Askep Cob Bab 1-5 (3)

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

1/67

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama

pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu

lintas. Selain penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah

sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan

penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi anamnesis dan

pemeriksaan fisik umum serta neuorologi harus segera dilakukan secara serentak

agar dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. (Tobing,

2!!"

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai

atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti

terputusnya kontinuitas otak (#utta$in, 2%". &ngka kejadiannya terus meningkat.

'i S)' 'r. Soetomo Surabaya *awa Timur, selama lima tahun terakhir, jumlah

rata+rata penderita Cedera tak adalah 2- kasus setiap tahun yang terdiri dari

Cedera tak ringan (C", Cedera tak Sedang (CS" dan Cedera tak /erat

(C/". /erdasarkan data 0', pada tahun 2! jumlah penderita yang dirawat

adalah %22 orang. Sedangkan pada pertengahan tahun 2!! angka kejadian

meningkat menjadi 1 orang dan merupakan kasus terbanyak ditangani tim medis

0' (antaranews.com".

3ematian sebagai akibat dari cedera kepala yang dari tahun ke tahun semakin

bertambah. 'i &merika Serikat pada tahun !11 hampir !-%.4 orang meninggal

dunia akibat cedera akut dan diperkirakan --5 6 45 diantaranya disebabkan oleh

1

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

2/67

cedera otak. Tingkat kematian bervariasi dari !- hingga per !. populasi per

tahun. /iaya sosial yang diakibatkan cedera otak ternyata sangat mengejutkan, baik

dari sosial maupun ekonomi. 7ampir !5 C/ dan 885 CS menyebabkan

kecacatan yang permanen dan tidak akan kembali ke tingkat fungsi awal. 'i )S&

biaya perawatan cedear otak diperkirakan lebih dari 9 24 milyard ter tahun (:C&

!11%, Shepard 2!".

;ertambahan angka kematian ini antara lain karena jumlah penderita cedera

kepala yang bertambah dan penanganan yang kurang tepat atau sesuai dengan

harapan kita (Smelt

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

3/67

#elakukan asuhan keperawatan pasien C/ dengan ventilator di ruang

observasi intensif (0" S)' 'r. Soetomo Surabaya.1.2.2 Tujuan Khusus

a. #elakukan pengkajian pasien C/ dengan ventilator di ruang observasi

intensif (0" S)' 'r. Soetomo Surabaya.b. #enentukan diagnose keperawatan pasien C/ dengan ventilator di ruang

observasi intensif (0" S)' 'r. Soetomo Surabaya.c. #elakukan intervensi pasien C/ dengan ventilator di ruang observasi

intensif (0" S)' 'r. Soetomo Surabaya.. #elakukan implementasi pasien C/ dengan ventilator di ruang observasi

intensif (0" S)' 'r. Soetomo Surabaya.e. #elakukan evaluasi pasien C/ dengan ventilator di ruang observasi intensif

(0" S)' 'r. Soetomo Surabaya.1.! Batasan "asalah

'alam hal ini penulis hanya membatasi masalah pada &suhan 3eperawatan

=entilator pada Tn. >? dengan Cedera tak /erat ;ost 0C; #onitor di ruang

observasi intensif (0" S)' 'r. Soetomo Surabaya.

BAB II

TIN#AUAN TE$%I

2.1 &EDE%A $TAK

2.1.1 Pengert'an

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ( accelerasi

+ decelerasi " yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan

peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta rotasi yaitu

3

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

4/67

pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada

tindakan pencegahan.

2.1.2 Klas'('kas'

3lasifikasi cedera kepala berdasarkan tingkat keparahan menurut &rif #ansjoer

(2!" adalah @

!. Cedera kepala ringan (mild head injury"@ ;asien tidak mengalami kehilangan

kesadaran, bila hilang kesadaran misalnyakonklusio, tidak ada intoksikasi alkohol

atau obat terlarang, biasanya mengeluh nyeri kepala dan pusing. ;asien dapat

menderita abrasi, laserasi atau hematoma kulit kepala.

2. Cedera kepala sedang (moderat head injury" @ Suatu keadaan cedera kepala

dengan nilai tingkat kesadaran (ACS" yaitu 1+!2, tingkat kesadaran lethargi,

obturned atau stupor. Aejala lain berupa muntah, amnesia pasca trauma, konkusio,

rabun, hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan cerebrospinal dan biasanya

terdapat kejang.

. Cedera kepala berat (severe head injury"@ Cedera kepala dengan nilai tingkat

kesadaran (ACS" yaitu +%, tingkat kesadaran koma. Terjadi penurunan derajat

kesadaran secara progresif. Tanda neurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau

teraba fraktur depresi kranium.

3lasifikasi trauma kepala berdasarkan kondisi luka menururt ;ahria, Tuti

adalah @

!. Trauma kepala terbuka @ Trauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak

dan laserasi duramater. 3erusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak

menusuk otak, misalnya akibat benda tajam atau tembakan.

:raktur linear@ :raktur linear pada daerah temporal, dimana arteri meningeal

media berada dalam jalur tulang temporal, sering menyebabkan perdarahan

4

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

5/67

epidural. :raktur linear yang melintang garis tengah, sering menyebabkan

perdarahan sinus dan robeknya sinus sagitalis superior.

:raktur basis cranii @ Sering disebabkan karena trauma dari atas atau kepala

bagian atas membentur jalan atau benda diam. :raktur di fosa anterior, sering

terjadi keluarnya li$uor melalui hidung (rhinorhoe" dan adanya brill hematoma

(raccoon eye".

:raktur petrosus @ /erbentuk longitudinal dan transversal (lebih jarang". :raktur

longitudinal dibagi menjadi anterior dan posterior. :raktur anterior biasanya

karena tarauma di daerah temporal sedangkan yang posterior disebabkan karena

trauma di daerah oksipital

2. Trauma kepala tertutup

Trauma kepala tertutup dapat menyebabkan kerusakan pada otak dan pembuluh

darah otak. &dapun macam+macam jenis trauma kepala tertutup adalah sebagaia

berikut @

3omusio serebri (gegar otak" @ #erupakan bentuk trauma kapitis ringan, dimana

terjadi pingsan (kurang dari ! menit". Aejala 6 gejala lain mungkin termasuk

pusing, noda+noda di depan mata dan linglung. 3omusio serebri tidak

meninggalkan gejala sisa atau tidak menyebabkan kerusakan struktur otak.

3ontusio serebri (memar otak" @ #erupakan perdarahan kecil atau petechie pada

jaringan otak akibat pecahnya pembuluh darah kapiler. 7al ini bersama+sama

dengan rusaknya jaringan saraf atau otak yang akan menimbulkan edema jaringan

5

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

6/67

otak di daerah sekitarnya. /ila daerah yang mengalami edema cukup luas akan

terjadi peningkatan tekanan intracranial

2.1.! Et')l)g'

!. Spasme pembuluh darah intrakranial.

2. 3ecelakaan otomotifBtabrakan, terjatuh, olah raga, kecelakaan industri.

. Aejala depresi

-. Aangguan pada jaringan saraf yang sudah terganggu

4. Tertimpa benda keras (Masjoer Arif:2000)

2.1.* Pat)('s')l)g'

Trauma pada kepala dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan otak langsung

(primer" yang disebabkan oleh efek mekanik dari luar. ;erluasan kerusakan dari

jaringan otak (sekunder" disebabkan oleh berbagai faktor seperti @ kerusakan S',

gangguan &', gangguan metabolisme otak, gangguan hormonal, pengeluaran

bahan+bahan neurotransmitter, eritrosit, opioid endogen, realsi imflamasi dan radikal

bebas (Aromek et al !1 #iller !1 Clubb et al !1% osner et al !1%-

Aennarelli et al !1%4 Araham et al !1% 7ayes et al !1%1 ;ovlishock !1%1

osenblum !1%1 )mar 3asan !112". 3erusakan jaringan otak akibat trauma

langsung.

ambut kepala dan tengkorak merupakan unsur pelindung bagi jaringan otak

terhadap benturan pada kepala. /ila terjadi benturan, sebagian tenaga benturan akan

diserap atau dikurangi oleh unsur pelindung tersebut. Sebagian tenaga benturan

dihantarkan ke tengkorak yang relatif memiliki elastisitas, yakni tengkorak mampu

sedikit melekuk ke arah dalam. Tekanan maksimal terjadi pada saat benturan dan

beberapa milidetik kemudian diikuti dengan getaran+getaran yang berangsur mengecil

hingga reda. ;ukulan yang lebih kuat akan menyebabkan terjadinya deformitas

6

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

7/67

tengkorak dengan lekukak yang sesuai dengan arah datangnya benturan dimana

besarnya lekukan sesuai dengan sudut datangnya arah benturan. /ila leukak melebihi

batas toleransi jaringan tengkorak, tengkorak akan mengalami fraktur. :raktur

tengkorak dapat berbentuk sebagai garis lurus, impresi B depresi, diastasesutura atau

fraktur multiple disertai fraktur dasar tengkorak.

#ekanisme kerusakan otak dapat dijelaskan sebagai berikut @

a. 3erusakan jaringan otak langsung oleh impresi atau depresi tulang tengkorak

sehingga timbul lesi DcoupE (cidera di tempat benturan"

b. ;erbedaan massa dari jaringan otak dan dari tulang kepala menyebabkan

perbedaan percepatan getaran berupa akselerasi, deselerasi dan rotasi. 3ekuatan gerak

ini dapat menimbulkan cedera otak berupa kompresi, peregangan dan pemotongan.

/enturan dari arah samping akan mengakibatkan terjadinya gerakan atau gesekan

antara massa jaringan otak dengan bagian tulang kepala yang menonjol atau bagian+

bagian yang keras seperti falk dengan tentoriumnya maupun dasar tengkorak dan

dapat timbul lesi baik coup maupun contra coup. Fesi coup berupa kerusakan

berseberangan atau jauh dari tempat benturan misalnya di dasar tengkoran. /enturan

pada bagian depan (frontal", otak akan bergerak dari arah antero+posterior, sebaliknya

pada pukulan dari belakang (occipital", otak bergerak dari arah postero+anterior

sedangkan pukulan di daerah puncak kepala (verteG", otak bergerak secara vertikal.

Aerakan+gerakan tersebut menyebabkan terjadinya coup dan contra coup

c. /ila terjadi benturan, akan timbul gelombang kejut (shock wave" yang akan

diteruskan melalui massa jaringan otak dan tulang. Aelombang tersebut menimbulkan

tekanan pada jaringan, dan bila tekanan cukup besar akan menyebabkan terjadinya

kerusakan jaringan otak melalui proses pemotongan dan robekan. 3erusakan yang

7

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

8/67

ditimbulkan dapat berupa @ D0ntermediate coupE, contra coup, cidera akson yang difus

disertai perdarahan intraserebral

d. ;erbedaan percepatan akan menimbulkan tekanan positif di tempat benturan dan

tekanan negatif di tempat yang berlawanan pada saat terjadi benturan. 3emudian

disusul dengan proses kebalikannya, yakni terjadi tekanan negatif di tempat benturan

dan tekanan positif di tempat yang berlawanan dengan akibat timbulnya gelembung

(kavitasi" yang menimbulkan kerusakan pada jaringan otak (lesi coup dan contra

coup".

!. 0mpak (0mpact Foading"

0mpresi :raktur

Coup Contusio

Hpidural 7ematom

Subdural 7ematom

2. 0nert I 0mpulsif

Coup Cont.

0C7/ridging =ein upture

Tekanan Jegatif

(/uble Soap"

S'7, Contra Coup, Cont.

Contra Coup

0C7

S'7

. Aelombang kejut (Shock wave injury"

8

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

9/67

0ntermediate Coup

2.1.+ "an'(estas' Kl'n'k

a.Cidera otak primer@

&dalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma.

;ada cidera primer dapat terjadi@ memar otak, laserasi.

b. Cidera otak sekunder@

&dalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme,

fisiologi yang timbul setelah trauma.

;roses+proses fisiologi yang abnormal@

+ 3ejang+kejang

+ Aangguan saluran nafas

+ Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena@

edema fokal atau difusi

hematoma epidural

hematoma subdural

hematoma intraserebral

over hidrasi

+ SepsisBseptik syok

+ &nemia

+ Shock

9

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

10/67

;roses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan

sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

Perarahan ,ang ser'ng 'temukan-

E'ural hemat)m@

Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat

pecahnya pembuluh darahBcabang+cabang arteri meningeal media yang terdapat di

duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat

berbahaya. 'apat terjadi dalam beberapa jam sampai ! 6 2 hari. Fokasi yang paling

sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.

Tanda dan gejala@

;enurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. 'ilatasi pupil

ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi,

peningkatan suhu.

/ubural hemat)ma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan

kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah venaBjembatan vena yang biasanya

terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. ;eriode akut terjadi dalam

-% jam 6 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa

bulan.

Tanda dan gejala@

10

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

11/67

Jyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema

pupil.

Perarahan 'ntraserebral

;erdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.

Tanda dan gejala@

Jyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi kontralateral,

dilatasi pupil, perubahan tanda+tanda vital.

Perarahan subarachn)'

;erdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan

permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala@

Jyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku

kuduk.

A. 0ejala &eera $tak Berat

#erasa lemah, lesu, lelah, hilang keseimbangan, perubahan tekanan darah atau

normal perubahan frekuensi jantung, perubahan tingkah laku atau kepribadian,

inkontenensia kandung kemih B khusus mengalami gangguan fungsi, mual, muntah,

dan mengalami perubahan selera makan B minum, kehilangan kesadaran, amnesia,

vertigo, syncope, tinnitus, kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan, gangguan

pengecapan, sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, trauma baru

karena kecelakaan konfusi, sukar bicara, dan kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

B. Tana &eera $tak Berat

Cidera kepala berat mempunyai tanda yang variabel yaitu@

+ ;erubahan kesadaran + 'epresi+ Fatergi + #untah (mungkin proyektif"

11

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

12/67

+ &taksia atau cara berjalan tidak

Tetap

+ Aangguan menelan

+ ;erubahan kesadaran sampai koma

+ Cidera orthopedic

+ 3ehilangan tonus otot + ;erubahan status mental+ Cemas + ;erubahan pupil

+ #udah tersinggung + 3ehilangan penginderaan

+ 'elirium (suatu kondisi dimana

kesadaran menjadi kabur dan

disertai ilusi atau halusinasi"

+ 3ejang

+ 3ehilangan sensasi sebagian tubuh

+ &gitasi + Kajah menyeringi

+ /ingung + espon menarik pada rangsang

+ ;erubahan pola nafas + Jyeri yang hebat+ Jafas bunyi rochi + Aelisah

+ :raktur atau dislokasi + Aangguan rentang gerak

+ Aangguan penglihatan + Aangguan dalam regulasi suhu tubuh

+ Aangguan kognitif

+ /icara tanpa arti disartria anomia + &fasia motoris atau sensoris

Tes D'agn)st'k

!. CT Scan@ tanpaBdengan kontras" mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan

ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

2. L+ay@ mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur", perubahan struktur garis

(perdarahan B edema", fragmen tulang.

. &nalisa Aas 'arah@ medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi" jika

terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

-. Hlektrolit@ untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan

tekanan intrakranial.

4. ;enilaian dengan Alasgow Coma Scale (ACS"

Mang dimaksud disini adalah cara pengukuran tingkat kesadaran secara

kuantitatif, berdasarkan tiga variabel pemeriksaan neurologis, yaitu reaksi bukaan

12

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

13/67

mata, bicara dan motorik. Cara pengukuran ini ditemukan oleh /rian *ennett

(Tabel !".

Tabel ! @ Alasgow coma scale. 'iadaptasi dari *ennett /, !1%!.

0ejala /k)r

Bukaan mata E

Spontan -'engan rangsangan suara

'engan rangsangan nyeri 2

Tidak bereaksi !

%eaks' b'cara 3

rientasi baik 4

;ercakapan membingungkan -

3ata+kata tidak sesuai

Suara yang tidak komprehensif 2

Tidak bersuara !

%eaks' m)t)r'k terba'k "Sesuai perintah 8

#elokalisir rangsangan 4

#enolak rangsangan -

:leksi abnormal

Hkstensi abnormal 2

Tidak ada reaksi !

Skor koma I H+=+#, dengan rentang !+!+! hingga -+4+8.

2.1.4 K)ml'kas' &'era $tak Berat

!. 3ebocoran cairan cerebrospinal, dapat disebabkan oleh rusaknya

leptomeningen dan terjadi pada 2 6 8 5 pasien dengan cidera kepala tertutup.

3ebocoran ini berhenti spontan dengan elevasi kepala setelah beberapa hari

pada %4 5 pasien. 'rainase lumbai dapat mempercepat proses ini. Kalaupun

13

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

14/67

pasien ini memiliki resiko meningitis yang meningkat (biasanya pneumolok",

pemberian antibiotik profilaksis masih kontoversial. torea atau rinorea cairan

cerebrospinal yang menentap atau meningitis berulang merupakan indikasi

untuk operasi reparatif.

2. :istel 3arotis+3avernosusu, ditandai oleh trias gejala@ eksolftalmos,

kemosisi dan bruit orbital dapat timbul segera atau beberapa hari setelah

cidera. &nglografi diperlukan untuk konformasi diagnosis dan terapi dengan

oklusi balon endovaskular merupakan cara yang paling efektif dan dapat

mencegah hilangnya penglihatan yang permanen.

. 'iabetes 0ncipidus, dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada

tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik.

;asien mengekskresikan sejumlah besar volume urin encer, menimbulkan

hipernatremia dan deplesi volum. =asopresin arginin (pitressin" 4 6 ! unit

intravena, intramuscular, atau subkutan setiap - 6 8 jam atau desmopressin

asetat subkutan atau intravena 2 6 - mg setiap !2 jam, diberikan untuk

mempertahankan pengeluaran urin kurang dari 2 mlBjam, dan volume

diganti dengan cairan hipotonis (,24 4 atau ,-4 5 salin" tergantung pada

berat ringannya hipernatremia.

-. 3ejang ;ascatrauma, dapat terjadi segera (dalam 2- jam pertama", dini

(minggu pertama" atau lanjut (setelah satu minggu". 3ejang segera tidak

merupakan predesposisi untuk kejang lanjut. 3ejang dini menunjukkan resiko

yang meningkat untuk kejang lanjut, dan pasien ini harus dipertahankan

dengan antikonvulsan. 0nsidens keseluruhan epilepsi pascatrauma lanjut

(berulang, tanpa provokasi" setelah cidera kepala tertutup adalah 4 5 resiko

14

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

15/67

mendekati 2 5 pada pasien dengan perdarahan intrakranial ayau fraktur

depresi.

4. ;neumonia, radang paru+paru disertai eksudasi dan konsolidasi.

8. #eningitis =entrikulitis

. 0nfeksi saluran kemih

%. ;erdarahan gastrointestinal

1. Sepsis asam negatif

!. 3ebocoran CSS

2.1.5 Penanganan "e'k

7al penting yang pertama kali dinilai adalah status fungsi vital dan status

kesadaran pasien. 0ni harus dilakukan sesegera mungkin bahkan mendahului

anamnesis yang teliti.

a. /tatus (ungs' 6'tal

Seperti halnya dengan kasus kedaruratan lainnya, hal terpenting yang dinilai

adalah@

+ *alan nafas

+ ;ernafasan

+ Jadi dan tekanan darah, sirkulasi jalan nafas harus segera dibersihkan dari

benda asing, lendir atau darah, bila perlu segera dipasang pipa

nasoBorofuring, diikuti dengan pemberian oksigen. #anipulasi leher haruss

berhati+hati bila ada riwayat B dugaan trauma servikal (whiplash injury".

Aangguan yang mungkin ditemukan dapat berupa@

N ;ernafasan cheyne stokes

N ;ernafasan blot B hiperventilasi

15

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

16/67

N ;ernafasan taksik yang menggambarkan makin memburuknya tingkat

kesadaran.

;emantauan fungsi sirkulasi dilakukan untuk menduga adanya shock,

terutama bila terdapat juga trauma di tempat lain, misalnya trauma thoraG,

trauma abdomen, fraktur ekstremitas. Selain itu peninggian tekanan darah

yang disertai dengan melambatnya frekuensi nadi dapat merupakan gejala

awal peninggian tekanan intracranial, yang biasanya dalam fase akut

disebabkan oleh hematoma epidural.

b. /tatus kesaaran

'ewasa ini penilaian status kesadaran secara kualitatif, terutama pada

kasus cidera kepala sudah mulai ditinggalkan karena subyektivitas pemeriksa

stulah apatik, samnolen, spoor, coma. Sebaliknya dihindari atau disertai

dengan penilaian B perbandingan secara ketat. Cara penilaian kesadaran yang

luas digunakan ialah dengan skala koma Alasgow. Cara ini sederhana tanpa

memerlukan alat diagnostik sehingga dapat digunakan baik oleh dokter

maupun perawat.

c. /tatus Neur)l)g'k la'n

Selain status kesadaran di atas pemeriksaan neurologik pada kasus trauma

kapitis trauma ditujukan untuk mendeteksi adanya tanda+tanda fokal yang

dapat menunjukkan adanya kelainan fokal, dalam hal ini perdarahan

intracranial. Tanda fokal tersebut adalah@

+ &nisokori (ketidaksamaan ukuran diameter kedua pupil mata"

+ ;aresis B ;arahisis (;aralisis ringan atau tidak lengkap"

+ eties patologik sesisi

16

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

17/67

Peng)batan

!. #emperbaiki B mempertahankan fungsi vital agar jalan nafas selalu bebas,

bersihkan lendir, dan darah yang dapat menghalangi aliran udara pernafasan.

*ika perlu dipasang pipa naso B orofaring dari pemberian oksigen. 0nfuse

dipasang terutama untuk membuka jalur intravena@gunakan cairan JaCl,1 5

atau 'eGtrose 0n Saline.

2. #engurangi edema otak, yaitu@

7iperventilasi, bertujuan untuk menurunkan ;C darah sehingga

mencegah vasodilatasi pembuluh darah, selain itu juga dapat

membantu menekan metabolisme anaerob, sehingga dapat mengurangi

kemungkinan asidosis.

Cairan hiperosmoler digunakan cairan #onitol !4 5 atau infuse untuk

menarik air dari ruang intrasel ke dalam ruang intravaskuler lalu

dikeluarkan melalui 'euresis.

3ortikosteroid untuk menstabilkan darah otak.

/arbiturat untuk membius pasien sehingga metabolisme otak dapat

ditekan serendah mungkin, akibatnya kebutuhan oksigen juga akan

menurun.

. bat+obatan Jeotropik

;iritinol merupakan senyawa mirip perioksin (=it+/8" mengaktivasi

metabolisme otak dan memperbaiki struktur serta fungsi membran sel.

;iracetam merupakan senyawa mirip A&/& 6 suatu neurotransmitter

penting di otak.

17

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

18/67

Citicholine, merupakan koen

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

19/67

iwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data

subyektif. 'ata+data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa

klien.

. ;emeriksaan :isik

&spek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya ACS O !4,

disorientasi orang, tempat dan waktu. &danya refleks babinski yang positif,

perubahan nilai tanda+tanda vital kaku kuduk, hemiparese.

Jervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak

karena odema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus 0, 00, 000, =, =00, 0L,

L00.

-. ;emeriksaan ;enujang

CT+Scan (dengan atau tanpa kontras" @ mengidentifikasi luasnya lesi,

perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan @

)ntuk mengetahui adanya infark B iskemia jangan dilekukan pada 2- + 2 jam

setelah injuri.

#0 @ 'igunakan sama seperti CT+Scan dengan atau tanpa kontras

radioaktif.

Cerebral &ngiography@ #enunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti @

perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

Serial HHA@ 'apat melihat perkembangan gelombang yang patologis

L+ay@ #endeteksi perubahan struktur tulang (fraktur", perubahan struktur

garis(perdarahanBedema", fragmen tulang.

/&H@ #engoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

;HT@ #endeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

19

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

20/67

CS:, Fumbal ;unksi @ dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan

subarachnoid.

&/As@ #endeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan

(oksigenisasi" jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial

3adar Hlektrolit @ )ntuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrkranial

Screen ToGicologi@ )ntuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan

penurunan kesadaran.

Pr')r'tas Pera8atan-

!. #aksimalkan perfusi B fungsi otak

2. #encegah komplikasi

. ;engaturan fungsi secara optimal B mengembalikan ke fungsi normal

-. #endukung proses pemulihan koping klien B keluarga

4. ;emberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan,

dan rehabilitasi.

Tujuan-

!. :ungsi otak membaik @ defisit neurologis berkurangBtetap

2. 3omplikasi tidak terjadi

. 3ebutuhan sehari+hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain

-. 3eluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan

5. ;roses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh

keluarga sebagai sumber informasi.

20

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

21/67

DIA0N$/A KEPE%A9ATAN

'iagnosa 3eperawatan yang biasanya muncul adalah@

1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di

otak.

2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan

sputum.

3. Aangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

4. 3eterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos +

coma"

5. esiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi,

tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

INTE%3EN/I

1. T'ak e(ekt'(n,a )la naas sehubungan engan eres' aa usat

naas ' )tak.

Tujuan : #empertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria hasil :

;enggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda+tanda

hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas+batas normal.

Rencana tindakan :

!" 7itung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari

pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat

meningkatkan tekanan ;a Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

21

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

22/67

2" Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam

pemberian tidal volume.

" bservasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 G lebih

panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi

terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

-" ;erhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat

mengeringkan sekresi B cairan paru sehingga menjadi kental dan

meningkatkan resiko infeksi.

4" Cek selang ventilator setiap waktu (!4 menit", adanya obstruksi dapat

menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan

penyebaran udara yang tidak adekuat.

8" Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan

ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

2. T'ak e(ekt'(n,a kebers'han jalan na(as sehubungan engan

enumukan sutum.

Tujuan : #empertahankan jalan nafas bebas

Kriteria Hasil :

Suara nafas bersih, tidak terdapat suara nafas tambahan ( ronchi dan whee

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

23/67

2" Hvaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap ! jam ". ;ergerakan yang

simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan

tidak adanya penumpukan sputum.

" Fakukan penghisapan lendir dengan waktu kurang dari !4 detik bila sputum

banyak. ;enghisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk

mencegah hipoksia.

-" Fakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. #eningkatkan ventilasi untuk semua

bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

3. 0angguan er(us' jar'ngan )tak sehubungan engan )ema )tak

Tujuan:#empertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda+tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.

Rencana tindakan:

!" #onitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode ACS.

efleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.

espon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus

eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.

eaksi pupil digerakkan oleh syaraf kranial oculus motorius dan untuk

menentukan refleks batang otak.

;ergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal

peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata.

2" #onitor tanda+tanda vital tiap menit.

;eningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat

kesadaran dan tanda+tanda peningkatan tekanan intrakranial. &danya

23

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

24/67

pernafasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan

metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. )ntuk mengetahui tanda+

tanda keadaan syok akibat perdarahan.

" ;ertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

;erubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena

jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan


-" 7indari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran

urin dan hindari konstipasi yang berkepanjangan.

'apat mencetuskan respon otomatik peningkatan intrakranial.

4" bservasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.

3ejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan


8" /erikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

'apat menurunkan hipoksia otak.

" /erikan obat+obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi".

#embantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi B kimia seperti

untuk menarik air dari sel+sel otak sehingga dapat menurunkan udem

otak, steroid (deGametason" untuk menurunkan inflamasi, menurunkan

edema jaringan. bat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik

untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan

intrakranial. &ntipiretik untuk menurunkan panas yang dapat

meningkatkan pemakaian oksigen otak.

24

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

25/67

*. Keterbatasan akt'('tas sehubungan engan enurunan kesaaran

s))r)s : c)ma

Tujuan: 3ebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil:

3ebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai

dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :

!" /erikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

;enjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama

yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

2" /eri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

3ebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata

dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan

yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman,

mencegah infeksi dan keindahan.

" /erikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

#akanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari+hari yang harus

dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. 'iberikan sesuai

dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

-" *elaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga

lingkungan yang aman dan bersih.

25

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

26/67

3eikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien +

keluarga. ;enjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang

ada di ruangan.

4" /erikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Fingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

+. %es'k) t'ngg' gangguan 'ntegr'tas kul't sehubungan engan 'mm)b'l'sas';

t'ak aekuatn,a s'rkulas' er'(er.

Tujuan@integritas kulit tidak terjadi

Kriteria Hasil : tidak terjadi dekubitus

Rencana tindakan :

!" 3aji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk

menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

2" 3aji kulit pasien setiap % jam @ palpasi pada daerah yang tertekan.

" /erikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah

yang menonjol.

-" Aanti posisi pasien setiap 2 jam

4" ;ertahankan kebersihan dan kekeringan pasien @ keadaan lembab akan

memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

8" #assage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

" ;ertahankan alat+alat tenun tetap bersih dan tegang.

%" 3aji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap % jam.

1" /erikan perawatan kulit pada daerah yang rusak B lecet setiap - + % jam dengan

menggunakan 7.

2.2 3ENTILA/I "EKANIK

2.2.1 Pengert'an

26

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

27/67

=entilasi mekanik adalah alat pernafasan bertekanan negative atau positif yang

dapat mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang

lama (/runner dan Suddarth, !118"

2.2.2 Klas'('kas'

=entilasi mekanik diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukun

ventilasi, dua kategori umum adalah =entilator bertekanan negative dan

tekanan positif

1. 3ent'lat)r Tekanan Negat'(

=entilator tekanan negative mengeluarkan tekanan negative pada dada

eksternal. 'engan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi

memungkinkan udara mengalir ke dalam paru 6 paru sehingga memenuhi

volumenya. =entilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik

yang berhubungan dengan kondisi neurovaskuler seperti poliomyelitis, distrofi

muscular, sklerosis lateral amiotrifik dan miastenia gravis. ;enggunaan tidak

sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya

membutuhkan perubahan ventilasi sering

2. 3ent'lat)r Tekanan P)s't'(

=entilator tekanan positif menggembungkan paru 6 paru dengan

mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong

alveoli untuk mengembang selama inspirasi. ;ada ventilator jenis ini

diperlukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi. =entilator ini secara luas

digunakan pada pasien dengan penyakit paru primer. Terdapat tiga jenis

ventilator tekanan positif yaitu tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume

bersiklus.

27

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

28/67

=entilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang

mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. 'engan kata lain

siklus ventilator hidup menghantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu

yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai dan kemudian siklus mati. =entilator

tekanan bersiklus dimaksudkan hanya untuk jangka waktu pendek di ruang

pemulihan.

=entilator waktu bersiklus adalah ventilator mengakhiri atau

mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. =olume udara yang

diterima pasien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara.

=entilator ini digunakan pada neonates dan bayi. =entilator volume bersiklus

yaitu ventilator yang mengalirkan udara pada setiap inspirasi yang telah

ditentukan. *ika volume preset telah dikirimkan pada pasien, siklus ventilator

mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. =entilator volume bersiklus sejauh ini

adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan.

Aambaran ventilasi mekanik yang ideal adalah @

a. Sederhana, mudah dan murah

b. 'apat memberikan volume tidak kurang dari !4 cc dengan frekuensi

nafas hingga 8GBmenit dan dapat diatur ratio 0BH

c. 'apat digunakan dan cocok digunakan dengan berbagai alat penunjang

pernafasan yang lain

d. 'apat dirangkai dengan ;HH;

e. 'apat memonitor tekanan, volume inhalasi, volume ekshalasi, volume

tidal, frekuensi nafas dan konsentrasi oksigen inhalasi

f. #empunyai fasilitas untuk humidifikasi serta penambahan obat di

dalamnya

28

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

29/67

g. #empunyai fasilitas untuk S0#=, C;&;, ;ressure Suport

h. #udah membersihkannya dan mensterilkannya

2.2.! In'kas' Pemasangan 3ent'lat)r

!. ;asien dengan respiratory failure (gagal napas"

;enyebab sentral

a. Trauma kepala @ Contusio cerebri.

b. adang otak @ Hncepalitis.

c. Aangguan vaskuler @ ;erdarahan otak, infark otak.

d. bat+obatan @ Jarkotika, bat anestesi.

;enyebab perifer

a. 3elainan Jeuromuskuler @

+ Auillian /are symdrom

+ Tetanus

+ Trauma servikal

+ bat pelemas otot.

b. 3elainan jalan napas.

+ bstruksi jalan napas

+ &sma broncheal.

c. 3elainan di paru

+ Hdema paru, atlektasis, &'S

d. 3elainan tulang iga B thorak

+ :raktur costae, pneumothorak, haemathorak.

e. 3elainan jantung

+ 3egagalan jantung kiri.

29

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

30/67

2. ;asien dengan operasi tekhik hemodilusi.

. ;ost Trepanasi dengan black out.

-. espiratory &rrest.

2.2.* ")us $eras')nal

)ntuk menentukan modus operasional ventilator terdapat empat parameter

yang diperlukan untuk pengaturan pada penggunaan volume cycle ventilator,

yaitu @

a. :rekuensi pernafasan permenit

b. Tidal volume

c. 3onsentrasi oksigen (:i"

d. ;ositive and respiratory pressure

;ada klien dewasa, frekuensi ventilator diatur antara !2 6 !4GB menit.

Tidal volume istirahat mlBkg//, denganventilasi mekanik tidal volume yang

digunakan adalah ! 6 !4 mlBkg//. )ntuk mengkompensasi dead space dan

untuk meminimalkan atelektase (Kay, !11- dikutip dari Fe#one and /urke,

!118".

*umlah oksigen ditentukan berdasarkan perubahan persentasi oksigen

dalam gas. 3arena resiko keracunan oksigen dan fibrosis pulmonal maka :i

diatur dengan level rendah. ;dan saturasi oksigen arteri digunakan untuk

menentukan konsentrasi oksigen. ;HH; digunakan untuk mencegah kolaps

alveoli dan untuk meningkatkan difusi alveoli kapiler.

")us )eras')anal 6ent'las' mekan'k ter'r' ar' -

: &)tr)lle 3ent'lat')n

=entilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan. 0ndikasi untuk

pemakaian ventilator meliputi pasien dengan apnoe. =entilasi mekanik adalah

30

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

31/67

ventilasi dan pemberian oksigen dalam waktu yang lama. =entlator tipe ini

meningkatkan kerja pernafasan pasien.

: Ass'st < &)ntr)l

=entilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan.

/ila pasien gagal untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis. =entilator

ini diatur berdasarkan atas frekuensi pernafasan yang sponyan dari pasien,

biasanya digunakan pada tahap pertama pemakaian ventilator

: Interm'tten "anat)r, 3ent'lat')n

#odel ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model

control, pasien dengan hyerventilasi. ;asien yang bernafas spontan dilengkapi

dengan mesin dan sewaktu 6 waktu diambil alih oleh ventilator.

: /,nchr)n'=e Interm'tten "anat)r, 3ent'lat')n /I"3

S0#= dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot

tidak begitu lelah dan efek barotraumas minimal. ;emeberian gas melalui

nafas spontan biasanya tergantung pada aktivasi pasien. 0ndikasi pada

pernafasan spontan tapi tidal volume dan atau frekuensi nafas kurang adekuat.

: P)s't'6e En > E?'rat)r, Pressure

#odus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir akspirasi positif

dengan tujuan mencegah atelaksis. 'engan terbukanya jalan nafas oleh karena

tekanan yang tinggi, atelektasis akan dapat dihindari. 0ndikasi pada pasien

yang menderita &'S dan gagal jantung kongestif yang massif dan

pneumonia difus. Hfek samping dapat menyebabkan venous return menurun,

barotraumas dan penurunan curah jantung.

31

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

32/67

: &)nt'n')us P)s't'6e A'r8a, Pressure &PAP

=entilator ini berkemampuan untuk meningkatkan :C. /iasanya digunakan

untuk penyapihan ventilator

2.2.+ K)ml'kas'

=entilator adalah alat untuk membantu pernafasan pasien, tapi bila

perawatannya tidak tepat bisa, menimbulkan komplikasi seperti@

!. ;ada paru

a. /aro trauma@ tension pneumothoraG, empisema sub cutis, emboli udara

vaskuler.

b. &telektasisBkolaps alveoli diffuse

c. 0nfeksi paru

d. 3eracunan oksigen

e. *alan nafas buatan@ king+king (tertekuk", terekstubasi, tersumbat.

f. &spirasi cairan lambung

g. Tidak berfungsinya penggunaan ventilator

h. 3erusakan jalan nafas bagian atas

2. ;ada sistem kardiovaskuler

7ipotensi, menurunya cardiac output dikarenakan menurunnya aliran balik

vena akibat meningkatnya tekanan intra thoraG pada pemberian ventilasi

mekanik dengan tekanan tinggi

. ;ada sistem saraf pusat

a. =asokonstriksi cerebral

Terjadi karena penurunan tekanan C arteri (;aC" di bawah

normal akibat dari hiperventilasi.

b. edema cerebral

32

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

33/67

Terjadi karena peningkatan tekanan Carteri di atas normal akibat

dari hipoventilasi.

c. ;eningkatan tekanan intra kranial

d. Aangguan kesadaran

e. Aangguan tidur.

-. ;ada sistem gastrointestinal

a. 'istensi lambung, illeus

b. ;erdarahan lambung.

4. Aangguan psikologi

2.2.4 Pr)seur Pember'an 3ent'lat)r

Sebelum memasang ventilator pada pasien. Fakukan tes paru pada ventilator

untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar. Sedangkan pengesetan

awal adalah sebagai berikut@

!. :raksi oksigen inspirasi (:i2" !5

2. =olume Tidal@ -+4 mlBkg //

. :rekwensi pernafasan@ !+!4 kaliBmenit

-. &liran inspirasi@ -+8 literBdetik

4. ;HH; (;ossitive Hnd HGpiratory ;ressure" atau tekanan positif akhir

ekspirasi@ +4 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru

dan untuk mencegah atelektasis.

2.2.5 Pen,a'han ar' 3ent'las' "ekan'k

3riteria dari penyapihan ventilasi mekanik @

!. Tes penyapihan3apasitas vital !+!4 ccBkg

33

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

34/67

=olume tidal -+4ccBkg=entilasi menit 8+! l:rekuensi permenit O2 permenit

2. ;engaturan ventilator

:iO 45Tekanan ekspirasi akhir positif (;HH; " @

. Aas darah arteri;aCnormal

;a8+ mmhg;7 normal dengan semua keseimbangan eletrolit diperbaiki

-. Selang endotracheal;osisi di atas karina pada foto rontgen)kuran @perempuan 8.4 , ,.4Faki 6laki ,.4 , %

4. Jutrisi

3alori per hari 2 +24 kalKaktu !jam sebelum makan

8. *alan nafasSekresi @ antibiotic bila ada perubahan warna, penghisapan (suctioning"/ronkospasme @ control dengan beta adrenergic, tiofilin atau steroid;osisi @ duduk, semi fowler

. bat+obatan&gen sedative @ dihentikan lebih dari 2- jam&gen paralise @ dihentikan lebih dari 2- jam

%. Hmosi

;ersiapan psikologis terhadap penyapihan1. :isik Stabil, istirahat terpenuhi

2.2.7 Pr)ses Keera8atan

&dapun &suhan 3eperawatan yang diberikan meliputi @

I. Pengkaj'an

7al+hal yang perlu dikaji pada psien yang mendapat nafas buatan dengan

ventilator adalah@

!. /iodata

#eliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamt, dll.

2. iwayat penyakitBriwayat keperawatan

34

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

35/67

0nformasi mengenai latar belakang dan riwayat penyakit yang sekarang dapat

diperoleh melalui oranglain (keluarga, tim medis lain" karena kondisi pasien yang

dapat bantuan ventilator tidak mungkin untuk memberikan data secara detail.

. 3eluhan

)ntuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik, bisa dilakukan dengan

cara pasien diberi alat tulis untuk menyampaikan keluhannya.

/!. Sistem pernafasan

Setting ventilator meliputi@

a. #ode ventilator

C B C#= B 0;;= (Controlled espiration B Controlled #andatory

=entilation B 0ntermitten ;ositive ;ressure =entilation"

S0#= (Syncroni

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

36/67

/ -. Sistem urogenital

&dakah penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan

adanya gangguan perfusi ginjal"

/ 4. Status cairan dan nutrisi

Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi

dan cairan akan memperberat keadaan. Seperti cairan yang berlebihan dan

albumin yang rendah akan memperberat oedema paru.

-. Status psycososial

;asien yang dirawat di 0C) dan dipasang ventilator sering mengalami depresi

mental lyang dimanifestasikan berupa kebingungan, gangguan orientasi, merasa

terisolasi, kecemasan dan ketakutan akan kematian.

II. D'agn)sa Keera8atan

'iagnosa keperawatan yang sering terjadi pada pasien yang mendapat bentuan

nafas mekanikBdipasang ventilator diantaranya adalah@

!. 3etidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi

sekret

2. Aangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses

penyakitnya

. 3etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator

yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal

-. Aangguan pemenuhan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan

selang endotracheal

4. esiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan

selang endotracheal

III.Perencanaan

36

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

37/67

!. 'iagnosa 3eperawatan

3etidakefektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan peningkatan produksi

sekret

Tujuan@

#eningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas.

3riteria hasil@

+ /unyi napas terdengar bersih.

+ onchi tidak terdengar.

+ Tracheal tube bebas sumbatan.

INTE%3EN/I %A/I$NAL

!

2

3

-

4

8

&uskultasi bunyi napas tiap 2+- jam.

Fakukan pengisapan bila terdengar

ronchi

;ertahankan suhu humidifer tetap

hangat (4 + ,% oC

#elakukan fisioterapi napas B dada

sesuai indikasi dengan cara clapping,

fibrasi

/erikan obat mukolitik sesuai

indikasi B program.

3aji suara napas sebelum dan sesudah

melakukan tindakan pengisapan.

bservasi tanda+tanda vital sebelum

dan sesudah melakukan tindakan.

!

2

-

4

8

#engevaluasi keefetifan jalan napas.

#encegah terjadinya plaging

#embantu mengencerkan sekret.

#emudahkan pelepasan sekret.

#engencerkan sekret.

#enentukan lokasi penumpukan

sekret, mengevaluasi kebersihan

tindakan

'eteksi dini adanya kelainanan

2. 'iagnosa 3eperawatan

37

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

38/67

Aangguan pertukaran gas sehubungan dengan sekresi tertahan, proses

penyakitnya

Tujuan@ ;ertukaran gas kembali normal.

3riteria hasil@

7asil analisa gas darah normal yang terdiri dari @

- ;7 (,4 + ,-4"

- ;2 (% + ! mm7g"

- ;C2 (4 + -4 mm7g"

- /H (+2 + P 2"

- Tidak sianosis

INTE%3EN/I %A/I$NAL

!

2

-

Cek analisa gas darah setiap

menit setelah perubahan setting

ventilator.

#onitor hasil analisa gas darah

(blood gas" atau oksimeteri selama

periode penyapihan.

;ertahankan jalan napas bebas dari

skresi.

#onitor tanda dan gejala hipoksia

!

2

3

-

Hvaluasi keefektifan setting ventilator

yang diberikan

Hvaluasi kemampuan bernapas

Sekresi menghambat kelancaran udara

napas.

'iteksi dini adanya kelainan.

. 'iagnosa 3eperawatan

38

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

39/67

3etidak efektifan pola nafas sehubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator

yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal

Tujuan@ ;ola napas efektif.

3riteria hasil@

+ Japas sesuai dengan irama ventilator.

+ =olume napas adekuat.

+ &larm tidak berbunyi.

INTE%3EN/I %A/I$NAL

!

2

-

4

Fakukan pemeriksaan mode

ventilator tiap ! + 2 jam.

Hvaluasi semua alarm dan tentukan

penyebabnya.

;ertahankan alat resusitasi manual

(bag Q mask" pada posisi tempat

tidur sepanjang waktu.

&mankan selang HTT dengan fiksasi

yang baik.

#onitor suara dan pergerakan dada

secara teratur.

!

2

-

4

'iteksi dini adanya kelainan atau gg.

fungsi ventilator.

/unyi alarm menunjukan adanya gg.

:ungsi ventilator.

#emudahkan melakukan pertolongan

bila sewaktuBwaktu ada gangguan

fungsi ventilator.

#encegah terlepas B tercabutnya selang

HTT.

Hvaluasi keefektifan jalan napas.

-. 'iagnosa 3eperawatan

Aangguan pemenuhan komunikasi verbal sehubungan dengan pemasangan selang

endotracheal

Tujuan@ #empertahankan komunikasi

3riteria hasil@

+ 3lien dapat berkomunikasi dgn menggunakan metode alternatif.

39

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

40/67

INTE%3EN/I %A/I$NAL

!

2

/erikan papan, kertas dan pensil,

gambar untuk komunikasi, ajukan

pertanyaan dengan jawaban ya atau

tidak.

Makinkan klien bahwa suara akan

kembali bila HTT dilepas.

!

2

#empermudah klien untuk

mengemukakan perasaan B keluhan

dengan berkomunikasi.

#engurangi cemas.

40

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

41/67

BAB III

TIN#AUAN KA/U/

!.1 Ient'tas Pas'en

Jama @ Tn. >? ( laki 6 laki " Jo.eg @ !2!14!!2

)mur @ - tahun.

SukuB/angsa @ *awaB0ndonesia.

&gama @ 0slam

;endidikan @ S#;

;ekerjaan @ ;engrajin batu bata

Status perkawinan @ 3awin

&lamat @ Trowulan, #ojokerto

Tgl.#S @ !! Jovember 2!2

Tgl. ;engkajian @ !1 Jovember 2!2

'iagnosa #edik @ Cedera tak /erat (C/" P H'7 P S'7 ;ost 0C; #onitor

3eluhan )tama @ ;asien terpasang ventilator

!.2 %'8a,at Kesehatan

41

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

42/67

a. iwayat penyakit sekarang

3eluarga mengatakan bahwa pasien kecelakaan pada tanggal ! Jovember 2!2

R jam 22. di Trowulan. ;asien tidak sadar dibawa ke S #ojokerto dan

dilakukan CT SC&J kepala tanpa kontras. 3arena belum sadar, tanggal !!

Jovember 2!2 R jam !. pasien dirujuk ke S)' 'r. Soetomo. 3esadaran

pG turun dengan ACS !+!+3, dilakukan resusitasi dan intubasi di uang

esusitasi. R jam 22. pasien dilakukan operasi 0C; monitor, setelah itu

dirawat di ruang observasi intensif sampai sekarang.

b. iwayat 3esehatan yang lalu

3eluarga mengatakan bahwa pasien tidak pernah sakit yang sampai dirawat di

rumah sakit.

c. iwayat kesehatan keluarga

3eluarga mengatakan bahwa anggota keluarga juga ada yang pernah kecelakaan

tetapi tidak separah pasien saat ini.

!.! Pemer'ksaan @'s'k < B')l)g's

a. Sistem ;ernafasan

/! @ terpasang ventilator dengan mode spontan triger 2, ;S 8, ;HH; 8, :i 2

5 =T +!4, 2%G menit, Sp2 1%5, tidak ada pernafasan cuping

hidung, pengembangan paru optimal, tidak ada retraksi intercostalis,

gerakan dada simetris, sputum putih, kental, tidak bau, tidak teraba

emfisema subcutis.

Suara nafas tambahan honchi

#3 @ kebersihan jalan nafas tidak efektif

b. Sistem Cardiovaskuler

42

P P

+ +

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

43/67

/2 @ + T @ !!4B2 mm7g, J @ 1%GBmenit, S @ ,%C, ;erfusi 73#, CT O 2 detik.

+ Terpasang 0= line (tgl !% Jov 2!2" pada kaki kiri infus '4 UJS

! cc B2 jam

+ ;emeriksaan laborat (Feukosit !-.8"

+ #3 @ esiko 0nfeksic. Sistem ;ersyarafan

/ @ ACS !L 4, tidak kejang, pupil isokor, reaksi cahaya PBP, diameter Bd. Sistem )rogenital

/- @ + ;asien /&3 menggunakan dower keteter no !8 (dipasang tgl !+!!+!2"

produksi urine 2cc B2 jam, warna kuning jernih, genetalia bersih, tidak

ada kelainan.

+ #3 @ esiko 0nfeksie. Sistem ;encernaan

/4 @ + ;asien terpasang JA Tube Jo.!8

+'iit sonde parenteral 24 cc

+ Tidak ada retensi, perut supel, hepar dan lien tidak teraba,

+ /ising usus (P" !GBmnt

+#ual (+", muntah (+"

+0ntake 4cc, utput 2cc

+7b 1,4 grB dl

+&lbumin 3,- grBdl

+#3 @ perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

f. Sistem 0ntegumen B musculoskeletal

/8 @ ;osisi head up -4, odema kekuatan otot turgor kulit

baik, tidak ada dekubitus

g. ;sikologis, Sosial dan spiritual

43

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

44/67

;sikologis @ tidak terkaji

Sosiologis @ tidak terkaji

Spiritual @ tidak terkaji

!.* Data Penunjang

a. CT Scan

:raktur linear sub occipital midline

H'7 :asso posterior ! cm

S'7 :asso posterior ,4 cm

b. :oto Thoraks @ Tanggal !1+!!+!2 dalam batas normal

c. Hlektrocardiografi @ 'alam batas normal

d. 7asil Faboratorium

#ENI/

PE"E%IK/AAN

HA/IL

Tgl 1:11:212 Tgl 2:11:212 Tgl 21:11:212

7/ 1,4 !!,2

Feukosit !-,8 !-,

Thrombosit 24- 24

7ematokrit 2%, ,1

&lbumin ,- +

3alium ,- ,-

Jatrium !4% !44

Clorida !22 !!8

Alukosa !2 +

/)J 3reatinin;7 ,- ,-% ,-4

; %! !2,% !!8

;C -! !,8 4

/ ,8 ,2 ,3

7C 24,- 2,% 2-,3

:i

!.+ Thera'

0nfus '4 U JS ! ccB2- jam

44

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

45/67

#eta

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

46/67

N) Tgl Data Et')l)g' D'agn)sa Keera8atan

+ #ode spontan, triger 2,

;S 8, :i5,

2%GBmnt, S;1%5,

=TH 6 !4

+ onchi PBP, Khee

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

47/67

!.7 %encana Keera8atan

N)D?.

Ke

Tujuan

Kr'ter'a Has'lInter6ens' %as')nal

! 0 Tujuan@

'alam jangka waktu

24 menit diharapkan

jalan nafas kembali

normal

Kr'ter'a Has'l -

+ Suara nafas

terdengar bersih

!. Cuci tangan sebelum

dan sesudah tindakan

2. &uskultasi nafas di

seluruh lapang paru

. Jebule

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

48/67

N)D?.

Ke

Tujuan


+ onchi +B+

+ Tracheostomi bebas

dari sumbatan

+ Jafas tidak sesak

+ S; 14+!5

-. Fakukan fisioterapi

nafas dengan claping dan

fibrtaing di lapang paru

4. /erikan oksigenasi

dengan !5 yang

cukup sebelum Q sesudah

penghisapan secret

8. Fakukan penghisapan

secret tidak lebih !4 menit

. Fakukan evaluasi suara

nafas setelah dilakukan

penghisapan secret

%. bservasi perubahan

vital sign

1. 3olaborasi dgn dokter

untuk pemberian tokolitik

-. )ntuk melepaskan

secret 6 secret pada

bronchus

4. #encegah terjadinya

hipoksia

8. #encegah obstruksi

jalan nafas

. #engetahui

perubahan di lapang

paru setelah tindakan

%. )ntuk mengetahui

perubahan pasien sedini

mungkin

1. #enurunkan tekanan

secret

2 00 Tujuan@

'alam jangka waktu

2G2- jam diharapkan

infeksi teratasi

Kr'ter'a Has'l -

+ Tanda infeksi hilang

+ Feukosit dalam

!. bservasi tanda 6 tanda

vital

2. awat luka secara

aseptic 2GBhari atau bila

diperlukan

!. ;eningkatan suhu

tubuh merupakan salah

satu indicator adanya

infeksi

2. #encegah masuknya

kuman penyebab

infeksi

48

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

49/67

N)D?.

Ke

Tujuan


batas normal

+ Tracheostomi bebas

dari sumbatan

+ TT= dalam batas

normal

. Fakukan prosedur

suctioning secara aseptik

-. Aunakan alat+alat yang

steril untuk merawat

maupun tindakan

suctioning

4. 3olaborasi dengan tim

dokter dalam pemberian

obat antibiotic dan

pemeriksaan laborat

( Feukosit "

. #encegah terjadinya

infeksi nosokomial

-. Sterilisasi alat

mencegah terjadinya

infeksi

4. &ntibiotik secara

farmako terapi mampu

membunuh kuman

3 000 Tujuan@

'alam jangka waktu

2G2- jam diharapkan

tidak terjadi 'ikubitus

Kr'ter'a Has'l -

+ ;erkusi kulit hangat,

hangat, kering,

merah

+ 3ulit tetap bersih

+ Tidak ada tanda 6

tanda 'ikubitus

!. /ersihkan B mandikan

pasien 2GBhari

2. Aanti sprei tiap hari B

bila diperlukan

. lesi lotion pada

daerah kulit yang

menonjol

-. ol 6 roling pG Q atur

posisi tidur pG tiap 2 jam

!. 3ebersihan kulit

menjaga kelembapan

kulit pG

2. 3otoran B lekukan

sprei menyebabkan

ketidaknyamanan pG

. Fotion menjaga

kelembapan dan untuk

menyerap panas akibat

tekanan

-. ;osisi tidur yang

bergantian mengurangi

49

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

50/67

N)D?.

Ke

Tujuan


4. /antu mobilisasi

ekstremitas sedini

mungkin

8. bservasi tanda 6 tanda

vital

tekanan pada kulit

4. #embantu

kelancaran peredaran

darah

8. #engetahui

perkembangan kondisi

pG sedini mungkin

!. T'nakan Keera8atan

N) Tgl T'nakan Keera8atan TTD! !1+!!+!2

%.

%.4

%.2

+ #elakukan observasi dan mencatat TT= @

T @ !!4B% mm7g, J @ 1%GBmnt, S @ ,% C, S;1%5,

mode spontan, ;S 8, :i5, 2%GBmnt, ;HH; 8,

ACS !G4, trigger 2, secret kental

+ #elakukan nebuli

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

51/67

%.

%.-

1.

!.

!!.

!!.!

+ #elakukan fisiotherapi nafas dengan claping dan

fibrating selama jeda penghisapan

+ #elakukan penghisapan sampai secret bersih

+ #elakukan oral hygene dengan minocep kumur

+ #elakukan penggantian kasa 0= kateter dengan Jacl

,15 dan member tanggal pemasangan

+ #elakukan perawatan tracheostomi dengan teknik aseptic

+ #elakukan cek retensi pada JAT+ retensi (+",

sonde pan+enteral 24 cc diberikan pelan 6 pelan

+ #emberikan ekstra paracetamol 4 mg

+ #emberikan obat injeksi per 0= sesuai program dokter

#eta

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

52/67

!2.

!.

+ #elakukan auskultasi suara nafas tambahan onchi PBP

+ #elakukan pemberian nafas bantuan dengan jacktion res

! lpm

+ #elakukan penghisapan secret melalui tracheostomi

dengan teknik aseptic ! kali hisapan O !4 detik

+ #elakukan fisiotherapi nafas dengan clapping dan

fibrating selama jeda penghisapan

+ #elakukan penghisapan sampai secret bersih

+ #emberikan bantuan nafas dengan mengevaluasi

pernafasan pG, S;1%5

+ #elakukan retensi JAT @ retensi (+", sonde pan+enteral

24 cc diberikan

+ #elakukan observasi TT= dan evaluasi @

T @ !2B% mm7g, J @ 1GBmnt, S @ 8,8 C, S; 115,

mode spontan, ;S 8, :i5, :. Total 2-GBmnt,

;HH; 4, ACS !G4, trigger 2, secret kental, onchi (P",

Khee

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

53/67

%.

%.!4

%.24

%.4

%.4

1.

+ #elakukan nebuli

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

54/67

!.

!.

!!.

!!.

!.

/isolvon ! amp

anitidin ! amp

+ #elakukan observasi dan mencatat TT= @

T @ !!-B4 mm7g, J @ 1GBmnt, S @ 8,- C, S;1%5,

mode spontan, ;S 4, :i5, :. Total 2GBmnt, ;HH; 4,

ACS !G4, trigger 2, secret encer warna putih

+ #embantu memiringkan pasien ke bagian kiri dengan

diganjal bantal di punggungnya

+ #embersihkan punggung dengan tissue basah

+ #elakukan nebuli

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

55/67

T @ !!B2 mm7g, J @ 1GBmnt, S @ 8,4 C,

;G dengan ventilator, mode spontan, S;1%5, ;S 4,

:i5, :. Total 2-GBmnt, ;HH; 4, =TH +!4,

ACS !G4, trigger 2, whee

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

56/67

1.

!.

+ #elakukan cek retensi pada JAT @ retensi (+"

+ Cek ulang posisi JAT (P" kondisi baik

+ #emberikan sonde pan+ enteral 24 cc diberikan pelan 6

pelan

+ #emberikan obat injeksi per 0= sesuai program dokter

+ #embantu memiringkan pasien ke bagian kanan sambil

membersihkan punggung dengan tissue basah

+ #elakukan evaluasi dan mencatat perkembangan pG

/! @+ &ir way bebas, terpasang tracheostomy dengan

masker tracheostomy 8 lpm

+eflek batuk (P"

+Sekret warna putih encer

+onchi +B+

/2 @+ ;erkusi 73#, CT O 2 detik

+T @ !!B2 mm7g, J @ 1GBmnt, S @ C

+;rogram infuse 3&H#g! ccB2- jam

+TG @ + #eta

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

57/67

+)rin tercatat 24B3jam

/4 @+ JAT (P", Sonde pan+enteral 8G24 cc

+&bdomen supel. /B) !GBmnt

+/&/ (+"

/8 @ + dema

3ekuatan tot

+3ekuatantot

57

+ +

+ +

2 2

2 2

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

58/67

!.1 E6aluas'

Tgl

#am

N)

D?E6aluas' TTD

!1+!!+!2

%.24

!.

!.

0

0

00

S @ +

@ + Jafas dengan ventilator, #ode spontan, triger 2,

;S 8, :i5, : Total 22GBmnt, S;145,

=TH 6 !4

+ onchi +B+

+ Khee

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

59/67

Tgl

#am

N)

D?E6aluas' TTD

!. 000

+ Terpasang tracheostomy

+ Terpasang 0= line tangan kanan

+ Terpasang 'ower 3ateter

+ Sputum warna putih encer

+ S @ 8,%C, J @ 1GBmnt

+ onchi +B+

&.@ #asalah belum teratasi

; @ 0ntervensi Jo.!+4 dilanjutkan

S @ +

@ + ;G terpasang ventilator

+ ;G bedrest

+ ;erkusi kulit hangat, kering, merah

+ 3ulit bersih

+ Tidak ada tanda+tanda dekubitus

&.@ #asalah belum teratasi

; @ 0ntervensi !+8 dilanjutkan

2+!!+!2

!.

0 S @ +

@ + ;G dengan ventilator, #ode spontan, triger 2,

;S 4, :i5, : Total 2-GBmnt, S;1%5,

=TH 6 !4, ;HH; 4, ACS !G4

+ onchi +B+

+ Khee

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

60/67

Tgl

#am

N)

D?E6aluas' TTD

!.

!.

00

000

& @ #asalah teratasi

; @ )langi intervensi Jo.2+% jika terdapat penumpukan

secret

S @ +

@ + ;G dengan ventilator

+ Terpasang tracheostomy

+ 0nfus tangan kanan

+ 'ower kateter (P"


& @ #asalah teratasi

; @ 0ntervensi Jo.!+4 dilanjutkan

S @ +

@ + ;G terpasang ventilator

+ ;G bedrest, ACS !G4

+ ;erkusi kulit hangat, kering, merah

+ 3ulit bersih, tidak ada tanda+tanda dekubitus

& @ #asalah belum teratasi

; @ 0ntervensi !+8 dilanjutkan

2!+!!+!2

!. 0 S @ +

@ + ;G sudah tidak memakai ventilator

+ Terpasang masker 8 lpm

60

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

61/67

Tgl

#am

N)

D?E6aluas' TTD

!.

!.

00

000


+ onchi PBP minimal

+ Khee

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

62/67

BAB I3

PE"BAHA/AN

;ada bab ini akan dibicarakan pembahasan &suhan 3eperawatan ;ada Tn >?

dengan diagnose medis Cedera tak /erat dengan ;emakaian =entilator di uang 0

S)' 'r Soetomo Surabaya, maka penulis dapat membandingkan antara teori dengan

asuhan keperawatan berdasarkan kasus nyata.

*.1 Pengkaj'an

62

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

63/67

-.!.! )mur @ pada teori dan kasusnya didapatkan persamaan yaitu cedera kepala pada

kasus ini terjadi pada usia - tahun. ;ada teori bahwa cedera kepala sering dijumpai pada

usia produktif antara !4 6 -- tahun.

-.!.2 *enis 3elamin @ pada teori dan kasusnya didapatkan persamaan yaitu cedera kepala

pada kasus ini terjadi pada laki + laki. ;ada teori bahwa cedera kepala sering dialami oleh

kaum laki 6 laki.

*.2 %'8a,at en,ak't

iwayat penyakit sekarang didapatkan persamaan yait penyebab cedera kepala

karena kecelakaan lalu lintas sedangkan pada teori ditemukan adanya konvulsi hal ini

tidak terjadi dikarenakan tekanan intracranial pada pasien tidak mengalami peningkatan.

*.! Pemer'ksaan @'s'k

B1 - pada landasan teori didapatkan gangguan pada nafas hipofentilasi, hypoGia,

hiperapneu. Sedangkan pada kasus nyata hal tersebut dialami pasien pada hari ke dua

kemudian diberi bantuan ventilasi mekanik sehingga kebutuhan oksigennya dapat

terpenuhi dengan adekuat.

B2 - 'idapatkan persamaan yaitu adanya tachikardi

B3 : 'idapatkan persamaan yaitu pada kasus nyata mengalami penurunan kesadaran

seperti pada teori, tetapi terdapt perbedaan yaitu pada kasus nyata pasien tidak mengalami

peningkatan tekanan intracranial.

B* - 'idapatkan perbedaan yaitu pada kasus nyata pasien tidak mengalami retensi urine

atau inkontinensia urine maupun deficit volume cairan.

B+ - 'idapatkan perbedaan yaitu pada kasus nyata pasien tidak mengalami dispagia,

mual dan muntah proyektil, bising usus menurun atau lemah.

B4 - 'idapatkan persamaan yaitu pada kasus nyata pasien didapatkan adanya tonus otot

menurun, parese maupun plegi.

63

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

64/67

*.* D'agn)sa Keera8atan an Inter6ens'

-.-.! Aangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan cedera otak didapatkan

persamaan dengan teori, namun pada kasus nyata hanya didapatkan resiko tinggi

gangguan perfusi jaringan cerebral, untuk intervensi tidak dibahas karena masalah tidak

diangkat.

-.-.2 esiko tinggi peningkatan T03 berhubungan dengan peningkatan volume otak

didapatkan perbedaan, pada kasus nyata pasien tidak terjadi. 7al ini karena pasien

mendapat pertolongan dengan cepat di rumah sakit.

-.-. 3etidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret di jalan nafas

didapatkan persamaan pada teori, pada kasus nyata pasien juga didapatkan masalah

ketidakefetifan jalan nafas dan seluruh intervensi dapat diterapkaan pada kasus nyata.

-.-.- esiko tinggi pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan

neoruvaskuler, control mekanisme ventilasi didapatkan perbedaan kasus nyata pasien

tidak mengalami masalah tersebut karena pasien sudah mendapatkan bantuan mekanik.

)ntuk intervensi tidak dibahas karena masalah tidak diangkat.

-.-.4 3erusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatanB tahanan, tirah

baring, imobilisasi didapatkan persamaan pada teori tetapi pada kasus nyata didapatkan

masalah resiko gangguan integritas kulit dan seluruh intervensi dapat diterapkan pada

kasus nyata.

-.-.8 esiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan prosedur invasive,

didapatkan persamaan dengan teori. ;ada kasus nyata juga didapatkan masalah infeksi,

untuk intervensi dapat diterapkan pada kasus nyata.

-.-. esiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan kemampuan menelan, penurunan reflek mengunyah didapatkan perbedaan dengan

64

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

65/67

teori yaitu pada kasus nyata tidak didapatkan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan.

0ntervensi tidak dibahas karena masalah tidak diangkat.

*.+ Imlementas'

'i dalam pelaksanaan semua tindakan yang direncanakan dapat diimplementasikan

sesuai dengan situasi dan kondisi pasien secara menyeluruh sesuai dengan fasilitas yang

ada.

*.4 E6aluas'

;ada kasus Tn >? dengan diagnosa keperawatan keridakefektifan jalan nafas

dapat teratasi. 3arena pasien masih terpasang tracheostomy tidak menutup kemungkinan

masih ada kecenderungan masalah tersebut timbul kembali. Sedangkan pada diagnose

keperawatan terjadinya infeksi berhubungan dengan tindakan infasive bisa terjadi

sebagian karena pada pemeriksaan leukosit didapatkan penurunan tetapi tidak sampai

batas normal dan pasien masih memerlukan tindakan infasive lebih lanjut.

)ntuk diagnosa resiko gangguan integritas kulit (dekubitus" dapat teratasi. &kan

tetapi karena pasien belum sadar, belum mandiri maka diperlukan tindakan keperawatan

secara menyeluruh sesuai fasilitas yang ada.

65

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

66/67

BAB 3

PENUTUP

+.1 /'mulan

Cedera kepala merupakan salah satu kasus kegawatdaruratan yang membutuhkan

penanganan segera baik saat di tempat kejadian maupun perjalanan di rumah sakit.

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab utama kecacatan dan kematian. 3ematian

pada cedera kepala banyak disebabkan karena hipotensi akibat gangguan pada

autoregulasi. 3etika terjadi gangguan autoregulasi akan menimbulkan hipoperfusi

jaringan serebral dan berakhir pada jaringan otak, karena otak sangat sensitive terhadap

oksigen dan glukosa. Febih dari 45 penyebab cedera kepala karena kecelakaan lalu

lintas, selebihnya diesebabkan karena factor lain seperti terjatuh, terpukul dan

kriminalitas.

66

7/26/2019 Askep Cob Bab 1-5 (3)

67/67

+.2 /aran

!. #elihat banyaknya masalah yang ditimbulkan pada pasien cedera kepala diharapkan

perawat bisa meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam memberikan asuhan

keperawatan yang optimal sehingga dapat meminimalkan kecacatan dan mencegah

komplikasi lebih lanjut.

2. 'engan tuntutan perkembangan di bidang kesehatan diharapkan seluruh fasilitas

kesehatan yang ada khususnya S daerah sebagai lini terdepan pelayanan kesehatan

diharapkan dapat memberikan pelayanan pada cedera kepala secara optimal

3. 'engan berkembangnya ekonomi dan otomotif di kalangan masyarakat sehingga alat

transportasi seperti sepeda motor mudah didapat. 'iharapkan para pengemudi baik

sepeda motor maupun mobil mematuhi rambu 6 rambu lalu lintas sehingga

meminimalkan terjadinya kecelakaaan.

Askep Cob Bab 1-5 (3)

Documents

Transcript of Askep Cob Bab 1-5 (3)