Askep Hipertensi
-
Upload
ryan-storya -
Category
Documents
-
view
223 -
download
8
description
Transcript of Askep Hipertensi
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERSYARAFAN AKIBAT STROKE
DI RUANG FLAMBOYAN
I. PENGKAJIAN
1. Biodata
Nama : Ny. c
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Garut
No. Reg : 009949
Diagnosa medis : Hipertensi
a. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Pasien mengeluh pusing dan muntah
Riwayat peyakit sekarang
Pasien datang ke RS tgl 6 Desenber 2013, pasien datang dengan keluhan kepala
pusing,terasa muter-muter, mual,muntah, perut bagian kiri sakit yang dialami sejak 1
bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan badan terasa lemas dan selalu mengeluarkan
keringat dingin.pusing dirasakan pasien saat bangun tidur atau saat berdiri,berkurang
1
bila pasien tidur,baik siang atau malam hari..mual dan muntah dirasakan saat di isi
makanan.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa sudah 2 tahun menderita hipertensi, sebelum
masuk rumah sakit pasien jatuh karena pusing, setelah jatuh pasien sadar namun
pusingnya jadi bertambah (muter-muter).
Riwayat penyakit keluarga
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa di keluarga memang ada penyakit keturunan
darah tinggi, ibu pasien juga meninggal karena darah tinggi.
2. Struktur Keluarga
Keterangan :
: Laki-laki
: Wanita
: Meninggal
: Klien
2
: Serumah
: Hubungan saudara dan hubungan suami istri
3. Data Biologis
NO POLA KEBIASAAN DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1 Pola makan dan minum
a. Pola makan
Frekwensi
Jenis
Porsi
Makanan
tambahan
Makanan
pantangan
Nafsu
makan
b. Minum
Jumlah
Jenis
3x/hari
Nasi, bubur
1 porsi
Kue, makanan ringan
-
-
7-8 gelas/hari
Air putih, air teh, susu
3x/hari
Nasi
¼ porsi habis
-
Ada (Rendah natrium)
-
500-1000cc
Air putih, dan air teh
2 Pola eliminasi
a. BAB
Frekwensi
Warna
Kesulitan
1x/hari
Kuning tengguling
Tidak ada
1x/hari
Kuning lembek
Tidak ada
3
b. BAK
Frekwensi
Warna
Kesulitan
3-5x/hari
Kuning jernih, bau khas
Tidak ada
3-4x/hari
Kuning jernih, bau khas
Tidak ada
3 Istirahat dan tidur
a. Tidur
malam
b. Tidur siang
c. Gangguan
5-7 jam/hari
Kadang-kadang
Tidak ada
+ 4 jam/hari
+ 2 jam
Ada, klien sering berjaga
dan muram sakit kepala
dan tegang
4 Pola aktivitas
Dapat melakukan aktifitas
sehari-hari dengan mandiri
Aktifitas klien dibantu oleh
keluarganya karena rasa
sakit dan kekakuan pada
anggota gerak sebelah
kanan
5 Personal hygiene
Mandi
frekuensi
Sikat gigi
frekuensi
Cuci rambut
frekuensi
2x sehari
Setiap mandi
3x dan seminggu
2x sehari
2x sehari
Selama di RS. Baru 2x
4
4. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital :
TD : 240/140 mmHg
N : 108x/mnt
RR : 22 x/mnt
S : 35,4o C
2. Sistem panca indra
Sistem penglihatan
Bentuk mata simetris, reflek cahaya +/+, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, ketajaman penglihatan klien dapat membaca
papan nama, perawat dalam jarak 30 cm terdapat lingkaran hitam
pada pal pebra.
Sistem pendengaran
Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti klien dapat menjawab
pertanyaan dari perawat dengan baik.
Pengecapan dan penciuman
Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan spirtus, fungsi
penciuman klien masih baik.
5
Perabaan
Turgor kulit baik, klien dapat membedakan panas dan dingin
3. Sistem pernafasan
Hidung simetris, tidak ada lesi, septum nasal di tengah, tidak ada
nyeri tekan, fugsi penciuman baik.
Dada pergerakan sama, tidak ada lesi dan masa.
Paru-paru tidak ada suara tambahan seperti ronchi, wheezing, suara
vesikuler, tabular, frekuensi nafas 20x/menit.
4. Sistem pencernaan
Mulut mucosa merah muda, tidak ada sariawan, bibir lembab. Perut
(abdomen) bentuk datdar lembut bising usus 7x/menit, tidak terdapat nyeri
tekan, hepar tidak teraba membesar, limpa tidak ada pembesaran.
5. Sistem kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugolaris BJ I dan II reguler, tekanan darah
240/140 mmHg, nadi 64x/menit.
6. Sistem perkemihan dan genetalia
Frekuensi BAK 3-4x/hari, tidak ada keluhan
7. Sistem persyarafan
Penampilan : Normal cepat
Penampilan Columna vertebra
Penampilan meningen :
Kaku kuduk : Tidak ada
Test Brudenski I : -
Test Brudenski II : -
Orientasi
6
a. Terhadap orang : Klien dapat mengenai seseorang dengan jelas.
b. Terdapat tempat : Klien mengetahui, klien berada di Rumah Sakit
dan sedang di rawat.
c. Terhadap waktu
Immediale memory
Klien menyebutkan naik kendaraan sewaktu klien pergi ke
rumah sakit (kejadian yang belum lama terjadi).
Ricent memory/2 jam yang lalu
Klien mampu mengingat kejadian dua jam yang lalu yaitu
makan dan minum obat.
Remote Memory
Klien mengatakan bahwa klien hanya lulusan SD
Tes Nervus Cranial
N I : Klien mencium bau minyak kayu putih
dengan mata tertutup, lubang hidung satu sama
lain dapat berfungsi dengan baik.
N II : klien tidak menggunakan kaca mata, mata
simetris klien dapat membaca papan nama
perawat dengan jarak 30 cm.
N III : Pupil bereaksi sesuai dengan stimulus,
gerakan pupil cepat, pupil kiri dan kanan sama
besarnya.
N IV : Bola mata dapat bergerak mengikuti stimulus
yaitu gerakan ke bawah dan ke dalam.
7
N V : Dengan di tes menggunakan kapas yang
dudah pilih terhadap kornea, kornea langsung
mengejap.
N VI : Bola mata bisa digerakan ke arah kanan dan
kiri tapi kanan sedikit tertinggal.
N VII : Wajah klien simetris, adanya sensitif pada
kulit dahi bila di tempelkan air dingin dan hangat,
biasa tersenyum dan memperhatikan gigi, klien
dapat membedakan rasa aasin, manis dan pahit.
N VIII : Klien dapat mendengar suara perawat dengan
baik dan jelas, juga dapat menjawab semua
pertanyaan.
N IX : Klien mengatakan tidak ada nyeri menelan,
kontraksi palatum sulit dinilai.
N X : Soft palatum bergerak sewaktu mengatakan “ah”
bentuk simetris, jika di sentuh palatum maka dia
bergerak keatas.
N XI : Ketika mengangkat bahu, sebelah kiri sedikit
tertinggal menengah kanan kiri sebelah kiri
tertinggal.
N XII : Gerakan lidah miring ke kiri, tidak simetris
fasikulasi tremor.
8. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran KGB,
tidak ada masa dan tidak ada keluhan.
8
9. Sistem Integumen
Suhu tubuh 36,70C, kulit tampak bersih lembab, turgod baik, kuku bersih,
rambut beruban, tidak ada alopesia, klien dapat membedakan suhu panas
dan dingin.
10. Sistem musculokeletal
a. Extremitas atas
Bentuk simetris, klien dapat melakukan gerakan abduksi, aduksi, flexi
dan extensi extremitas atas kanan masih terasa paresthesi (baal).
Kekuatan otot
5 5
5 5
b. Ekstremitas bawah
Bentuk simetris, tidak terdapat oedema, extremitas kanan bawah
masih terasa parasthesi (baal).
5. Data Sosial
1. Pendidikan : SD
2. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Hubungan Sosial : Klien tampak akrab dengan lingkungan dan orang-
orang di sekitarnya.
4. Gaya hidup : Klien tampak periang dilihat dari penampilannya
5. Pola Interaksi : Klien mampu berinteraksi dengan klien yang lain
juga perawat dan dokter.
9
6. Data Psikologis
Konsep Diri
- Gambaran diri : Pasien adalah seorang istri dan ibu rumah tangga
- Identitas diri : Pasien sebagai saeorang perempuan
- Peran : Pasien berperan sebagai istri serta ibu dari 5 orang anaknya.
- Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang.
- Harga diri : Pasien sebagai istri harus berada di rumah untuk mengurus rumah
tangga
Pola Peran dan Hubungan
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit hubungan pasien dan keluarga baik, tidak
ada hambatan dalam komunikasi, pasien tinggal serumah dengan keluarganya. Selama
dirawat pasien ditunggui oleh suami dan anaknya.
Pola Reproduksi dan Seksual
Ny. S adalah seorang perempuan dan mempunyai 5 orang anak.
Pola Pertahanan dan Koping
Pasien dan keluarga tabah dan menganggap kejadian ini sebagai cobaan hidup
7. Data Spiritual
Klien beragama islam, telah bisa melakukan ibadah sehari-hari dan selalu berdoa
untuk kesembuhan penyakit yang dideritanya, klien dan keluarganya yakin kepada
Allah SWT. Bahwa sakitnya pasti akan sembuh jika Allah menghendakinya serta
berserah diri.
10
8. Data Penunjang
Nama : Ny. c
Umur : 55 tahun
Ruang : Falmboyan
NO TANGGAL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
HASIL NILAI
NORMAL
INTERPETAS
I
1 2 3 4 5 6
1 17-09-2015 HETMATOLOGI
14,5 mg%
99 rb/mm
44%
12,5-18,0 mg%
4-10 rb/mm3
48-51%
2 17-09-2015 KIMIA DARAH
83mg/dl
231mg/dl
9,0mg/dl
28mg/dl
1,2 mg/dl
116 mg/dl
75-115 mg/dl
220 mg/dl
3,4-7 mg/dl
10-50 mg/dl
0,5-1,1 mg/dl
140 mg/dl
3 17-09-2015 URINALISIS
11
Kurang jernih
1-3 mg/dl
10-15 mg/dl
1-2 mg/dl
9. Therapy
1. IVFD RL 20 tpm
2. Ondane 2x4 mg IV
3. Getidin 2x1 IV
4. Histigo 3x1 P.O
5. Nifedipin 10 mg
6. Amlodipin 1x5 mg
7. Tranfusi 1 labu
II. ANALISA DATA
Nama : Ny. c
Umur : 55 tahun
Ruang : Falmboyan
NO DATA ETIOLOGI MASALAH Paraf
1 2 3 4
1 Data Subyektif :
Pasien
Vasokontriksi Agen injuri
biologi
12
mengatakan nyeri
senut-senut dan terasa
berat di belakang leher
(tengkuk)
Data Obyektif :
Pasien terlihat
selalu memijat lehernya
pembuluh darah
↓
Peningkatan tekanan
vaskular cerebral
↓
Menekan serabut saraf
otak
↓
Stimulasi ujung saraf
bebas
↓
Hipotalamus
↓
Cortex cerebri
↓
Nyeri
( peningkatan
tekanan vaskuler
serebral)
13
2 Data Subyektif :
Pasien
mengatakan badan
terasa lemas dan selalu
mengeluarkan keringat
dingin, tidak kuat untuk
berdiri karena pusing.
Data Obyektif :
RR: 22 x/ menit
N :108 x/menit
TD :240/140
mmhg
S : 35,4 C
Badan teraba
dingin
Pasien terbaring
lemah ditempat tidur
Intoleransi aktivitas Kelemahan
3 Data subjektif:
Pasien
mengatakan sering
mengeluarkan keringat
dingin
Data Objektif :
RR: 22 x/ menit
N :108 x/menit
Asupan Nameningkat
↓
Retensi Na di ginjal
↓
Volume cairan
meningkat
↓
Preload meningkat
Perubahan
sekuncup
jantung :
afterload
14
TD :240/140
mmhg
S : 35,4 C
Badan teraba
dingin
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Agen injuri biologi ( peningkatan tekanan vaskuler serebral)
2. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan
3. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b. d Perubahan sekuncup jantung :
afterload
15
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Ny. c
Umur : 55 tahun
Ruang : Falmboyan
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TANGGAL
DITEMUKAN
TANGGAL
TERATASI
TT/NAMA
PERAWAT
1 2 3 4 5
1 Gangguan mobilisasi
fisik sehubungan dengan
penurunan fungsi
neuromotorik akibat
17-09-2015 19-09-2015
16
kematian jaringan di otak
(gangguan suplai darah
otak) menyebabkan
kematian jaringan
2 Gangguan pemenuhan
kebutuhan istirahat dan
tidur sehubungan dengan
adanya nyeri kepala yang
sangat.
17-09-2015 19-09-2015
3 Gangguan perubahan
pola makan sehubungan
dengan melemahnya otot-
otot yang digunakan
untuk mengunyah dan
menelan.
17-09-2015 19-09-2015
17
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. c
Umur : 55 tahun
Ruang : Falmboyan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUANPERENCANAAN TT/NAMA
PERAWATINTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5 6
1 Gangguan mobilisasi fisik
sehubungan dengan penurunan
fungsi neuromotorik akibat
kematian jaringan di otak (gangguan
suplai darah otak) menyebabkan
kematian jaringan DS :
Klien mengatakan tubuhnya
Kebutuhan mobilisasi fisik
klien terpenuhi dengan
kriteria :
Jangka Panjang
Tonus otot baik
Kekuatan otot
meningkat.
1. Bantu klien
melakukan gerakan sendi
secara pasif.
1. Dengan melakukan
gerakan sendi secara
pasif dan latihan
extremitas atas dan
bawah, sirkulasi darah
akan lancar dan
melancarkan O2 di otak.
18
lemah.
Klien mengeluh tangan dan
kaki kanannya masih agak kaku
dan paresthesi (baal).
DS
Keadaan tubuh klien lemah.
Klien mengatakan tangan
dan kaki kanan masih kaku dan
parasthesi
DO :
Keadaan tubuh lemah
Jangka Pendek
Kelemahan pada
persendiaan yang lain
tidak terjadi
Tidak terjadi atropi
otot
Posisi persendan
letak anatomis
Extremitas tidak
kaku dan paras thesi
2. Lakukan latihan
extremitas atas dan
bawah
3. Buat posisi seluruh
persendian dalam letak
anatomis dengan
memberi penyangga pada
lekukan sendi.
4. Motivasi klien untuk
melakukan aktivitas dan
2. Dengan memotivasi
klien agar pujian klien
akan terus berlatih
melakukan gerakan dan
sendi-sendi tidak kaku.
3. Dengan kolaborasi
dengan dokter
diharapkan dapat
mendapat obat-obatan
untuk kesembuhannya
selain latihan gerakan
sendi.
19
terdapat keterbatasan gerak pada
extremitas.
beri pujian bila klien
dapat melakukannya
dengan baik dan anti
spasmodik sesuai dengan
program pengobatan.
2 Gangguan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur sehubungan
dengan adanya nyeri kepala yang
sangat.
DS:
Klien mengeluh tidak bisa
tidur karena kepalanya terasa
nyeri
DO:
Klien tampak sering terjaga
Kebutuhan istirahat dan
tidur terpenuhi dengan
kriteria :
Jangka Pendek
Sakit kepala
berkurang
Klien dapat tidur
nyenyak (7-8jam/hari)
Jangka Panjang
Kebutuhan istirahat
1. Batasi aktifitas klien
yang berat di luar latihan
pergerakan (ROM)
2. Latih dan anjutkan
klien untuk melakukan
teknik relaxasi
3. Ciptakan lingkungan
1. Dengan membatasi
latihan klien diharapkan
tidak terjadi kontraktur
otot dan sendi
2. Dengan melakukan
teknik relaxasi
diharapkan klien tenang
dan dapat melancarkan
sirkulasi O2 dan darah
ke otak.
3. Dengan
20
dan memegang kepala.
Klien tampak lesu, wajah
pucat
Tampak lingkaran hitam
pada palpebra tensi,
160/100mmHg
Waktu kurang dari 6
jam/hari.
dan tidur terpenuhi
Tidur siang 2-3 jam
Tidur
malam 7-8 jam
yang nyaman dan tenang
menjelang dan selama
klin tidur
4. Kolaborasi dengan
tim kesehatan
lain(dokter) untuk
pemberian terapi
analgetik.
menciptakan
lingkungan yang tenang
misalnya teknik
distraksi, mendengarkan
musik sehingga klien
dapat tidur dan merasa
tenang.
3 Gangguan perubahan pola makan
sehubungan dengan melemahnya
Kebutuhan nutrisi terpenuhi 1. Berikan makan sesuai
diet sedikit secara
1. Dengan
memberikan makan
21
otot-otot yang digunakan untuk
mengunyah dan menelan.
DS:
Klien mengeluh kurang
nafsu makan
Klien makannya lambat
DO:
Klien tampak lambat
mengunyah dan menelan
Porsi makan tidak habis
Kehilangan sensasi kecap
Klien lemah
dengan kriteria :
Jangka Pendek
Tanda-tanda mal
nutrisi tidak ada
BB normal
Jangka Panjang
Porsi makan
bertambah atau bisa habis
1 porsi
Klien tidak lemah
perlahan.
2. Kolaborasi dengan
dokter dan ahli gizi untuk
pengaturan diet.
3. Timbang berat badan
setiap satu minggu sekali
untuk mengontrol asupan
sesuai diet rendah
natrium dan colestrol
membantu proses
penyembuhan.
2. Kolaborasi dengan
dokter dan ahli gizi
membantu dan
meringankan kerja otot-
otot pengunyah dan
menelan.
3. Dengan melakukan
penimbangan, BB
diketahui status nutrisi
dan perkembangan
kondisi tubuhnya.
22
V. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. c
Umur : 55 tahun
Ruang : Falmboyan
NO
DX
TANGGAL JAM TINDAKAN EVALUASI TT/
PERAWAT
1 2 3 4 5 6
1 19-09-2015 09.00
WIB
Membantu
klien melatih
gerakan sendi
secara pasif.
Melakukan
latihan
extermitas atas
dan bawah.
Membuat
posisi seluruh
persendian
dalam letak
anatomis dengan
memberi
penyangga pada
lekukan sendi.
Klien mau
melakukan
latihan gerakan
sendi
Klien telah
diberi penyangga
pada lekukan
sendi.
24
Motivasi
klien untuk
melakukan
aktivitas dan
memberikan
pujian nilai klien
dapat
melakukannya
dengan baik.
Melakukan
kolaborasi untuk
pemberian obat-
obatan muscle
relaxau dan
antispasnodik
sesuai dengan
program
pengobatan.
2 19-09-2015 09.30
WIB
Membatasi
aktivitas klien
Klien mau
melakukan yang
25
yang berat di
luar latihan
pergerakan
(ROM)
Melatih dan
menganjurkan
klien untuk
teknik relaxasi
Menciptakan
lingkungan yang
nyaman dan
selama tidur.
Melakukan
kolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian
terapi analgetik.
dianjurkan
perawat
meskipun sakit.
Klien mau
melakukan teknik
relaxasi
3 19-09-2015 10.00
WIB
Menghidang
kan makanan
dalam keadaan
hangat
Memberi
makan dengan
variasi yang
Klien mau
makan dengan
berselera
26
selalu diganti.
VI. EVALUASI
Nama : Ny. c
Umur : 55 tahun
Ruang : Falmboyan
CATATAN PERKEMBANG
NO.
DX
HARI/TANGGAL PERKEMBANGAN TT/NAMA
PERAWAT
1 2 3 4
1 19-09-2015 S :
Klien melakukan gerakan atau latihan
sendi meskipun masih dibantu
O :
Klien sangat bersikeras untuk melatih
extremitas terutama yang kanan
meskipun sudah tua
A :
Masalah teratasi walau hanya sedikit
P :
Intervensi tetap dilanjutkan
2 19-09-2015 S :
Klien sudah dapat tidur tadi malam
dengan nyenyak
27