askep hidrosefalus

23

Click here to load reader

Transcript of askep hidrosefalus

Page 1: askep hidrosefalus

A.    PENGKAJIAN

1.      Identitas

Nama                           : anak.A

Tanggal lahir               : 15 Desember 2002

Nama ayah / ibu          : bpk.P / ibu S

Pekerjaan ayah            : pegawai pabrik          Pendidikan :SD

Pekerjaan ibu               : pegawai pabrik

Alamat                        : jl. Pakistaji RT 04/04 Probolinggo

Kultur                          : madura

Agama                         : Islam

Tanggal MRS              : 26 Mei 2003

Tanggal pengkajian     : 29 Mei 2003

Diagnosa medis           : Hidrosefalus + meningocele

2.      Keluhan utama

Saat MRS : klien dibawa ke RS dengan keluhan karena adanya benjolan di punggungklien sejak

lahir dan kepala yang semakin membesar sejak 3 bulan yang lalu

Saat pengkajian : klien kepalanya membesar (tidak proporsional0 dan tampak lemah

3.      Riwayat penyakit sekarang

·         sejak lahir dipunggung klien terdapat benjolan kurang lebih 5 cm dan membesar setelah usia

20 hari. Oleh keluarga dibawa ke RSSA dan olh dokter dianjurkan operasi , tapi keluarga

menolak dengan alasan ekonomi

·         kurang lebih 3 bulan yanglalu kepala klien membesar dan tanggal 26 Mei 2003 di bawa ke

RSSA. Pada saat pengkajian keluarga mengatakan klien panas sejak  2 hari yang lalu dan sampai

ekarang belum turun meskipun terus dikompres. Keluarga mengatakan tadi klien muntah 2 x

kurang lebih 2 sendokdan kejang sebanyak 3x dalam  ½ jam dengan durasi 1 menit. Menurut

keeluarga tadi malam benjolan di punggung klien pecah dan keluar cairan berwarna putih encer (

3 gelas ) dan klien juga tidak bisa tidur.

4.      Riwayat kehamilan dan kelahiran

a.       prenatal

klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Selama hamil ibu klien selalu rutin kontrol ke bidan.

Waktu hamil ibu klien masih tetap hamil hingga usia 3 bulan kehamilan. Mual muntah hilang

Page 2: askep hidrosefalus

setelah usia kehamilan 4 bulan. Selama hamil ibu klien masih belerkja di pabrik kayu dan cuti

setelah usiakehamilan 7 bulan. Dan ibunya mengatakan selama hamil tidak pernah sakit atau

menderita infeksi.

b.      natal

usia kehamilan saat persalinan sudah cukup bulan.bayi lahir di RS per-vagina , akan tetapi

persalinan mengalami kesulitan sehingga diberi obat perangsang sebanyak 3x. pada saat lahir

bayi tidak langsung menangis.

c.       post natal

setelah lahir bayi dirawat diruang neonatus selama 11 hari. bayi deberi Asi hanya sampai usia 4

bulan setelah itu bayi diberi susu formula. Sampai sekarang klien sudah mendapat imunisasi

sebanyak 4x dipuskesmas Probolinggo.

5.      Riwayat kesehatan masa lalu

a.       penyakit waktu kecil

keluarga mengatakan klien pernah menderita penyakit panas , batu dan pilek

b.      pernah dirawat di RS

keluarga mengatakan klien pernah dirawat di RS dengan hidrosefalus. Oleh dokter dianjurkan

untuk operasi namun kelurga menolak.

c.       obat obatan

klien pernah menggunakan obat-obatan penurun panas jika klien sakit panas

d.      tindakan (mis: operasi)

kelurga mengatakan bahwa kien tidak pernah mendapat tindakan operasi.

e.       tidak pernah alergi

f.       tidak pernah kecelakaan

g.      imunisasi

keluarga mengatakan klien sudah mendapat imunisasi 4x di puskesmas Probolinggo

6.      Riwayat keluarga

Keluarga mengatakan tidak pernah ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien.

Keluarga juga tidak pernah menderita penyakit menular , menurun ataupun penyakit kronis

seperti TBC , DM , Hiperensi dll.

7.      Riwayat sosial

a. yang mengasuh : jika ditinggal bekerja ibunya klien diasuh neneknya

Page 3: askep hidrosefalus

b. hubungan dengan anggota keluarga: klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara

d.      pembawaan secara umum ; klien dapat menangis dengan kuat , tapi sebelum saklit klien jarang

rewel ( menangis)

e.       lingkungan rumah : klien dan keluarga tinggal di perkampungan. Anggota keluarga yang satu

rumahadalah ayah , ibu, nenek dan kakanya yang masih berusia 5 tahun

8.      Kebutuhan dasar dan pola ADL

No Keb.

dasar

Sebelum MRS Setelah MRS

1 Cairan ASI kurang lebih

selama 4 bulan dan 1

bulan terakhir ini

minum susu formula

(Lactona 4 x 200 cc)

Infus C14  15 tts/menit

drip dengan phenthoin

½ mg

2 Makanan Kurang lebih 1 bulan

ini diberi nasi +

pisang

Diberi bubur susu 3 x

200 cc tapi saat

pengkajian klien tidak

mau makan

3 Pola tidur Klien mulai tidur jam

19.00 dan terbangun

2x yaitu pukul 02.00

dan 04.00. siang hari

klien tidur 4-5 jam

Selama di RS jarang

tidur , sering merintih

4 Mandi Diseka 2x sehari Diseka 2x sehari

5 Akrivitas Klien sering

digendong dan

dipangku keluarganya

-Hanya bisa tidur

dengan posisi miring

-Klien sesekali

menggerakkan

tangannya

-Klien sering merintih

6 Eliminasi

-Sering BAK dan

Page 4: askep hidrosefalus

-BAB

-BAK

tidak ada masalah

-BAB 1-2x sehari

lembek , warna kuning

Tidak ada masalah

BAB 1x sehari

lembek , warna kuning

9.      Keadaan kesehatan saat ini

a.       Diagnosa medis : hidrosefalus dan meningocele

b.      Tindakan operasi : klien belum dilakukan operasi

c.       Status nutrisi :BB : 7,5 kg        lingkar kepala; 52 cm       lingkar dada:36 cm

                             PB : 62 cm        lingkar lengan : 16,5 cm      lemak subkutan ada

d.      status cairan : turgor kembali kurang dari 1 detik

e.       obat-obatan : - infus C14 15 tts/ menit + drip phenytoin ½ mg

-          cefriaxon 2 x 200 mg

-          paracetamol syrup 3 x ¾ sdt

-          O2 1ltr/menit

f.       aktivitas : klien terbaring di TT dengan posisi miring sesekali mengerakkan tangan dan

kakinya. Klien juga sering menangis.

g.      Tindakan perawatan : rawat lika , kompres dingin , observasi TTV

h.      Belum dilakukan foto X –ray

10.  Pemeriksaan fisik

a.       keadaan umum

kepala anak membesar (tidak proporsional). Klien tampak terbaring lemah di tempat tidur

dengan selalu miring kanan/ kiri. Terpasang infus si tangan kiri  dan O2 nasal

b.      TTV

Suhu    : 38,7 OC                                Nadi    : 120x /menit

Respiratorius : 45x /menit                   Tekanan darah : 90 mmHg (sistolik)

c.       pemeriksaan kepala dan leher

·         kepala membesar dengan lingkar kepala 52 cm, rambut jarang tersebar rata dan tidak ada luka

di kepala. Kulit kepala tampak tipis dan mengkilat.

·         Mata tampak simitris , nampak adanya penarikan karena adanya pembesaran kepala, edema

palpebra, konjungtiva tidak anemis , ada sunset sign

Page 5: askep hidrosefalus

·         Lubang hidung sebelah kiri terpasang kanule O2 , pernafasan cuping hidung

·         Bentuk telinga simetris

·         Mulut bersih , mukosa bibir lembab

d.      pemeriksaan integumen

kulit tampak bersih , turgor baik , warna kulit sawo matang , perabaan teraba hangat (36,7 oC)

terdapat luka di pungggung

e.       dada dan thorax

f.       bentuk dada normal chest , frekuensi pernafasan 45x/menit , perkusi sonor , jantung tidak ada

pembesaran , BJ I dan BJ II tunggal

g.      abdomen

bentuk abdomen cembung , bising usus 7x / menit

h.      punggung

terdapat luka benjolan yang pecah di daerah lumbosakral dengan ukuran 6x4x1 cm.

i.        genetalia

tidak tampak ada kelainan pada anus da genetalia , dan kebersihannya terjaga.

j.        ekstrimitas

tangan dan kaki simetris , terpasang infus C14 dilengan kiri

edema  -    -                  kekuatan  otot   4    4

            -    -                                            4    4

k.      status neurologis

keluarga mengatakan klien muntah , panas dan kejang

11.  Pemeriksaan perkembangan

a.       motorik kasar ; mengalami keterlambatan karena terdapat 2 dan 2f dalam 1 sektor

b.      bahasa ; bahasa mengalami keterlambatan karena terdapat 2p dan 2f dalam 1sektor

c.       adaptif - motorik halus ; meragukan karena terdapat keterlambatan 2 atau lebih dalam satu

sektor

d.      personal sosial ; personal sosial mengalami ketrlambatan karena trdapat 2d dan 2f dalam satu

sektor

kesimpulan : klien mengalami keterlambatan perkembangan

12.  Informasi lain

Page 6: askep hidrosefalus

·         pemeriksaan laboratorium (29 Mei 2003)

darah lengkap: - leukosit  : 18.400 / ul                  (3.500-10.000)

                         - Hb          : 7,5 gr / dl                   ( 11,0-16,5 )

                         - PCV       : 21,8                           ( 3,5-5,0 )

                         - trombosit : 561.000 / mm3         ( 150.000-300.000)

·         therapy

- infus C14 15 tts/menit

- cefriaxon 2x 200 mg

- paracetamol syrup 3x ¾ sdt

      - O2 1 ltr/ menit

      - diet ; susu bubur

ANALISA DATA

Nama   : anak A.

Umur   : 5 bulan

No Data penunjang Masalah Etiologi

1 DS : Perubahan Penurunan

Page 7: askep hidrosefalus

         Keluarga mengatakan klien

nafasnya cepat

         Keluarga mengatakan klien

selalu merintih

DO:

         Klien kelihatan sesak

         Klen selalu merintih

         Terpasang kanule O2 di

lubang hidung sebelah kiri

         TTV ; T : 38,7 oC         N :

120 x / menit

                 RR: 45x/menit    TD

: 90 mmHg

pola nafas ekspansi

paru

2 DS:

         keluarga mengatakan kepala

klien membesar

         keluarga mengatakan klien

muntah 2x sehari , kurang

lebih 3 sendok

         kelurga mengatakan klien

Perubahan

perfusi

jaringan

cerebral

peningkatan

TIK

Page 8: askep hidrosefalus

panas sejak kemarin

         keluarga mengatakan klien

selalu merintih dan tadi malam

kejang

DO:

         KU klien lemah dan sering

merintih

         Mata klien melotot

         Kepala klien tampak

membesar, lingkar kepala 52

cm

         Terdapat bayangan

pembuluh darah di kepala

         TTV ; T : 38,7 oC         N :

120 x / menit

                 RR: 45x/menit    TD

: 90 mmHg

3 DS :

         keluarga mengatakan klien

selalu merintih

         keluarga mengatakan klien

tidak mau makan selama sehari

Resiko

gangguan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

Intake

nutrisi

kurang

Page 9: askep hidrosefalus

ini

         keluarga mengatakan klien

muntah 2x kurang lebih 3

sendok

DO :

         KU klien lemah dan sering

merintih

         Makanan yang tersedia

masih utuh

         BB ; 7,5 kg

         Hb ; 7,5 kg

4 DS:

         keluarga mengatakan belum 

mengerti penyakit yang

diderita klien

         keluarga mengatakan tidak

mengerti mengapa kepala klien

membesar

DO :

         tingkat pendidikan ayah SD

         keluarga tidak dapat

menjawab segala sesuatu yang

Defisit

pengetahuan

orang tua

Inadekuat

informasi

Page 10: askep hidrosefalus

berkaitan dengan penyakit

klien

5 DS :

         keluarga klien mengatakan

kepala klien membesar  (tidak

proporsional)

         keluarga mengatakan klien

tidak dapat menggerakkan

kepalanya

         keluarga mengatakan klien

hanya bisa miring saja

DO:

         KU klien lemah

         Klien tidak bisa

menggerakkan kepala

         Klien tampak hanya miring

Resio tinggi

kerusakan

integritas

kulit

Kepala tidak

dapat

digerakkan

DAFTAR MASALAH

1.      Perubahan pola nafas sehubungan dengan penurunan ekspansi paru

2.      Perubahan perfusi jaringa serebral sehubungan dengan meningkatnya volume CSS ,

meningkatnya TIK

3.      Gangguan nutisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan intake nutrisi kurang

4.      Defisit pengetahuan orang tua sehubungan dengan inadekuat informasi

Page 11: askep hidrosefalus

5.      Resiko tinggi kerusakan integritas kulit ( dekubitus ) sehubungan dengan kepala tidak dapat

digerakkan

Page 12: askep hidrosefalus

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama     : anak A.

Umur     : 5 bulan

TGL No.Dx Diagnosa

keperawatan

Tujuan dan

kriteria standar

Intervensi Rasional

29

Mei

2003

1 Perubahan

pola nafas

sehubungan

dengan

penurunan

ekspansi paru

Setelah

melaksanakan

intervensi

diharapkan pola

nafas menjadi

normal,  dengan

kriteria standar:

-klien tidak rewel

-klien tidak sesak

-tidak ada

pernafasan

cuping hidung

-tidak terpasang

O2

TTV normal:

T : 37,7 oC  

RR:20-40x/mnt

ss

Page 13: askep hidrosefalus

N:130x/mnt

TD:90/60 mmHg

29

Mei

2003

2 Perubahan

perfusi

jaringan

serebral

sehubungan

dengan

meningkatny

volume CSS,

meningkatny

TIK

Setelah

dilakukan

implementasi

diharapkan

akumulasi

CSSdapat diatasi

sehingga resiko

peningkatan TIK

dapat dihindari ,

dengan kriteria

standar:

-klien tidak rewel

-KU baik

-tidak terdapat

tanda

peningaktan

TIK ;muntah,nye

ri

kepala,penurunan

kesadaran,edema

papil, kejang

TTV normal:

T : 37,7 oC  

Page 14: askep hidrosefalus

RR:20-40x/mnt

N:130x/mnt

TD:90/60 mmHg

29

Mei

2003

3 Gangguan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

sehubungan

dengan

intake nutrisi

kurang

Setelah

dilakukan

implementasi

diharapkan

kebutuhan nutrisi

klien dapat

terpenuhi ,

dengan kriteria

standar:

-KU klien baik

-makanan yang

disediaan habis

-klien tidak rewel

-klien tidak

muntah

29

Mei

2003

4 Defisit

pengetahuan

orang tua

sehubungan

dengan

inadekuat

informasi

Setelah

dilakuakan

implementasi

diharapkan

keluarga dapat

mengerti dan

memahami 

Page 15: askep hidrosefalus

mengenai

perawatan pada

klien dengan

hidrosefalus ,

dengan kriterria

standar:

-orang tau secara

verbal dapat

menyebutkan apa

saja yang perlu

diperhatikan dala

perawtan

penderita

hidrosefalus

-orang tau

mendiskusikan

mengenai

perawtan

hidrosefalus

-orang tua

seringa bertanya

mengenai

perawatan

hidrosefalus