ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIKOleh :TEAM

Pendekatan sblm memulai kegiatan Asuhan KeperawatanPrinsipYg perlu diperhatikan dlm melakukan hub dgn lansia yg mengalami beberapa masalah :a. Gg penglihatan

Tempatkan diri prwt dlm lapangan pandang klienCahaya terang & tdk menyilaukanPastikan klien menggunakan kaca matanya (jika ada) & dp berf/ dgn baikBerhdp dgn klien, jgn menutup mulut dgn tangan/benda lain pd saat berbicara dgn klien

Defisit PendengaranBicara lsg pd klien dgn nada rendah & jelas dgn kecepatan yg sdgUlangi jika klien tdk mengerti pertanyaan awalBicra pd telinga yg masih baikKurangi kegaduhanPastikan klien menggunakan alat bantu dengar (jika ada)

KecemasanBerikan waktu yg cukup u/ berespon terhdp pertanyaanBina rasa percaya dgn menunjukan perhatian kitaGunakan pertanyaan terbukaPanggil klien dgn nama yg disukai

Penurunan tingkat energiPosisi yg nyaman bagi klienPertemuan jgn terlalu lama tetapi seringWaspadai tanda-tanda kelelahan spt; tdk mampu konsentrasi, penurunan rentang perhatian, postur tbh lelahSabar, wawancara dgn kecepatan lambat

NyeriJgn memaksa jika klien merasa tingkat nyerinya berat, lakukan upaya u/ menurunkan nyeri terlebih dahulu(jika dpt) atau atur kembali pertemuan dgn klienPerhatikan lingkungan yg nyaman hangat & santai termasuk jg sentuhan u/ mengurangi nyeri

Pengkajian Klien GerontikIdentitas Klien

Status Kesehatan saat ini :Keluhan2 kesehatan utama (sekarang) : PQRST

Nama :Umur :Alamat :Pendidikan :Tgl masuk ke panti Wredha :Jenis kelamin :Suku :Agama :Status perkawinan :Tgl pengkajian

3. Riwayat kesehatan dahulu4. Riwayat kesehatan keluarga5. Tinjauan sistem (jelaskan ttg kondisi sistem2 dibwh ini yg tdp pd klien)a. Keadaan umumb. Integumenc. Kepalad. Matae. Telinga

f. Mulut & tenggorokang. Leherh. Payudarai. Sistem pernafasanj. Sistem Kardiovaskulark. Sistem Gastrointestinall. Sistem Perkemihanm. Sistem Genitoreproduksi n. Sistem muskuloskeletalo. Sistem saraf pusatp. Sistem endokrin

Pengkajian Psikososial & SpiritualPsikososial Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pd saat skg, sikap klien pd orla, harapan2 klien dlm melakukan sosialisasi, kepuasan klien dlm sosialisasi

Identifikasi Masalah EmosionalPERTANYAAN TAHAP 1Apakah klien mengalami sukar tidur ?Apakah klien sering merasa gelisah ?Apakah klien sering murung/menangis sendiri ?Apakah klien sering was-was/kuatir ?

PERTANYAAN TAHAP 2Keluhan lebih dari 3 bln/lebih dari 1 kali dlm 1 bln ?

Lanjutkan ke pertanyaan thp 2 jika lebih dari /sama dgn 1 jwb Ya.

Ada masalah/banyak pikiran ?Ada Gg/masalah dgn klg lain?Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dr ?Cenderung mengurung diri ?

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)Bila lebih dari/sama dgn 1 jwb Ya

Spiritual : Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien ttg kematian, harapan-harapan klien, dll

Pengkajian Fungsional KlienKATZ Indeks :Termasuk/kategori yg manakah klien ?A. Mandiri dlm makan, kontinentia (BAK,BAB), menggunakan pakaian,pergi ke toilet, berpindah & mandiB. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari f/ di atasC. Mandiri, kecuali mandi & satu lagi f/ yg lain

D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian & satu f/ yg lainE. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, & satu f/ yg lainF. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah & satu f/ yg lainG. Ketergantungan u/ semua f/ di atasH. Lain-lain (tdk termasuk kategori di atas )Keterangan :Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan/bantuan aktif dari orla, Seorg yg menolak u/ melakukan suatu f/ dianggap tdk melakukan f/, meskipun ia anggap mampu

Modifikasi dari Barthel IndeksTermasuk yg manakah klien

NoKriteriaDgn BantuanMandiriKet1.Makan510Frekuensi :Jumlah :Jenis

2.Minum510Frekuensi :Jumlah :Jenis3.Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur , sebaliknya5 - 1015

NoKriteriaDgn BantuanMandiriKet4.Personal toilet (cuci muka,menyisir rambut,gosok gigi)05Frekuensi :5.Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh,menyiram)5106.Mandi515Frekuensi7.Jalan di permukaan datar058.Naik turun tangga5109.Mengenakan pakaian510

NoKriteriaDgn BantuanMandiriKet10.Kontrol bowel (BAB)510Frekuensi :Konsistensi11.Kontrol bladder (BAK)510Frekuensi : Warna12.Olah raga/latihan510Frekuensi :Jenis :13.Rekreasi/pemanfaatan waktu luang510Frekuensi :JenisKeterangan :130 : Mandiri65 125 : Ketergantungan60 : Ketergantungan total

Pengkajian Status Mental GerontikIdentifikasi tingkat kerusakan intelektual dgn menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)Instruksi : Ajukan pertanyaan 1-10 pd daftar ini & catat semua jwb, ctt jmh kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

BENARSALAHNOPERTANYAAN01Tgl berapa hari ini ?02Hari apa sekarang ini ?03Apa nama tempat ini ?04Dimana alamat anda ?05Berapa umur anda ?06Kapan anda lahir ?07Siapa presiden Indonesia sekarang ?

BENARSALAHNOPERTANYAAN08Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?09Siapa nama ibu anda ?10Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua scr menurunJmh :Jmh :Score Total :Interpretasi hasil :Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuhSalah 4-5 : Kerusakan intelektual ringanSalah 6-8 : Kerusakan intelektual sedangSalah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dgn menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

Orientasi Registrasi Perhatian Kalkulasi Mengingat kembali Bahasa

NOASPEK KOGNITIFNILAI MAKS.NILAI KLIENKRITERIA1.Orientasi5Menyebutkan dgn benar : Tahun Musim Tanggal Hari Bulan

NOASPEK KOGNITIFNILAI MAKS.NILAI KLIENKRITERIAOrientasi5Dimana kita sekarang berada ? Negara IndonesiaPropinsi Jawa BaratKota PSTW ..Wisma 2.Registrasi3Sebutkan nama 3 objek (o/ pemeriksa) detik u/ mengatakan masing2 objek. Kemudian tanyakan kpd klien ke3 objek tadi (u/ disebutkan) Objek Objek Objek

NOASPEK KOGNITIFNILAI MAKS.NILAI KLIENKRITERIA3.Perhatian & Kalkulasi5Minta klien u/ memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat 93 86 79 72 654.Mengingat3Minta klien u/ mengulangi ke3 objek pd No. 2 (registrasi) tadi, Bila benar 1 point u/ masing2 objek

NOASPEK KOGNITIFNILAI MAKS.NILAI KLIENKRITERIA5.Bahasa9Tunjukan pd klien suatubenda & tanyakan namanya pd klien (misal jam tangan) (misal pensil)Minta klien u/ mengulang kata berikut :tak ada,jika,dan,atau,tetapi. Bila benar, nilai satu pointMinta klien u/ mengikuti perintah berikut yg terdiri dari 3 langkah : ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh dilantai.ambil kertas di tangan andalipat duataruh dilantai

NOASPEK KOGNITIFNILAI MAKS.NILAI KLIENKRITERIAPerintahkan pd klien u/ hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) Tutup mata anda

Perintahkan pd klien u/ menulis satu kalimat & menyalin gambar Tulis satu kalimat Menyalin gambarTotal nilaiInterpretasi hasil :> 23 : Aspek kognitif dari f/ mental baik18 22 : Kerusakan aspek f/ mental ringan 17 : Terdapat kerusakan aspek f/ mental berat

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN U/ KLIEN LANSIAPerubahan posisi/gerakan keseimbanganBeri nilai 0 jika klien tdk menunjukan kondisi di bawah ini, / beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu kondisi di bwh ini :a. Bangun dari kursiTdk bgn dari duduk dgn satu kali gerakan, tetapi mendorong tbhnya ke atas dgn tangan / bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tdk stabil pd saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursiMenjatuhkan diri ke kursi, tdk duduk ke tengah kursiMenahan dorongan pd sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)Klien menggerakan kaki, memegang objek u/ dukungan, kaki tdk menyentuh sisi-sisinyaMata tertutupLakukan pemeriksaan sama spt di atas tapi lien disuruh menutup mata

Perputaran leherMenggerakan kaki, menggeggam objek u/ dukungan, kaki tdk menyentuh sisi2nya, keluhan vertigo, pusing/keadaan tdk stabilGerakan menggapai sesuatuTdk mampu menggapai sesuatu dgn bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pd ujung-ujung jari kaki, tdk stabil, memegang sesuatu u/ dukunganMembungkukTdk mampu membungkuk u/ mengambil objek2 kecil dari lantai, memegang objek u/ bisa berdiri lagi, memerlukan usaha2 multipel u/ bangun

Komponen gaya berjalan / Gerakan

Beri nilai 0 jika klien tdk menunjukan kondisi di bawah ini, / beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu kondisi di bwh ini :Minta klien u/ bjln ke tempat yg ditentukanRagu-ragu, tersandung, memegang objek u/ dukunganKetinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)Kaki tdk naik dari lantai scr konsisten (menggeser/menyeret kaki), (mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

Kontinuitas langkah kakiSetelah langkah2 awal, langkah menjadi tdk konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yg lain menyentuh lantaiKesimetrisan langkahTdk berjln dlm garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisiPenyimpangan jalur pd saat berjlnTdk berjln dlm garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi

BerbalikBerhenti sblm mulai berbalik, jln sempoyongan, bergoyang, memegang objek u/ dukungan

Intervensi hasilJmhkan semua nilai yg dipro/ klien, & diinterpretasikan sbb :0 5 : Risiko jatuh rendah6 10 : Risiko jatuh sedang11 15 : Risiko jatuh tinggi