askep hipertensi

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn “W” DENGAN KASUS

“HIPERTENSI” di RUANG DALAM II

DISUSUN OLEH :

EKO PRAYUGO SAPUTRO (14.401.11.029)

ERIK PURWOKO (14.401.11.031)

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDAPRODI DIII KEPERAWATAN

KRIKILAN – GLENMORE2012

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN HIPERTENSI RUANG DALAM II

RSUD GENTENG

Tgl masuk: 07 juni 2012

Jam : 10.45

No. reg : 188361

Identitas klien penanggung jawab

Nama : Tn. W Nama : Tn. S

Umur : 53 th umur : 58 th

Agama : Hindu agama : Hindu

Pendidikan : smp pendidikan : sma

Pekerjaan : Petani pekerjaan : Petani

Status : kawin status : kawin

Alamat : Bongorejo

Diagnosa medis : hipertensi alamat : bongorejo

Hub dgn klien : Suami

Pengkajian

Tanggal : 11 juni 2012

Jam : 09.00

Alasan utama masuk RS:

±5 hari yang lalu klien mengatakan badanya lemas, pusing,mual dan muntah,oleh

keluarga dibawa kementri/perawat tapi tidak kunjung sembuh,akhirnya dibawa keRSUD

genteng via IRD tanggal 07-06-2012 jam 19.45 wib.

Keluhan Utama

Nyeri kepala

Riwayat penyakit sekarang (PQRST)

Saat pengkajian pada tanggal 8 juni 2012 Klien mengatakan ± 5 hari yang lalu

badanya terasa lemas dan kepalanya terasa nyeri,nyeri yang dirasakan seperti cekot cekot

dikepala bagian belakang,nyeri bertambah bila melakukan aktifitas dan berkurang jika

beristrahat (tidur) skala nyeri yang dirasakan adalah 5(sedang)nyeri yang dirasakan

secara terus menerus.

Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan sekitar 1 tahun yang lalu pernah mengalami penyakit seperti

ini,tapi tidak sampai opname,klien hanya periksa dimentri secara rawat jalan (RJ)klien

juga mengatakan bahwa tidak pernah mengalami penyakit turunan seperti

DM,jantung,stroke,ginjal.

Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan bahwa ayahnya pernah mengalami penyakit darah tinggi (HT)

Riwayat pengobatan alergi

Klien mengatakan bahwa tidak pernah mengalami alergi dengan obat apapun.

Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum

K/U : lemah,klien tampak memegangi kepalanya,terpasang infus

ditangan kanan pz 20 tpm

kesadaran : GCS 4-5-6, Composmentis

Sakit/nyeri : sedang dengan skala 5

Status gizi : normal

Sikap : Klien tampak menyeringai menahan nyeri

Personal hygiene : bersih (rambut sampai kaki tampak bersih)

2. Tanda tanda Vital

TD : 200/120 mmHg

N : 90/Menit

S : 370 c

RR : 20 x/menit

3. Body Sistem

a. Sistem persepsi sensori

Pendengaran : Telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, dan dapat

mendengar dengan baik

Penglihatan : mata kanan dan kiri simetris, sklera : kemerahan, konjungtiva

putih, klien tidak menggunakan kaca mata,mata kanan-kiri normal

Pengecap : klien bisa membedakan rasa dengan baik

Perabaan : Klien dapat merasakan panas,dingin dan nyeri dengan baik

Penciuman : Klien dapat membedakan bau obat dan makanan

b. Sistem pernapasan

I : Bentuk hidung simetris,tidak ada secret,tidak ada pernapasan cuping hidung

frekuensi 20 x/menit

P : tidak ada nyeri tekan pada hidung

P : Tidak ada suara tambahan

A : irama teratur, bunyi paru vesikuler

c. Sistem kardiovaskuler

I : iktus kordis tidak tampak

P : iktus kordis teraba pada ics 5-6 midklavikula line sinistra

P : redup

A : s1 s2 tunggal

d. Sistem persyarafan

Kesadaran : composmetis GCS 4-5-6 dengan total nilai 15

Bicara : Klien bisa bicara dengan lancar dan jelas.

Berorientasi dengan orang dan waktu baik

Mata : Sklera putih, Kunjungtiva merah muda, Terdapat reflek

cahaya, Pupil isokor

e. Sistem gastrointestinal

Abdomen

I : tidak ada distensi abdomen , bentuk flat

A : bissing usus 5×/menit

P : tidak ada benjolan /massa, tidak ada nyeri tekan, sopel

P : timpani,

Nafsu makan : normal, diit setiap makan dihabiskan.

Mulut dan tenggorokan : tidak ada lesi, mukosa bibir lembab, tidak ada

perdarahan pada gusi

Kemampuan menelan : tidak ada nyeri telan

Rectum : tidak terdapat hemoroid

BAB : Sebelum MRS klien biasaya BAB 2-3 kali sehari,

setelah MRS klien BAB 1 kali sehari feaces padat,

warna kuning bau khas feaces

BAK : Sebelum MRS klien biasaya BAK 5-10 kali sehari,

setelah MRS klien BAK 5 kali sehari warna urine

kuning kecoklatan

f. Sistem musculusceletal

kekuatan otot terdapat kelemahan

Kekuataan otot 44444 55555

44444 55555

Kemampuan memenuhi aktivitas : dibantu sebagian oleh keluarga, klien

mengatakan badanya terasa lemas dan Klien tampak bedrest

g. Sistem integument

I : Warna kulit Sawo matang, tidak ada lesi, dan tidak ada odema

P : turgor kulit normal (kembali <1detik) tidak ada nyeri tekan

h. Sistem reproduksi

Intertil : normal, klien memiliki anak

Menstruasi : tidak terkaji

4. Data penunjang

Tgl 12 juni 2012

HB : 12,7 gr %

Hemofrofit : 40%

Trombosit : 233.000/mm3

5. Terapi yang diberikan

Tgl 12 juni 2012

Inf RL : 2l tpm

Nicholin : 2 x 500 mg

Inj ranitidine : 3×50 mg

Kalnex : 6 x 1 gr/iv

Captopril : 25 gr 3 x1 tab/po

I. Analisa data

Nama klien : Tn W

No reg : 188361

Rawat hari ke : 2

No Kelompok data Etiologi masalah

1.

2.

Ds:

-klien mengatakan nyeri pada

kepela bagian belakang.

Do:

-wajah klien tampak menyeringai

menahan nyeri

TD : 200/120 mmhg

N : 90 ×/menit

S : 370C

RR : 20x/menit

Skala nyeri 5 (sedang)

Ds:

-Klien mengatakan badannya

terasa lemas,

-Klien mengatakan nyeri kepala

Factor Hipertensi

Gangguan vaskuler

pembuluh darah

perubahan struktur

vasokontriksi

pembuluh darah

Gangguan sirkulasi

pembuluh darah

Suplai O2 keotak

menurun

Peningkatan

tekanan vaskuler

Selebral

Nyeri

factor etiologi

hipertensi

kerusakan vaskuler

Nyeri

bertambah saat beraktifitas

Do:

- Klien tampak lemas

- Saat melakukan aktivitas

klien terlihat dibantu oleh

keluarga

- Klien tanpak bedrest

- k/u pasien lemah

pembuluh darah

perubahan struktur

penyumbatan

pembuluh darah

vasokontriksi

gangguan sirkulasi

pembuluh darah

sistemik

afterload

meningkat

fatique

intoleransi aktivitas

Intoleransi aktivitas

II. Diagnose keperawatan

nama klien : Tn. W

no reg : 188361

No Tgl masuk Diagnose keperwatan Tgl teratasi ttd

1

2

12 juni

2012

12 juni

2012

Nyeri /sakit kepala b/d peningkatan tekanan

vascular serebral,yang ditandai dengan klien

mengatakan nyeri pada kepela bagian

belakang, wajah klien tampak menyeringai

menahan nyeri, TD : 200/120 mmHg, N :

90 ×/menit, S : 370C , RR : 20 x/menit,


Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelemahan umum ditandai dengan Klien

mengatakan badannya terasa lemas, Klien

tampak lemas, Saat melakukan aktivitas

klien terlihat dibantu oleh keluarga, Klien

tampak bedrest, k/u lemah

III. Nursing care plane

Nama klien : Tn. W

No.reg : 186361

Rawat hari ke : 2

no Dx

keperawata

n

Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri

berhubunga

n dengan

peningkata

n Tekanan

vaskuler

serebral

Japen :

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1×24

jam diharapkan

nyeri pada

kepala klien

berkurang

dengan kriteria

hasil :

Ds:

- klien

mengatakan

nyeri pada

kepala bagian

belakang yang

pasien rasakan

sedikit

berkurang

Do:

-wajah klien

tampak

menyeringai

menahan nyeri

1) Bhsp

2) Pertahankan tirah

baring selama fase

aktifitas.

3) Kaji skala nyeri

4) Ajarkan teknik distraksi

relaksasi.

5) Hilangkan/minimalkan

aktifitas yg berlebih

yang dapat

meningkatkan

vasokontriksi pembuluh

darah

6) Observasi TTV

1)Rasa saling percaya

bisa membantu perawat.

2)Minimalkan stimulasi

nyeri dan meningkatkan

relaksasi.

3) Skala nyeri dapat

membantu

merencanakan intervensi

selanjutnya.

4.distraksi dan relaksasi

adalah cara mengurangi

nyeri dengan cara

pengalihan perhatian

5)Aktifitas yang

meningkat vasokontriksi

menyebabkan nyeri

kepala karna adanya

peningkatan tekanan

vaskuler selebral.

6)Mengetahui kondisi

klien dan mengatasi bila

-TD : 200/120

mmhg

-N : 80×/menit

-S : 360C

-RR :20x/menit

-Skala nyeri 1-

3(ringan)

Japan :

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3×24

jam di harapkan

nyeri kepala

klien hilang

dengan Kriteria

hasil :

Ds:

- klien

mengatakan

nyeri kepala

bagian belakang

yg pasien

rasakan sudah

hilang

Do:

-ekspresi wajah

klien tampak

rileks

-TD : 120/80

mmHg

-N : 60 ×/menit

-S : 360C

7) Berikan ruangan yang

tenang.

8) Batasi pengumgjumg

9) Kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian

analgetik ketorolac 30

mg(k/p)

10) Kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian

anti hipertensi Captopril

3 x 25 mg.

terjadi perubahan.

7) Ruangan yang tenang

dapat merilekskan klien.

8) Pengumjung yang

sedikit klien dfapat

beristirahat.

9)Analgetik dapat

mengurangi nyeri.

10)Anti hipertensi untuk

mengurangi tekanan

darah.

2. Intoleransi

aktifitas

berhubunga

n dengan

kelemahan

fisik

RR : 20x/menit

Skala nyeri 0

Japen :

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1x24 jam

diharapkan klain

dapat memenuhi

aktifitas secara

mandiri dengan

KH :

Ds:

-Klien

mengatakan

badannya terasa

lema

-Klien

mengatakan

nyeri kepala

bertambah saat

beraktifitas

Do:

-Klien tampak

lemas

-Saat melakukan

aktivitas klien

terlihat dibantu

oleh keluarga

-Klien tanpak

bedrest

-k/u pasien

1)Beri penjelasan kepada

klien/keluarga tentang tindakan

yang akan dilakukan.

2)Anjurkan pada klien untuk

ganti posisi setiap 2 jam.

3)Lakukan mesase Ringan

4)Observasi TTV

5)Lakukan ROM aktif /pasif

pada ekstremitas.

1)Menambah suasana

klien dan keluarga

tentang akifitas pasien

dan perawatan.

2)mengurangi resiko

atau uler pada salah satu

sisi.

3)Memperlancar

peredaran darah.

4)Mengetahui perubahan

secara dini.

5)meningkatkan

sirkulasi darah dan

mencegah vasokontriksi

lemah

Japan :

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3x24 jam

di harapkan

klien dapat

memenuhi

aktifitas secara

mandiri dengan

KH :

Ds:

-Klien

mengatakan

badannya sudah

tidak lemas lagi

-Klien

mengatakan

nyeri kepala

tidak bertambah

saat beraktifitas

Do:

-Klien sudah

tidak lemas

-Saat melakukan

aktivitas klien

terlihat dapat

melakukanya

secara mandiri

tanpa dibantu

oleh keluarga

-Klien sudah

tidak bedrest

-k/u pasien baik

IV. Implementasi (Hari pertama)

Nama klien : Tn W

No reg : 188361

Rawat hari ke : 3

No Tgl/jam Tindakan keperawatan Ttd

1 12-06-2012

08.00 wib

08.15 wib

08.15 wib

08.15 wib

09.00 wib

1.Bhsp

R/Klien dan keluarga terbuka dan terlihat kooperatif dalam

tidakan keperawatan

2.mempertahankan tirah baring selama fase aktifitas.

R/klien tampak istrahat dan tidak melakukan aktifitas.

3.Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian

analgetik ketorolac 30 mg/IV

R/ obat diberikan melalui IV dan nyeri klien berkurang

4.Melakukan Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian

anti hipertensi Captopril 25 mg

R/klien meminum obat yang diberikan dan

TD pasien menurun (180/100 mmHg)

5.mengajarkan teknik distraksi relaksasi

R/pasien menengerti dan mau melaksanakan teknik distraksi

relaksasi

09.10 wib

10.15 wib

10.20 wib

13.00 wib

13.00 wib

6. menghilangkan/minimalkan aktifitas yg berlebih yang

dapat meningkatkan vasokontriksi pembuluh darah

R/klien mau untuk tidak beraktifitas yang berlebih agar tidak

meningkatkan tekanan vaskuler serebral

7.Memberikan ruangan yang tenang.

R/ klien dapat beristirahat dengan suasana ruangan yang

tenang

8.membatasi pengunjumg

R/ klien tidak banyak berbicara/bercerita dan bisa beristrhat.

9.mengkaji skala nyeri

R/klien bersedia dikaji dan mengatkan skala nyerinya 5

(sedang)

10. mengobservasi TTV

R/ TD : 180/100 mmHg, N : 85X/menit, S : 370, RR :

20X/menit

2 12-06-2012

08.00 wib

09.00 wib

09.15 wib

1.memberikan penjelasan kepada klien/keluarga tentang

tindakan yang akan dilakukan.

R/ klien mengerti penjelasan perawat dan kooperatif saat

diberikan tindakan

2.menganjurkan pada klien untuk ganti posisi setiap 2 jam.

R/ klien mengerti dan melaksanakan ganti posisi setiap 2 jam

sekali

3.melakukan mesase Ringan didaerah kepala dan tengkuk

R/ klien tampak merasa lebih nyaman

09.45 wib

13.00 wib

4. melakukan ROM atau mobilitas fisik baik pasif maupun

aktif

R/ klien mau untuk dilakukan ROM

5.mengobservasi k/u klien

R/ k/u : lemah

V. Evaluasi (hari pertama)

Nama klien : Tn W

No reg : 188361

Rawat hari ke : 3

No dx Tgl Jam Evaluasi

1 12-06 2012 14.00 wib S: klien mengatakan masih nyeri kepala


O: Klien tampak memegangi kepalanya, wajah

klien tampak menyeringai menahan nyeri,

T:180/100, N: 85x/menit, S: 37oC,

RR:20x/menit,

A: tujuan tercapai sebagian

P: intervensi dilanjutkan 2,3,4,5,6,7,8,9,10

2 12-06 2012 14.00 wib S:klien mengatakan badanya masih terasa

lemas, Klien mengatakan nyeri kepala

bertambah saat beraktifitas

O: Klien tampak lemas, Saat melakukan

aktivitas klien terlihat dibantu oleh keluarga,

Klien tanpak bedrest, k/u pasien lemah


P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

IV. Implementasi (hari kedua)

Nama klien : Tn W

No reg : 188361

Rawat hari ke : 4

No Tgl/jam Tindakan keperawatan ttd

1 13-06-2012

08.00 wib

08.15 wib

08.15 wib

09.00 wib

09.10 wib

10.15 wib

13.00 wib



2.Melakukan Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian analgetik ketorolac 30 mg/iv


3.melakukan Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian anti hipertensi Captopril 25 mg


TD pasien menurun

4. Hilangkan/minimalkan aktifitas yg berlebih yang


R/klien mau untuk tidak beraktifitas yang berlebih agar

tidak meningkatkan tekanan vaskuler serebral

5.memberikan ruangan yang tenang.


tenang

6.Membatasi pengunjumg

R/ klien tidak banyak berbicara/bercerita dan bisa

beristrhat.

7.Mengkaji skala nyeri


(ringan)

13.00 wib 8. Mengobservasi TTV


24X/menit

2 13-06-2012

08.00 wib

09.00 wib

09.15 wib

13.00 wib

1.menganjurkan pada klien untuk ganti posisi setiap 2

jam.

R/ klien mengerti dan melaksanakan ganti posisi setiap 2

jam sekali

2.melakukan mesase Ringan didaerah kepala dan tengkuk


3.melakukan ROM atau mobilitas fisik baik pasif

maupun aktif



R/ k/u : baik

IV. Evaluasi (hari kedua)

Nama klien :Tn W

No reg : 188361

Rawat hari ke : 4


1 13-06-2012 14.00 wib S: klien mengatakan nyeri kepala berkurang

O: Klien tampak memegangi kepalanya, wajah

klien tampak menyeringai menahan nyeri, T:

160/90, N: 75x/menit, S: 37oC, RR :

24x/menit, Skala nyeri 3 (ringan)


P: intervensi dilanjutkan 2,3,4,5,6,7,8,9,10

2 13-06-2012 14.00 wib S:klien mengatakan badanya sudah sedikit tidak

selemas kemarin, Klien mengatakan nyeri

kepala bertambah saat beraktifitas

O: Klien tampak lemas, Saat melakukan

aktivitas klien terlihat dibantu oleh keluarga,

Klien tampak bedrest, k/u pasien baik


P:intervensi dilanjutkan 2,3,4,5

IV. Implementasi (hari ketiga)

Nama klien : Tn W

No reg : 188361

Rawat hari ke : 5

No Tgl/jam Tindakan keperawatan ttd

1 14-06-2012

08.00 wib

08.15 wib




pemberian analgetik ketorolac 30 mg/iv

08.15 wib

09.05 wib

09.10 wib

10.15 wib

13.00 wib

13.00 wib



pemberian anti hipertensi Captopril 25mg


TD pasien menurun

4. Hilangkan/minimalkan aktifitas yg berlebih yang


R/klien mau untuk tidak beraktifitas yang berlebih agar

tidak meningkatkan tekanan vaskuler serebral

5.Memberikan ruangan yang tenang.


tenang

6.Membatasi pengunjumg

R/ klien tidak banyak berbicara/bercerita dan bisa

beristrhat.

8.Mengkaji skala nyeri


(ringan)

9. mengobservasi TTV


20X/menit

2 14-06-2012

08.00 wib 1.menganjurkan pada klien untuk ganti posisi setiap 2

jam.

R/ klien mengerti dan melaksanakan ganti posisi setiap

09.00 wib

09.15 wib

13.00 wib

2 jam sekali

2.melakukan mesase Ringan didaerah kepala dan

tengkuk


3.melakukan ROM atau mobilitas fisik baik pasif

maupun aktif



R/ k/u : baik

V. Evaluasi (hari ketiga)

Nama klien :Tn W

No reg : 188361

Rawat hari ke : 5


1 14-06-2012 14.00 wib S: klien mengatakan nyeri kepala berkurang

O: Klien tidak tampak memegangi kepalanya

lagi, wajah klien tampak rileks menahan nyeri,

T: 160/100, N: 69x/menit, S: 37oC, RR :

20x/menit, Skala nyeri 2 (ringan)

A: pasien KRS dengan izin dokter dan

dilanjutkan rawat jalan 4 hari lagi kontrol

P: intervensi dihentikan dan berikan

HE :

untuk mengurangi makanan yang

mengandung lemak dan garam,

Olahraga secara teratur,

Istirahat teratur,

hindari aktivitas berlebih,

Control setelah obat habis

2 14-06-2012 14.00 wib S: - klien mengatakan badanya sudah tidak

selemas kemarin,

-Klien mengatakan nyeri kepala sudah

tidak mengganggu aktivitasnya

O: Klien tidak tampak lemas, Saat melakukan

aktivitas klien terlihat sedikit bisa mandiri,

k/u pasien baik

A: Tujuan tercapai pasien KRS dengan izin

dokter dan dilanjutkan rawat jalan 4 hari

lagi kontrol

P:intervensi dihentikan

HE

untuk melakukan mobilitas fisik ringan

dirumah

askep hipertensi

Documents

Transcript of askep hipertensi