ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. YDENGAN GANGGUAN SISTEM MUSCULOSCELETAL

DI RT 04 RW 11 KELURAHAN NANGGELENG KOTA SUKABUMI

Tanggal Pengkajian: 01 Desember 2014Dikaji Oleh

: Thalia SutantiA. PENGKAJIAN

1. Identitas KlienNama

: Ny. YUsia

: 64 TahunAlama : Nanggeleng RT 04 RW 11Pendidikan Terakhir

: SDJenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah Susunan Anggota Keluarga

NoNamaJKHubungan keluargaPendidikanPekerjaanKet

1Tn. OLSuamiSDPetaniSakit

Genogram

:

2. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama: Ny. Y mengeluh sakit dibagian lutut sebelah kiri Riwayat Kesehatan Saat Ini:Ny. Y mengatakan saat ini merasakan sakit dibagian lutut sebelah kiri. Hal itu dirasakan karena klien sempat mengalami jatuh dan terkena benturan yang keras. Rasa nyeri yang klien rasakan seperti ditusuk- tusuk benda tajam pada daerah sendinya dan rasa nyeri tersebut dirasakanya terus- menerus. Sakit dirasakan berkurang jika klien tertidur hingga membatasi pergerakan klien. Saat dikaji klien terlihat meringis dan memegang lutut sebelah kiri, skala nyeri : 3. Sakit yang dirasakan tidak menyebar kebagian anggota tubuh yang lain. Riwayat Kesehatan Dahulu:Ny. Y mengatakan dari sejak masuk Rumah Sakit akibat terjatuh kedua lututnya mengalami sakit. Namun lutut sebelah kanan tidak terlalu sakit seperti lutut sebelah kiri. Riwayat Kesehatan Keluarga:Ny. Y tidak mempunyai riwayat hipertensi atau diabetes melitus terkecuali suaminya yang mempunyai riwayat diabetes mellitus. Semua keluarga Ny. Y rata-rata berbadan gemuk. 3. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum

:

Kesadaran klien compos mentis, klien berbaring ditempat tidur, klien terlihat sesekali meringis dan memegang kaki sebelah kiri yang sakit.b. Tanda Tanda Vital:

Tekanan Darah: 140 / 90 mmHg

Nadi

: 80x / MenitfRespirasi

: 24x / Menit

Suhu

: 35,60 C

c. Status GiziBerat Badan= 77 KgTinggi Badan= 153 CmIMT: IMT =BB (kg)

TB (m) X TB (m)

= 77 kg

1,53 m X 1,53 m

=77

2,3409

=33

BB Ideal:

BBI =(TB 100) 10 % (TB 100)

=(153 100) 10 % (153 100)

=47 %

Klasifikasi IMT menurut WHO tahun 2004

No.KategoriIMTResiko Penyakit

1.Kurus (Underweight)< 18,5Rendah

2.Berat badan normal18,5 24,9Rata - rata

3.Berat Badan Berlebih (Overweight)25 29,9Meningkat

4.Obesitas Kelas 130 34,9Sedang

5.Obesitas Kelas 235 39,9Berbahaya

6.Obesitas Kelas 3 (Obesitas Morbid) 40,0Sangat Berbahaya

Berdasarkan hasil kajian dalam pemeriksaan IMT (Indeks Masa Tubuh) terhadap Ny. Y didapatkan nilai 33. Maka klien termasuk kedalam kategori Obesitas - Kelas 1 dengan Resiko Penyakit Sedang (WHO, 2004).d. Sistem Pernafasan

Kebersihan hidung bersih, tidak ada secret, bentuk simetris, bentuk dada simetris kiri dan kanan, irama nafas teratur, suara nafas vesicular, tidak ada bunyi tambahan, perkusi paru sonor.e. Sistem Kardiovaskuler

Tidak ada pembesaran JVP, Bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama teratur, CRT < 3 detik.f. Sistem Gastrointestinal

Mukosa bibir lembab, tidak ada perdarahan gigi dan gusi, tidak ada keluhan nyeri menelan, konjungtiva tidak anemis, bentuk abdomen simetris kiri dan kanan, bising usus 7x / menit, tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, perkusi timpani, nyeri tekan pada ulu hati.g. Sistem Urinaria

Tidak teraba pembesaran pada ginjal, tidak ada nyeri tekan pada bladder, BAK lancar.h. Sistem Musculosceletal

44

33

Ekstermitas atas kiri dan kanan simetris sedangkan ekstermitas bawah sebelah kiri jempolnya bengkok, jari lengkap, adanya pembengkakan (oedeme) di ekstermitas bawah, sakit pada lutut sebelah kiri, kekuatan otot

i. Sistem Integumen

Warna kulit sawo matang, kulit wajah tampak keriput, terdapat pigmentasi, turgor kulit kembali > 3 detik, rambut bersih, berwarna hitam dan beruban, tidak ada nyeri tekan.j. Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus dan hipertiroid.k. Sistem Persyarafan

1) Saraf Olfaktorius

: TAK2) Saraf Optikus

: TAK

3) Saraf Okulomotorius

: TAK

4) Saraf Troklearis

: TAK5) Saraf Trigeminus

: TAK

6) Saraf Abdusens

: TAK

7) Saraf Facialis

: TAK

8) Saraf Vestibulokoklearis: TAK

9) Saraf Glosofaringeus

: TAK

10) Saraf Vagus

: TAK

11) Saraf Asesorius

: TAK

12) Saraf Hipoglosus

: TAKl. Data Penunjang Pemeriksaan asam urat= 7,5 (nilai normal 4. Pemeriksaan Psikososial KlienNy. Y mengatakan dapat bersosialisasi baik dengan keluarganya maupun dengan tetangganya. Salah satunya Ny.Y selalu mengikuti pengajian, akan tetapi setelah Ny. Y mengalami sakit dibagian kaki pengajian rutin hanya dilakukan saat Ny. Y tidak merasakan sakit itupun melakukan pengajian rutin di dekat rumah.Identifikasi Masalah Emosional:

Pertanyaan Tahap 1 Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak

Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Tidak Apakah klien sering was was atau kuatir ? Tidak(Lanjutkan ke tahap 2 jika lebih dari 1 atau Sama dengan 1 jawaban Ya )Berdasarkan hasil kajian dalam pemeriksaan Masalah emosional tahap 1 terhadap Ny. Y, tidak ditemukan jawaban Ya. Maka Masalah Emosional klien Negatif ( - ) jadi pertanyaan tahap 2 pada pemeriksaan masalah emosional tidak dilakukan.5. Pengkajian Fungsional Klien

1.1 KATZ IndeksTermasuk / kategori yang manakah klien :

A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi

B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatasC. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

H. Lain lain

Interpretasi :Berdasarkan hasil skoring dalam pemeriksaan Katz Indeks terhadap Ny. Y, klien termasuk dalam Kategori B yaitu Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas yaitu berpindah.1.2 BARTHEL Indeks

NoKriteriaDengan BantuanMandiriNilai KlienKeterangan

1Makan51010Frekuensi : 2x/hari

Jumlah : 1 piring

Jenis : nasi, lauk pauk sayur

2Minum51010Frekuensi : sering

Jumlah : 10 gelas

Jenis : air putih

3Berpindah tempat5 101510Untuk berpindah Ny. Y perlu dibantu karena kakinya merasa sakit

4Kebersihan diri (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)055Klien mandiri

5Mobilisasi toilet (mencuci pakaian, menyikat tubuh, menyiram)51010Klien dibantu

6Mandi51515Frekuensi : 1x, Klien mandiri

7Jalan di permukaan datar055Klien berjalan dengan meraba raba tembok

8Naik turun tangga5105Klien dibantu

9Mengenakan pakaian51010Klien dibantu

10Kontrol BAK51010Frekuensi : 5x

Warna : Kuning jernih

Klien mandiri

11Kontrol BAB51010Frekuensi : 2x

Konsistensi : lembek

Klien mandiri

12Olahraga/Latihan5105Klien dibantu

13Rekreasi dan pemanfaatan waktu luang51010Menonton tv

Skor Penilaian Untuk Pemeriksaan Barthel Indeks :1. Skor: 130

: Mandiri

2. Skor 65 125 : Ketergantungan Sebagian3. Skor 60

: Ketergantungan Total

Interpretasi :

Berdasarkan hasil skoring dalam pemeriksaan Barthel Indeks terhadap Ny. Y, jumlah skor yang didapatkan yaitu 115. Maka klien termasuk kedalam lansia yang ketergantungan sebagian dalam melakukan semua aktifitas.2. Pengkajian Status Mental Gerontik2.1 Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short Portable Mental Status Quetioner (SPMSQ)

BENARSALAHNO.PERTANYAAN

01Tanggal berapa hari ini?

02Hari apa sekarang ini?

03Apa nama tempat ini?

04Dimana alamat anda?

05Berapa umur anda?

06Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)

07Siapa presiden indonesia sekarang?

08Siapa presiden sebelumnya ?

09Siapa nama ibu anda?

10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun

91

Skor Penilaian Untuk Pemeriksaan SPMSQ :1. Salah 0 3 Fungsi Intelektual Utuh

2. Salah 4 5 Kerusakan Intelektual Ringan

3. Salah 6 8 Kerusakan Intelektual Sedang

4. Salah 9 10 Kerusakan Intelektual BeratInterpretasi :

Berdasarkan pengkajian status mental dalam tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short Portable Mental Status Quetioner (SPMSQ) terhadap Ny. Y, klien dapat menjawab 9 pertanyaan benar dan 1 pertanyaan yang salah. Maka fungsi intelektual klien utuh.2.2 Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE)NOASPEK

KOGNITIFNILAI

MAKSNILAI

KLIENKRITERIA

1Orientasi

Orientasi 5

544

Menyebutkan dengan benar :

Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan

Dimana kita sekarang berada ?

Negara IndonesiaProvinsi

Kota Sukabumi

Kecamatan Citamiang

Kelurahan Nanggeleng

2Registrasi 33

Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek.

Obyek kursiObyek meja

Obyek buku

3Perhatian dan kalkulasi 54Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat

9386 jawabannya 84

79

72

65

4Mengingat 33

Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no.2 tadi. Bila benar poin untk masing masing obyek 1

5Bahasa 93

22

2Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan pada klien masing-masing namanya

BukuBolpoin

Minta klien untung mengulang kata berikut : tak ada jika, dan atau tetapi. Bila benar nilai satu poin

Pertanyaan benar 2 buah : tak ada jika dan atau tetapiMinta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah:

ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh dilantai

Ambil kertas dilantai andaLipat dua

Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kaliamat dan menyalin gambar

Tulis satu kalimatMenyalin gambar

JUMLAH27

Skor Penilaian Untuk Pemeriksaan MMSE :1. > 23: Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental Baik 2. 18 22: Kerusakan Aspek Fungsi Mental Ringan

3. < 17: Terdapat Kerusakan Aspek Fungsi Mental Berat

Interpretasi :Berdasarkan pengkajian status mental dalam Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE) terhadap Ny. Y, jumlah skor yang didapatkan adalah 27. Maka Aspek Kognitif dan Fungsi Mental Baik karena tidak ditemukan ada gangguan sehingga klien dapat melakukan perintah dan menjawab pertanyaan.3. Pengkajian Keseimbangan

A. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan : Duduk dari kursi dengan membuka mata (1) Menahan dorongan pada sternum sebanyak 3 kali (0) Duduk ke kursi dengan mata tertutup (1) Bangun dari tempat duduk dengan membuka mata (1) Perputaran leher (1) Gerakan menggapai sesuatu (1) Membungkuk (1)B. Komponen gaya berjalan atau gerakan :

Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan (1) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah (0) Kontunitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) (0) Kesimetrisan langkah (0) Penyimpangan jalur saat berjalan (0) Berbalik (0)Skor Penilaian Untuk Pengkajian Keseimbangan :1. 11 15= Resiko Jatuh Tinggi

2. 6 10= Resiko Jatuh Sedang

3. 0 5= Resiko Jatuh RendahInterpretasi :

Berdasarkan hasil pengkajian keseimbangan terhadap Ny. Y, jumlah nilai yang didapatkan adalah 7. Maka resiko jatuh pada Ny. Y termasuk kedalam kategori Resiko Jatuh Sedang.8. Pemeriksaan Spiritual KlienKlien mengatakan ia beragama islam. Klien selalu melaksanakan shalat dan mengaji. Klien terkadang pasrah dengan keadaannya saat ini dan klien selalu berharap agar ia segera sembuh dari sakitnya.B. Analisa Data

NoSymptomEtiologiProblem

1.DS :

Klien mengatakan sakit di bagian lutut Klien mengatakan panas pada kakinya

Klien mengatakan sempat jatuh dan terkena benturan kerasDO :

Skala nyeri 3

Kaki kiri belum bisa bergerak secara maksimal Terlihat meringis kesakitan dan terlihat memegang kaki sebelah kiri / nyeri kaki sebelah kiri Pembengkakan / oedeme pada kedua kaki Kulit Pada ekstermitas bawah terlihat kemerahanMakanan

(kepiting, seafood, dll)

Kadar Protein

Gangguan metabolisme purin

GOUT

Pelepasan Kristal monosodium urat (crystal shedding)

Penimbunan Kristal urat

Pengendapan Kristal urat

Perangsangan respon fagositosis oleh leukosit

Leukosit memakan kristal urat

Mekanisme peradangan

Sirkulasi darah daerah radangVasodilatasi dari kapilerEritema, panas

Nyeri Nyeri

2.DS :

Klien mengatakan sulit bergerak

Klien mengatakan lutut kaki kiri sakit apabila banyak bergerak

DO :

Kekuatan Otot

4

4

3

3

Klien terlihat berbaring Sendi kaku Terdapat udeme di ekstermitas bawah

Penimbunan Kristal urat di dalam dan sekitar sendiPenimbunan pada membrane synovial & tulang rawan artikularErosi Tulang rawan, proliferasi synovial & pembentukan panusDegenerasi tulang rawan sendiFibrosis, akilosis pada tulangPembentukan tukak pada sendiTofus tofus mengeringKekakuan pada sendiMembatasi pergerakan sendiGangguan Mobilitas Fisik

Gangguan Mobilitas Fisik

3.DS :

Klien mengatakan sempat jatuh dan pernah dirawat di rumah sakit

Klien mengatakan takut jatuh apabila akan melakukan aktifitas

DO :

Score Barthel Index

65 125 = Ketergantungan Sebagian

Score Pengkajian Keseimbangan

6 10= Resiko Jatuh Sedang Kaki kiri belum bisa bergerak secara maksimalDisability Penyakit asam urat (Gout Arthritis)Nyeri pada daerah lutut ekstermitas bawah sebelah kiriTidak menggerakan / melatih sendi Kekakuan pada sendiMembatasi pergerakan sendiKelemahan FisikResiko Jatuh

Resiko Jatuh

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Berhubungan Dengan Peradangan Sendi

2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Kelemahan Otot

3. Resiko Tinggi Jatuh Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa KeperawatanTujuanIntervensi KeperawatanRasional

Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Kelemahan Otot

TUPAN :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 minggu masalah teratasi.

TUPEN :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari gangguan mobilitas fisik berkurang, dengan kriteria :

Sendi tidak terlalu kaku

Kekuatan otot meningkat1. Periksa kembali kemampuan dan keadaan serta fungsional2. Berikan bantuan untuk melakukan latihan rentang gerak

3. Latihan secara aktif atau pasif gerak sendi pada semua ekstermitas

4. Ubah posisi duduk / saat berbaring

5. Kolaborasi dengan fisioterapi (jika memungkinkan)1. Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intern

2. Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi

3. Dengan melatih sendi secara berkala akan mengurangi kekakuan sendi

4. Meminimalkan resiko integritas kulit

5. Meminimalkan multi deasease/ penyakit tambahan

Nyeri Berhubungan Dengan Peradangan Sendi TUPAN :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 minggu masalah teratasi.

TUPEN :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari nyeri berkurang, dengan kriteria :

Tidak terasa nyeri saat berjalan Kekakuan sendi berkurang1. Lakukan pengkajian keperawatan dari identitas riwayat kesehatan, pengobatan sebelumnya dan pemeriksaan fisik.

2. Jelaskan kepada Ny. Y tentang pengertian, penyebab, tanda & gejala, cara mencegah pembentukan asam urat.3. Jelaskan kepada Ny. Y dan keluarga tentang metode kompres hangat, herbal jahe dan Lakukan metode herbal jahe kepada Ny. Y.1. Mengetahui rencana tindak lanjut dan implementasi yang akan dilakukan2. Mengetahui pengetahuan klien dari mulai pengkajian hingga pencegahan.

3. Memperlancar peredaran darah dan menghambat kekakuan sendi.

Resiko Tinggi Jatuh Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik

TUPAN :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 minggu masalah teratasi

TUPEN :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari klien memperlihatkan upaya menghindari jatuh, dengan kriteria :

Mengidentifikasi bahaya lingkungan

Mengidentifikasi preventif atas bahaya tersebut1. Kaji ulang adanya faktor faktor resiko jatuh pada klien

2. Tulis dan laporkan adanya faktor faktor resiko

3. Lakukan modifikasi lingkungan agar lebih aman (memasang pinggiran tempat tidur)

4. Ajarkan klien tentang upaya pencegahan cedera

5. Kolaborasi dengan dokter untuk penatalaksanaan penyakit (bila memungkinkan)1. Untuk mengetahui seberapa besar resiko jatuh pada klien

2. Untuk mempersiapkan dan menjaga agar faktor faktor tersebut tidak terjadi

3. Meminimalkan faktor faktor resiko jatuh pada klien dengan mengamankan lingkungan klien

4. Agar klien dapat menjaga dirinya dari faktor jatuh

5. Mencegah penyakit tambahan

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NoTanggal/

WaktuImplementasi KeperawatanParafEvaluasi KeperawatanParaf

101 12 1409.00 WIB

09.30 WIB

10.00 WIB

10.30 WIB

1. Mengobservasi TTV

R/ TD : 160/90 mmHg

N : 80x/menit

R : 20x/menit

S : 36,50 C

2. Memberikan latihan ke 1 rentang gerak aktif pasif R/ Klien mengikuti latihan yang diberikan oleh perawat

3. Melatih sendi klien terutama pada ekstermitas bawah

R/ Klien masih merasa sendinya kaku dan sulit untuk digerakkan

4. Mengubah posisi klien menjadi dudukR/ Klien mengikuti perubahan yang dilakukan namun hanya bertahan duduk sampai 10 menitThaliaThaliaThaliaThalia

01 12 14Pukul 11.00 WIB

S :

Klien mengatakan sendinya masih kaku dan sulit untuk digerakkan

O :

TD : 160/90 mmHg

N : 80x/menit

R : 20x/menit

S : 36,50 C

Klien tampak mengikuti latihan yang diberikan perawat

Klien hanya mampu duduk 10 menit

A :

Masalah Belum TeratasiP :

Seluruh Intervensi DilanjutkanThalia

201 12 1413.00 WIB

13.30 WIB

14.00 WIB1. Mengkaji faktor resiko jatuh pada klienR/ Faktor resiko jatuh pada klien yaitu kelemahan fisik terutama pada ekstermitas bawah sebelah kiri

2. Melakukan modifikasi lingkungan

R/ Tempat tidur klien tidak terlalu jauh dengan kamar mandi ataupun tempat makan sehingga dapat terjangkau oleh klien.

3. Mengajarkan klien tentang upaya ke 1 pencegahan cedera

R/ Klien mengerti, namun belum dapat mengikuti upaya yang sudah diberitahukanThaliaThaliaThalia

12 12 13Pukul 14.30 WIB

S :

Tempat tidur klien tidak terlalu jauh dengan kamar mandi ataupun tempat makan sehingga dapat terjangkau oleh klien.

Klien mengerti dengan upaya pencegahan cedera yang sudah diberitahu

O :

Faktor resiko jatuh yaitu kelemahan fisik pada ekstermitas bawah sebelah kiri

A :

Masalah Teratasi Sebagian

P :

Intervensi 1 dan 3 DilanjutkanThalia

NoTanggal/

WaktuImplementasi KeperawatanParafEvaluasi KeperawatanParaf

102 12 14 09.00 WIB

10.00 WIB

11.00 WIB

11.30 WIB1. Mengobservasi TTV

R/ TD : 150/90 mmHg

N : 80x/menit

R : 23x/menit

S : 35,60 C

2. Mengulang latihan ke 1 dan Memberikan latihan ke 2 rentang gerak aktif pasif R/ Klien mengingat kembali gerakan latihan ke 1 dan mengikuti gerakan latihan ke 2 yang diberikan perawat

3. Melatih sendi ekstermitas bawah klien

R/ Sendi ekstermitas bawah sudah tidak terlalu kaku

4. Mengubah posisi klien

R/ Selama melakukan kegiatan klien dalam posisi dudukThaliaThaliaThaliaThalia

02 12 14Pukul 12.00 WIB

S :

Klien mengatakan sendinya sudah tidak terlalu kakuO :

TD : 150/90 mmHg

N : 80x/menit

R : 23x/menit

S : 35, 60 C

Klien mengikuti latihan ke 2 rentang gerak aktif pasif

Selama kegiatan klien dalam posisi duduk

A :

Masalah Teratasi Sebagian

P :

Intervensi 1, 2 dan 3 Dilanjutkan Thalia

213 12 1313.00 WIB

13.10 WIB1. Mengkaji faktor resiko jatuh pada klienR/ Klien mengatakan lutut sebelah kiri yang lemah/sakit sudah ada kekuatan untuk digerakan

2. Mengajarkan klien tentang upaya ke 2 pencegahan cedera

R/ Klien melakukan upaya ke 1 dan mengerti upaya ke 2 yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadi cederaThaliaThalia

13 12 13Pukul 14.00 WIB

S :

Klien mengatakan lutut yang sebelah kiri yang lemah/sakit sudah ada kekuatan untuk digerakkan

O :

Klien melakukan upaya ke 1 untuk pencegahan cedera dan mengerti upaya ke 2 yang dapat dilakukan

A :

Masalah Teratasi

P :

Intervensi Dihentikan

Thalia

NoTanggal/

WaktuImplementasi KeperawatanParafEvaluasi KeperawatanParaf

114 12 13

09.00 WIB

09.30 WIB

10.00 WIB

10.30 WIB1. Mengobservasi TTV

R/ TD : 130/90 mmHg

N : 80x/menit

R : 22x/menit

S : 360 C

2. Mengulang latihan ke 1, 2 dan Memberikan latihan ke 3 rentang gerak aktif pasif

R/ Klien mengikuti latihan ke 3 rentang gerak aktif pasif3. Melatih sendi ekstermitas bawah klien

R/ Sendi ekstermitas bawah sudah dapat digerakkan namun belum maksimal4. Mengukur kekuatan otot klien

Kekuatan Otot

4

4

4

4

ThaliaThaliaThaliaThalia

14 12 13Pukul 11.00 WIBS :

Klien mengatakan sendi kakinya sudah dapat digerakkan namun belum maksimal

O :

TD : 130/90 mmHg

N : 80x/menit

R : 22x/menit

S : 360 C

Klien mengikuti latihan ke 3 rentang gerak aktif pasif

Kekuatan Otot

4

4

4

4

A :

Masalah Teratasi Sebagian

P :

Intervensi 2 DilanjutkanThalia

F. EVALUASI KEPERAWATAN

NoEvaluasi KeperawatanParaf

112 12 13

Pukul 11.00 WIB

S :

Klien mengatakan sendinya masih kaku dan sulit untuk digerakkan

O :

TD : 130/90 mmHg

N : 80x/menit

R : 22x/menit

S : 360 C

Klien tampak mengikuti latihan yang diberikan perawat

Klien hanya mampu duduk 10 menit

A :

Masalah Belum Teratasi, ditandai dengan : keadaan sendi klien masih kaku, belum ada peningkatan kekuatan otot

P :

Seluruh Intervensi DilanjutkanThalia

12 12 13

Pukul 14.30 WIB

S :

Klien meminta dalam memodifikasi lingkungan tempat tidurnya didekatkan dengan kamar mandi agar tidak terlalu jauh saat berjalan jika ingin ke kamar mandi

Klien mengerti dengan upaya pencegahan cedera yang sudah diberitahu

O :

Faktor resiko jatuh yaitu kelemahan fisik pada ekstermitas bawah sebelah kiri

A :

Masalah Teratasi Sebagian, ditandai dengan : teridentifikasi faktor resiko jatuh pada klien, klien baru diberikan 1 upaya pencegahan cedera

P :

Intervensi 1 dan 3 DilanjutkanThalia

213 12 13

Pukul 12.00 WIB

S :

Klien mengatakan sendinya sudah tidak terlalu kaku

O :

TD : 140/100 mmHg

N : 80x/menit

R : 24x/menit

S : 35, 60 C

Klien mengikuti latihan ke 2 rentang gerak aktif pasif

Selama kegiatan klien dalam posisi duduk

A :

Masalah Teratasi Sebagian, ditandai dengan : sendi klien sudah tidak terlalu kaku, klien sudah bisa duduk dalam melakukan kegiatan

P :

Intervensi 1, 2 dan 3 DilanjutkanThalia

13 12 13

Pukul 14.00 WIB

S :

Klien mengatakan lutut yang sebelah kiri yang lemah/sakit sudah ada kekuatan untuk digerakkan

O :

Klien melakukan upaya ke 1 untuk pencegahan cedera dan mengerti upaya ke 2 yang dapat dilakukan

A :

Masalah Teratasi, ditandai dengan : lutut sebelah kiri sebagai faktor resiko jatuh klien sudah ada kekuatan untuk digerakkan, klien mengerti dengan upaya pencegahan yang diberikan

P :

Intervensi Dihentikan

Thalia

314 12 13

Pukul 11.00 WIB

S :

Klien mengatakan sendi kakinya sudah dapat digerakkan namun belum maksimal

O :

TD : 130/90 mmHg

N : 80x/menit

R : 22x/menit

S : 360 C

Klien mengikuti latihan ke 3 rentang gerak aktif pasif

Kekuatan Otot

4

4

4

4

A :

Masalah Teratasi Sebagian, ditandai dengan : kekuatan otot sudah ada peningkatan. Namun sendi masih harus dilakukan latihan rentang gerak

P :

Intervensi 2 Dilanjutkan oleh GeronThalia

Keterangan :

= Laki Laki= Meninggal

= Perempuan= Hubungan Perkawinan

= Klien= Tinggal Serumah