ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIENPASIEN

DENGAN GANGGUAN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAFANSISTEM PERSARAFAN

{ NS. M.BUDIONO S. KEP }{ NS. M.BUDIONO S. KEP }

INSTALASI RAWAT INAP IIINSTALASI RAWAT INAP II

RSU. DR. SAIFUL ANWAR RSU. DR. SAIFUL ANWAR

MALANGMALANG

DEFINISI CIDERA KEPALADEFINISI CIDERA KEPALA Trauma kepalaTrauma kepala merupakan kejadian merupakan kejadian

trauma yang mengenai kulit kepala, trauma yang mengenai kulit kepala, tengkorak atau otak ( Iwan, 2007) tengkorak atau otak ( Iwan, 2007)

Cidera kepalaCidera kepala adalah suatu injury adalah suatu injury yang dapat melibatkan seluruh yang dapat melibatkan seluruh struktur kepala mulai dari kulit, struktur kepala mulai dari kulit, tengkorak, duramater, vaskuler otak tengkorak, duramater, vaskuler otak sampai dengan jaringan otak sendiri sampai dengan jaringan otak sendiri baik berupa luka tertutup maupun baik berupa luka tertutup maupun tembus [Smeltzer & Bone, 2001 )tembus [Smeltzer & Bone, 2001 )

OPERATION 300 341

2004 2005

TOTAL 2104 2109

INCIDENCE BRAIN INJURYSAIFUL ANWAR HOSPITAL

( 7,01 %) ( 6,7%)

ETIOLOGIETIOLOGI Kecelakaan lalu lintas ( 50 %) Kecelakaan lalu lintas ( 50 %)

Jatuh / kejatuhanJatuh / kejatuhan Trauma akibat persalinanTrauma akibat persalinan perkelahian ( Pukulan )perkelahian ( Pukulan ) cidera olah ragacidera olah raga tembakantembakan Kecelakaan kerjaKecelakaan kerja dlldll

Cases I : Spatula in the headDon’t extraction curve of the end spatula

TANDA DAN GEJALA TANDA DAN GEJALA Penurunan kesadaran ( GCS↓ ) Penurunan kesadaran ( GCS↓ ) Gejala fokal neurologis : paresis, plegia, Gejala fokal neurologis : paresis, plegia,

kelumpuhan saraf 0takkelumpuhan saraf 0tak KejangKejang Sakit kepala progresif atau menetapSakit kepala progresif atau menetap Muntah menetap atau proyektilMuntah menetap atau proyektil GelisahGelisah Cushing response:Cushing response: -Bradikardi-Bradikardi -Hipertensi-Hipertensi -Gangguan respirasi-Gangguan respirasi Herniasi:Herniasi: --Uncal Uncal → pupil dilatasi ipsilateral → pupil dilatasi ipsilateral → → hemiparese kontralateralhemiparese kontralateral --Central Central → rostrocaudal sign→ rostrocaudal sign

KLASIFIKASIKLASIFIKASIA.A. Menurut morfologi/ kerusakan Menurut morfologi/ kerusakan

jaringan :jaringan :

1.1. Cidera kulit kepala ( S-C-A-L-P)Cidera kulit kepala ( S-C-A-L-P)

SkinSkin

Conective TissueConective Tissue

Aponeurosis GaleaAponeurosis Galea

Lose Areolar TissueLose Areolar Tissue

PerikraniumPerikranium

Dpt tjd: Abrasi, laserasi, kontusi,avulsiDpt tjd: Abrasi, laserasi, kontusi,avulsi

PENAMPANG KEPALAPENAMPANG KEPALA

KLASIFIKASIKLASIFIKASI

2. Cidera Tulang tengkorak2. Cidera Tulang tengkorak

-Fr. Linier, Diastase, -Fr. Linier, Diastase, Comminuted,DepressedComminuted,Depressed

-Konveksitas (kubah tengkorak), -Konveksitas (kubah tengkorak), FBCFBC

-Terbuka, tertutup-Terbuka, tertutup

3.3. Cidera OtakCidera Otak

-Komosio, kontusio, hemorragik-Komosio, kontusio, hemorragik

FBCFBC

B. B. Menurut derajat kesadaran:(GCS)Menurut derajat kesadaran:(GCS)- CKR- CKR- CKS- CKS- CKB- CKB

C.C. Menurut Patofisiologi/ Kerusakannya :Menurut Patofisiologi/ Kerusakannya :1. Cidera kepala Primer1. Cidera kepala Primer

1.1. Kerusakan Fokal1.1. Kerusakan Fokal --Kontusio,Laserasio,EDH,SDH,SAH,ICH,IVH,perKontusio,Laserasio,EDH,SDH,SAH,ICH,IVH,per

darahan intra serebelar,dlldarahan intra serebelar,dll 1.2. Kerusakan Difuse1.2. Kerusakan Difuse

--DAI,DVI--DAI,DVI

2. Cidera kepala skunder2. Cidera kepala skunder - HIPOKSIA, iskemia, - HIPOKSIA, iskemia, edema,TTIK,hidrosefalus, edema,TTIK,hidrosefalus, infeksi,dllinfeksi,dll

Cases VI : EDH ( Epidural Hemorrhage )

SDH & EDHSDH & EDH

ICHICH

IVHIVH

DD. . Berdasarkan mekanismeBerdasarkan mekanisme

-Akselerasi, deselerasi, campuran.-Akselerasi, deselerasi, campuran.

E.E. Berdsarkan Lokasi benturana:Berdsarkan Lokasi benturana:

--Coup, Countra Coup, IntermediateCoup, Countra Coup, Intermediate

F.F. Berdasarkan penetrasi Berdasarkan penetrasi duramaterduramater

--Tumpul,tembusTumpul,tembus

PatofisiologiPatofisiologi Cidera otak skunder mengikuti cidera Cidera otak skunder mengikuti cidera

otak primer yang diperkirakan terjadi otak primer yang diperkirakan terjadi beberapa saat setelah cidera otak beberapa saat setelah cidera otak primerprimer

Cidera otak skunder terjadi akibat Cidera otak skunder terjadi akibat patofisiologis dan biokimiawi dalam patofisiologis dan biokimiawi dalam metabolisme sel otak, terutama akibat metabolisme sel otak, terutama akibat vaso spasme,gangguan hemodinamika vaso spasme,gangguan hemodinamika intra cranial, gangguan homeostasis intra cranial, gangguan homeostasis ion,reaksi radikal bebas dan disfungsi ion,reaksi radikal bebas dan disfungsi mitokondria sel otak.mitokondria sel otak.

PatofisiologiPatofisiologi CPPCPP ( Cerebral Perfusion Pressure ) = ( Cerebral Perfusion Pressure ) = MABP - MABP -

ICPICP MABPMABP = ( Sistolik + 2 Diastolik ) = ( Sistolik + 2 Diastolik )

33 MAPMAP : Mean Arterial Pressure : Mean Arterial Pressure = MABP = MABP

MABPMABP ( Mean Arterial Blood Pressure ) ( Mean Arterial Blood Pressure )

Normal : 80 : 100 mmHgNormal : 80 : 100 mmHg ICP ICP normal : 5 – 15 mmHg ( 6,8 – 20,4 cm H20 ) normal : 5 – 15 mmHg ( 6,8 – 20,4 cm H20 )

→ → prinsipnya < 20 cm H20 )prinsipnya < 20 cm H20 ) CPP CPP normal : 70 – 95 mmHgnormal : 70 – 95 mmHg Autoregulasi dapat berperan pada rentang Autoregulasi dapat berperan pada rentang

CPP 50 – 140 mmHgCPP 50 – 140 mmHg

PatofisiologiPatofisiologiDoktrin Monro KellieDoktrin Monro Kellie

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG

1.1. Foto polos ( skull AP/ Lat , Servikal Foto polos ( skull AP/ Lat , Servikal ))

2.2. Foto polos CervikalFoto polos Cervikal

3.3. CT- Scan kepalaCT- Scan kepala

4.4. MRI kepalaMRI kepala

5.5. dlldll

Penata laksanaanPenata laksanaan

A.A. Pre hospital/ di IRD :Pre hospital/ di IRD :

1. Primeri Survey : A,B,C,D1. Primeri Survey : A,B,C,D

2. Scundary Survey :2. Scundary Survey :

-kepala ,leher-kepala ,leher

-Thorax-Thorax

-Abdomen-Abdomen

-Extremitas-Extremitas

B.Perawatan di ICU/ Intermediate : B.Perawatan di ICU/ Intermediate : ( 12 langkah penatalaksanaan )( 12 langkah penatalaksanaan )

OBSERVASI :OBSERVASI :

1.1. GCSGCS

2.2. Neurologic SignNeurologic Sign

Pupil isokor/ anisokor, adanya Pupil isokor/ anisokor, adanya parese/ plegia motorikparese/ plegia motorik

3.3. Vital Sign : BP, Pulse,RRVital Sign : BP, Pulse,RR

Mencegah hipoksiaMencegah hipoksia Adanya tanda cushing responseAdanya tanda cushing response Membersihkan sal nafas dari Membersihkan sal nafas dari

sekret, darah, muntahan dan benda sekret, darah, muntahan dan benda asingasing

Menidurkan dg posisi miring & Menidurkan dg posisi miring & ekstensi kepalaekstensi kepala

Bila perlu trakheostomyBila perlu trakheostomy

sirkulasisirkulasi

Mencegah hipertensiMencegah hipertensi Mencegah hipotensiMencegah hipotensi Mencegah anemiaMencegah anemia

4. Position4. Position

Head Elevation : 15 – 30 °Head Elevation : 15 – 30 ° Suplay darah ke otakSuplay darah ke otak Mempertahankan venus Mempertahankan venus returnreturn

5.5. FluidFluid ELECTROLYTE AND ELECTROLYTE AND NUTRITION IMBALANCENUTRITION IMBALANCE

Hari 1-2Hari 1-2 : : @ ± 2 liter cairan isotonic ( dewasa : @ ± 2 liter cairan isotonic ( dewasa : ± 50 cc / ± 50 cc / kgbb/ 24 jam )kgbb/ 24 jam )@ pemberian electrolit dg menjaga @ pemberian electrolit dg menjaga kestabilan kestabilan osmolaritasosmolaritas@ extra cairan 10-15 % setiap @ extra cairan 10-15 % setiap kenikan suhu 1° Ckenikan suhu 1° C@ @ jangan diberikan cairan glukosa jangan diberikan cairan glukosa murni, karena murni, karena setelah setelah dimetabolisme akan menjadi hipotonis dimetabolisme akan menjadi hipotonis dan akan memperberat edema serebridan akan memperberat edema serebri

Hari 3 :Hari 3 :

- - nasogastrik tube nasogastrik tube - tidak ada retensi ( < 100 - tidak ada retensi ( < 100

cccc /hari)/hari)- peristaltik bagus- peristaltik bagus- tidak ada distensi - tidak ada distensi

abdomenabdomen- tidak ada mual dan - tidak ada mual dan

muntahmuntah- start low go slow- start low go slow

6.6. TemperatureTemperature Ukur suhu ( yang paling peka Ukur suhu ( yang paling peka

adalah suhu rectal)adalah suhu rectal) Hiper termia → berarti dapat Hiper termia → berarti dapat

terjadi hipermetabolisme otakterjadi hipermetabolisme otak Penyebab hipertemi :Penyebab hipertemi : intra cranial : primerintra cranial : primer ekstra cranial : skunder oleh ekstra cranial : skunder oleh

infeksi,reaksi obat,reaksi infeksi,reaksi obat,reaksi tranfusi,dll.tranfusi,dll.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan :: Intra cranial : tidak perlu Intra cranial : tidak perlu

antipiretik dan antibiotikantipiretik dan antibiotikBeri tambahan cairan : 10 Beri tambahan cairan : 10

– 15% (extra) setiap – 15% (extra) setiap kenaikan suhu 1°Ckenaikan suhu 1°C

7.7. RestlessnessRestlessness Faktor :Faktor : 1.1. IntrakranialIntrakranial : - GCS ↓: - GCS ↓

- ICP ↑- ICP ↑

2.2.ExtrakranialExtrakranial :: Nyeri karena patah tulang, blass penuhNyeri karena patah tulang, blass penuh Ketidak nyamanan karena baju dan tempat Ketidak nyamanan karena baju dan tempat

tidur basah/ kotortidur basah/ kotor HipertermiHipertermi Gangguan pernapasan.dllGangguan pernapasan.dll Penatalaksanaan : - sesuai penyebabPenatalaksanaan : - sesuai penyebab

- medis :- medis : chlorpromazine: 25 mgchlorpromazine: 25 mg

diazepamdiazepam : 5 – 10 mg : 5 – 10 mg

8.8. SeizuresSeizures Biasanya disebabkan oleh iritasi otak Biasanya disebabkan oleh iritasi otak

dan Ca ↑dan Ca ↑ Penatalaksanaan ::Penatalaksanaan ::

1. Diazepam: 10 – 40 mg iv saat 1. Diazepam: 10 – 40 mg iv saat seranganserangan

PhenitoinPhenitoin :: 3 – 5 mg Kg/BB3 – 5 mg Kg/BB

PhenobarbitalPhenobarbital :: 3 – 5 mg 3 – 5 mg Kg/BBKg/BB

2.Pada status epilepsi perlu 2.Pada status epilepsi perlu pengobatan pengobatan intensif sampai intensif sampai EEG normal selama 2 EEG normal selama 2 tahuntahun

9.9. UrinaryUrinary

Dauer catheter bertujuan untuk :Dauer catheter bertujuan untuk : Monitor produksi urine ( Dewasa Monitor produksi urine ( Dewasa

N : 0,5 – 1 cc / kgbb / jam )N : 0,5 – 1 cc / kgbb / jam ) Menghitung balance cairanMenghitung balance cairan Menjaga tempat tidur tetap kering Menjaga tempat tidur tetap kering

dan bersihdan bersih Mencegah gangguan tidur akibat Mencegah gangguan tidur akibat

blass penuh ( hati – hati dg slang blass penuh ( hati – hati dg slang douwer catheter yang tertekuk )douwer catheter yang tertekuk )

10. Skin care10. Skin care

Kulit yang mendapat tekanan terus Kulit yang mendapat tekanan terus menerus dapat tejadi decubitus, menerus dapat tejadi decubitus, bahaya infeksibahaya infeksi sepsis sepsis

Penatalaksanaan : rubah posisi Penatalaksanaan : rubah posisi secara periodik, beri bantalan secara periodik, beri bantalan lembut pada daerah yang tertekan lembut pada daerah yang tertekan terue menerusterue menerus

11.11. ICP MonitoringICP Monitoring

ICP: ICP: - monitor tekanan intra kranial- monitor tekanan intra kranial -untuk meprediksi kondisi klien-untuk meprediksi kondisi klien -monitor kondisi intralventrikel-monitor kondisi intralventrikel -ICP dipertahankan ≤ 20 mm -ICP dipertahankan ≤ 20 mm

H20H20 CPPCPP :: MAP – ICPMAP – ICP CPP : CPP : ++ 75 mmH20 75 mmH20 Upaya menurunkan ICP :Upaya menurunkan ICP : - mechanical : - mechanical :

pengaturan posisi 15-30°pengaturan posisi 15-30° - Medical : Acetazolamic- Medical : Acetazolamic MannitolMannitol

12.Drug / Medicine12.Drug / Medicine

Ca2+ BlockerCa2+ Blocker

AntioxidantAntioxidant

Dehydration AgentDehydration Agent

Nootrophic :Nootrophic : NicholinNicholin

Piracetam :Piracetam :

* Rheology* Rheology

* CBF * CBF

ASUHAN ASUHAN KEPERAWATANKEPERAWATAN

A. PengkajianA. Pengkajian

1.1. IdentitasIdentitas

2.2. Keluhan utamaKeluhan utama

3.3. Riwayat kesehatan (RPS, RPD )Riwayat kesehatan (RPS, RPD )

44. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik

-Aspek neurologis (kesadaran,nervus-Aspek neurologis (kesadaran,nervuskranialis )kranialis )

-Kardiovaskuler-Kardiovaskuler

-Pernapasan-Pernapasan

-Pencernaan-Pencernaan

-Eliminasi-Eliminasi

-Spiritual-Spiritual

-Pemeriksaan diagnostik-Pemeriksaan diagnostik

-Penatalaksanaan medis dan -Penatalaksanaan medis dan perawatanperawatan

Diagnosa Keperawatan :Diagnosa Keperawatan :

1.1. Gangguan perfusi jaringan otak Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan berhubungan dengan gangguan peredaran darah karena adanya peredaran darah karena adanya penekanan dari lesi penekanan dari lesi (perdarahan, hematoma, edema (perdarahan, hematoma, edema otak )otak )

2.2. Potensial atau aktual tidak Potensial atau aktual tidak efektinya pola pernapasan, efektinya pola pernapasan, berhubungan dengan berhubungan dengan kerusakan pusat pernapasan di kerusakan pusat pernapasan di medulla oblongata.medulla oblongata.

3.Potensial terjadinya peningkatan tekanan 3.Potensial terjadinya peningkatan tekanan intrakranial berhubungan dengan intrakranial berhubungan dengan adanya proses desak ruang akibat adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan darah di dalam otak.penumpukan cairan darah di dalam otak.

4.Gangguan keseimbangan cairan dan 4.Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan elektrolit berhubungan dengan penurunan produksi anti diuretik penurunan produksi anti diuretik hormon (ADH) akibat terfiksasinya hormon (ADH) akibat terfiksasinya hipofise.hipofise.

5.Aktual/Potensial terjadi gangguan 5.Aktual/Potensial terjadi gangguan kebutuhan nutrisi : Kurang dari kebutuhan nutrisi : Kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kebutuhan berhubungan dengan berkurangnya kemampuan menerima berkurangnya kemampuan menerima nutrisi akibat menurunnya kesadaran.nutrisi akibat menurunnya kesadaran.

6.Gangguan mobilisasi fisik 6.Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan imobilisasi, berhubungan dengan imobilisasi, aturan terapi untuk tirah baring.aturan terapi untuk tirah baring.

7.Gangguan persepsi sensoris 7.Gangguan persepsi sensoris berhubungan dengan penurunan berhubungan dengan penurunan daya penangkapan sensoris.daya penangkapan sensoris.

8.Potensial terjadinya infeksi 8.Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya berhubungan dengan masuknya kuman melalui jaringan atau kuman melalui jaringan atau kontinuitas yang rusak.kontinuitas yang rusak.

9. Gangguan rasa nyaman : Nyeri 9. Gangguan rasa nyaman : Nyeri kepala berhubunagn degan kepala berhubunagn degan kerusakan jaringan otak dan kerusakan jaringan otak dan perdarahan otak/peningkatan perdarahan otak/peningkatan tekanan intrakranial.tekanan intrakranial.

10.Gangguan rasa aman : Cemas dari 10.Gangguan rasa aman : Cemas dari keluarga berhubungan dengan keluarga berhubungan dengan ketidakpastian terhadap pengobatan ketidakpastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya dan perawatan serta adanya perubahan situasi dan krisis.perubahan situasi dan krisis.

C. IntervensiC. Intervensi

Dx 1. Gangguan perfusi jaringan otak Dx 1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan gangguan berhubungan dengan gangguan peredaran darah karena adanya peredaran darah karena adanya penekanan dari lesi (perdarahan, penekanan dari lesi (perdarahan, hematoma, edema otak )hematoma, edema otak )

1. Kaji faktor penyebab dari 1. Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab situasi/keadaan individu/penyebab coma/penurunan perfusi jaringan dan coma/penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan kemungkinan penyebab peningkatan TIK TIK

2. Monitor GCS dan mencatatnya2. Monitor GCS dan mencatatnya3. Memonitor tanda-tanda vital.3. Memonitor tanda-tanda vital.4. Evaluasi pupil.4. Evaluasi pupil.5. Kaji penglihatan, daya ingat, 5. Kaji penglihatan, daya ingat,

pergerakan mata dan reaksi reflek pergerakan mata dan reaksi reflek 6. Monitor temperatur dan pengaturan 6. Monitor temperatur dan pengaturan

suhu lingkungan.suhu lingkungan.7. Monitor intake, dan output : catat 7. Monitor intake, dan output : catat

turgor kulit, keadaa membran mukosaturgor kulit, keadaa membran mukosa8. Pertahankan kepala/leher pada posisi 8. Pertahankan kepala/leher pada posisi

yang netral, usahakan dnegan sedikit yang netral, usahakan dnegan sedikit bantal. Hindari penggunaan bantal bantal. Hindari penggunaan bantal yang banyak pada kepala.yang banyak pada kepala.

9. Berikan periode istirahat anatara 9. Berikan periode istirahat anatara tindakan perawatan dan batasi lamanya tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur.prosedur.

10. Kurangi rangsangan esktra dan 10. Kurangi rangsangan esktra dan berikan rasa nyaman seperti massage berikan rasa nyaman seperti massage punggung, lingkungan yang tenang, punggung, lingkungan yang tenang, sentuhan yang ramah dan sentuhan yang ramah dan suasana/pembicaraan yang tidak gaduh.suasana/pembicaraan yang tidak gaduh.

11. Bantu pasien jika batuk, muntah.11. Bantu pasien jika batuk, muntah.12. Kaji peningkatan istirahat dan tingkah 12. Kaji peningkatan istirahat dan tingkah

laku pada pagi hari.laku pada pagi hari.13. Palpasi pada pembesaran/pelebaran 13. Palpasi pada pembesaran/pelebaran

blader, pertahankan drainage urin blader, pertahankan drainage urin secara paten jika digunakan dan juga secara paten jika digunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi.monitor terdapatnya konstipasi.

14. Naikkan kepala pada tempat tidur/bed 14. Naikkan kepala pada tempat tidur/bed 15 - 45 derajat sesuai dengan 15 - 45 derajat sesuai dengan tolenransi/indikasi.tolenransi/indikasi.

15. Berikan cairan intra vena sesuai 15. Berikan cairan intra vena sesuai dengan yang dindikasikan.dengan yang dindikasikan.

16. Berikan Oksigen.16. Berikan Oksigen.17. Kolaborasipemberian obat deuretik 17. Kolaborasipemberian obat deuretik

contohnya : mannitol, furosemide.contohnya : mannitol, furosemide.18. Kolaborasipemberian analgesik 18. Kolaborasipemberian analgesik 19. Kolaborasipemberian Sedatif contoh 19. Kolaborasipemberian Sedatif contoh 20. Kolaborasi pemberian antipiretik, 20. Kolaborasi pemberian antipiretik,

contohnya : aseptaminophen.(Bila contohnya : aseptaminophen.(Bila penyebab extra cranial)penyebab extra cranial)

Terima kasihTerima kasih