Askep Hipertensi

40
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN AKIBAT STROKE DI RUANG FLAMBOYAN I. PENGKAJIAN 1. Biodata Nama : Ny. c Umur : 55 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Garut No. Reg : 009949 Diagnosa medis : Hipertensi a. Riwayat Kesehatan Keluhan utama Pasien mengeluh pusing dan muntah Riwayat peyakit sekarang 1

description

Keperawatan

Transcript of Askep Hipertensi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERSYARAFAN AKIBAT STROKE

DI RUANG FLAMBOYAN

I. PENGKAJIAN

1. Biodata

Nama : Ny. c

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Garut

No. Reg : 009949

Diagnosa medis : Hipertensi

a. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama

Pasien mengeluh pusing dan muntah

Riwayat peyakit sekarang

Pasien datang ke RS tgl 6 Desenber 2013, pasien datang dengan keluhan kepala

pusing,terasa muter-muter, mual,muntah, perut bagian kiri sakit yang dialami sejak 1

bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan badan terasa lemas dan selalu mengeluarkan

keringat dingin.pusing dirasakan pasien saat bangun tidur atau saat berdiri,berkurang

1

bila pasien tidur,baik siang atau malam hari..mual dan muntah dirasakan saat di isi

makanan.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa sudah 2 tahun menderita hipertensi, sebelum

masuk rumah sakit pasien jatuh karena pusing, setelah jatuh pasien sadar namun

pusingnya jadi bertambah (muter-muter).

Riwayat penyakit keluarga

Pasien dan keluarga mengatakan bahwa di keluarga memang ada penyakit keturunan

darah tinggi, ibu pasien juga meninggal karena darah tinggi.

2. Struktur Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki

: Wanita

: Meninggal

: Klien

2

: Serumah

: Hubungan saudara dan hubungan suami istri

3. Data Biologis

NO POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 Pola makan dan minum

a. Pola makan

Frekwensi

Jenis

Porsi

Makanan

tambahan

Makanan

pantangan

Nafsu

makan

b. Minum

Jumlah

Jenis

3x/hari

Nasi, bubur

1 porsi

Kue, makanan ringan

-

-

7-8 gelas/hari

Air putih, air teh, susu

3x/hari

Nasi

¼ porsi habis

-

Ada (Rendah natrium)

-

500-1000cc

Air putih, dan air teh

2 Pola eliminasi

a. BAB

Frekwensi

Warna

Kesulitan

1x/hari

Kuning tengguling

Tidak ada

1x/hari

Kuning lembek

Tidak ada

3

b. BAK

Frekwensi

Warna

Kesulitan

3-5x/hari

Kuning jernih, bau khas

Tidak ada

3-4x/hari

Kuning jernih, bau khas

Tidak ada

3 Istirahat dan tidur

a. Tidur

malam

b. Tidur siang

c. Gangguan

5-7 jam/hari

Kadang-kadang

Tidak ada

+ 4 jam/hari

+ 2 jam

Ada, klien sering berjaga

dan muram sakit kepala

dan tegang

4 Pola aktivitas

Dapat melakukan aktifitas

sehari-hari dengan mandiri

Aktifitas klien dibantu oleh

keluarganya karena rasa

sakit dan kekakuan pada

anggota gerak sebelah

kanan

5 Personal hygiene

Mandi

frekuensi

Sikat gigi

frekuensi

Cuci rambut

frekuensi

2x sehari

Setiap mandi

3x dan seminggu

2x sehari

2x sehari

Selama di RS. Baru 2x

4

4. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital :

TD : 240/140 mmHg

N : 108x/mnt

RR : 22 x/mnt

S : 35,4o C

2. Sistem panca indra

Sistem penglihatan

Bentuk mata simetris, reflek cahaya +/+, sklera tidak ikterik,

konjungtiva tidak anemis, ketajaman penglihatan klien dapat membaca

papan nama, perawat dalam jarak 30 cm terdapat lingkaran hitam

pada pal pebra.

Sistem pendengaran

Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti klien dapat menjawab

pertanyaan dari perawat dengan baik.

Pengecapan dan penciuman

Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan spirtus, fungsi

penciuman klien masih baik.

5

Perabaan

Turgor kulit baik, klien dapat membedakan panas dan dingin

3. Sistem pernafasan

Hidung simetris, tidak ada lesi, septum nasal di tengah, tidak ada

nyeri tekan, fugsi penciuman baik.

Dada pergerakan sama, tidak ada lesi dan masa.

Paru-paru tidak ada suara tambahan seperti ronchi, wheezing, suara

vesikuler, tabular, frekuensi nafas 20x/menit.

4. Sistem pencernaan

Mulut mucosa merah muda, tidak ada sariawan, bibir lembab. Perut

(abdomen) bentuk datdar lembut bising usus 7x/menit, tidak terdapat nyeri

tekan, hepar tidak teraba membesar, limpa tidak ada pembesaran.

5. Sistem kardiovaskuler

Tidak ada peningkatan vena jugolaris BJ I dan II reguler, tekanan darah

240/140 mmHg, nadi 64x/menit.

6. Sistem perkemihan dan genetalia

Frekuensi BAK 3-4x/hari, tidak ada keluhan

7. Sistem persyarafan

Penampilan : Normal cepat

Penampilan Columna vertebra

Penampilan meningen :

Kaku kuduk : Tidak ada

Test Brudenski I : -

Test Brudenski II : -

Orientasi

6

a. Terhadap orang : Klien dapat mengenai seseorang dengan jelas.

b. Terdapat tempat : Klien mengetahui, klien berada di Rumah Sakit

dan sedang di rawat.

c. Terhadap waktu

Immediale memory

Klien menyebutkan naik kendaraan sewaktu klien pergi ke

rumah sakit (kejadian yang belum lama terjadi).

Ricent memory/2 jam yang lalu

Klien mampu mengingat kejadian dua jam yang lalu yaitu

makan dan minum obat.

Remote Memory

Klien mengatakan bahwa klien hanya lulusan SD

Tes Nervus Cranial

N I : Klien mencium bau minyak kayu putih

dengan mata tertutup, lubang hidung satu sama

lain dapat berfungsi dengan baik.

N II : klien tidak menggunakan kaca mata, mata

simetris klien dapat membaca papan nama

perawat dengan jarak 30 cm.

N III : Pupil bereaksi sesuai dengan stimulus,

gerakan pupil cepat, pupil kiri dan kanan sama

besarnya.

N IV : Bola mata dapat bergerak mengikuti stimulus

yaitu gerakan ke bawah dan ke dalam.

7

N V : Dengan di tes menggunakan kapas yang

dudah pilih terhadap kornea, kornea langsung

mengejap.

N VI : Bola mata bisa digerakan ke arah kanan dan

kiri tapi kanan sedikit tertinggal.

N VII : Wajah klien simetris, adanya sensitif pada

kulit dahi bila di tempelkan air dingin dan hangat,

biasa tersenyum dan memperhatikan gigi, klien

dapat membedakan rasa aasin, manis dan pahit.

N VIII : Klien dapat mendengar suara perawat dengan

baik dan jelas, juga dapat menjawab semua

pertanyaan.

N IX : Klien mengatakan tidak ada nyeri menelan,

kontraksi palatum sulit dinilai.

N X : Soft palatum bergerak sewaktu mengatakan “ah”

bentuk simetris, jika di sentuh palatum maka dia

bergerak keatas.

N XI : Ketika mengangkat bahu, sebelah kiri sedikit

tertinggal menengah kanan kiri sebelah kiri

tertinggal.

N XII : Gerakan lidah miring ke kiri, tidak simetris

fasikulasi tremor.

8. Sistem endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran KGB,

tidak ada masa dan tidak ada keluhan.

8

9. Sistem Integumen

Suhu tubuh 36,70C, kulit tampak bersih lembab, turgod baik, kuku bersih,

rambut beruban, tidak ada alopesia, klien dapat membedakan suhu panas

dan dingin.

10. Sistem musculokeletal

a. Extremitas atas

Bentuk simetris, klien dapat melakukan gerakan abduksi, aduksi, flexi

dan extensi extremitas atas kanan masih terasa paresthesi (baal).

Kekuatan otot

5 5

5 5

b. Ekstremitas bawah

Bentuk simetris, tidak terdapat oedema, extremitas kanan bawah

masih terasa parasthesi (baal).

5. Data Sosial

1. Pendidikan : SD

2. Pekerjaan : Wiraswasta

3. Hubungan Sosial : Klien tampak akrab dengan lingkungan dan orang-

orang di sekitarnya.

4. Gaya hidup : Klien tampak periang dilihat dari penampilannya

5. Pola Interaksi : Klien mampu berinteraksi dengan klien yang lain

juga perawat dan dokter.

9

6. Data Psikologis

Konsep Diri

- Gambaran diri : Pasien adalah seorang istri dan ibu rumah tangga

- Identitas diri : Pasien sebagai saeorang perempuan

- Peran : Pasien berperan sebagai istri serta ibu dari 5 orang anaknya.

- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang.

- Harga diri : Pasien sebagai istri harus berada di rumah untuk mengurus rumah

tangga

Pola Peran dan Hubungan

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit hubungan pasien dan keluarga baik, tidak

ada hambatan dalam komunikasi, pasien tinggal serumah dengan keluarganya. Selama

dirawat pasien ditunggui oleh suami dan anaknya.

Pola Reproduksi dan Seksual

Ny. S adalah seorang perempuan dan mempunyai 5 orang anak.

Pola Pertahanan dan Koping

Pasien dan keluarga tabah dan menganggap kejadian ini sebagai cobaan hidup

7. Data Spiritual

Klien beragama islam, telah bisa melakukan ibadah sehari-hari dan selalu berdoa

untuk kesembuhan penyakit yang dideritanya, klien dan keluarganya yakin kepada

Allah SWT. Bahwa sakitnya pasti akan sembuh jika Allah menghendakinya serta

berserah diri.

10

8. Data Penunjang

Nama : Ny. c

Umur : 55 tahun

Ruang : Falmboyan

NO TANGGAL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

HASIL NILAI

NORMAL

INTERPETAS

I

1 2 3 4 5 6

1 17-09-2015 HETMATOLOGI

14,5 mg%

99 rb/mm

44%

12,5-18,0 mg%

4-10 rb/mm3

48-51%

2 17-09-2015 KIMIA DARAH

83mg/dl

231mg/dl

9,0mg/dl

28mg/dl

1,2 mg/dl

116 mg/dl

75-115 mg/dl

220 mg/dl

3,4-7 mg/dl

10-50 mg/dl

0,5-1,1 mg/dl

140 mg/dl

3 17-09-2015 URINALISIS

11

Kurang jernih

1-3 mg/dl

10-15 mg/dl

1-2 mg/dl

9. Therapy

1. IVFD RL 20 tpm

2. Ondane 2x4 mg IV

3. Getidin 2x1 IV

4. Histigo 3x1 P.O

5. Nifedipin 10 mg

6. Amlodipin 1x5 mg

7. Tranfusi 1 labu

II. ANALISA DATA

Nama : Ny. c

Umur : 55 tahun

Ruang : Falmboyan

NO DATA ETIOLOGI MASALAH Paraf

1 2 3 4

1 Data Subyektif :

Pasien

Vasokontriksi Agen injuri

biologi

12

mengatakan nyeri

senut-senut dan terasa

berat di belakang leher

(tengkuk)

Data Obyektif :

Pasien terlihat

selalu memijat lehernya

pembuluh darah

Peningkatan tekanan

vaskular cerebral

Menekan serabut saraf

otak

Stimulasi ujung saraf

bebas

Hipotalamus

Cortex cerebri

Nyeri

( peningkatan

tekanan vaskuler

serebral)

13

2 Data Subyektif :

Pasien

mengatakan badan

terasa lemas dan selalu

mengeluarkan keringat

dingin, tidak kuat untuk

berdiri karena pusing.

Data Obyektif :

RR: 22 x/ menit

N :108 x/menit

TD :240/140

mmhg

S : 35,4 C

Badan teraba

dingin

Pasien terbaring

lemah ditempat tidur

Intoleransi aktivitas Kelemahan

3 Data subjektif:

Pasien

mengatakan sering

mengeluarkan keringat

dingin

Data Objektif :

RR: 22 x/ menit

N :108 x/menit

Asupan Nameningkat

Retensi Na di ginjal

Volume cairan

meningkat

Preload meningkat

Perubahan

sekuncup

jantung :

afterload

14

TD :240/140

mmhg

S : 35,4 C

Badan teraba

dingin

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Agen injuri biologi ( peningkatan tekanan vaskuler serebral)

2. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan

3. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b. d Perubahan sekuncup jantung :

afterload

15

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. c

Umur : 55 tahun

Ruang : Falmboyan

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TANGGAL

DITEMUKAN

TANGGAL

TERATASI

TT/NAMA

PERAWAT

1 2 3 4 5

1 Gangguan mobilisasi

fisik sehubungan dengan

penurunan fungsi

neuromotorik akibat

17-09-2015 19-09-2015

16

kematian jaringan di otak

(gangguan suplai darah

otak) menyebabkan

kematian jaringan

2 Gangguan pemenuhan

kebutuhan istirahat dan

tidur sehubungan dengan

adanya nyeri kepala yang

sangat.

17-09-2015 19-09-2015

3 Gangguan perubahan

pola makan sehubungan

dengan melemahnya otot-

otot yang digunakan

untuk mengunyah dan

menelan.

17-09-2015 19-09-2015

17

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. c

Umur : 55 tahun

Ruang : Falmboyan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUANPERENCANAAN TT/NAMA

PERAWATINTERVENSI RASIONAL

1 2 3 4 5 6

1 Gangguan mobilisasi fisik

sehubungan dengan penurunan

fungsi neuromotorik akibat

kematian jaringan di otak (gangguan

suplai darah otak) menyebabkan

kematian jaringan DS :

Klien mengatakan tubuhnya

Kebutuhan mobilisasi fisik

klien terpenuhi dengan

kriteria :

Jangka Panjang

Tonus otot baik

Kekuatan otot

meningkat.

1. Bantu klien

melakukan gerakan sendi

secara pasif.

1. Dengan melakukan

gerakan sendi secara

pasif dan latihan

extremitas atas dan

bawah, sirkulasi darah

akan lancar dan

melancarkan O2 di otak.

18

lemah.

Klien mengeluh tangan dan

kaki kanannya masih agak kaku

dan paresthesi (baal).

DS

Keadaan tubuh klien lemah.

Klien mengatakan tangan

dan kaki kanan masih kaku dan

parasthesi

DO :

Keadaan tubuh lemah

Jangka Pendek

Kelemahan pada

persendiaan yang lain

tidak terjadi

Tidak terjadi atropi

otot

Posisi persendan

letak anatomis

Extremitas tidak

kaku dan paras thesi

2. Lakukan latihan

extremitas atas dan

bawah

3. Buat posisi seluruh

persendian dalam letak

anatomis dengan

memberi penyangga pada

lekukan sendi.

4. Motivasi klien untuk

melakukan aktivitas dan

2. Dengan memotivasi

klien agar pujian klien

akan terus berlatih

melakukan gerakan dan

sendi-sendi tidak kaku.

3. Dengan kolaborasi

dengan dokter

diharapkan dapat

mendapat obat-obatan

untuk kesembuhannya

selain latihan gerakan

sendi.

19

terdapat keterbatasan gerak pada

extremitas.

beri pujian bila klien

dapat melakukannya

dengan baik dan anti

spasmodik sesuai dengan

program pengobatan.

2 Gangguan pemenuhan kebutuhan

istirahat dan tidur sehubungan

dengan adanya nyeri kepala yang

sangat.

DS:

Klien mengeluh tidak bisa

tidur karena kepalanya terasa

nyeri

DO:

Klien tampak sering terjaga

Kebutuhan istirahat dan

tidur terpenuhi dengan

kriteria :

Jangka Pendek

Sakit kepala

berkurang

Klien dapat tidur

nyenyak (7-8jam/hari)

Jangka Panjang

Kebutuhan istirahat

1. Batasi aktifitas klien

yang berat di luar latihan

pergerakan (ROM)

2. Latih dan anjutkan

klien untuk melakukan

teknik relaxasi

3. Ciptakan lingkungan

1. Dengan membatasi

latihan klien diharapkan

tidak terjadi kontraktur

otot dan sendi

2. Dengan melakukan

teknik relaxasi

diharapkan klien tenang

dan dapat melancarkan

sirkulasi O2 dan darah

ke otak.

3. Dengan

20

dan memegang kepala.

Klien tampak lesu, wajah

pucat

Tampak lingkaran hitam

pada palpebra tensi,

160/100mmHg

Waktu kurang dari 6

jam/hari.

dan tidur terpenuhi

Tidur siang 2-3 jam

Tidur

malam 7-8 jam

yang nyaman dan tenang

menjelang dan selama

klin tidur

4. Kolaborasi dengan

tim kesehatan

lain(dokter) untuk

pemberian terapi

analgetik.

menciptakan

lingkungan yang tenang

misalnya teknik

distraksi, mendengarkan

musik sehingga klien

dapat tidur dan merasa

tenang.

3 Gangguan perubahan pola makan

sehubungan dengan melemahnya

Kebutuhan nutrisi terpenuhi 1. Berikan makan sesuai

diet sedikit secara

1. Dengan

memberikan makan

21

otot-otot yang digunakan untuk

mengunyah dan menelan.

DS:

Klien mengeluh kurang

nafsu makan

Klien makannya lambat

DO:

Klien tampak lambat

mengunyah dan menelan

Porsi makan tidak habis

Kehilangan sensasi kecap

Klien lemah

dengan kriteria :

Jangka Pendek

Tanda-tanda mal

nutrisi tidak ada

BB normal

Jangka Panjang

Porsi makan

bertambah atau bisa habis

1 porsi

Klien tidak lemah

perlahan.

2. Kolaborasi dengan

dokter dan ahli gizi untuk

pengaturan diet.

3. Timbang berat badan

setiap satu minggu sekali

untuk mengontrol asupan

sesuai diet rendah

natrium dan colestrol

membantu proses

penyembuhan.

2. Kolaborasi dengan

dokter dan ahli gizi

membantu dan

meringankan kerja otot-

otot pengunyah dan

menelan.

3. Dengan melakukan

penimbangan, BB

diketahui status nutrisi

dan perkembangan

kondisi tubuhnya.

22

23

V. IMPLEMENTASI

Nama : Ny. c

Umur : 55 tahun

Ruang : Falmboyan

NO

DX

TANGGAL JAM TINDAKAN EVALUASI TT/

PERAWAT

1 2 3 4 5 6

1 19-09-2015 09.00

WIB

Membantu

klien melatih

gerakan sendi

secara pasif.

Melakukan

latihan

extermitas atas

dan bawah.

Membuat

posisi seluruh

persendian

dalam letak

anatomis dengan

memberi

penyangga pada

lekukan sendi.

Klien mau

melakukan

latihan gerakan

sendi

Klien telah

diberi penyangga

pada lekukan

sendi.

24

Motivasi

klien untuk

melakukan

aktivitas dan

memberikan

pujian nilai klien

dapat

melakukannya

dengan baik.

Melakukan

kolaborasi untuk

pemberian obat-

obatan muscle

relaxau dan

antispasnodik

sesuai dengan

program

pengobatan.

2 19-09-2015 09.30

WIB

Membatasi

aktivitas klien

Klien mau

melakukan yang

25

yang berat di

luar latihan

pergerakan

(ROM)

Melatih dan

menganjurkan

klien untuk

teknik relaxasi

Menciptakan

lingkungan yang

nyaman dan

selama tidur.

Melakukan

kolaborasi

dengan dokter

untuk pemberian

terapi analgetik.

dianjurkan

perawat

meskipun sakit.

Klien mau

melakukan teknik

relaxasi

3 19-09-2015 10.00

WIB

Menghidang

kan makanan

dalam keadaan

hangat

Memberi

makan dengan

variasi yang

Klien mau

makan dengan

berselera

26

selalu diganti.

VI. EVALUASI

Nama : Ny. c

Umur : 55 tahun

Ruang : Falmboyan

CATATAN PERKEMBANG

NO.

DX

HARI/TANGGAL PERKEMBANGAN TT/NAMA

PERAWAT

1 2 3 4

1 19-09-2015 S :

Klien melakukan gerakan atau latihan

sendi meskipun masih dibantu

O :

Klien sangat bersikeras untuk melatih

extremitas terutama yang kanan

meskipun sudah tua

A :

Masalah teratasi walau hanya sedikit

P :

Intervensi tetap dilanjutkan

2 19-09-2015 S :

Klien sudah dapat tidur tadi malam

dengan nyenyak

27

O :

Wajah klien tampak berseri-seri

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Intervensi masih dilanjutkan

3 19-09-2015 S :

Klien makan dalam bentuk nasi

O :

Klien mau makan sedikit demi sedikit

A :

Masalah teratasi, tapi belum semua

P :

Intervensi masih dilanjutkan

28