A. IDENTITAS KLIENIdentitas Pasien : Tn “F”TTL /Umur : Makassar, 10 Oktober 1974 / 39 tahunJenis kelamin : priaAlamat : Antang MakassarStatus perkawinan : KawinAgama : IslamSuku : MakassarPendidikan : strata IIPekerjaan : WiraswastaLama kerja : -Tgl masuk RS : 27 September 2013Sumber Informasi : Tn “F”Keluarga yang dpat dihubungi : Ny “A”Pendidikan : Strata IIPeerjaan : Karyawan SwastaAlamat : Antang MakassarLain-lain

B. STATUS KESEHATANAlasan Masuk RS / KU : Sesak NapasRiawayat Keluhan Utama : Perut membesar dialam sejak 2 bln yg lalu, pasien mengeluh sering sesak nafas khususnya bila pasien berbaring, nyeri pada dadaKeluahan saat ini : sesak napas, susah tidur, gelisahRiwayat Diagnosa MedisDiabetes Melitus Thn 2011

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAD. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola aktivitas dan latihanSebelum sakit : klien dapat melakukan aktifitasnya dengan sendiriSaat ini : klien terkadang memerlukan bantuan

b. Pola isitirahat dan tidurSebelum sakit : Pola tidur pasien baikSaat ini : tidur pasien terganggu karena sering merasa sesak nafas

c. Pola nutrisi :Sebelum sakit : pola makan pasien teraturSaat ini : nafsu makan pasien berkurang

d. Pola eliminasisebelum sakit : BAB dan BAK LancarSaat ini : BAB dan BAK Lancar

e. Pola konsep diriSeblum sakit : harga diri tinggi, mandiriSaat ini : pasien merasa cemas

f. Personal hygieneSblum sakit : pasien mandi 2 x sehariSaat ini: keadaan tubuh pasien bersih, dibersihkan oleh keluarganya

g. Pola psikologisSebelum sakit : pasien tidak ada masalah dengan psikologisnyaSaat ini : perasaan merasa cemas dan gelisah

h. Pola peran dan berhubunganSblum skit : pasien dapat berhubungan baik dgn siapapunSaat ini : sama seperti seblum sakit

i. Pola kognitifSblum sakit : tidak ada masalahSaat ini : pasien mampu berbicara dengan baik, berfikir dan mengingat

j. Pola nilai dan kepercayaanSblum sakit : tidak ada masalahSaat ini : pasien mengatakan kesulitan dalam melaksanakan ibadah

E. PEMERIKSAAN FISIKKesadaran : Compos MentisTD : 150/130 mmHg S : 36 C P : 24x/mnit N : 96x/menitBentuk Kepala : Bulat, besar, simetrisMata : Lengkap mata kiri dan kanan, simetris tidak juling, refleks pupil terhdapa cahaya baikHidung : Hidung Nampak kotor, adanya lenderMulut : Bibir Nampak pucat, lidah Nampak kotorKulit : Bersih, tekstur kasarDada : bentuk dada simetris, nyeri dadaJantung: Frequensi denyut jantung 24 x/menitAbdomen : Nampak besar, nyeri tekanNeorologi : Kesadaran Compos Mentis, refleks normal GCS : E 4 M 5 V 6

F. DATA PENUNJANGHasil Foto Torax : Kesan terdapat cairan pada cavum pleura

G. TERAPI MEDISTerapi O2Infus RL : 15 tts.menitAntopidin 5mg 1 X 1Injeksi Cefotaxim 1 ampInjeksi Ranitidin 1 ampInjeksi Meto.C 1 ampCaptoprilFurosemid

H. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG TELAH DILAKUKANInfus RL 15 tts/menit

I. IDENTIFIKASI DATA

No Data Subjektif Data Objektif1

2

3

4

5

Klien mengatakan sesat, terutama saat berbaring

Klien mengatakan susah tidur

Klien mengatakan nyeri pada dada

Klien mengatakan nyeri tekan pada abdomen

Klien merasa gelisah

S : 36C N 85x/I TD:110/70mmHg P:36x/i

klien bernapas tersengal-sengal cepat, pendek

Klien Nampak lemah

Terdapat sekret pada hidung

Sesekali batuk, tidak efektif

J. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah1. DS : Klien mengeluh sesak

napas terutama saat berbaringDO :

- P : 36x/i- N : 85x/i- Klien bernapas

tersengal-sengal cepat, pendek

-

Efusi Pleura↓Akumulasi cairan padarongga pleura↓Ekspansi paru menurun↓RR meningkat↓Pola napas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif

2 DS : Klien mengeluh nyeri dada sesak saat beraktifitasDO :

- Klien Nampak lemah-

Efusi Pleura↓Ekspansi paru tidakmaksimal↓Suplai oksigen menurun↓RR meningkat↓Distribusi oksigen ke seluruh tubuhmenurun↓Terjadi metabolisme anaerobdalam tubuh↓Timbul asam laktat↓

Intoleransi Aktifitas

Nyeri↓Intoleransi aktifitas

3 DS : Pasien mengatakan batuk sesekaliDO :

- sesekali batuk tetapi tidak efektif.

- sekret (+)- batuk tidak efektif

Ca paru↓Massa di broncus↓Respon silia berusahamenghilangkan massa denganhipersekresi mukus↓Secret/mucus tertahan di salurannapas↓Ronkhi (+)↓Bersihan jalan napas tidak efektif

Bersihan jalannapas tidakefektif.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru akibat

akumulasi cairan di kavum pleura.2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai 02 ke jaringan

sekunder karena gangguan pola nafas tidak efektif.3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret tertahan di

jalan nafasL. RENPRA

No Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional1 Dx 1

Tujuan :setelah dilakukan asukahan keperawatan 3X 24 jam pola nafas pasien efektifKriteria Hasil :

- Sesak (- )- P : 16- 20x/menit- N : 60- 100x/menit

1. Berikan posisi semi fowler

2. Ajarkan pola nafas efektif (teknik nafas dalam)

3. Observasi TTV terutama denyut nadi dan pernafasan

1. Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi, dan untuk meningkatkan ekspansi paru.

2. Mengatur irama nafas sehingga meningkatkan suplai O2

3. Memantau pola nafas pasien

4. Kolaborasi pemberian O2 sesuai dengan indikasi

4. Klien patuh terhadap terapi

2 Dx 2Tujuan :Setelah klien diberikan asuhan keperawatan 3X24 jam meningkatkan toleransi aktivitas pasienKriteria Hasil :

- Kelelahan berkurang- Toleransi terhadap

aktivitas meningkat- Mampu beraktivitas

secara mandiri

1. Tingkatkan aktivitas secara bertahap dengan periode istirahat diantara dua aktifitas misalnya duduk dulu sebelum berjalan setelah tidur

2. Kolaborasi : pemberian oksigen setelah beraktivitas bila terjadi peningkatan status pernafasan

3. Observasi respon individu terhadap aktivitas (status pernafasan dan pucat)

1. Meningkatkan perfusi jaringan dan meningkatkan suplai oksigen

2. Evaluasi kelemahan dan tingkat toleransi aktivitas Px.

3. Meningkatkan complain paruparu dan mencegah kelelahan yang berlebihan.

M. IMPLEMENTASI

No.Dx

Hari/tgl, jam Implementasi Evaluasi

Selasa1 Oktober 2013

1. 10.30 WITA 1. Memberikan posisi semi fowlerHasil : Pasien masih merasa sesak

2. Mengajarkan pola nafas efektif (teknik nafas dalam)Hasil : Pasien patuh terhadap instruksi perawat

3. Megobservasi TTV terutama denyut nadi dan pernafasanS : 36c N: 65x/i TD:130/80 P:24

4. memberikan O2 kpd klien sesuai dengan indikasiHasil : Klien merasakan tidak sesak setelah diberikan O2

2. 1. menganjurkan klien untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap dengan periode istirahat diantara dua aktifitasHasil : Klien

2. memberikan oksigen setelah klien

beraktivitas bila terjadi peningkatan status pernafasanHasil :

3. mengobservasi respon klien terhadap aktivitasHasil : Wajah klien Nampak lelah setelah melakukan aktifitas ringan

3 1. memBerikan posisi semi fowler.Hasil : Klien masih merasa sesak

2. mengAjarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektifHasil : Klien patuh terhadap instruksi

3. mengAnjurkan pasien untuk banyak minum, terutama air hangat.Hasil : Klien mengatakan mengerti dan patuh terhadap instruksi

Rabu2 Oktober 2013

1. 14.30 ITA 1. Memberikan posisi semi fowlerHasil : Klien masih merasa sesak dengan posisi semi fowler, klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi duduk

2. Mengajarkan kembali pola nafas efektif (teknik nafas dalam)Hasil : klien mengerti dan melakukannya

3. Megobservasi TTVHasil : S:36 N:70x/i TD:130/80 P: 32x/i

4. memberikan O2 kpd klien sesuai dengan indikasiHasil : klien mengatakan frequensi sesaknya berkurang

2. 1. menganjurkan klien untuk meningkatkan aktivitas secara bertahap dengan periode istirahat diantara dua aktifitasHasil : Klien mengatakan mengerti dan melakukannya

2. memberikan oksigen setelah setelah klien beraktivitas bila terjadi peningkatan status pernafasanHasil : terjadi peningkatan status pernapasan, namun klien mengatakan tidak perlu bantuan O2

3. mengobservasi respon klien terhadap aktivitas

Hasil : Klien masih nampak lelah3. 1. memBerikan posisi semi fowler.

Hasil : Klien masih merasa sesak dengan posisi semi fowler, klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi duduk

2. mengAjarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektiFHasil : klien mengatakan paham

3. mengAnjurkan pasien untuk banyak minum, terutama air hangat.Hasil : Klien paham dan melaksanakannya