Klien mengeluh demam

- Klien mengatakan BAB 6-7x/hari

DO:

- Badan klien teraba panas

- Mukosa mulut dan bibir agak kering

- BAB 6-7x/hari

Tupan:

Gangguan termoregulasi tidak

terjadi

Tupen:

Setelah dilakukan tindakan

perawatan selama 1x 24 jam,

suhu badan klien turun dengan

kriteria:

- Klien mengatakan “Badan

tidak panas”

1. Berikan kompres

dingin

2. Anjurkan banyak

minum

3. Anjurkan klien

mengenakan pakaian tipis dan

mudah menyerap keringat

4. Kolaborasi doker

1. Ko

mpres dingin membentuk

menurunkan panas tubuh

dengan cara konduksi

2.

3. Me

mudahkan evaporasi panas

badan

4. Ant

36

1 2 3 4 5

- Tensi: 90/60 mmHg

- Nadi: 104x/menit

- Respirasi: 28x/menit

- Suhu: 38,2 0 C

- Badan klien tidak teraba

panas

- Bibir dan mulut lembab

- Tanda tanda vital dalam

keadaan normal

untuk pemberian antipyretik ipiretik menurunkan set poin

suhu badan

4 Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral

berhubungan dengan defesit imunologis dan invasi

kuman patogen ke mulut

Ditandai dengan :

DS :

- Klien mengatakan gogok gigi tiap dua hari

sekali

- Klien mengatakan sakit pada waktu menelan

- Klien mengatakan demam

DO :

- Terdapat bercak putih tipis pada pinggir

lidah dan gusi

- Uvula kaku dan tampak kemerahan

Tupan :

Tidak terjadi perubahan

membram mukosa oral

Tupen :

Setelah dilakukan intervensi

keperawatan selama 2 hari tidak

terjadi lesi di mukosa oral,

dengan kriteria :

Lidah dan gusi bersih

dari bercak putih

Uvula tidak kemerahan

Klien tidak sakit

menelan saat makan

Klien dapat

1. Berikan

perawatan oral setiap hari dan

setiap setelah makan, gunakan

sikat gigi halus, pasta gigi non

abrasif, dan pelembab bibir.

2. Kolaborasi

pemberian obat pencuci mulut

3. Cuci mulut

klien dengan larutan hidrogen

peroxida /salin atau larutan

soda kue 2x/hari sesuai hasil

kolaborsi

4. Kaji membran

mukosa oral setelah tindakan

1. Meng

urangi rasa tidak nyaman,

meningkatkan segar dan

mencegah pembentukan

asam yang dikaitakan

dengan partikel makanan

yang tertinggal

2. Tinda

kan pengobatan wewenang

medis

3. Meng

hindarkan mukosa mulut

dari lesi akibat MO dan

meningkatkan kenyamanan

4. Mem

37

1 2 3 4 5

membersihkan mulut tanpa

sakit

bran mukosa oral yang

terdapat selaput putih dan

uvula tampak kemerahan

beresiko terjadinya lesi dan

infeksi

5 Isolasi sosial berhubungan dengan persepsi tidak

diterima dalam masyarakat

Ditandai dengan :

DS :

- Klien mengatakan merasa bersalah atas

perbuatannya selama ini

- Klien merasa malu dengan keadaan dirinya

yang diduga mengidap HIV

DO :

- Pada saat berkomunikasi klien cenderung

diam

- Ekspresi wajah klien tampak cemas dan

gelisah

- Klien bertanya kepada perawat apakah benar

dia sudah positif mengidap HIV?

Tupan : Persepsi tidak diterima

dalam masyarakat hilang

Tupen :

Setelah dilakukan intervensi

keperawatan selama tiga hari,

klien menunjukan peningkatan

perasaan harga diri, dengan

kriteria :

Klien dapat berinteraksi

aktif dan terbuka dengan

petugas

Klien tampak tidak

murung

Klien mau

1. Batasi/hindari

penggunaan masker, baju dan

sarung tangan, jika

memungkinkan.

2. Tentukan persepsi

klien tentang situasi.

3. Berikan waktu

untuk bicara dengan klien

selama dan diantara aktivitas

perawatan, tetap memberi

dukungan, perlakukan dengan

penuh penghargaan dan

menghormati perasaan klien

1. Mengurangi

perasaan pasien akan isolasi

fisik dan menciptakan

hubungan sosial yang positif.

2. Isolasi

sebagian dapat

mempengaruhi diri, saat

pasien takut penolakan /

reaksi orang lain.

3. Pasien akan

mengalami isolasi fisik

38

1 2 3 4 5

- Klien bertanya; “Apakah penyakit saya bisa

disembuhkan?”

bersosialisasi dengan

lingkungannya

4. Dorong adanya

hubungan yang aktif dengan

orang terdekat

5. Waspadai gejala-

gejala verbal/nonverbal, misal:

menarik diri, putus asa

perasaan kesepian. Tanyakan

kepasien: apakah pernah

berfikir untuk bunuh diri ?

4. Membantu

memantapkan partisipasi

pada hubungan sosial.

5. Indikasi bahwa

putus asa dan ide untuk

bunuh diri sering muncul,

ketika tanda-tanda ini

diketahui oleh pemberi

perawatan, pasien pada

umumnya ingin berbicara

mengenai perasaan bunuh

diri, terisolasi dan putus asa.

39

3. Pelaksanaan

No Tanggal D

P

Waktu Implementasi dan Evaluasi Paraf

&

Nama

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

5

13-1-06

13-1-06

13-1-06

13-1-06

13-1-06

3

3

3

2

2

10.50

10.55

11.00

11.00

11.05

I:

Berikan kompres dingin

E:

DS: Klien mengatakan: ”Merasa nyaman dengan

kompres dingin

DO:-

I:

Menganjurkan banyak minum

E:

DS:

DO: Klien mau minum ¾ gelas

I:

Menganjurkan klien mengenakan pakaian tipis dan

mudah menyerap keringat

DS:

DO: Klien mau mengganti dengan pakaian yang tipis

I:

Anjurkan klien untuk menghindari makanan pedas

E:

DS: Klien mengatakan; ”Mengerti dan tidak akan mengkonsumsi makanan pedas

DO: -

I:

1. Menganjurkan

klien untuk batasi makanan yang menyebabkan mual

dan muntah

2. E:

3. DS:-

39

1 2 3 4 5 6

6

7

8

9

10

13-1-06

13-1-06

13-1-06

13-1-06

13-1-06

3

3

5

5

5

11.10

11.15

11.20

11.20

11.35

4. DO: Klien

tampak mengerti

I:

Menganjurkan klien untuk batasi cairan satu jam

sebelum makan dan pada saat makan

E:

DS:

DO: Klien mengerti

I:

Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi

sedikit frekuensi sering

E:

DS:

DO: Klien mengerti

I:

Membatasi/menghindari penggunaan masker, baju

dan sarung tangan

E:

DS:

DO: Klien mau berkomunikasi dengan perawat

I:

Memberikan waktu untuk bicara dengan klien

selama dan diantara aktivitas perawatan, tetap

memberi dukungan, mengusahakan verbalisasi,

perlakukan dengan penuh penghargaan dan

menghormati perasaan klien

E:

DS:-

DO: Klien mau berkomunikasi dengan perawat

secara aktif

I:

Mewaspadai gejala-gejala verbal / nonverbal, misal :

40

1 2 3 4 5 6

11

12

13-1-06

13-1-06

1

1

12.00

12.05

menarik diri, putusasa perasaan kesepian

E:

DS: Klien mengatakan “ Kesepian karena tidak ada

yang menunggu.

DO: -

I:

Mengobservasi tanda –tanda vital

E :

DS:-

DO:

- Tensi : 90/60 mmHg

- N: 98 x/mnt

- R: 26 x/mnt

- S: 37,7 0 C

I :

Kaji turgor kulit, membran mukosa, dan rasa haus

E:

DS:

Klien mengatakan : ”Masih merasa haus”

DO:

Turgor kulit menurun, membran mukosa kering,

41