ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PM.S DENGAN STROKE DI RUANG EDELWEIS

A. Identitas diri PM

Nama : PM. S

Umur : 80 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Thamrin Semarang

Status perkawinan : Tidak menikah

Agama : Kristen

Suku : Jawa

Pendidikan : SR(sekolah rakyat) kelas 6

Pekerjaan sebelum masuk panti : Tukang becak

Lama bekerja : 3 tahun

Tanggal masuk panti : th 2013

Tanggal pengkajian : 21 April 2014

Sumber : Penerima Manfaat(PM)

B. Struktur Pegawai panti

No Nama JK Hub dgn

PM

Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Keterangan

1.

2.

Tn. S

Ny. S

L

P

Ayah

Ibu

95 th

86 th

SR

SR

Kristen

Kristen

Pedagang

Pedagang

Meninggal

Meninggal

32

Genogram :

PM S, umur: 80 tahun, sakit: stroke

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

....……: Tinggal satu rumah

X : Meninggal

:Garis keturunan

C. Riwayat Masuk Panti

1. Alas an masuk panti :Tidak ada yang merawat

2. Proses masuk panti : PM.S ke panti diantar oleh RT setempat karena merasa kasihan

tidak ada yang merawat dan hidup sendirian.

3. Orang yang bertanggung jawab : Tidak ada ( pegawai PSTW Pucang Gading

Semarang )

4. Bangsal / ruang yang ditempati di Panti dan Jenisnya : Ruang Edelweis (Ruang

Ketergantungan)

33

D. Riwayat Pegawai panti

Adapun dari pegawai panti sebelumnya tidak ada yang mempunyai penyakit kronis, ataupun

penyakit keturunan seperti= DM, HT, Asma, Jantung,dll, tidak ada pegawai panti yang cacat,

dan tidak ada pegawai panti yang pernah mondok di RS.

E. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat ini:

PM mengeluh seluruh tubuhnya terasa kaku. PM tidak bisa miring kanan/ kiri dan duduk

sendiri. Tangan kiri dan kaki kiri lumpuh. Tekanan darah 140 / 80 mmHg. Pada bagian

bokong PM nampak kemerahan.

2. Apa yang dipikirkan saat ini:

PM mengatakan saat ini memikirkan penyakitnya mengapa tidak sembuh-sembuh dan

bagaimana supaya bisa cepat sembuh. Namun PM senang tinggal disini karena banyak

teman dan perawat yang merawat beliau.

3. Siapa yang paling dipikirkan saat ini: PM mengatakan memikirkan mbah putrid yang

dulunya merawat PM

4. Riwayat penyakit dahulu:

Sebelum masuk panti dulunya perna terkena stroke pd th 2013, namun sudah dibawa ke

RS Tlogorejo sembuh dan setelah dibawa ke PTSW Pucang Gading dulunya normal

namun karena pernah jatuh di WC PM terkena stroke lagi pada th 2013 bulan Agustus.

E. Pengkajian

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

PM mengatakan sehat itu adalah bila kondisi PM mampu melakukan kegiatan sehari-hari,

dan keadaan sakit bila PM sudah tidak bisa bangun. Bila merasa sakit maka PM hanya

bias berdoa saja. PM memelihara kesehatanya dengan cara makan, minum, mandi, dan

tidur.

2. Pola nutrisi

Jumlah : Frekuensi 2 x perhari. Makan utama 1/2 piring nasi tiap kali makan, 1 potong

lauk nabati, , 2 sendok sayur. Pada sore harinya PM ngemil (kue atau gorengan)

tidak tentu jumlahnya.

34

Minum kira-kira 1,5 gelas besar perhari.

Jenis : Nasi, lauk nabati, sayur, tidak ada alergi makanan, pantangan tidak ada. Jenis

minuman: air putih kadang the, susu.

3. Pola eliminasi

B.a.b : 1-2 x/ hari warna kuning agak lembek

B.a.k : ±800cc/ hari warna kuning bau amoniak

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum v

Mandi v

Toileting v

Berpakaian v

Mobilitas di tempat tidur v

Berpindah / berjalan v

Ambulasi / ROM v

Keterangan :

0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4:

tergantung total.

5. Pola tidur dan istirahat

PM selalu tampak tertidur saat tidak di ajak mengobrol ataupun ada kegiatan lainnya.

6. Pola perceptual

Penglihatan : PM sudah tidak dapat melihat dengan jelas, pandangan kabur.

Pendengaran : PM terkadang tidak mendengarkalau di ajak bicara, kadang jawabnya

berbeda dengan pertanyaan (nglantur)

Pengecap : PM masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam

dan asin, namun sudah mulai berkurang.

35

Sensasi : PMmasih bias merasakan panas, dingin, kasar, halus, sakit maupun nyeri,

namun fungsinya sedikit berkurang

7. Pola persepsi diri

1. Gambaran diri

PM memikirkan keadaanya sekarang tidak bisa apa-apa karena anggota tubuhnya

lumpuh.

2. Ideal diri

PM mengatakan pasrah dengan keadaannya sekarang.

3. Harga diri

PM mengatakan sudah biasa dengan keadaanya yang sekarang

4. Identitas diri

PM mengatakan bahwa PM adalah seorang laki-laki yang tidak menikah dan tidak

mempunyai keturunan ataupun saudara.

5. Peran diri

PM mengatakan sebagai tukang brcak sebelum masuk panti. Sekarang PM tidak

berperan sebgai apa-apa di panti.

8. Pola peran hubungan

Hubungan PM dengan anggota kelompok terbina dengan baik. PM termasuk type

orangtua yang pendiam.

9. Pola managemen koping stress

PM hanya berdoa dan pasrah dengan keadaan sekarang.

10. Sistem nilai dan keyakinan

PM mengatakan sebelum stroke seperti saat ini biasanya PM rajin mengikuti acara

keagamaan rutin. Namun sekarang PM hanya bias baring dan berdoa.

F. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Lemah

2. Tingkat kesadaran : Compos Mentis

3. TD : 140/90mmHg. Nadi: 94,x/menit, Respirasi : 24x/menit dan

4. Temperatur : 36,8°C, BB :36 Kg dan TB : 140Cm IMT= 18.37 GDS: 114mg/dl

36

5. Kepala : Rambut beruban, lurus,kontribusi sedikit

6. Mulut : Bibir letmbab, mukosa merah muda

7. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid.

8. Thorak : Bentuk dada simetris, retraksi otot dada (-), tidak ada ketinggalan gerak

9. Jantung :

I = Ictus cordis tampak

Pa = Tidak ada nyeritekan

Pe = Pekak

A = S1-S2 normal, tidak ada suara tambahan gallop, mur-mur(-)

Paru – Paru:

I = Pengembangan dada kanan dan kiri simetris

Pa = Tidak ada nyeri tekan

Pe = Sonor

A = Vesikuler

10. Ekstremitas : kaku,kuku jari tangan dan kaki sebelah kiri panjang.

2. Pemeriksaan Panca Indera

a. Penglihatan (mata) :

o Bola mata : simetris tidak ada kelainan

o Konjunctiva : tidak anemis

o Sklera : tidak ikterik

o Reaksi cahaya : +/+

o Visus : 5/6

b. Pendengaran (telinga) :

o Bentuk telinga simetris

o Nyeri tekan tidak ada

o Liang telinga : nampak kotor

o Terjadi penurunan fungsi pendengaran

c. Pengecapan (mulut )

o Gigi geligi karies (+), gigi tanggal (+)

o Lidah bersih

37

o Sensasi rasa manis, asin dan pahit (+)

d. Sensasi (kulit)

o Sensasi nyeri (+), sensasi taktil (+), sensasi suhu (+)

o Turgor kulit : baik

e. Penciuman (hidung)

o Lubang hidung simetris

o Septum nasi : lurus

o Konka : normal

o Tidak ada sekret.

38

G. Analisa Data

DATA PROBLEM ETIOLOGI

Data Subjektif :

o PM mengatakan seluruh tubuhnya

terasa kaku, tidak bisa miring

kanan/kiri sendiri

o PM mengatakan lumpuh sejak th

2013 bulan Agustus .

o PM mengatakan saat ini serangan

stroke kedua kalinya.

o PM mengatakan semua aktivitas

dibantu pegawai maupun mahasiswa

yang berada di Panti.

Data Objektif :

o PM nampak terbaring kaku di

tempat tidur.

o Tangan kiri dnan kaki kiri kaku dan

tidak bisa lurus

o Keterbatasan ROM

o Derajat kekuatan otot : 2 (gerakan

tanpa menahan gaya berat)

o Semua aktivitas dibantu orang lain

o TD : 140 / 90 mmHg

o N : 94 x/m, RR : 24 x/m

Kerusakan

mobilitas fisik

Kerusakan

neuromuskuler,

kekakuan sendi/

kontraktur

Data Subjektif :

o PM mengatakan sejak Agustus tahun

2013 sudah terbaring di tempat tidur

o PM mengatakan posisi baring jarang

diubah karena tidak bisa sendiri dan

Risiko kerusakan

integritas kulit

Imobilitas fisik

39

tidak merasa nyaman

o PM mengatakan melakukan

perawatan kulit hanya sebatas mandi

2x per hari.

Data Objektif :

o Keterbatasan ROM

o PM nampak terbaring kaku di tempat

tidur

o Pada bagian bokong dan punggung

PM nampak kemerahan

Data Subjektif :

o PM mengatakan semua aktivitas

dibantu pegawai maupun mahasiswa

praktekan yang berada di panti.

o PM mengatakan seluruh tubuhnya

terasa kaku

Data Objektif :

o Keterbatasan ROM

o PM nampak terbaring kaku di tempat

tidur

o Liang telinga kotor

o Gigi karies (+)

Defisit

perawatan diri :

mandi/

kebersihan,

berhias, makan,

toileting

Kelemahan,

kerusakan

neuromuskuler

H. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kekakuan

sendi/ kontraktur

2. Defisit perawatan diri : mandi/ kebersihan, berhias, makan, toileting berhubungan dengan

kelemahan, kerusakan neuromuskuler

3. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik

40

PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA

KEPERAWATA

N

RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN INTERVENSI

(1) (2) (3)

Kerusakan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan kerusakan

neuromuskuler

kekakuan sendi/

kontraktur

TU :

Setelah dilakukan perawatan selama 1 minggu PM

dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian

tubuh yang terkena.

TK :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1

minggu PM dapat :

1. Memahami tentang pengertian dan tujuan

mobilisasi dini (latihan aktif-pasif pasca

stroke)

2. Mendemonstrasikan garis besar program

mobilisasi dini

3. Melakukan latihan sesuai jadwal secara

teratur

Tanggal : 22-4-2014

1. Kaji

kemampuan

secara

fungsional/

luasnya

kerusakan

awal dengan

mengklasifikas

ikan melalui

skala 0-4.

2. Kaji

keterbatasan

pergerakan

sendi dan

akibatnya pada

fungsi

3. Kaji motivasi

PM untuk

melakukan

latihan aktif-

pasif

4. Jelaskan pada

41

PM dan

pegawai panti

tentang

pengertian dan

tujuan

mobilisasi dini

(latihan aktif-

pasif pasca

stroke)

5. Monitor

adanya

ketidaknyama

nan selama

aktivitas

latihan

6. Anjurkan PM

menggunakan

pakaian yang

longgar

7. Lindungi PM

dari trauma

selama latihan

8. Bantu PM

melakukan

latihan ROM

aktif-pasif

9. Motivasi PM

melakukan

latihan sesuai

dengan jadwal

42

dan secara

teratur

10. Ajarkan pada

PM bagaimana

melakukan

latihan ROM

aktif-pasif

11. Anjurkan PM

untuk

beristirahat

bila kelelahan

12. Beri

reinforcement

positif bila PM

dapat

melakukan

dengan baik.

Defisit perawatan

diri : mandi/

kebersihan,

berhias, makan,

toileting

berhubungan

dengan kelemahan,

kerusakan

neuromuskuler

TU :

Setelah dilakukan perawatan selama 1 minggu PM

dapat melakukan perawatan diri secara optimal

TK :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1

minggu PM/ pegawai panti dapat:

1. Melakukan perawatan : mandi, berpakaian

dan berhias secara optimal

2. Melakukan perawatan : makan secara

optimal

3. Melakukan perawatan : toileting secara

optimal

Tanggal : 22-4-2014

1. Kaji kemampuan

PM untuk

kemandirian

perawatan diri

2. Kaji kebutuhan

PM untuk

perlengkapan

adaptif kebersihan

personal,

berpakaian/

berhias, toileting

dan makan.

43

3. Anjurkan pegawai

panti untuk

membantu

menyediakan

kebutuhan yang

dibutuhkan PM

4. Anjurkan pegawai

panti

menyediakan

bantuan sampai

PM mampu secara

penuh melakukan

perawatan diri

5. Bantu PM

menerima

kebutuhan

ketergantungan

6. Ajarkan pegawai

panti untuk

mendukung

kemandirian PM,

mengintervensi

hanya pada saat

PM tidak dapat

melakukan

7. Anjurkan pegawai

panti untuk

menetapkan

rutinitas aktivitas

perawatan diri

44

Risiko kerusakan

integritas kulit

berhubungan

dengan imobilitas

fisik

TIU :

Setelah dilakukan perawatan selama 1 minggu

integritas kulit PM terjaga : kulit intact/utuh.

TIK :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1

minggu PM/pegawai panti dapat :

1. Memahami pentingnya

perawatan kulit bagi PM

2. Menjaga kebersihan kulit

3. Melakukan perawatan kulit

dan daerah penekanan

Tanggal : 2/11-2004

1. Kaji PM

terhadap factor

resiko

kerusakan

integritas kulit

2. Kaji kulit akan

adanya

kemerahan,

lesi, melepuh,

atau bengkak

3. Kaji daerah

penekanan

(bony

prominence)

4. Jelaskan pada

PM dan

pegawai panti

tentang

perawatan

kulit pada usia

lanjut pasif.

5. Ajarkan pada

pegawai panti

tentang

perawatan

kulit yaitu

masase kulit

dan lubrikasi

dengan lotion

45

jika tidak ada

kemerahan.

6. Anjurkan

pegawai panti

untuk

membersihkan

kulit PM

dengan baik

dan keringkan

kulit secara

keseluruhan

7. Anjurkan

pegawai panti

untuk merubah

posisi PM

dengan sering

( setiap 2 jam)

8. Anjurkan

pegawai panti

untuk

mengganti alas

tempat tidur

setiap hari dan

pertahankan

alas tempat

tidur tetap

rapi, kering,

tidak kusut

dan bersih.

46

PELAKSANAAN

NO

DX

TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

(1) (2) (3) (4)

1. 22 April 1. Mengkaji kemampuan PM secara fungsional/ S :

47

2014 luasnya kerusakan awal dengan

mengklasifikasikan melalui skala 0-4.

2. Mengkaji keterbatasan pergerakan sendi dan

akibatnya pada fungsi

3. Mengukur tanda-tanda vital PM.

4. Mengkaji motivasi PM untuk melakukan

latihan aktif-pasif

5. Menjelaskan pada PM dan pegawai panti

pentingnya latihan aktif-pasif

o PM S mengatakan

badannya sudah

lama kaku jadi sulit

untuk digerakkkan

o PM S mengatakan

selama ini tidak

pernah latihan

karena anaknya

sibuk

O :

o PM S tampak

memperhatikan

penjelasan dari

petugas

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Lanjutkan intervensi

perawatan

1. 23 April

2014

1. Mengajarkan dan membantu PM melakukan

latihan ROM aktif-pasif pasca

2. Memonitor adanya ketidaknyamanan selama

aktivitas latihan dan melindungi PM dari

trauma selama latihan

3. Mengajarkan pada PM dan pegawai panti

bagaimana melakukan latihan ROM dengan

benar

4. Menganjurkan PM untuk beristirahat bila

merasa lelah

5. Mengukur tanda-tanda vital PM sebelum

dan sesudah melakukan latihan ROM

S :

o PM S mengatakan

akan mencoba

latihan yang

diajarkan petugas

o PM S mengatakan

seluruh tubuhnya

sulit untuk

digerakkan kecuali

tangan, itupun

hanya perlahan-

lahan

48

6. Memberi pujian atas hasil yang telah dicapai

7. Memotivasi PM melakukan latihan sesuai

dengan jadwal dan secara teratur

O :

o PM S tampak

antusias melakukan

latihan ROM yang

di demonstrasikan

dan dibantu petugas

o PM S mencoba

mempraktekan

sendiri latihan ROM

yang diajarkan

petugas terutama

gerakan tangan

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Lanjutkan intervensi

perawatan

1. 24 April

2014

1. Mengajarkan dan membantu PM

melakukan latihan ROM aktif-pasif

2. Memonitor adanya ketidaknyamanan

selama aktivitas latihan dan melindungi

PM dari trauma selama latihan

3. Menganjurkan PM untuk beristirahat bila

merasa lelah

4. Memberi pujian atas hasil yang telah

dicapai

5. Mengukur tekanan darah sebelum dan

sesudah latihan ROM

6. Memotivasi PM melakukan latihan

sesuai dengan jadwal dan secara teratur

S :

o PM S mengatakan

sudah bisa latihan

tangan sendiri

o PM S mengatakan

tidak bisa latihan

gerakan-gerakan

tertentu karena

tidak ada yang

membantu

O :

o PM S tampak

antusias melakukan

latihan ROM yang

49

di demonstrasikan

petugas

o PM S mencoba

mempraktekan

sendiri latihan

ROM yang

diajarkan petugas

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Motivasi PM S dan

pegawai panti

untuk melakukan

gerakan ROM

yang diajarkan

setiap hari sesuai

dengan

kemampuan PM

2. 23 April

2014

1. Mengkaji kemampuan PM untuk

kemandirian perawatan diri

2. Menganjurkan pegawai panti untuk

membantu menyediakan kebutuhan sehari-

hari yang dibutuhkan PM

3. Menganjurkan pegawai panti untuk

menyediakan bantuan sampai PM mampu

secara penuh melakukan perawatan diri

4. Mengajarkan pegawai panti untuk

mendukung kemandirian PM dengan

membantu hanya pada saat PM tidak dapat

melakukan sendiri

S :

o PM S mengatakan

bisa makan dengan

tangan sendiri

asalkan piringnya

didekatkan di

tempat tidur

o PM S mengatakan

semua aktivitas

sehari-hari dibantu

oleh pegawai

pantinya kecuali

makan

50

o Pegawai panti

mengatakan PM S

memang dibiasakan

untuk makan

sendiri, tapi untuk

kegiatan yang lain

belum mampu

O :

o PM S tampak kaku

di tempat tidur

o Makanan diletakkan

didekat tempat tidur

yang bisa dijangkau

A : Masalah teratasi

sebagian

P : Motivasi pegawai

panti untuk

memandirikan PM

S sesuai

kemampuannya

3. 23 April

2014

1. Mengkaji PM terhadap factor resiko

kerusakan integritas kulit

2. Mengkaji kulit akan adanya kemerahan,

lesi, melepuh atau bengkak

3. Mengkaji daerah penekanan (bony

prominence)

4. Menjelaskan pada PM dan pegawai panti

tentang perawatan kulit pada usia lanjut

yang pasif seperti pasca stroke

5. Mengajarkan pada pegawai panti tentang

S :

o PM S mengatakan

punggungnya terasa

panas dan dibagian

bokong terasa sakit

o PM S mengatakan

tidak bisa

membalikkan badan

sendiri

o Pegawai panti

51

perawatan kulit yaitu masase kulit dan

lubrikasi dengan lotion.

6. Menganjurkan pegawai panti untuk

membersihkan kulit PM dengan baik dan

keringkan kulit secara keseluruhan

7. Menganjurkan pegawai panti untuk

merubah posisi PM dengan sering (setiap

2 jam)

8. Menganjurkan PM untuk mengganti alas

tempat tidur setiap hari atau pertahankan

alas tempat tidur tetap rapi, kering, tidak

kusut dan bersih.

mengatakan akan

mengikuti anjuran

petugas

O :

o PM S tampak segar

setelah kulitnya

dirawat dengan

sabun dan lotion

o Tidak terdapat

tanda-tanda

kerusakan integritas

kulit pada PM

A : Masalah kerusakan

integritas kulit

masih beresiko

P : Motivasi pegawai

panti untuk

melakukan

perawatan kulit

setiap hari

menjelang tidur

secara teratur

52